Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

Seorang Laki-laki Berusia 20 Tahun Dengan


Demam Berdarah Dengue

Pembimbing Dr.Amrita, Sp.PD

Disusun oleh Frenky Hardiyanto HS 406101027

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2011

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue

Dipersiapkan dan disusun oleh: Frenky Hardiyanto HS (406101027)

Telah didiskusikan tanggal: 8 Agustus 2011

Pembimbing

(dr. Amrita, Sp.PD)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Kudus

DATA SOSIAL Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Alamat Dikirim oleh Nomor CM Dirawat di Ruang Masuk bangsal Keluar bangsal

: Tn. A : 21 tahun : Laki-laki : Islam : Tidak Menikah : Tamat SLTA : Bumirejo Pati : Keluarga : 615868 : Bougenvil 2 : 9 Juli 2011 : 14 Juli 2011

DATA DASAR A. ANAMNESIS : Autoanamnesis dengan penderita tanggal 12 Juli 2011 Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam, demam sudah dirasa sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (tanggal 9 juli 2011), demam dirasakan terus menerus, saat demam pasien merasa kedinginan dan lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering menggigil.Demam disertai dengan keringat dingin. Pasien juga mengeluh gusi berdarah, sakit kepala dan badan terasa lemas. Pasien mengeluh mual, nafsu makan berkurang, nyeri perut, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien mengatakan tidak dari berpergian ke luar kota dan lingkungan perumahan pasien tidak terdapat tetangga yang terkena penyakit yang sama. Saat ini pasien hanya nyeri perut dan demam sudah tidak muncul lagi. Keluhan utama Onset Lokasi Kualitas Kuantitas : Demam : 3 hari : seluruh tubuh : Semakin hari semakin ringan : Semakin hari keluhan semakin berkurang :: beraktifitas

Faktor yang memperingan Faktor yang memperberat

Gejala penyerta dan keluhan lain : keluhan disertai pusing, lemas, keringat dingin, dan gusi berdarah

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit demam berdarah disangkal Riwayat sakit demam tifoid disangkal Riwayat sakit malaria disangkal Riwayat tranfusi darah disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Penderita membiayai sendiri Kesan Ekonomi : cukup

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Ptekhie di ekstremitas TB : 168 BB : 55kg BMI : 19,48 kesan: normal kompos mentis 130/100 mmHg 84/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup 24/ menit 36,8C (aksila) 99 % Pucat (-), ikterik (-), cyanosis (-), turgor baik, ptekhie (+) Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup Pupil isokor, diameter pupil 3mm, konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Rhinorrhea (-), Epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-), Keluar cairan (-), keluar darah (-) Sulkus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (+). Pembesaran nnll. colli (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),trakea ditengah, JVP R-2 cmH2O

Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi Laju pernapasan Suhu SPO2 Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher

: : : : : : : : : : : : :

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: : :

Auskultasi

Tak tampak pulsasi ictus cordis Tak teraba pulsasi ictus cordis Batas atas ICS II LPSS batas kanan ICS IV LPSD batas kiri ICS V LMCS BJ I-II reguler, isi dan tegangan cukup, murmur (-), gallop (-), HR 84x/menit

Paru depan Inspeksi Kanan Pergerakan statis, dinamis sama dengan kiri Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kiri Sonor, sama kuat dengan kiri suara dasar vesikuler sama dengan kiri Wheezing (-), Ronchi (-) Kiri Pergerakan statis, dinamis sama dengan kanan Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan Sonor, sama kuat dengan kanan suara dasar vesikuler sama dengan kanan Wheezing (-), Ronchi (-) Kiri Pergerakan statis, dinamis sama dengan kanan Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan Sonor, sama kuat dengan kanan suara dasar vesikuler sama dengan kanan Wheezing (-), Ronchi (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Paru belakang Inpeksi Kanan Pergerakan statis, dinamis sama dengan kiri Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kiri Sonor, sama kuat dengan kiri suara dasar vesikuler sama dengan kiri Wheezing (-), Ronchi (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: : : :

Datar bising usus (+) normal timpani, pekak alih (-), area traube sonor, liver span 8 cm Hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan (+) di epigastrium

Ekstremitas Ptekhie Sianosis Oedem Pembesaran nnll aksila Pembesaran nnll inguinal Gerakan Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus

Superior +/+ -/-/-/+/+ 5/5 N/N -/N/N

Inferior +/+ -/-/-/+/+ 5/5 N/N -/N/N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI tgl 9 Juli 2011 Jumlah WBC 2.600/mm3 RBC 5.850.000/ mm3 HGB 14,6 g/dL HCT 44,7 % PLT 83.000/ mm3 Kesan: trombositopeni leukopeni SEROLOGI tgl 9 Juli 2011 Tes WIDAL - Salmonella typi O - Salmonella typi H - Salmonella para typi H-A - Salmonella para typi H-B

MCV MCH MCHC RDW MPV

Jumlah 76 m3 25 pg 32.8 g/dL 14,3 % 7,9 m3

: negatif : negatif : negatif : negatif

TES RUMPLE LEEDE tgl 9 Juli 2011: (+) HEMATOLOGI tgl 11 Juli 2011 Jumlah 9.000/mm3 6.400.000/ mm3 13,6 g/dL 41,3 % 49.000/ mm3

WBC RBC HGB HCT PLT

MCV MCH MCHC RDW MPV

Jumlah 77 m3 25.2 pg 32,9 g/dL 14 % 8,5 m3

Kesan: trombositopeni

DAFTAR MASALAH 1. Demam lebih dari 3 hari 2. Trombositopeni 3. Leukopeni 4. Peningkatan hematokrit 5. Perdarahan gusi 6. Ptekhie 7. Faring hiperemis 8. Nyeri tekan di epigastrium

PROBLEM Demam Berdarah Dengue

INITIAL ASSESMENT -Demam Dengue -Malaria

PLAN DIAGNOSTIK Uji serologi (IgG, IgM, HI test, PCR)

PLAN THERAPY Paracetamol 3 x 500mg Lanzoprasole 1x30 mg Transfusi darah bila trombosit kurang dari 100.000 dan terjadi perdarahan masif.

Lab darah rutin (trombosit -Leptospirosis dan Ht) -Tifoid -Chikungunya Hapusan darah tepi Tes Widal

PLAN MONITORING Vital sign (Tekanan darah, nadi, suhu) Keluhan subjektif (perdarahan, hematemesis melena, ptekhie, mual, muntah) Cek darah rutin (trombosit dan Ht) Lab SGPT dan SGOT Lab ureum kreatinin Cek elektrolit (natrium) Foto rontgen thorax

PLAN EDUCATION Beritahu pasien dan keluarganya tentang penyakit dan therapinya Edukasi tentang pengobatan dan cara minum obat Beritahu tentang komplikasi yang mungkin timbul, serta gejalagejalanya bila komplikasi itu timbul.

PROGRESS NOTE Tanggal 13 Juli 2011 Subyektif: Demam, badan lemas, mual, nyeri perut, bab cair, bak (+) Obyektif: Tensi 130/100mmHg RR 24x/menit Nadi 84/menit Suhu 36,8C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-), area traube sonor, liver span 8 cm Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)

Lab hematologi WBC RBC HGB HCT PLT Jumlah 6.500/mm3 6.100.000/ mm3 15 g/dL 46,6 % 102.000/ mm3 MCV MCH MCHC RDW MPV Jumlah 76 m3 24.5 pg 32.1 g/dL 14.1 % 8.3 m3

Kesan: trombosit meningkat dari 49.000 pada tanggal 11 juli 2011 menjadi 102.000 Assessment: Demam Berdarah Dengue Planning Terapi : Paracetamol 3 x 1 Lansoprazole 1 x 1 RL 20 tpm Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif Edukasi Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring

Tanggal 14 Juli 2011 Subyektif: Keluhan (-) Obyektif: Tensi 140/60mmHg Nadi 84/menit RR 26x/menit Suhu 37,4C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-), area traube sonor, liver span 8 cm Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba nyeri tekan (-) Assessment: Demam berdarah dengue Planning: Terapi : Paracetamol 3 x 1 Lansoprazole 1 x 1 RL 20 tpm

Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif Edukasi: Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Pasien Pulang

DEMAM BERDARAH DENGUE


Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD/DHF) adalah penyakit infeksi oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1,

DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda.

A. VIRUS DENGUE
Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal, genus flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, 2, 3 dan 4. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang.. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri tergantung waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2,6 - 11 % pada tingkat nukleotida dan 1,3% - 7,7 % untuk tingkat protein (Fu et al, 1992). Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya. Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS1 - NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1.

Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.

B. PENULARAN
Terdapat 3 faktor yang sangat penting pada penularan virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara ( Aedes aegypti ). Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 10 hari ( extrinsic incubation period ) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 3 14 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.

C. PATOGENESIS
Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah : 1. Hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. 2. Antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Virus yang masuk ke dalam tubuh sebagai infeksi pertama kali akan menimbulkan reaksi antibodi dan mungkin timbul sebagai demam dengue. Namun, saat terjadi infeksi kedua dari strain yang berbeda akan terjadi reaksi anamnestik antibodi dengan kompleks antigen antibodi yang tinggi sesuai dengan keadaan hipersensitivitas imun (the secondary heterologous infection/the sequential infection hypothesis). Adanya kompleks virusantibodi ini dalam sirkulasi darah akan mengakibatkan : 1. Aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan kebocoran plasma. 2. Agregasi trombosit dengan akibat peningkatan destruksi trombosit oleh RES, gangguan trombopoesis dan gangguan fungsi trombosit. 3. Kerusakan endotel akan mengaktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat lanjut terjadinya Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Dalam proses ini plasminogen akan menjadi plasmin yang merubah fibrin menjadi Fibrinogen Degradation Product (FDP), sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan darah. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) mempunyai peranan penting akan terjadinya perdarahan masif dan kematian pada syok yang berat.

Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. Oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan

mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (DIC/KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

D. MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan penyakit infeksi virus pada manusia bervariasi, tergantung dari

faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Infeksi virus dengue memperlihatkan spektrum klinis bervariasi mulai dari yang paling ringan asimptomatik/ silent dengue infection, demam ringan tanpa penyebab yang jelas (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), hingga yang paling berat yaitu Dengue Syok Sindrom (DSS). Infeksi dengue ringan akan sembuh dengan sendiri tanpa pengobatan (self limiting). DD dan DBD memerlukan pemantauan dan pengobatan yang baik, oleh karena pada DD dapat disertai perdarahan dan DBD dapat disertai syok dan perdarahan. Perjalanan penyakit DD/DBD sulit diramalkan. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini, pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadinya DBD/DSS yang dapat berakibat fatal jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Masa inkubasi dengue berkisar 3-14 hari, dengan rata-rata 5-8 hari. Berat ringannya penyakit tergantung dari beberapa faktor seperti daya tahan tubuh, cepat

lambatnya penanggulangan medis, perdarahan organ yang terjadi, tingkat virulensi virus.

1. DEMAM DENGUE Demam Dengue adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis : nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, mual, muntah, ruam kulit, ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari), menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari 6-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil darah menunjukkan leukopenia, kadangkadang trombositopenia. DD yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan DBD. Pada penderita DD tidak dijumpai kebocoran plasma. Pada penderita DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleura efusi, ascites. 2. DEMAM BERDARAH DENGUE Gejala klinis DBD diawali dengan demam tinggi (> 39 derajat C) mendadak 2-7 hari, disertai muka kemerahan dan gejala klinis lain yang sering ditemukan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri pada belakang bola mata terutama pada pergerakan mata atau bila mata ditekan, fotofobia, nyeri pada otot, sendi dan tulang (break bone fever), nyeri tenggorokan, mual, muntah, namun jarang ditemukan

batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri epigastrium dan nyeri dibawah lengkung iga kanan. Kurva demam yang bersifat bifasik (saddle back fever) tidak selalu ditemukan. Demam biasanya berlangsung 2-7 hari dan bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita akan sembuh sendiri. Bentuk perdarahan paling sering adalah uji tourniquet (Rumple Leede) positif , yaitu bila ditemukan 10 bintik perdarahan ( petekie) dengan luas diameter 2,8 cm2 pada pembendungan aliran darah selama 5 menit, terdapat di lengan bawah bagian volar dan fossa cubiti. Gejala perdarahan biasanya mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena. Selain itu dapat juga ditemukan pembesaran hati terutama pada penderita yang mengalami syok, namun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit. Pada dasarnya terdapat empat gejala utama pada DBD, yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi. Manifestasi klinis DBD dibagi menjadi 4 derajat menurut WHO (1997), yaitu: Derajat I demam disertai gejala tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satusatunya ialah uji tourniquet positif. Derajat II gejala seperti derajat I, disertai perdarahan spontan dikulit atau manifestasi perdarahan lain. Derajat III didapatkan tanda-tanda dini renjatan / kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun / <20 mmHg, hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, gelisah) Derajat IV ditemukan syok berat/ DSS (Dengue syok sindrom) dengan tensi dan nadi yang tak terukur.

3. Dengue Shock Sindrom (DSS)


Syok biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari ke-7. Mulanya pasien terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi dibandingkan standar umur. Kebanyakan pasien masih tetap sadar walaupun sudah mendekati stadium akhir.

Tabel Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue


DD/DBD DD Derajat Gejala Laboratorium Demam disertai 2 atau lebih tanda : Leukopenia, sakit kepala, nyeri retro- trombositopenia,tidak orbital,mialgia, artralgia ditemukan bukti kebocoran plasma Gejala di atas ditambah uji bendung Trombositopenia positif (<100.000/mm3), bukti ada kebocoran plasma gejala di atas ditambah perdarahan Trombositopenia spontan. (<100.000/mm3), bukti ada kebocoran plasma Gejala di atas ditambah kegagalan Trombositopenia sirkulasi (kulit dingin dan lembab (<100.000/mm3), bukti ada serta gelisah) kebocoran plasma Syok berat disertai dengan tekanan Trombositopenia darah dan nadi tidak terukur (<100.000/mm3), bukti ada kebocoran plasma

DBD

DBD

II

DBD

III

DBD

IV

Klasifikasi infeksi dengue WHO tahun 2009

E. DIAGNOSIS
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997, diagnosis ditegakkan bila hal dibawah ini terpenuhi: 1. Demam tinggi mendadak atau riwayat demam akut, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik. 2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan : - Uji tourniquet positif - Petekie, ekimosis, purpura

- Perdarahan mukosa (paling sering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain. - Hematemesis dan atau melena 3. Trombositopenia (trombosit 100.000 /mmatau kurang). 4. Terdapat minimal satu atau tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: a. Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. b. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. c. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia. Diagnosis pasti DBD dibuat bila serologi dengue (IgM dan IgG anti Dengue) positif.

F. LABOTORIUM
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan pada pasien tersangka demam dengue adalah pemeriksaan kadar Hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Diagnosa pasti didapatkan dari tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain: Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total lekosit)disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total lekosit yang pada fase syok meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT,APTT, Fibrinogen, D-dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT: dapat meningkat. Ureum,kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.

Elektrolit: Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgG dan IgM terhadap dengue. IgM: mulai terdeteksi pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.

Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveillance.

G. RADIOLOGIS
Pada foto toraks didapatkan efusi pleura terutama di sebelah hemitoraks kanan (DBD derajat III/IV, sebagian besar derajat II), tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen, sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Seiring berjalannya waktu, pengembangan teknik laboratorium untuk

mendiagnosa infeksi virus dengue terus berlanjut hingga sensitivitas dan spesifisitasnya menjadi lebih bagus dengan waktu yang cepat. Adapun jenis pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu: 1. Pemeriksaan serologis Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu : Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) Uji komplemen fiksasi(CF test) Uji netralisasi(NT test)

IgM ELISA IgM anti DHF (+) timbul 5 hari setelah infeksi pertama dan hilang setelah 60 hari. IgG ELISA IgG DHF (+) pada infeksi pertama setelah 14 hari, tetapi pada infeksi kedua kalinya sudah (+) pada hari kedua.

2. isolasi virus 3. deteksi antigen 4. deteksi RNA/DNA (polymerase chain reaction)

I. DIAGNOSIS BANDING
Demam pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup demam tifoid, campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis, hepatitis, malaria, ITP (idiophatic thrombocytopenia purpura), leukemia stadium lanjut, anemia aplastik dapat pula memberikan gejala-gejala seperti DBD.

J. KOMPLIKASI
Ensefalopati dengue Pada umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Kesadaran pasien menurun menjadi apatis atau somnolen, dapat disertai kejang. Gagal ginjal akut Pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Diuresis diusahakan > 1 ml/kgBB/jam. Pada keadaan syok berat sering dijumpai acute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Udema paru Merupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang berlebihan (overload). Pada waktu terjadi perembesan plasma, pemberian cairan sesuai kebutuhan tidak akan menyebabkan udem paru, tetapi bila cairan masih diberikan padahal sudah terjadi reabsorpsi plasma dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler, pasien akan mengalami distres pernapasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen.

K.PENATALAKSANAAN
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utamanya adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan harus tetap dijaga terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui Intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang bermakna. Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan divisi Penyakit Tropik dan infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik FKUI, telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa, berdasarkan kriteria:

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi. Praktis dalam pelaksanaannya. Mempertimbangkan cost effectiveness.

Protokol ini terbagi dalam 5 kategori: Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok. Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat. Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%. Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa. Protokol 5:Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa.

A. Protokol 1. Penanganan tersangka (probable) DBD Dewasa tanpa syok.


Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD, dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan idikasi rawat. Seseorang yang tersangka DBD, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit, bila: Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24

jam berikutnya ( untuk dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk, segera kembali ke Instalasi Gawat Darurat. Hb,Ht normal tetapi trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb,Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

B. Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat.


Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah sbb: Volume kristaloid per hari yang diperlukan: 1500+ {20x (BB dalam Kg-20)} Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb,Ht, tiap 24 jam: Bila Hb,Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan hb,ht,trombo dilakukan tiap 12jam. Bila Hb,Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%.

C. Protokol 3. Penatalaksanaan DBD engan peningkatan Ht>20%.


Meningkatnya Ht menandakan tubuh telah mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal adalah dengan pemberian cairan infus ktristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Kemudian pasien dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan tersebut. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan penurunan Ht, frekuensi nadi, tekanan darah stabil, [produksi uri yang meningkat, maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian, dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik, maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam, keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan Ht meningkat, tekanan nadi menurun <20mmHg,

produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam, 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukan perbaikan, maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan, maka jumlah cairan infus ditingkatkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Bila dalam perkembangannya kondsi memburuk dan didapatkan tandatanda syok, maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi, maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

D. Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa.


Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), Hematuria, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 45ml/kgBB/jam. Pada keadaan ini, jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperi keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan TD, nadi, pernapasan, dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin, dan pemeriksaan Hb,Ht, trombosit dilakukan tiap 4-6 jam. Pemberian heparin dilakukan bila secara klinis dan laboratoris doidapatkan tandatanda Koagulasi Inravaskular Disseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan APTT yang memanjang). PRC diberikan bila nilai Hb< 10g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit <100.000/mm disertai atau tanpa KID.

E. Protokol 5. Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa.


Bila didapatkan adanya Sindroma Syok dengue (DSS), maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu, penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Pada kasus DSS cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan Oksigen 2-4 l/menit. Pemeriksaan yang harus

dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisa gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin. Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah sistolik 100mmHg dan tekanan nadi >20 mmHg, frekuensi nadi <100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat serta diuresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit berikutnya keadaan tetap stabil, maka pemerian cairan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam 24-48 jam setelah renjatan teratasi, tanda-tanda vital dan Ht tetap stabil serta diuresis cukup, maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika reabsorbsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi (ditandai dengan turunnya Ht), cairan infus tetap diberikan, maka dapat terjadi hipovolemi, edema paru atau gagal jantung). Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selai proses patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam PD setelah 1 jam saat pemberian). Oleh karena itu, untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tandatanda vital yaitu kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan napas, hepatomegali, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar Hb, Ht, dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB, dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan belum teratasi, maka perhatikan nilai Ht. Bila nilai Ht meningkat, berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding), maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. Sebelum cairan koloid diberikan , maka sebaiknya kita harus mengetahui sifatsifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat

10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H2O. Bila keadaan masih belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam-basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopressor.