Anda di halaman 1dari 22

TUGAS PALLIATIVE CARE

Nama : Nova Anggra Maya NIM : G1A107048

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI 2011

PERAWATAN PALIATIF Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual (sumber referensi WHO, 2002).

Kualitas hidup pasien adalah keadaan pasien yang dipersepsikan terhadap keadaan pasien sesuai konteks budaya dan sistem nilai yang dianutnya, termasuk tujuan hidup, harapan, dan niatnya.

Dimensi dari kualitas hidup menurut Jennifer J. Clinch, Deborah Dudgeeon dan Harvey Schipper (1999), adalah :

a. Gejala fisik b. Kemampuan fungsional (aktivitas) c. Kesejahteraan keluarga d. Spiritual e. Fungsi sosial f. Kepuasan terhadap pengobatan (termasuk masalah keuangan) g. Orientasi masa depan h. Kehidupan seksual, termasuk gambaran terhadap diri sendiri i. Fungsi dalam bekerja

II. TUJUAN DAN SASARAN PERAWATAN PALIATIF

A. Tujuan

Tujuan umum:

Sebagai payung hukum dan arahan bagi perawatan paliatif di Indonesia

Tujuan khusus:

1. Terlaksananya perawatan paliatif yang bermutu sesuai standar yang berlaku di seluruh Indonesia 2. Tersusunnya pedoman-pedoman pelaksanaan/juklak perawatan paliatif. 3. Tersedianya tenaga medis dan non medis yang terlatih. 4. Tersedianya sarana dan prasarana yang diperlukan.

B. Sasaran pelayanan paliatif

1. Seluruh pasien (dewasa dan anak) dan anggota keluarga, lingkungan yang memerlukan perawatan paliatif di mana pun pasien berada di seluruh Indonesia. 2. Pelaksana perawatan paliatif : dokter, perawat, tenaga kesehatan lainnya dan tenaga terkait lainnya. 3. Institusi-institusi terkait, misalnya: a. Dinas kesehatan propinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota b. Rumah Sakit pemerintah dan swasta c. Puskesmas d. Rumah perawatan/hospis e. Fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta lain.

III. LINGKUP KEGIATAN PERAWATAN PALIATIF

1. Jenis kegiatan perawatan paliatif meliputi :

Penatalaksanaan nyeri. Penatalaksanaan keluhan fisik lain. Asuhan keperawatan Dukungan psikologis Dukungan sosial Dukungan kultural dan spiritual Dukungan persiapan dan selama masa dukacita

2. Perawatan paliatif dilakukan melalui rawat inap, rawat jalan, dan kunjungan/rawat rumah.

Program perawatan paliatif meliputi beberapa komponen sebagai berikut : a. b. c. Perawatan di rumah (Home Care) Palayanan konsultasi (di Rumah Sakit dan Masyarakat) Pelayanan harian (seminggu 2-3 kali para petugas mendatangi rumah penderita untuk membantu penderita dan keluarga) d. Rawat inap hanya untuk perawatan khusus nyaeri serat kelainan psikis dan fisik yang sangat mengganggu e. Pelayanan paliatif seyogyanya murah, mudah dilaksanakan dan siap untuk dikerjakan di rumah.

Untuk kegiatan paliatif ini diperlukan petugas kesehatan terlatih untuk menilai kebutuhan penderita serta hasil pengobatan, memberi saran terhadap penderita dan keluarga, mengerti tentang penggunaan obat analgetika dan simtomatik yang lain, memperhatikan kelainan psikologik dari penderita dan keluarganya.

Penyakit yang berkaitan dengan perawatan paliatif diantaranya : kanker paru obstruktif kronis cystic fibrosis stroke Parkinson gagal jantung gagal ginjal penyakit genetika inveksi HIV/AIDS.

IV. ASPEK MEDIKOLEGAL DALAM PERAWATAN PALIATIF

1. Persetujuan tindakan medis/informed consent untuk pasien paliatif. a. Pasien harus memahami pengertian, tujuan dan pelaksanaan perawatan paliatif melalui komunikasi yang intensif dan berkesinambungan antara tim perawatan paliatif dengan pasien dan keluarganya. b. Pelaksanaan informed consent atau persetujuan tindakan kedokteran pada dasarnya dilakukan sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan. c. Meskipun pada umumnya hanya tindakan kedokteran (medis) yang membutuhkan informed consent, tetapi pada perawatan paliatif sebaiknya setiap tindakan yang berisiko dilakukan informed consent. d. Baik penerima informasi maupun pemberi persetujuan diutamakan pasien sendiri apabila ia masih kompeten, dengan saksi anggota keluarga terdekatnya. Waktu yang cukup agar diberikan kepada pasien untuk berkomunikasi dengan keluarga terdekatnya. Dalam hal pasien telah tidak kompeten, maka keluarga terdekatnya melakukannya atas nama pasien. e. Tim perawatan paliatif sebaiknya mengusahakan untuk memperoleh pesan atau pernyataan pasien pada saat ia sedang kompeten tentang apa yang harus atau boleh atau tidak boleh dilakukan terhadapnya apabila kompetensinya kemudian menurun (advanced directive). Pesan dapat memuat secara eksplisit tindakan apa yang boleh atau tidak boleh dilakukan, atau dapat pula hanya menunjuk seseorang yang nantinya akan mewakilinya dalam membuat keputusan pada saat ia tidak kompeten. Pernyataan tersebut dibuat tertulis dan akan dijadikan panduan utama bagi tim perawatan paliatif. f. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, tim perawatan paliatif dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan, dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama.

2. Resusitasi/Tidak resusitasi pada pasien paliatif a. Keputusan dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan resusitasi dapat dibuat oleh pasien yang kompeten atau oleh Tim Perawatan paliatif. b. Informasi tentang hal ini sebaiknya telah diinformasikan pada saat pasien memasuki atau memulai perawatan paliatif. c. Pasien yang kompeten memiliki hak untuk tidak menghendaki resusitasi, sepanjang informasi adekuat yang dibutuhkannya untuk membuat keputusan telah dipahaminya.

Keputusan tersebut dapat diberikan dalam bentuk pesan (advanced directive) atau dalam informed consent menjelang ia kehilangan kompetensinya. d. Keluarga terdekatnya pada dasarnya tidak boleh membuat keputusan tidak resusitasi, kecuali telah dipesankan dalam advanced directive tertulis. Namun demikian, dalam keadaan tertentu dan atas pertimbangan tertentu yang layak dan patut, permintaan tertulis oleh seluruh anggota keluarga terdekat dapat dimintakan penetapan pengadilan untuk pengesahannya. e. Tim perawatan paliatif dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi sesuai dengan pedoman klinis di bidang ini, yaitu apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidupnya berdasarkan bukti ilmiah pada saat tersebut. 3. Perawatan pasien paliatif di ICU a. Pada dasarnya perawatan paliatif pasien di ICU mengikuti ketentuan-ketentuan umum yang berlaku sebagaimana diuraikan di atas. b. Dalam menghadapi tahap terminal, Tim perawatan paliatif harus mengikuti pedoman penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life-supporting. 4. Masalah medikolegal lainnya pada perawatan pasien paliatif a. Tim Perawatan Paliatif bekerja berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh Pimpinan Rumah Sakit, termasuk pada saat melakukan perawatan di rumah pasien.

Pada dasarnya tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis, tetapi dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan-tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih.

VI. TEMPAT DAN ORGANISASI PERAWATAN PALIATIF

a. Rumah sakit : Untuk pasien yang harus mendapatkan perawatan yang memerlukan pengawasan ketat, tindakan khusus atau peralatan khusus. b. Puskesmas : Untuk pasien yang memerlukan pelayanan rawat jalan. c. Rumah singgah/panti (hospis) : Untuk pasien yang tidak memerlukan pengawasan ketat, tindakan khusus atau peralatan khusus, tetapi belum dapat dirawat di rumah karena masih memerlukan pengawasan tenaga kesehatan.

d. Rumah pasien : Untuk pasien yang tidak memerlukan pengawasan ketat, tindakan khusus atau peralatan khusus atau ketrampilan perawatan yang tidak mungkin dilakukan oleh keluarga.(menkes)

VII. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pembinaan dan pengawasan dilakukan melalui sistem berjenjang dengan melibatkan perhimpunan profesi/keseminatan terkait. Pembinaan dan pengawasan tertinggi dilakukan oleh Departemen Kesehatan.

PERAWATAN PALIATIF TERMINAL Identifikasi Pasien :

Eveluasi media Pemeriksaan rutin dan berkala Keluhan Pemeriksaan penunjang

Gejala dan masalah yang sering dijumpai pada berbagai organ SISTEM PULMONAL : Sesak Napas Batuk Depresi respirasi dari narkotik SISTEM GASTROINTESTINAL : Anorexsia Mual Muntah Obstruksi intestinal Konstipasi Mulut kring Kandidiasis dan sariawan mulut SISTEM GENITOURINARIA : Infeksi Traktus Genitourinaria Inkonrinensia Urin SISTEM INTEGUMENTUM Kulit pecah-pecah dan dekubitus Tumor ganas Pruritus SISTEM NEUROLOGIS :

Kejang Defisit Neurologik

PERUBAHAN STATUS MENTAL : Kecemasan / gelisah Halusinasi Depresi

Asuhan menjelang kematian o o o o o Mengontrol nyeri dan gejala lain Memelihara kemandirian Mengurangi kecemasan & ketakutan Memberi kenyamanan & kehormatan Memberikan sokongan psikologis

Medikasi Pada Pasien o o o o o Obat-obatan yang esensial harus senantiasa tersedia Nurtisi pada pasien Merancang perawatan demi kenyamanan Pengaturan dosis regular PENATALAKSANAAN RASA SAKIT : a. Penggunaan Analgetik b. Analgetik non narkotik c. Analgetik narkotik d. Obat analgetik adjuvant

Penerimaan terhadap kematian : Beberapa tahapan : o o o o o Penolakan atau ketidakpercayaan Marah Tawar menawar Depresi Penerimaan

Pemberian Informasi Pasien : o o o Dapat menbimbulkan macam-macam ekspresi Perlu/ tidaknya Lansia tahu Informasi pada keluarga

Persoalan Kontroversial o Pemberian peralatan perpanjangan hidup contoh : ventilator, resusitasi kardiopulmoner, pemberian nutrisi enteral atau parenteral o Eutanasia DNR (dont resusitasi) Namun tetap ada upaya memberikan rasa nyaman, mengurangi nyeri dan rasa sesak tetap dilakukan smpai saat terakhir hidup penderita

PERAWATAN PALIATIF PADA KANKER Jika selama ini penanganan paliatif penderita kanker dilakukan dnegan sekedarnya oleh dokter yang merawat, dimasa depan penanganan tersebut harus dilakukan bersama secara tim yang terdiri dari dokter dan perawat yang memiliki kehalian dibidang paliatif Penanganan paliatif mencakup pengelolaan seoptimal mungkin selutruh aspek pasien kanker baik fisik maupun kejiwaannya. Aspek khusus dibidang paliatif mencangkupsegi penyakit dan segi keluhan.

a.

Segi penyakit

Dari segi penanganan penyakitnya telah berkembang operasi radioterapi dan kemoterapi dnegan tujuan paliatif.

Data dari WHO menyatakan bahwa prioritas tindakan pada delapan penyakit Kanker tersering di Dunia ialah :

b. Segi keluhan

1. Nyeri kanker Nyeri kanker merupakan gejala yang sering ditemui dan ditakuti pada penderita kanker. 75% nyeri dirasakan pada pendrita stadium lanjut, 25% pada kanker stadium dini dan 30% pada penderita selama pengobatan.

Penilaian nyeri kanker : 1. Hubungan antara dokter dan penderita haruslah dijalin sebaik mungkin sehingga penderita mempunyai kepercayaan penuh terhadap sang dokter. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti haruslah dilaksanakan. 2. Percayalah laporan nyeri dari penderita, walaupun nyeri adalah fenomena subjektif namun ada cara yang objektif untuk menilai nyeri misalnya menyeringai, takikardia, berkeringat, dan pucat. 3. Tenanglah dan dengarkan keluhan penderita dan yakinkan bahwa keluhan tersebut dapat diobati 4. Riwayat nyeri, lokasi, lama, frekuensi, tidurnya, nafsu makan, dan dapatkah menggerakkan anggota tubuh dengan baik. 5. Obat-obatan analgetika yang pernah didapat dan berapa lama minum serta berapa dosisnya. 6. Skala nyeri Mintalah penderita mengatakan derajat nyerinya.

7. 8. 9.

Pemeriksaan fisik dan neurologic yang teliti Perhatikan adanya factor psikologik dan social Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan

10. Pemeriksaan radiologi yang diperlukan 11. Mengobati rasa nyeri sementara menegakkan diagnosis 12. Mencari penyebab nyeri

Penerapan pengobatan paliatif

a. Penerapan pengobatan kanker

Gambar diatas menunjukkan bahwa penerapan pengobatan kanker dahulu dan saat ini ialah pada saat diagnosis ditegakkan segera diberikan pengobatan antikanker dan pada akhir hayatnya baru diberikan tindakan paliatif

b. Penerapan pengobatan kanker di Negara maju

Di Negara maju begitu diagnosis ditegakkan pengobatan anti kanker dalam proporsi yang besar, yang makin mengecil makin dekat ajal sebaliknya tindakan paliatif mulai dengan proporsi yang kecil dan makin membesar makin dekat ajal

c. Penerapan pengobatan kanker di Negara yang sedang berkembang

Di negara yang sedang berkembang sebagian besar mulai dengan tindakan paliatif yang semakin besar makin mendekati ajal, sedangkan hanya sedikit penerapan untuk pengobatan anti kanker kuratif yang makin kecil semakin mendekati ajal

Pedoman Pengelolaan nyeri kanker : 1. Kebijakan dasar Nyeri kanker merupakan keluhan subjektif Makin progresif kenkernya nyeri makin hebat Makin kronis penyebabnya nyeri makin kabur Penyebab nyeri multifaktorial Penyebab jenis, sifat, dan derajat nyeri dapat berubah pada seorang penderita Penderita yang tidak mengeluh bukan bearti tidak nyeri Nyeri harus dikelola dengan benar hingga bebas nyeri

2.

Dokter dan petugas kesehatan perlu Memahami pengertian nyeri kanker Mendengarkan keluhan penderita dengan seksama Mempercayai semua keluhan penderita Meluankan waktu untuk menjelaskan masalah nyeri pada penderita dan keluarga Mampu dan bersedia pengelola nyeri kanker dengan pendekatan mutidisipliner Memahami alternative pengelolaan nyeri kanker Memahami dasar-dasar umum pengelolaan nyeri kanker dengan menggunakan obat-obat analgesic dan ajuvan. Menyadari kemungkinan kemungkinan timbulnya efek samping obat dan mampu menanggulangi bila keadaan ini benar terjadi Memahami aternatif tambahan pengelolaan nyeri kanker dengan cara pembedahan paliatif, radioterapi, kemoterapi, terapi hormonal, serta rehabilitasi medic.

3.

Penderita dan keluarga perlu Memperoleh informasi masalah nyeri kanker yang diderita dan berperan serta aktif pada kegiatan pengelolaan yang akan dilaksanakan

Memperoleh informasi mengenai alternatuf pengelolaan nyeri kanker serta memahami untung rugi yang mungkin dialami dan bersedia memberikan persetujuan tertulis (Informed Consent)

Keluarga penderita berperan sebagai penunjang pelaksanaan terapi Keluarga memerlukan penjelasan, bimbingan, serta bantuan sehingga penderita dan keluarga dapat bersama-sama menghadapi kenyataan dengan tenang.

4.

Obat-obat analgesic Ditentukan secara individual Pada usia lanjut anak-anak perlu disesuaikan Tidak ada dosis maksimal untuk opiate dan pemberiannya dimulai dengan cara titrasi Diperlukan rawat inap untuk stabilisasi awal hingga diketahui dan di capai dosis efektif Khusus untuk golongan opiate bisa terjadi toleransi dan untuk ini perlu penyesuaian dosis. Cara pemberian : Sedapat mungkin per oral, parenteral biasanya pada saat mendekat ajal. Menurut jadwal (by the clock) dan bukan bila perlu. Menggunakan analgesic leader sesuai dengan pedoman WHO sebagai berikut :

Lain- lain : Kombinasi obat hanya untuk meningkatkan efek analgesic atau mengurangi terjadinya efek samping obat. Keadaan bebas nyeri hendaknya dapat dicapai tanpa mengganggu kesadaran

Tidak dibenarkan menggunakan placebo untuk menilai nyeri Perlu reevaluasi, konsultasi, atau merujuk bila nyeri kanker tidak dapat diatasi Perlu disadari bahwa dalam usaha pengelolaan kasus-kasus tertentu memiliki keterbatasan dan perlu kebijaksanaan. Obat golongan analgesic non opiate ialah asam asetil salisilat, choline magnesium trisilat, parasetamol, dan anti inflamasi non steroid. Obat golongan opiate ialah codein, morphin, dan methadone Obat golongan opiate ajuvan analgesic ialah antidepressant, antihistamin, kafein, steroid, phenotiazine dan anti konvulsan. Obat untuk mengatasi efek samping, misalnya anti emetic, laksansia dan stimulansia.

Terapi nyeri kanker selalu mengikuti WHO stepladder approach : 1. Pasien dengan nyeri ringan harus diberi analgesik nonopioid misalnya aspirin atau parasetamol. 2. Opioid untuk nyeri ringan sampai sedang, misalnya dengan kodein. 3. Opioid untuk nyeri sedang sampai berat, dengan usulan morfin oral.

Beberapa hal yang sebaiknya dilakukan untuk mengatsi nyeri kanker : 1. Berikan dalam bentuk jadwal teratur 24 jam walau saat itu tak nyeri karena sekal terangsang mabang nyeri diotak akan menurun sehingga rangsangan nyeri berikutnya walaupun ringan akan terasa nyeri. 2. Dosis sesuai dengan kebutuhan penderita, tidak kurang tidak lebih 3. Bila diberikan opioid berikan laksasia secara rutin 4. Rasa mual merupakan efek samping yang tidak nyaman dari opioid 5. Gunakan obat lepas lambat bila mungkin 6. Jangan lupa melatih eluarga pasien pada saat darurat 7. Saat titrasi untuk menetukan dosis, harus dilakukan observasi secara ketat 8. Gunakan table ekuianalgesia pada saat mengganti obat agar dosis obat yang diganti sama dengan dosis yang menggantikan 9. Jangan diberikan obat secara intramuscular dann rectal secara terus menerus

Nyeri kanker dapat terjadi dan dapat diatasi dengan baik. Rasa nyeri ini dapt mempengaruhi penderita secara emosional, spiritual dan fungsional. Hambatan terapi nyeri kanker : 1. Hambatan dari penderita seperti takut adiksi opiate dan takut bahwa nyeri merupakanpertanda penyakitnya makin parahsrta harapan berlebihanterhadap analgetk yang diberikan 2. Hambatan dari dokternya karenakurang informasi tentang penanganan nyeri kanker , kurang tanggapan terhadap keluhan pasien, tidak mampu mendiagnosa penyebab nyeri dan kekuatan terhadap resiko overdosis. Kegagaln penanganan nyeri kanker : 1. Salah menilai rasa nyeri pasien 2. Ketidakselarasan komunikasi dokter pasien 3. Dosis tidak tepat sehingga mengakibatkan rasa tidak nyaman dan bila kurang akan mengakibatkan pasien masih merasa nyeri Dalam keadaan seperti iniharus dilakukan penilaian kembali oleh dokter.

PERAWATAN PALIATIF HIV / AIDS Kebijakan-kebijakan Perawatan Paliatif : World Health Organization (2006) dalam bukunya Palliative Care for People Living with HIV/AIDS memberikan prinsip -prinsip pelak sanaan perawatan paliatif, sebagai berikut : The guiding principles of palliative care are to : provide relief from pain and other distressing symptoms to enhance quality of life integrate the psychological and spiritual aspects of patient care offer support to help patients live as actively as possible offer support to help families cope during illness and bereavement draw on experience and communication between the patient and health care provider (nurse, physician, family member, etc) to provide the best combination of intervention and medications affirm life and regard dying as a normal process strive neither to hasten nor postpone death.

Namun demikian

adakah

kebijakan

perawatan paliatif

untuk pasien HIV/AIDS yang

diterbitkan oleh Pemerintah Repub lik Indonesia? Dalam Lampiran Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.812/Menkes/SK/VII/2007, tentang Kebijakan Perawatan Paliatif, dalam latar belakang diterbitkannya keputusan ini disebutkan: Meningkatnya jumlah pasien dengan penyakit yang belum dapat disembuhkan baik pada dewasa dan anak seperti penyakit kanker, penyakit degeneratif, penyakit paru obstrutif kronis, cystic fibrosis, stroke, Parkinson, gagal jantung/ heart failure, penyakit genetika dan penyakit infeksi seperti HIV/AIDS yang memerlukan pera watan paliatif, disamping kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Namun saat ini, pelayanan kesehatan di Indonesia belum menyentuh kebutuhan pasien dengan penyakit yang sulit disembuhkan tersebut, terutama pada stadium lanjut dimana priori tas pelayanan tidak hanya pada penyembuhan tetapi juga perawatan agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi pasien dan keluarganya.

Penerapan Perawatan Paliatif pada HIV/AIDS

Dari berbagai kebijakan tersebut di a tas, maka kita dapat mengerti bahwa penerapan perawatan paliatif pada pasien HIV/AIDS dilaksanakan sejak diagnosa ditegakkan, dengan tujuan

meningkatkan kualitas hidup yang terbaik bagi pasien dan keluarganya, dengan ca ra: mengatasi nyeri baik fisik, maupun masalah-masalah psikologis, sosial dan spiritual. Dalam aspek fisik, tentunya tidak hanya berbagai nyeri AIDS (Oxford Handbook of Palliative Care, 2005), fisik yang dialami oleh 90% pasien

tetapi juga penderitaan-penderitaan fisik

lainnya, baik akibat p enyakitnya maupun akibat efek samping dari pengobatan. Penderitaan fisik yang diakibatkan oleh penyakitnya yang perlu ditanggulangi dapat kita lihat pada tabel di bawah ini menurut WHO.

Itulah semua penderitaan -penderitaan yang diakibatkan oleh penyakitnya yang menjadi sasaran perawatan paliatif. Belum lagi pe nderitaan-penderitaan yang timbul akibat efek samping ARV seperti yang tersebut di bawah ini ( Practical Pharmacy, For Developing Countries. 17 March 2007) : Abacavir (ABC) Efek samping: Hipersensitivitas (febris, rash, sakit kepala, sakit tenggorok, diarrhea, sakit perut, kelelahan, mutah, nyeri yang makin bertambah tiap hari. Zidovudine (AZT) Efek samping: Anemia berat atau netropenia, intoleransi gastrointestinal, lactic acidosis (mutah, hilangnya selera makan, kelelahan yang sangat, kelemahan otot, penurunan berat badan Stavudin (d4T) Efek samping: Lactic acidosis, hilangnya lemak (muka, lengan, tungkai atau pantat), neropati perifer. Tenofovir (TDF) Efek samping: Intoksikasi ginjal. Efavirenz (EFV) Efek samping: Halusinasi berat dan persisten, mimpi buruk, perubahan mood atau

penyakit mental, berpotensi membahayakan janin pada trismester pertama kehamilan. Nevirapine (NVP) Efek samping: Intoksikasi hati, reaksi hipersensitif, rash yang berat.

Penderitaan-penderitaan tersebut di atas baik yang disebabkan oleh penyakitnya maupun sebagai efek samping obat -obat ARV adalah target dari perawatan paliatif, dengan tujuan mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi pasien dan keluarganya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian

Kesehatan.

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

IndonesiaNomor

812/Menkes/Sk/Vii/2007 Tentang Kebijakan PerawatanPaliatif. July 2007 (diakses 15 mei 2011) . Diunduh dari http://spiritia.or.id/Dok/skmenkes812707.pdf 2. Perawatan terminal. Diakses tanggal 15 mei 2011. Diunduh dari : http://www.ocw.usu.ac.id/.../fmd175_slide_kelahiran_-_usia_tua_dan_kematian.pdf 3. Perawatan paliatif dan bebas nyeri pada pasien kanker. Diakses tanggal 15 mei 2011. Diunduh dari : http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/192938396.pdf 4. Perawatan paliatif. Diakses tanggal 15 mei 20011. Diunduh dari :

http://www.scribd.com/doc/48222370/Isu-Tren-Keperawatan-Komunitas 5. Nyeri pada pasien kanker. Diakses tanggal 15 mei 2011. Diunduh dari :

http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ 6. Perawatan paliatif pada terminal iilness. Diakses tanggal 15 mei 2011. Diunduh dari : http://www.subhankadir.files.wordpress.com/2008/01/perawatan_terminal.ppt