Laudo Mdico via Internet Uma Proposta Multiponto para Teleradiologia

John Anderson Freitas Mendes1, Aldo von Wangenheim2 john@wnet.com.br1 awangenh@inf.ufsc.br2 UnC Universidade do Contestado Curitibanos SC1 UFSC Universidade Federal de Santa Catarina2 Resumo
Este trabalho apresenta uma proposta de sistema voltado a telemedicina ou especificamente para a rea da teleradiologia. O sistema proposto denomina-se Sala de Laudos Virtual Multiponto, onde seu principal objetivo compartilhar entre os usurios participantes, arquivos de imagem no padro DICOM 3.0 e aes dos usurios do sistema. Durante toda a sesso de utilizao do sistema, os usurios podero se comunicar atravs de chat e tambm atravs voz sobre IP, onde foi desenvolvido um protocolo proprietrio que permite a transferncia de pacotes de udio sobre conexes UDP. Esta soluo permite a criao de um ambiente cooperativo entre mdicos localizados geograficamente distantes, utilizando a tecnologia Internet existente para elaborao conjunta de laudos e diagnsticos dos pacientes atravs de informaes e embasamento das imagens compartilhadas entre os membros participantes. Segundo Mendes[1], a primeira verso proposta foi desenvolvida para satisfazer os requisitos de um ambiente entre dois participantes ponto a ponto. A proposta deste trabalho criar um ambiente multiponto que permita que dois ou mais usurios mdicos possam efetuar laudos em conjunto. O sistema Sala de Laudos Virtual uma ferramenta desenvolvida para ser integrada ao sistema Cyclops Personal, que por sua vez oferece aos mdicos o recurso de leitura e edio de imagens mdicas no padro DICOM 3.0 e mais do que somente a visualizao de imagens mdicas, ele oferece a possibilidade de se trabalhar com as mesmas tcnicas utilizadas durante as analises feitas em filmes radiolgicos.[2] O ambiente da Sala de Laudos Virtual Multiponto oferece aos mdicos alm da visualizao de imagens, a possibilidade de editar e efetuar anotaes em conjunto sobre as imagens compartilhadas. As tcnicas de edio so as mesmas utilizadas normalmente em filmes radiolgicos, como linha, circulo, retngulo, e ainda ferramenta de medio, angulao, rotao e aplicao, podendo assim sinalizar as reas que considerar mais importante para que se possa criar o melhor ambiente de observao e analise possvel. Este sistema parte integrante do projeto Cyclops Brasil onde possui cooperao binacional com a Universidade de Kaiserslautern da Alemanha. A parceria objetiva o desenvolvimento de solues voltadas para informtica mdica.[6]

Palavras chave: Laudos Virtuais, Telemedicina, Teleradiologia, DICOM, UDP. Abstract

This work specifically presents a proposal of system directed the telemedicine or for the area of the teleradiology. The considered system calls Multipoint Virtual Room of Decision, where its main objective is to share between the participant users, archives of image in standard DICOM 3.0 and actions of the users of the system. During all the session of use of the system, the users will be able to also communicate themselves through chat and through voice on IP, where a protocol was developed proprietor who allows the transference of packages of audio on connections UDP. This solution allows the creation of a cooperative environment between located doctors geographically distant, using existing technology Internet for joint elaboration of findings and diagnostic of the patients through information and basement of the images shared between the participant members. According to Mendes[1], the first version proposal was developed to satisfy the requirements of an environment between two participants - point to point. The proposal of this work is to create an surrounding multipoint that allows that two or more using doctors can effect findings in set.

The Virtual system Multipoint Virtual Room of Decision it is a developed tool to be integrated to the system Cyclops Personal, that in turn it more offers to the doctors the resource of reading and edition of medical images in standard DICOM 3.0 and of the one than only the visualization of medical images, it offers the possibility of if to work with the same techniques used during them you analyze done in films radiological.[2] The environment of the Multipoint Virtual Room of Decision offers to the doctors beyond the visualization of images, the possibility to edit and to effect notations in set on the shared images. The edition techniques are the same ones normally used in radiological films, as line, circulate, rectangle, and still tool of measurement, angles, rotation and application, thus being able to signal the areas that to consider more important so that if it can create the best environment of comment and analyzes possible. This system is integrant part of the project Cyclops Brazil where it binational cooperation with the University of Kaiserslautern of Germany. The objective partnership the development of solutions directed toward computer science health.[6]

Key words: Virtual Decision, Telemedicine, Teleradiology, DICOM, UDP. 1. Motivao e Justificativa

Nas ltimas dcadas, as telecomunicaes tiveram sua evoluo impulsionada pela grande demanda existente, aliada as constantes junes de tecnologias com a computao. Essas junes ajudaram na criao de uma rea de conhecimento que unia as telecomunicaes, computao e sade, denominando telemedicina.[3,9] Ao redor do mundo, instituies governamentais e privadas ligadas sade, passaram a investir na telemedicina com o objetivo de atender grandes reas geogrficas onde existem indivduos que no possuem sequer acesso a um atendimento mdico de qualidade ou por morarem em pequenos centros, ou ainda, pela falta de especialistas da sade em algumas regies. A utilizao da telemedicina visa a reduo nos custos das instituies ligadas a sade por permitir um tratamento e acompanhamento mais prximo, sem a necessidade de deslocamento de mdicos e equipamentos, ou mesmo, dos prprios pacientes para a manuteno da sade. Com a utilizao da telemedicina pode-se tentar descongestionar hospitais, laboratrios e centros mdicos. A telemedicina trouxe a possibilidade de exames, consultas e at cirurgias serem feitas remotamente pelos mdicos sem a necessidade da presena fsica do profissional de sade.[5] A demanda existente de sistemas e equipamentos capazes de contribuir para a sade, faz com que seja crescente cada vez mais a oferta de solues para a telemedicina. Instituies de nvel superior investem em pesquisa na rea da telemedicina. Esse investimento resulta em inovaes e solues cada vez melhores. No ficando para traz, instituies privadas que visam a reduo de custos e aumento da oferta de atendimento em domiclio. Laudos cooperativos so cada vez mais utilizados pelo fato da especialidade ser cada vez mais necessria para o melhor diagnstico. 1.1. Motivao

A motivao partiu dos prprios mdicos em quererem discutir laudos e outros exames atravs de mtodos colaborativos. Portanto, permitir que mdicos localizados geograficamente distantes possam efetuar laudos colaborativos entre si atravs de um software seria muito mais interessante, vivel e rpido do que enviar as imagens mdicas no

padro DICOM 3.0 que so retiradas de tomgrafos, ultra-sons, raio-x, eletrocefalogramas, eletrocardiogramas e outros meios fossem enviadas por correspondncia. 1.2. Justificativa

O desenvolvimento de uma ferramenta computacional que permitisse no somente a discusso de laudos colaborativos, mas tambm as possibilidades de integrao entre profissionais da rea mdica sejam eles especializados ou no, como tambm a troca de experincias entre os usurios e a possibilidade de reduo do deslocamento de profissionais para discusso ou avaliao de exames so fatores importantes que ajudam a justificar um sistema computacional multiponto; 1.3. Objetivos

H dois conjuntos de objetivos que foram atingidos. Objetivos mdicos e computacionais. Para satisfazer as necessidades mdicas, o sistema deveria atender alguns requisitos como, visualizar imagens mdicas no padro DICOM 3.0, oferecer recursos que se assemelhem ao trabalho manual e tradicional (ex: negatoscpio) em laudos colaborativos e o sistema dever ter uma soluo de comunicao por texto e voz para que os participantes possam trabalhar em conjunto como se estivessem um ao lado do outro. J os objetivos computacionais foram definidos com base nos objetivos mdicos e portanto seguem um raciocnio lgico como se os objetivos mdicos fossem requisitos computacionais. Portanto, a Sala de Laudos Virtual Multiponto dever utilizar a Internet como estrutura de comunicao. Para que no haja necessidade de desenvolver um sistema totalmente novo que permitisse ler e visualizar imagens DICOM, o sistema dever ser integrado ao Cyclops Personal[2] para tirar proveito de suas ferramentas de visualizao de imagens mdicas e ferramentas de desenho. A Sala de Laudos Virtual dever oferecer recursos de comunicao remota, portanto, a filosofia de sistemas distribudos dever ser empregada. Para que a comunicao entre os sistemas seja possvel tambm necessrio um protocolo que permita o transporte de udio, texto e demais aes dos usurios que utilizam o sistema.

Figura 1 - Ambiente colaborativo com presena fsica1.

Fotografia retirada da pgina: http://www.provincia.tn.it/sanita/Cds/Emeroteca/pomega/01-99/scheda1.htm.

2.

Sala de Laudos Virtual Multiponto

A aplicao Sala de Laudos Virtual Multiponto possui um ambiente que dispe das mesmas funcionalidades que o ambiente tradicional com presena fsica dos mdicos, ou seja, em laudos cooperativos onde dois ou mais membros mdicos discutem imagens radiolgicas (ex: negatoscpio), a possibilidade de virar as imagens, fazer anotaes, demarcaes com canetas, medies e at ampliao das imagens em estudo, todas essas opes so encontradas na aplicao Sala de Laudos Virtual Multiponto, permitindo que os usurios tenham as mesmas condies que eles j possuem no mtodo tradicional. A figura 2 apresenta algumas janelas da aplicao proposta onde mostra a possibilidade dos usurios durante a sesso de laudos colaborativos via Internet, possa escolher o melhor modo de visualizao, permitindo exibir uma ou vrias imagens ao mesmo tempo em diferentes formas. Podemos observar tambm na figura 3 que os usurios durante a preparao para iniciar uma sesso de laudos virtual, os usurios mdicos dispem de uma janela display onde exibe a progresso das imagens sendo enviadas, onde desta forma, a percepo de tempo para inicializar uma sesso seja percebida pelo mdico.

Figura 2 Algumas janelas da Sala de Laudos Virtual

A figura 4 representa como a estrutura lgica do ambiente proposto para a comunicao. Os equipamentos e recursos necessrios para esta aplicao so computadores com recurso multimdia de som, modem compatvel com rede de alta velocidade ou conexo semelhante a ADSL e microfone. Fica claro que as imagens que so compartilhadas seguem a regra de imagens no padro DICOM 3.0.

Figura 3 Ambiente de preparao da sesso.

Segundo Mendes[1], a aplicao ponto a ponto foi desenvolvida com apenas uma porta de comunicao, sendo esta porta a nica responsvel por transportar os dados de envio e recebimento entre as pontas. J as para a comunicao de udio, Mendes descreve que adotou o protocolo H323 que j possui suas portas proprietrias de comunicao.[7,8] Para o modelo de comunicao multiponto, h agora quatro portas responsveis pela comunicao. Duas portas, 31280 e 31290, so responsveis pela comunicao dos protocolos de dados. Ou seja, A porta 31280 responsvel pelo envio dos dados da aplicao cliente para a aplicao servidora, e a porta 31290 responsvel pelo envio dos dados da aplicao servidora para a aplicao cliente. J as demais portas, 8000 e 8001, so responsveis pela transmisso do udio. A porta 8000 responsvel pelo envio e a porta 8001 pelo recebimento dos pacotes de udio. Diferentemente do modelo proposto per Mendes[1], a verso multiponto no oferece mais portas flexveis. Para a utilizao em redes que trabalhem com filtros firewall, necessrio a configurao e abertura destas portas para o funcionamento correto do ambiente de laudo colaborativo. A verso multiponto dispe de um aplicativo servidor responsvel por receber os pacotes e replic-los para os demais participantes que tambm esto conectados em uma mesma sesso. O servidor foi desenvolvido para suportar mais de uma sesso ao mesmo tempo, permitindo que dois ou mais grupos distintos possam se conectar ao mesmo servidor e discutirem imagens DICOM sem interferncia de um grupo ao outro. Para que o aplicativo servidor possa replicar os pacotes de dados para os clientes corretos, foi necessrio um pequeno acrscimo ou alterao no protocolo proposto por Mendes[1], ou seja, foi acrescido no cabealho do protocolo o campo SS que contem a informao que identifica para qual sesso o pacote dever ser replicado. Esse mtodo faz com que todos os participantes de um laudo colaborativo obrigatoriamente devam ser registrados em uma sesso em comum.

Figura 4 Modelo de Comunicao.

3.

Metodologia de Implementao

A metodologia empregada para desenvolver a aplicao Sala de Laudos Virtual Multiponto foi baseada nos conceitos tambm empregados por Mendes[1]. A primeira fase projetada para ser desenvolvida foi a de compatibilidade do software Sala de Laudos Virtual Multiponto com a aplicao Cyclops Personal[2], j que ambos devero trabalhar em conjunto, pois h diversas afinidades em comum no quesito de imagens DICOM 3.0 e como aplicao de teleradiologia. 3.1. Protocolo de Interao

Uma segunda fase foi definida e desenvolvida seguindo a necessidade da aplicao compartilhar recursos de interatividade, ou seja, baseado no objetivo da aplicao trabalhar multiponto, a interatividade que existiria em um lado da aplicao como movimentos do mouse, aes do mouse (linhas, crculos, angulao,...) seriam ideais que fossem compartilhadas com o outro usurio, permitindo assim que ambos vissem a movimentaes de seus mouses, suas anotaes de ambos os lados e tambm suas anlises atravs de marcaes por linhas, crculos, e alteraes no ambiente de anlise e com isso criar um ambiente virtual, mas que fosse o mais real possvel para que o objetivo final dos mdicos, o laudo, fosse atingido. Para compartilhar os recursos de interatividade no quesito mouse e teclado, foi criado um protocolo onde sua estrutura apresentada na figura 5. ID Nmero seqencial do protocolo (7 bytes); CMD Ao/definio/categoria do protocolo (12 bytes); CS Validade do Protocolo (7 bytes); SS ID da Sesso (2 bytes); LN Comprimento em bytes da camada dos dados. Este campo ocupa todo o restante do pacote com o Maximo de 10000 caracteres (?); Outro objetivo do protocolo permitir que em futuras verses, logs de erros possam ser e gerados juntamente com relatrios estatsticos sobre a comunicao dos dados durante uma determinada sesso.

Cabealho ID CMD CS

Dados LN SS

Figura 5 - Protocolo de Comunicao Sala de Laudos Virtual Multiponto

3.2.

Preparao de uma Sesso

A preparao de uma sesso consiste em os usurios mdicos se identificarem com um nome e efetuarem a conexo atravs do DNS ou endereo IP do servidor multiponto. A partir deste ponto os computadores estaro conectados ao servidor, sendo assim, o usurio que p prontos para iniciar um laudo cooperativo atravs de um ambiente virtual. Para entendermos a soluo empregada quanto as imagens DICOM, vamos explicar o contexto da situao. Quando um paciente efetua um exame em um equipamento que oferea recurso de gerao de imagens mdicas DICOM, como, tomgrafo, ultrasom, raio-x, eletrocefalograma, eletrocardiograma, esse exame dividido e pode conter vrias sries de imagens que so divididos em um ou mais estudos.[3] Atravs de uma pesquisa sobre a quantidade de imagens DICOM geradas pelo equipamento durante um exame, foi constatado que pode haver muitas imagens e variar entre dezenas a centenas de imagens DICOM em apenas uma sesso. Baseado nestas informaes e na necessidade de compartilhar imagens DICOM com o outro usurio atravs de conexo multiponto foi proposta e implementado uma soluo que no adote protocolos proprietrios como o T.120 responsvel por transmisso de dados e tambm protocolos de udio como H.323 responsvel pela transmisso de udio via UDP.[4] A no utilizao destes protocolos baseia-se na justificativa de que para que se tena uma verso de sistema multiponto, faz-se necessrio tambm a utilizao de servidores MCU Multipoint Control Units que seriam responsveis por gerenciar e retransmitir as informaes entre os demais participantes de uma determinada sesso. Estes protocolos podem consumir altos recursos de redes, j que para transmitir algumas imagens de um ponto para outro, necessrio o mapeamento da tela e transmisso dos pixeis no alterados para o host remoto, o que pode deixar a conexo relativamente lenta. A proposta de apenas enviar uma nica vez as imagens passando elas pelo servidor que redistribui uma cpia para todos os participantes de uma mesma sesso. Aps essa distribuio das imagens, somente enviado coordenadas das aes de mouse ou mesmo texto de Chat para dos demais participantes via servidor. Isso requer pouco recurso de rede o que permite tambm uma comunicao rpida e permite que o servidor suporte mais de uma sesso ao mesmo tempo. Para que as imagens possam ser enviadas para os demais participantes da mesma sesso, no inicio de cada sesso de laudos virtual, o mdico dever selecionar quais imagens DICOM ele gostaria de compartilhar com o outro usurio. Com essa soluo, as imagens selecionadas so compactadas uma a uma e enviadas para o servidor utilizando o mesmo protocolo de interao demonstrado na figura 5. O servidor se encarrega de enviar uma cpia de cada imagem para cada usurio conectado a mesma sesso. J os aplicativos clientes, possuem um processo de recebimento das imagens enviadas pelo servidor que de descompactar e posicionar as imagens no disco rgido, e ambos usurios da Sala de Laudos Virtual Multiponto tero as mesmas imagens para discutir.

3.3.

udio

A utilizao de udio-conferncia para aplicao Sala de Laudos Virtual Multiponto um avano para que a interatividade possa se manter durante os laudos, e no somente atravs de chat, visto que a aplicao no tem que definir um pr-requisito de habilidade de digitao para se ter um laudo mais confivel, sendo assim, o meio de comunicao sugerido foi a udio-conferncia. 3.3. Validao

A figura 6 apresenta um cenrio de teste realizado para confirmar a funcionalidade desta aplicao e tambm a qualidade de udio segundo opinio dos usurios mdicos. As configuraes dos equipamentos para realizao dos testes so: Cidade de Porto Unio SC - PC IBM 2,4 Ghz, som on-board, rede via RCT-SC 128kbps, microfone e altofalantes seguindo o modelo hands-free, conectado a um servidor de mesma configurao tambm localizado em Porto Unio SC. J o outro usurio que recebeu as imagens, estava localizado na cidade de Florianpolis SC - PC Athlon 1,0 Ghz, som on-board, rede via UFSC de 155 Mbps, microfone e alto-falantes seguindo o modelo hands-free. O udio foi transferido via protocolo proprietrio atravs de UDP e sua qualidade foi comprovada diante do cenrio computacional descrito acima.

Figura 6 Cenrio de teste.

A figura 6 apresenta o cenrio do teste. Ponto A, cidade de Porto Unio onde ficou localizado um cliente e o servidor, j o ponto B, cidade de Florianpolis ficou outros dois clientes, sendo assim trs clientes e um servidor ao todo. O inicio da comunicao por udio-conferncia feito no mesmo momento em que se inicia a comunicao entre os computadores (atravs de DNS ou endereo IP). A transferncia do udio atravs de um protocolo proprietrio trouxe um fator limitante que de apenas transmitir o udio para somente 2 clientes da mesma sesso, j que o protocolo empregado foi desenvolvido para este cenrio de transferncia ponto a ponto. O projeto futuro agora melhorar o protocolo de transmisso de udio permitindo que na prxima verso seja possvel 3 ou mais participantes possam se comunicar atravs de udio via protocolo proprietrio.

4.

Concluso

Temos duas concluses a oferecer, sendo uma mdica e outra computacional. Para os mdicos, a Sala de Laudos Virtual Multiponto, poder permitir que instituies e profissionais de sade atenda reduo do isolamento dos profissionais, rapidez no diagnstico podendo levar a uma maior eficcia do tratamento. A aplicao poder ajudar na qualidade do diagnstico pela troca de experincia, pedidos de segunda opinio e recurso a mdicos especialistas com maior experincia nas suas reas. O uso de recursos disponveis em hospitais de grandes centros podem ser utilizados com a ajuda desta ferramenta. Computacionalmente, fica claro que a no adoo dos protocolos H.323 e T.120 permitem que o sistema seja mais flexvel e que consuma menos recursos de rede; O desenvolvimento de um servidor prprio oferece melhor custo benefcio em relao a um servidor MCU; As perspectivas de trabalhos futuros so maiores j que todo o sistema no depende de cdigos proprietrios; 5. Referncia

[1] Mendes, John Anderson Freitas. Sala de Laudos Virtual Uma Proposta para Teleradiologia. [artigo] - III Workshop de Informtica Mdica WIM, realizado em Fortaleza CE, 2003. [2] Mendes, John Anderson Freitas; Abdala, Daniel D.; Wangenheim, Aldo von. [artigo] Telemedicina Uma proposta de Gerenciamento e Visualizao de Imagens Mdicas DICOM para Teleradiologia. III Simpsio Catarinense de Processamento Digital de Imagens SCPDI, realizado em Florianpolis, 2002. [3] Mendes, John Anderson Freitas; Telemedicina: Sala de Laudos Virtual - Uma Proposta para Teleradiologia. [dissertao] Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. [4] Gurgacz, Carla Vernica: Proposta de um Ambiente de udio-Conferncia Multiponto para o Projeto RMAV-Telemedicina, Florianpolis, 2001. INE, UFSC. [5] Sabbatini, Renato M.E. Disponvel em: <http://www.comciencia.br/reportagens/internet/net12.htm>. Acesso em: Janeiro de 2003. [6] The Cyclops Project. Disponvel em: <http://www.inf.ufsc.br/cyclops>; Acesso em: Janeiro de 2003 [7] PINHEIRO, Cssio D. B.; Especificao ITU H.323. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Disponvel em: <http://penta2.ufrgs.br/h323/introducao.htm> Acesso em: janeiro de 2003. [8] LEOPOLDINO, Medeiros Graciela Machado, Rosa Cristina Martins de; H.323: um padro para sistemas de comunicao multimdia baseado em pacotes, dezembro de 2001 | volume 5, nmero 6. Disponvel em: <http://www.rnp.br/newsgen/0111/h323.shtml> Acesso em: janeiro de 2003. [9] ATA, American Telemedicine Association. Disponvel em: <http://www.atmeda.org> Acesso em: janeiro de 2003.