Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS DENGAN HIPERTENSI PORTA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM TUGUREJO SEMARANG

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD) Oleh : Herdhita Galuh Kusuma Ardhani 01.207.5434 FAKULTAS

Oleh :

Herdhita Galuh Kusuma Ardhani

01.207.5434

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2011

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Bangsal

LAPORAN KASUS

: Tn. Bambang SetiAwan : Laki - laki : 42 tahun : Manyaran : Mantan Satpam : Islam : Mawar

ANAMNESIS Keluhan utama : muntah warna hitam RPS Pasien datang dengan keluhan muntah berwarna hitam yang terjadi setelah pasien makan bubur sayur pagi hari, dalam 1 hari pasien muntah 1 kali, pasien juga mengeluh buang air besar berwarna hitam cair seperti petis sejak 2 hari yang lalu. Dalam 1 hari pasien buang air besar 5 kali. Sejak 2 minggu lalu pasien merasakan warna air kencingnya berwarna seperti teh. Selain itu pasien mengeluh perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan semakin membesar dan keras sehingga pasien memakai korset untuk mengurangi rasa sakitnya. Pasien belum pernah meminum obat untuk meringankan gejalanya. RPD :

Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering erasakan sakit perih pada ulu hati disertai muntah setiap selesai makan. Sehingga setiap harinya pasien mengonsumsi bubur dan kuah sayur kdang makan nasi yang lembek. 2 tahun yang lalu pasien didiagnosa TB Paru oleh dokter di RS Tugurejo dan menjalani pengobatan di RS Tugurejo selama 6

bulan penuh. Saat ini pasien dinyatakan telah sembuh. 1,5 tahun yang lalu pasien mondok di RS Tugurejo dengan diagnosa hepatitis dan dirawat inap selama 1 bulan. Pasien diperintahkan untuk kontrol namun tidak pernah kontrol karena pasien merasa sudah membaik

1

tahun lalu pasien kembali dirawat inap di RS Tugurejo selama 2 minggu karena hepatitis.

6

bulan yang lalu pasien dirawat 4 hari di RS Tugurejo dengan keluhan perutnya besar dan keras.

Sosek Pasien adalah seorang satpam. Bekerja seagian besar di waktu sore hingga pagi. Diakui sendiri oleh pasien bahwa sejak 15 tahun yang lalu pasien sering mengonsumsi minuman keras. Berbagai jenis minuman keras pernah pasien konsumsi. Sekali mengonsumsi kira – kira 3 gelas. Pasien berhenti minum sejak dinyatakan sakit 2 tahun yang lalu. Pasien adalah seorang perokok sejak 25 tahun lalu, biasanya dalam

1 hari menghabiskan 1 bungkus rokok filter dan sampai sekarang

kadang – kadang masih merokok. RPK Pasien tinggal di rumh bersama 3 orang lainnya, yaitu 2 anak dan 1 orang menantu. Kakak perempuan pasien meninggal karena flek paru sekitar 6 tahun lalu. Isteri pasien sudah meninggal 4 tahun lalu karena sakit jantung. Anak ke-2 pasien saat ini menderita batuk sudah sekitar 1 bulan dan belum pernah periksa ke petugas kesehatan.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/80 mmHg Nadi 84 kali/menit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis, dihitung selama 1 menit. Irama teratur. Nafas 22 kali/menit. Irama teratur. Pola pernafasan normal. Suhu 36,8 derajat Celcius. Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. Kepala (DBN) Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut (DBN) Mudah dicabut (-) Alopesia (-) Texture halus

Mata

Posisi sejajar, eksoftalmus (-/-) Kelopak mata : bengkak (-/-) Aparatus lakrimal bengkak (-/-) Konjungtiva anemi (+/+), sklera ikterik(+/+), mata merah (-/-) Pupil simetris, miosis (-/-), midrasis (-/-) Gangguan penglihatan (-/-) Telinga (DBN) Aurikula : nyeri (-/-) Liang telinga : bengkak (-/-), eritem (-/-) Gangguan pendengaran (-) Discharge (-) Hidung dan Sinus (DBN) Hidung externa : nodul (-), epistaksis (-)

Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring (DBN) Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) Faring : nyeri telan (-) Kulit (DBN) Warna normal, sianosis (-), ikterus (-), karotenemia (-), perubahan melanin (-). Kelembapan cukup, kering (-), berminyak (-). Tempetarur extremitas bawah dingin, Turgor cukup Lesi (-) Kuku (DBN) Warna normal, sianosis (-/-), pucat (-/-) Bentuk normal, Clubbing (-/-) Leher DBN Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-), trakea tidak bergeser Thorak DBN Inspeksi : jaringan parut (-), pelebaran vena superficial (-), bentuk dada normal. Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), pergerakani dada simetris

Pulmo

Inspeksi (DBN) pergerakan thorak simetris frekuensi nafas 24 x/menit (normal) pola pernapasan normal (fase inspirasi dan ekspirasi bergantian teratur)

Palpasi Fremitus vokal simetris Nyeri tekan (-) Perkusi Sonor pada lapang pulmo Auskultasi Vesikuler pada seluruh lapang pumo

Cor

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat Perkusi (batas jantung) DBN Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Palpasi (DBN) Ictus cordis teraba (+), tidak melebar, kuat angkat (+) Auskultasi jantung (DBN) Bunyi jantung I, II reguler Bising (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi bentuk cembung jaringan parut bekas operasi (-) peristaltik (-) Palpasi Lobus kanan hepar teraba Ginjal tidak teraba Lien tidak membesar

dex sin NT (+) Tes undulasi (+) Perkusi : nyeri ketuk ginjal -/-, pembesaran lien

dex

sin

NT (+)

Tes undulasi (+) Perkusi : nyeri ketuk ginjal -/-, pembesaran lien pada S.3

Auskultasi

Dex

Ekstremitas

- - - - Akral dingin - - + +
- -
- -
Akral dingin
- -
+ +

Edema

Sin

Pekak (+)

BU (+) 26 kali per menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin

Pemeriksaan

Hasil

 

Nilai Normal

Interpreasi

Leukosit

12,50

3,6 – 11

Tinggi

Eritrosit

2,43

3,8 – 5,2

Rendah

Hemoglobin

8,80

11,7 – 15,5

Rendah

Hematokrit

26,10

 

35

– 47

Rendah

MCV

107,40

80-100

Tinggi

MCH

36,20

 

26

- 34

Tinggi

MCHC

33,70

32-36

Normal

Trombosit

76

150 – 440

Rendah

RDW

15,80

11,5 – 14,5

Tinggi

Eosinofil abs

0,01

0,045 – 0,44

Rendah

Basofil abs

0,01

0

– 0,2

Normal

Netrofil abs

9,80

1,8 - 8

Tinggi

Limfosit abs

1,51

0,9 – 5,2

Normal

Monosit abs

0,78

0,16 - 1

Normal

Eosinofil

0,10

2

– 4

Rendah

Basofil

0,40

0

– 1

Normal

Neutrofil

79,80

 

50

- 70

Tinggi

Limfosit

10,10

 

25

- 40

Rendah

Monosit

9,40

2

-8

Tinggi

Kimia Klinik

 
 

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

GDS

107

<125

Normal

SGOT

104

0

- 35

Tinggi

SGPT

58

0

- 35

Tinggi

Ureum

27,0

10,0 – 50,0

Normal

Creatinin

0,90

0,60 – 0,90

Normal

Albumin

3,1

 

Rendah

Pemeriksaan seroimunologi HBSAG reaktif Radiologi USG Abdomen Hepar : ukuran agak membesar, tepi tajam, permukaam tidak rata, nodul (-), parenkim kasar, vena porta melebar, vena hepatika tidak melebar Vesica felea : ukuran normal, dinding menebal, batu (-) Pankreas : ukuran normal, parenkim norml, kalsifikasi (-) Kelenjar para aorta : tidak membesar Lien : ukuran membesar, parenkim normal, vena lienalis tidak melebar, nodul (-) Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu(-) Ginjal kiri : : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu(-) Vesica urinaria : dinding tak menebal, batu (-)

Asites masif Kesan : sirosis hepatis dengan hipertensi porta

DAFTAR ABNORMALITAS Subjektif muntah berwarna hitam buang air besar berwarna hitam cair seperti petis warna air kencingnya berwarna seperti teh perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan semakin membesar dan keras, bentuk cembung

Objektif

Konjungtiva anemi (+/+), sklera ikterik(+/+) Nyeri tekan regio epigastrium, hipokondrium dextra, dan lumbl dextra. HBSAG reaktif SGOT tinggi SGPT tinggi Albumin rendah HBSaG reakif hepar agak membesar, tepi tajam, permukaam tidak rata, parenkim kasar, vena porta melebar Asites Edem tungkai

ANALISIS MASALAH Masalah 1 perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan semakin besar

sklera ikterik(+/+) Nyeri tekan regio epigastrium, hipokondrium dextra, dan lumbl dextra. membesar dan keras, bentuk cembung hepar agak membesar, tepi tajam, permukaam tidak rata, parenkim kasar, vena porta melebar HBSAG reaktif SGOT tinggi SGPT tinggi Albumin rendah Diagnosa ‘: sirosis hepatis dengan hipertensi porta

Masalah 2 muntah berwarna hitam buang air besar berwarna hitam cair seperti petis Hb rendah Sakit nyeri perut bagian epigstrium Diagnosa : varises esofagus Masalah 3 Tes undulasi (+) Asites masif Dignosis : asites

TERAPI Masalah 1. Sirosis Hepatis Dengan Hipertensi Porta IpTx Lamivudin 100 mg per oral setiap hari selama 1 tahun Interferon alfa 3 MIU 3x seminggu selama 4 – 6 bulan secara subcutan IpMx Respon terapi IpEx Minum obat teratur

Masalah 2. Vasieses Esofagus IpDx Endoscopy Ligasi

IpTx Sandostatin Kegunaan : menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas

lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah tekanan vena porta menurun. Dosis : bolus 50 mcg/iv dilanjutkan bolus 50 mcg/hr selama 1 – 5 hari Lactulose PO 20 g 3x1 IpMx Hemodinamik (TTV) Hb IpEX

:

Pasien

dianjurkan

untuk

tidak

minum

melainkan minum yang dingin.

Berhenti merokok Masalah 3. Asitess IpTx Spironolakton 100 mg 1x1 IpMx Edema tungkai Berat badan IpEx Bed Rest Diet rendah garam

minuman

yang

panas,