07.EDEMA: o excesso de liquido acumulado no espao intersticial ou no interior das prprias clulas.

. A investigao semiolgica do edema tem inicio na anamnese, quando se indaga sobre tempo de durao, localizao e evoluo. No exame fsico completa-se a anlise, investigando os seguintes parmetros: Localizao e Distribuio saber se localizado ou generalizado. O edema localizado restringe-se a um segmento do corpo (MI, MS ou qualquer rea corporal). Excluda esta possibilidade, considera o edema generalizado mesmo que aparentemente se restringe a uma parte do organismo. Intensidade para determinar a intensidade aplica-se uma tcnica: com a polpa digital do polegar ou do indicador, faz-se uma compresso, firme e sustentada, na rea de investigao do edema. Havendo o edema v-se uma depresso no local comprimido, chamada de fvea. Estabelece a intensidade do edema referindo a profundidade, graduada em 1, 2 ,3 ou 4 cruzes. Existe 2 maneiras para avaliar a magnitude da reteno hdrica: Medindo-se o permetro da regio edemaciada e Pesando o paciente diariamente. Consistncia com a mesma tcnica aplicada para intensidade, serve para avaliar a consistncia, avaliando o grau de resistncia, classificando em 2 tipos: Edema Mole ou Edema Duro. O Edema Mole significa apenas uma reteno hdrica e de durao no muito prolongada, onde o tecido subcutneo esta infiltrado de agua. O Edema Duro traduz a existncia de proliferao fibroblastica que ocorre em edema de longa durao ou que se acompanharam em repetidos surtos inflamatrios. Ex Elefantase: sndrome caracterizada por hiperplasia cutnea regional em decorrncia de obstruo da circulao linftica e proliferao fibroblastica intensa. Elasticidade avaliada juntamente ao avaliar a intensidade e consistncia, com a mesma tcnica, avaliando a volta da pele posio primitiva quando se termina a compresso. Classifica-se em Edema Elstico e Edema Inelstico. Elstico a pele retorna rapidamente, tpico em edemas inflamatrios. Inelstico a pele demora retornar, persistindo a um certo espao de tempo. Temperatura usa-se o dorso dos dedos ou as costas das mos, comparando-se com a pele da vizinhana e da regio homloga. Classificaes: Pele de temperatura normal, quente ou fria. Pele Quente significa edema inflamatrio. Pele Fria traduz comprometimento da irrigao sangunea daquela regio. Sensibilidade mesma tcnica, digitopresso na rea investigada. Doloroso tpico de Inflamao. Alteraes da Pele A primeira a ser investigada a mudana de colorao, podendo notar Palidez, Cianose ou Vermelhido. Palidez edemas que se acompanham de distrbios da irrigao sangunea. Cianose indicativa de perturbao venosa localizada, mas pode ser parte de uma cianose central ou mista. Vermelhido indica processo inflamatrio. Observa-se tambm a textura e espessura da pele. Pele lisa e brilhante acompanha o edema recente e intenso. Pele espessa vista nos pacientes com edema de longa durao. Pele Enrugada aparece quando o edema est sendo eliminado. Fisiopatologia e Causas do Edema: Diminuio da Presso Onctica das Protenas, Aumento da Presso Hidrosttica, Aumento da Permeabilidade Capilar, Reteno de Sdio, Obstruo dos Vasos Linfticos. Edema Localizado: O edema originrio de inflamao ou hipersensibilidade costuma ser prontamente identificado. Principais Causas: Varizes, Flebites e Trombose Venosa, Processos Inflamatrios, Afeces dos Linfticos, Postura. Linfedema: a designao que se d ao edema originado nas afeces dos vasos linfticos. Caracteriza semiologicamente por ser: localizado, duro, inelstico, indolor, com fracas alteraes da textura e da espessura da pele, que se torna grossa e spera. Mixedema: uma forma particular de edema observado na hipofuno tireoidiana. No se trata de uma reteno hdrica conforme ocorre nos edemas de uma maneira geral. No Mixedema h deposio de substancia mucopolissacaride (glicoprotenas) no espao intersticial e, secundariamente, uma certa reteno de gua. um edema pouco depressvel, inelstico, no muito intenso, e a pele apresenta as alteraes prprias da insuficincia tireoidiana. Edema Generalizado: Participam da formao do edema generalizado os mecanismos reguladores da reabsoro de sdio e gua no nvel dos Rins, que por sua vez tambm esto sujeitos ao de hormnios, seja a aldosterona, seja o hormnio antidiurtico. As Principais Causas: Sndrome Nefrtica e Nefrtica, Pielonefrite, Insuficincia Cardaca, Cirrose Heptica, Desnutrio Proteica, Fenmenos Angioneuroticos (edema alrgico), Gravidez, Toxemia gravdica, Perodo pr-menstrual, Medicamentos.

Qualquer que seja a causa do edema, h sempre participao de dois ou mais mecanismos, com predomnio de um ou outro. Mas a reteno de sdio e gua constitui fator importante em todo edema generalizado. Cardaco Anamnese: Dispnia ao grande esforo, geralmente associado a ortopnia, ou dispneia paroxstica noturna. Ex Fisico: presso venosa jugular elevada, galope ventricular (B3), pode ter ictus cordis deslocado, cianose perifrica, membros frios. Achado Laboratorial: razo ureia/creatinina elevada, ac rico elevado, sdio srico diminudo, enzimas hepticas as vezes elevadas pela congesto heptica. Heptico Anamnese: Dispnia infrequente, exceto em caso de ascite, historia abuso de etanol. Ex Fisico: frequentemente associado a ascite, ictercia, eritema palmar, telangiectasia, ginecomastia (masc). Achado Lab: reduo de albumina, colesterol, transferrina e fibrinognio. Enzimas hepticas elevadas. Tendncia para hipocalemia, alcalose respiratria. Renal Anamnese: pode estar associado a sinais e sintomas urmicos, incluindo diminuio apetite, sono alterado, dificuldade de se concentrar. Ex Fisico: PA elevada, retinopatia hipertensiva ou diabtica, hlito nitrogenado, edema periorbitario. Achado Lab : Albuminria, Hipoalbuminemia, hipercalemia, acidose metablica, anamia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.

08.TOSSE: Inspirao rpida e profunda, mais expirao forada (mecanismo expulsivo) A tosse resulta de estimulao dos receptores da mucosa das vias respiratrias. Os estmulos podem ser inflamatrios, mecnicos, qumicos e trmicos. um mecanismo de defesa das vias respiratrias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreo anormais. Importante saber: Sua frequncia, tonalidade, presena ou no de expectorao, relaes com o decbito, perodo do dia que maior a intensidade. Pode ser: Produtiva ou mida acompanhada de secreo Seca geralmente por irritao das vias respiratrias, medicamentosa, seios paranais, pleura, etc. Quintosa surge em acessos, geralmente pela madrugada e com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vmitos e sensao de asfixia. (comum em Coqueluche)

Tosse no necessariamente de causa respiratria (tromboembolismo e insuficincia ventricular esquerda) Tosse seca que no cede a medicao normal pensar em Asma. Tosse Sncope aps crise intensa de tosse, resulta na perda da conscincia. Tosse rouca prpria da Laringite Crnica. Tosse Bitonal deve-se paralisia de uma das cordas vocais. Tosse Reprimida paciente evita em razo da dor torcica ou abdominal. (pneumotrax).

Tosse em Pigarro relacionada a tenso emocional, psicognica. Sinusite e Rinite so causas de tosse, devido ao gotejamento de secreo para a faringe. Tosse associada a beber e comer est relacionada a doena do esfago superior (divertculo, doena neuromuscular). EXPECTORAO: importante para diferenciar sndrome brnquica de sndrome pleural. importante saber seu volume, cor, odor, transparncia e a consistncia. Escarro Seroso contm agua, eletrlitos, protenas e pobre em clulas. Escarro Mucide embora contm muita agua, protenas, inclusive mucoprotenas, eletrlitos, possui baixa celularidade. Escarro Purulento rico em picitos, tem celularidade alta Escarro Misto mistura Escarro Hemoptico escarro com sangue (comum em tuberculose) Aspecto Seroso rico em Espuma caracterstico de Edema Pulmonar Agudo. Aspecto Mucide com alta viscosidade caracterstico de Asma. Aspecto de Gelia de chocolate caracterstico de Bacilos gram-negativos (klebsiella). A fetidez tpico de abcesso pulmonar (diagnstico a distncia). HEMOPTISE: Eliminao de sangue pela boca. Devido a hemorragias brnquicas e alveolares. De origem brnquica, e a ruptura de vasos previamente sos, como ocorre no carcinoma brnquico, ou de vasos anormais, dilatados, neoformados, como sucede nas bronquiectasias e tuberculose. De origem alveolar, a ruptura de capilares ou transudao de sangue, sem que haja soluo de continuidade no endotlio. Aspecto sangue vivo, aerado. Hematmese o sangue eliminado tem aspecto de borra de caf, podendo conter ou no restos alimentares, de odor cido, e no arejado. Diferencial da Hemoptise. Causas mais frequentes: Bronquiectasias, Tuberculose, Neoplasias, Pneumonia, Abcessos, Edema Pulmonar, entre outras. VMICA: a eliminao mais ou menos brusca, atravs da glote, de uma qualidade abundante de pus ou liquido de outra natureza. Proveniente do trax ou abdome, suas causas mais frequentes so o abcesso pulmonar, o empiema, as mediastinites supuradas e o abcesso subfrnico. DISPNIA: a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou no conscincia desse estado. Ser subjetiva quando percebida pelo paciente e quando se fizer acompanhar de manifestaes que evidencia o exame fsico. Dispneia de Repouso a dificuldade respiratria mesmo em repouso. Podendo acompanhar-se taquipnia (frequncia aumentada) e hiperpnia (amplitude aumentada). Ortopnia a dispneia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de p para obter o alvio. Trepopnia a dispneia que aparece em determinado decbito lateral ( paciente procura posio que melhor se encaixa) tpico de derrame pleural. Causas: Atmosfera (diminuio de O2 e da presso), Obstrutivas, Parenquimatosas (reduz a rea de hematose), Toracopulmonares (altera dinmica pulmonar), Diafragmticas, Pleurais, Cardacas, De origem tecidual (consumo celular de O 2), Ligadas ao Sistema Nervoso. SIBILNCIA: Chiado. Ruido que se pode perceber principalmente na expirao e quase sempre vem acompanhado de dispneia. Lembra o miado de gato. Resulta do estreitamento da via area. Pode ser de via area superior ou inferior. ROUQUIDO:

Pode ser normal (aguda e de curta durao), causada por leso, ou por neoplasia. CORNAGEM: Dificuldade inspiratria por estreitamento das vias areas superiores (perto da laringe), se manifesta por rudo (estridor) e tiragem. Extenso forada paciente descola cabea para trs para facilitar entrada de ar. Causas comuns: Laringite, Disteria, Edema da Glote, Corpos estranhos. 09.DOR ABDOMINAL: Alguns mecanismos da dor de origem abdominal: Inflamao do peritnio parietal:

Essa dor tem um carter constante e incmodo, e se localiza direto sobre a rea inflamada. A intensidade da dor depende do tipo e do volume material ao qual as superfcies peritoniais so expostas durante determinado tempo (por exemplo: a liberao de suco gstrico cido estril provoca muito mais dor do que a liberao de fezes neutras contaminadas no peritnio). O sangue e a urina urina so geralmente de natureza no irritante, a ponto de no serem detectados se o seu contato com o peritnio no for sbito e macio. Na contaminao bacteriana a dor pode ter baixa intensidade no incio da doena, at que as bactrias se multipliquem a produzam substncias irritantes. A velocidade com que o material entra em contato com o peritnio importante. A dor da inflamao peritoneal sempre agravada por compresso ou alteraes na tenso do peritnio, produzidas por palpao, tosse ou espirro. O paciente com peritonite prefere no se movimentar, j o paciente com clica pode ficar se contorcendo. Outro aspecto tpico da irritao peritoneal o espasmo reflexo tnico da musculatura abdominal, no segmento corporal afetado; o espasmo depende da localizao do processo inflamatrio, da rapidez da evoluo e da integridade do SN. O espasmo sobre um apndice retrocecal perfurado ou sobre uma lcera perfurada no saco peritoneal menor pode ser mnimo ou at mesmo ausente, devido ao efeito protetor das vsceras subjacentes. Um processo de evoluo lenta muita vezes atenua sobremodo o grau de espasmo muscular. Obstruo de vsceras ocas:

Essa dor intermitente ou em clica. A distenso de uma vscera oca pode produzir dor constante com exacerbaes apenas eventuais. uma dor bem menos localizada que a dor de inflamao de peritnio parietal. A dor em clica da obstruo do intestino delgado habitualmente peri umbilical ou supra-umbilical e mal localizada. medida que o intestino se dilata a clica pode diminuir. Na obstruo com estrangulamento superposto a dor pode propagar-se regio lombar inferior. A dor em clica da obstruo do clon menos intensa que a do intestino delgado e, com frequncia, localiza-se na rea infra-umbilical. A irradiao lombar comum na obstruo colnica. A distenso sbita da rvore biliar provoca um tipo de dor mais constante do que em clica o termo clica biliar enganoso. A distenso aguda da vescula biliar geralmente acarreta dor no QSD, com irradiao para a regio posterior direita do trax ou para a ponta da escpula direita, enquanto a distenso do ducto coldoco est frequentemente associada dor no epigstrio, que se irradia para a parte superior da regio lombar. Um carcinoma da cabea do pncreas pode no causar dor ou apenas produzir uma sensao incmoda leve no epigstrio ou no hipocndrio direito. A dor da distenso dos ductos pancreticos assemelha-se descrita para a distenso do coldoco, e acentuada em decbito e aliviada na posio ereta. A obstruo da bexiga urinria resulta em dor suprapbica surda, habitualmente de baixa intensidade. Inquietude sem queixa especfica de dor pode ser o nico sinal de distenso vesical em um paciente embotado. A obstruo aguda da parte intravesical do ureter causa dor intensa na regio suprapbica e no flanco que se irradia para o pnis, a bolsa escrotal ou a face medial da parte superior da coxa. A obstruo da juno uretroplvica sentida como dor no ngulo costovertebral. A obstruo do resto do ureter associada dor no flanco, que geralmente se estende ao mesmo lado do abdome. Distrbios vasculares:

A dor da embolia ou da trombose da artria mesentrica superior ou dor da ruptura iminente de um aneurisma da aorta abdominal podem ser incertas e difusas. O paciente com ocluso da artria mesentrica superior apresenta apenas dor contnua, difusa e leve durante 2 ou 3 dias antes do aparecimento de colapso vascular ou de achados de inflamao peritoneal. A ausncia de dor palpao e rigidez na presena de dor difusa e contnua em paciente com suspeita de doena vascular bastante tpica de ocluso da artria mesentrica superior. A dor abdominal com irradiao para a regio sacra, o flanco ou a genitlia sempre deve assinalar a possvel presena de aneurisma da aorta abdominal sofrendo ruptura; essa dor pode persistir por vrios dias antes que a ruptura e o colapso aconteam.

Parede abdominal:

Essa dor geralmente constante e incmoda. O movimento, uma postura ereta por muito tempo e a compresso aumentam o desconforto e o espasmo muscular. No hematoma da bainha do reto pode haver massa nos quadrantes inferiores do abdome. O comprometimento simultneo de msculos em outras partes do corpo serve para diferenciar entre miosite da parede abdominal e um processo intra-abdominal que causa dor na mesma regio. Dor referida nas doenas abdominais:

Todo paciente com dor abdominal deve-se considerar a possibilidade de doena intratorcica, principalmente quando a dor se localiza na parte superior do abdome. A realizao de um exame orientado visando as doenas intratorcicas que mais frequentemente simulam emergncias abdominais pode fornecer indcios para fechar o diagnstico. A pleurite diafragmtica da pneumonia ou de infarto pulmonar pode causar dor no QSD e na rea supraclavicular, devendo esta ltima irradiao ser diferenciada da dor subescapular referida provocada por distenso aguda da rvore biliar extra heptica. A dor referida de origem torcica geralmente acompanhada de imobilizao do hemi-trax afetado, com retardo respiratrio e diminuio da excurso mais acentuados do que os observados na presena de doena intra-abdominal. O espasmo muscular abdominal aparentemente produzido pela dor referida diminui durante a fase inspiratria da respirao, enquanto persiste durante ambas as fases respiratrias se for de origem abdominal. A palpao na rea da dor referida do abdome no costuma acentuar a dor, e pode at alivi-la. Doenas torcicas e abdominais podem existir ao mesmo tempo, e assim torna-se difcil diferenci-las. A dor referida proveniente da coluna vertebral geralmente intensificada por certos movimentos, como tosse, espirro ou um esforo. A dor referida ao abdome a partir dos testculos ou das vesculas seminais costuma ser acentuada pela mais leve compresso desses rgos. O desconforto abdominal de carter surdo e mal localizado. Crises abdominais metablicas:

Essa dor pode simular qualquer outro tipo de doena intra-abdominal (por exemplo: na hiperlipidemia pode haver um processo intra-abdominal como pancreatite). Toda vez que a dor abdominal for de origem obscura deve-se considerar uma origem metablica. A dor abdominal tambm uma das marcas da febre familiar do Mediterrneo. Geralmente difcil distinguir a dor da porfiria e da clica saturtina da causada por obstruo intestinal. A dor da uremia ou do diabetes inespecfica, e a dor da hipersensibilidade frequentemente mudam de localizao e intensidade. A acidose diabtica pode ser precipitada por apendicite aguda ou obstruo intestinal. As picadas de aranha viva-negra produzem dor intensa bem como rigidez dos msculos abdominais e do dorso. Causas neurognicas:

A causalgia pode acompanhar doenas que danificam nervos sensoriais. Tem um carter de queimao e geralmente se limita distribuio de um nervo perifrico. Estmulos normais como o toque ou a mudana de temperatura podem ser transformados nesse tipo de dor. Apesar de a dor poder ser precipitada por palpao suave, no h rigidez de msculos abdominais e a respirao no afetada. A distenso do abdome no comum e a dor no tem relao com a ingesto de alimentos. A dor oriunda de nervos ou razes espinhais aparece e desaparece subitamente, sendo lancinante. Pode ser causada por herpes-zoster, compresso por artrite, tumores, hrnia de ncleo pulposo, diabetes ou sfilis. No associada ingesto de alimentos, distenso abdominal ou alteraes na respirao. O espasmo muscular intenso (observado na crise de tabes dorsalis) comum, e aliviado ou no acentuado palpao do abdome. A dor agravada pelo movimento da coluna vertebral. Hiperestesia comum. A sndrome do intestino irritvel (SII) um distrbio gastrointestinal funcional com dor abdominal e alterao dos hbitos intestinais. Os episdios de dor abdominal geralmente desencadeado por estresse, e a dor varia conforme o tipo e a localizao. Nuseas e vmitos so raros. Sua causa idioptica. ABORDAGEM AO PACIENTE No existe contra-indicao cirurgia na presena de hemorragia intra-abdominal macia. A anamnese sistemtica e detalhada ser mais importante do que exames laboratoriais e radiolgicos. A dor abdominal aguda diagnosticada mais rapidamente em uma anamnese, j a crnica no. A SII uma das causas mais comuns de dor abdominal (devemos sempre pensar nela). A localizao

da dor e a sequncia cronolgica dos eventos tambm auxiliam no diagnstico. Devemos investigar tambm as regies extra-abdominais que podem ser responsveis pela dor abdominal. Os sinais abdominais podem estar ausentes nos casos de peritonite plvica, so imprescindveis um exame plvico e toque retal cuidadosos. A hipersensibilidade esses exames pode ser causada por uma apendicite perfurada, diverticulite, toro de cisto ovariano. A ausculta do abdome um dos aspectos menos frutferos do exame fsico em um paciente com dor abdominal. Pode ocorrer de haver obstruo do intestino delgado com estrangulamento ou apendicite perfurada com peristalse normal. Por outro lado, quando a parte proximal do intestino acima de uma obstruo torna-se muito distendida e edematosa, os rudos peristlticos podem perder sua caracterstica de borborigmo, sendo fracos ou inaudveis, mesmo quando no h peritonite. Em geral a peritonite qumica grave de incio sbito que est associada a um abdome silencioso. importante avaliar o grau de hidratao do paciente. 10.ICTERICIA: a colorao amarelada dos tecidos decorrente do deposito de bilirrubina essa colorao amarelada da pele se distribui de maneira uniforme pelo corpo. O deposito tecidual ocorre apenas na presena de hiperbilirrubinemia srica nvel superior a 2mg/100mL, sendo um sinal de doena heptica ou, com menor freqncia, um distrbio hemoltico.

Aumentos discretos na bilirrubina srica so mais bem detectados ao exame das escleras, que tem afinidade pela bilirrubina devido ao seu alto contedo de elastina. A presena de escleras ictricas indica bilirrubina srica mnima de no mnimo 3,0mg/dL. Se h suspeita de escleras ictricas, um segundo local para examinar embaixo da lngua. Tambm aparece em mucosas, pele e lquidos orgnicos.

medida que os nveis sricos de bilirrubina aumentam, a pele se torna amarelada nos pacientes de pele clara e mesmo esverdeada quando o processo de longa durao; a cor esverdeada produzida pela oxidao da bilirrubina em biliverdina.

O diagnostico diferencial para cor amarelada limitado. Alem da ictercia, inclui a carotenodermia (ocorre pela ingesto de vegetais e frutas que contem caroteno em excesso, como cenoura, abobora, pssego a pigmentao concentrada nas palmas, plantas, fronte e pregas nasolabiais) uso de medicamento quinacrina e exposio excessiva a fenis. A carotenodermia pode ser diferencia pela ausncia de pigmentao das escleras; diferente da quinacrina que pode colorir as escleras. Outro marcador sensvel ao aumento da bilirrubina o escurecimento da urina, pela excreo renal de bilirrubina conjugada, tendo cor de ch ou de refrigerante do tipo cola. A bilirrubinria indica elevao da frao direta da bilirrubina srica, logo, h doena heptica. Os nveis aumentados referem um desequilbrio entre a produo e depurao da bilirrubina.

Produo e Metabolismo (aula transcrita do Luiz Armando) A bilirrubina formada a partir de uma reao de quebra a nvel do Bao. O Bao um rgo hematopoitico, responsvel por tirar da circulao s clulas velhas, sobretudo s hemcias. Ele seqestra essa hemcia, e a quebrar, aproveita o que tem de positivo. Dentro da hemcia existe a hemoglobina, que aproveitada. Uma das formas de aproveitamento que pegar a frao M da hemoglobina, que quebrada em biliverdina. Essa biliverdina um metablito instvel, e atravs de uma reao de descarboxilizao se transforma ento em bilirrubina. Essa bilirrubina que formada dentro do Bao uma bilirrubina lipossolvel. Essa molcula de bilirrubina lipossolvel vai precisar de uma molcula hidrossolvel para circular pelo plasma, que a albumina; a partir disso a bilirrubina passa a ser chamada de bilirrubina indireta/no-conjugada. A albumina no possui filtrao renal, ela uma protena de alto peso molecular, ento ela no filtrada pelo rim; e ento ela vai ficar circulando pelo organismo. Quando esse complexo bilirrubina indireta-albumina passa pelo sinuside heptico ela encontra a clula heptica (hepatcito). Existe uma protena na membrana desse hepatcito que capaz de quebrar essa ligao, e imediatamente ela joga para dentro da clula a bilirrubina indireta lipossolvel, sem a albumina. Essa bilirrubina lipossolvel no pode ficar solta dentro do hepatcito, no se pode ter gordura dentro da clula. Essa bilirrubina indireta dentro do hepatcito ir passar por reaes qumicas em cascata que ir transformar a bilirrubina indireta lipossolvel em uma bilirrubina hidrossolvel. Esse processo de transformao de uma molcula lipossolvel em uma molcula hidrossolvel chamado de conjugao. Essa bilirrubina depois do processo de conjugao passa a ser chamada de bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta. Essa bilirrubina direta vai ficar dentro do hepatcito e vai ser levada dentro do meu retculo endoplasmtico at a borda da clula, ficando l, acumulada, em saquinhos na borda da clula.

No momento em que essa bilirrubina direta est dentro da clula, ela jogada ento dentro do canalculo biliar (esse estmulo de liberao de bilirrubina direta dado pela liberao da bile). Os canalculos biliares vo se juntando para formar o heptico direito e o heptico esquerdo, que juntos vo formar o heptico comum, que recebe a ligao do ducto cstico, se transformando em ducto coldoco. O ducto coldoco desemboca no duodeno. A bilirrubina direta, a partir do momento em que ela jogada dentro do canalculo biliar ela ir se juntar a todos os outros componentes que formam a bile. Vai ficar armazenada na vescula biliar, e ser jogada no intestino delgado. A bilirrubina faz a emulso da bile; quem tem deficincia de bilirrubina tem mais chance de ter clculo biliar. A bile ao ser jogada no intestino delgado ela vai seguir o caminho normal, e a bilirrubina est l junto com essa bile. Quando essa bile chega no intestino grosso ela encontra uma srie de bactrias, e essas bactrias que esto l na flora intestinal iro metabolizar a bile; a bilirrubina ento transformada em urobilinognio, e que absorvvel, e a clula intestinal absorve o urobilinognio junto com gua. Essa molcula cai na circulao entrica (mesentrica superior e inferior) e vai ser levado para o fgado, e ento o urobilinognio vai passar pelo fgado, e o fgado capta ele. Ento podemos dizer que a bilirrubina reaproveitada, sendo quebrada em uma molcula intermediria e fazendo uma reabsoro dela. O problema que quando essa quebra da bilirrubina feita, alm do urobilinognio ns vamos ter a estercobilina. A estercobilina um pigmento marrom muito escuro, e esse pigmento que d cor as fezes. Por isso que quando se toma um antibitico, as fezes ficam plidas, porque as bactrias morrem e ento a quebra da bilirrubina no feita de maneira normal, no dando origem estercobilina.

Abordagem ao paciente 1. Bilirrubina

A bilirrubina presente no soro representa um equilbrio entre a produo de bilirrubina e remoo heptica/biliar do pigmento. A hiperbilirrubinemia pode resultar: - da produo excessiva de bilirrubina - deficincia na captao, conjugao ou excreo - regurgitao da bilirrubina no-conjugada ou conjugada a partir de hepatcitos ou ductos biliares comprometidos.

A distribuio da bilirrubina nos tecidos depende do tipo de pigmento predominante e de sua concentrao. Todos os lquidos orgnicos podem ter bilirrubina, como pleural, ascitico, lagrimas, crebro-espinhal,urina, esperma, suor e sinovial. O aumento da bilirrubina no conjugada resulta da 1) produo excessiva de bilirrubina em setores distantes do fgado, condio na qual a conjugao incapaz de atender a oferta; 2) ao nvel da membrana, quando o pigmento no pode ser tranportado at hepatocito, devido a competio de elementos que se ligam a albumina; 3) quando h incapacidade de captar e fixar a bilirrubina, por fatores competitivos; 4) quando h defeito ou ausncia de enzimas que promovem a conjugao, impedindo transformao da bilirrubina indireta para direta. A bilirrubina no conjugada lipossolvel, tem afinidade pelo tecido nervoso, podendo provocar kernicterus no RN por impregnao dos ncleos da base. O aumento da bilirrubina conjugada deve-se a excreo diminuda para dentro dos ductos biliares ou extravasamento retrogrado do pigmento. A deficiente excreo da bilirrubina direta pode ser intra ou extra-hepatica. Intra-hepaticas ocorrem a nvel hepatocelular e canalicular Sd de Rotor e Dubin. Extra-hepatica caracterizam-se por obstculo ao fluxo da bile. A bilirrubina conjugada e hidrossolvel, tendo uma ictercia mais acentuada; e constitui as causas mais freqentes de ictercia. * Independente dos mecanismos e das causas, a hiperbilirrubinemia conjugada tem como denominador comum a colria, por ser hidrossolvel, e impregnao evidente dos tecidos, tornando fcil o reconhecimento da sndrome.

As etapas iniciais na avaliao do paciente devem determinar: - se a hiperbilirrubinemia predominante de origem conjugada ou no-conjugada - se os outros exames hepticos bioqumicos so anormais 2. Elevao isolada de bilirrubina srica- hiperbilirrubinemia no-conjugada.

O diagnostico de hiperbilirrubinemia no conjugada isolada limitado. O ideal saber se paciente tem distrbios hemolticos e eritropoiese ineficaz (resultando na produo excessiva) ou se h comprometimento da captao ou conjugao heptica da bilirrubina (efeitos medicamentosos ou genticos).

Causas de hiperbilirrubinemia isolada: I. Hiperbilirrubinemia indireta A. B. Distrbios hemolticos - produo excessiva Hereditrios raramente excede 5mg/dL, pode ser mais alta em disfuno renal, crise de anemia falciforme ou na hemlise aguda. i. esferocitose, eliptocitose, deficincias de G6P desidrogenase e piruvatoquinase

ii. C.

Anemia falciforme, talassemia

Adquiridos i. ii. iii. iv. Anemias hemolticas microangiopaticas Hemoglobinuria paroxstica noturna Anemia ligada a acantocitose Hemlise imune

D.

Eritropoeise ineficaz i. deficincias graves de cobalamina, folato, ferro e talassemia

E.

Farmacos i. rifampicina, probenecida, ribavirina Distrbios hereditrios como Crigler-Najjar tipos I e II; Sd de Gilbert Hiperbilirrubinemia direta distrbios hereditrios, como Sd. de Rotor e Dubin-Johnson

F. G.

Ao avaliar ictercia em pacientes com hemlise crnica, importante lembrar a elevada incidncia de clculos biliares pigmentados, aumentando a probabilidade de coledocolitiase como explicao alternativa para a hiperbilirrubina. Na ausncia de hemlise, o paciente deve considerar um problema com a captao heptica ou conjugao da bilirrubina; certos medicamentos podem provocar a diminuio dessa captao heptica. A captao comprometida acontece em distrbios de Crigler-Najjar tipos I e II, e Sd de Gilbert. Crigler-Najjar tipos I raro, encontrado no neonato que tem ictercia grave (bilirrubina >20mg/dL e comprometimento neurolgico devido a kernicterus h uma incapacidade de conjugar, no excretando a bilirrubina. nico TTO transplante ortotopico de fgado. Crigler-Najjar tipos II um pouco mais comum, paciente vivem ate idade adulta com nvel srico de 6-20mg/dL. H mutaes no gene da bilirrubina, diminuindo atividade da enzima, tendo uma ictercia acentuada. So suscetveis a kernicterus quando sob estresse de doena intercorrente ou cirurgia. Sd. de Gilbert conjugao comprometida da bilirrubina devido a atividade diminuda da enzima responsvel. Nvel srico em torno de 6mg/dL

Hiperbilirrubinemia conjugada encontrada em 2 distrbios: Sd. de Rotor e Dubin-Johnson. Esses pacientes apresentam ictercia assintomtica tipicamente na segunda dcada de vida, de natureza benigna. Na sndrome de Dubin, os pacientes apresentam alterao na excreo da bilirrubina nos ductos biliares. Na de Rotor parece ser um problema com o armazenamento heptico da bilirrubina.

Elevao da bilirrubina srica com outras anormalidades dos exames hepticos. Tais anormalidades so divididas em processo hepatocelular primrio e com colestases intra e extra-hepatica essa diferenciao serve para orientar a avaliao do medico, baseada na anamnese e exame fsico, e no padro de anormalidades da funo heptica. Anamnese a historia clinica completa a parte mais importante da avaliao do paciente com ictercia desconhecida. Deve ser considerado o uso e exposio a qualquer substancia qumica ou medicamento. (prescritos ou no pelo medico, medicina complementar e alternativa, fitoterpicos, vitaminas e anabolizantes. Exposies parenterais, como transfuses, drogas intravenosas e intranasais, tatuagem e atividade sexual. Historias de viagem, exposio a pessoas ictricas, alimentos contaminados, exposio ocupacional a hepatotoxinas, consumo de lcool. Durao da ictercia, sintomas associados, como artralgia, mialgia, exantema, anorexia, dor abdominal, febre, alterao da urina e fezes.

* Historia de artralgia e mialgia antecedendo a ictercia sugere hepatite, viral ou relacionada a medicamento. * Ictercia associada dor intensa no QSD e calafrios sugere coledocolitiase e colangite ascendente.

Exame Fsico avaliao geral deve incluir estado nutricional do paciente * Emaciao dos mm. temporais e proximais sugere doenas prolongadas como CA de pncreas ou cirrose. * Observada na cirrose alcolica avanada e outros tipos: aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, aumento da tireiode e atrofia testicular.

* Linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado (ndulo de Wirchow) ou periumbilical (ndulo de irm Maria Jose) sugere CA abdominal. * Distenso venosa jugular, sinal de IC direita sugere congesto heptica * Cirrose avanada pode se encontrar derrame pleural direita

Exame abdominal: Pesquisar tamanho e Consistncia do Fgado Bao palpvel ou aumentado Presena de ascite

CIRROSE PACIENTE PODE TER AUMENTO DO LOBO HEPATICO ESQUERDO, PERCEBIDO ABAIXO DO PROCESSO XIFOIDE, E O AUMENTO DO BAO CA FIGADO NODULAR AUMENTADO OU MASSA ABDOMINAL FIGADO AUMENTADO E DOLOROSO INDICA HEPATITE VIRAL OU ALCOOLICA E COM MENOS FREQUENCIA CONGESTAO HEPATICA AGUDA SECUNDARIA A IC DIREITA. ASCITE NA PRESENA DE ICTERICIA APONTA PARA CIRROSE OU CA COM DISSEMINAAO PERITONIAL. SINAL DE MURPHY DOR INTENSA NO QSD COM SUPENSAO DA RESPIRAAO A INSPIRAAO SUGERE COLECISTITE OU COLANGITE ASCENDENTE

Exame Laboratorial/Manifestaes Bioquimicas Bilirrubina srica total e direta com fracionamento Aminotransferases Fosfatase alcalina Albumina baixa ou normal Tempo de protrombina Os testes enzimticos: ALT (alanina-aminotransferase), AST (aspartato-aminotransferase) e fosfatase alcalina so valiosos para diferenciar os processos hepatocelulares e colestticos. Pacientes com processo hepatocelular tem aumento desproporcional das aminotransferases comparada a fosfatase alcalina. J para o colestaticos o contrario. E bilirrubina aumentada em ambos. Exames sanguineos para avaliar o nvel de albumina e tempo de protrombina , avaliar a funo heptica. Albumina baixa sugere processo crnico como cirrose e CA. Albumina normal sugere processo mais agudo, como hepatite viral e coledocolitiase. Tempo de protrombina alto indica deficincia de vitamina K devido a ictercia prolongada e m absoro ou disfuno hepatocelular. Esses exames determinam se paciente ictrico tem doena hepatocelular ou colestatica.

Distrbios Hepatocelulares Entre as doenas hepticas que podem causar ictercia tem: hepatite viral, toxicidades medicamentosa ou ambiental, alcoolismo e cirrose terminal por qualquer causa. A doena de Wilson considerada para todos os indivduos na idade adulta, quando no for possvel encontrar qualquer causa para ictercia. A hepatite auto-imune tpica de mulheres de meia idade. A hepatite alcolica pode ser diferenciada das hepatites virais e das ligadas a toxinas. A leso hepatocelular induzida por frmacos pode ser classificada como previsvel ou imprevisvel. As previsveis so dependentes da dose e afetam todos os pacientes que ingerem uma dose txica. As imprevisveis independem da dose e ocorre na minoria dos pacientes. H toxinas ambientais que tambm podem provocar leso hepatocelular.

Distrbios colestaticos Colestase alterao da secreo biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile. Representa um obstculo ao fluxo biliar, dificultando ou impedindo a chegada da bile ao duodeno consiste na colestase mecnica, comprometendo a arvore biliar intra ou extra-hepatica.

Quando o padro dos exames sugere esse distrbio, tem que saber se intra ou extra-heptica. A US consegue detectar a dilatao da arvore biliar intra ou extra heptica com alto grau de sensibilidade e especificidade, mas raramente identifica o local e causa da obstruo. A ausncia de dilatao sugere colestase intra-hepatica, e a presena extra. (H resultados FN em pacientes com obstruo parcial do ducto coldoco e com cirrose) Outros exames considerados apropriados so TC, CPRM e CPRE.

Causas possveis de colestase intra-hepatica: Podem ser metablicas apresenta-se com ou sem leso hepatocelular, sendo a ultima mais freqente. Ex. com leso heptica hepatites e cirroses; sem leso heptica reao aos anticoncepcionais e anabolizantes, determinantes genticos, colestase da gravidez. Podem ser mecnicas corresponde as colestases secundarias a obstculo ao fluxo biliar intra-hepatico. Ex. cirrose biliar primaria, metstases hepticas, doena de Hodgkin, CA na bifurcao do heptico comum.

1) Hepatite Viral a. Hepatite Colestatica fibrosante B e C b. Hepatite A, vrus Epstein-Barr, CMV 2) Hepatite Alcolica 3) Toxicidade Medicamentosa a. Colestase pura b. Hepatite colestatica c. Colestase crnica 4) Cirrose biliar primaria 5) Colestase de gravidez 6) Sd. De ductos biliares evanescentes a. Sarcoidose, Frmacos, Rejeio crnica de transplantes hepticos. 7) Hereditrios 8) Nutrio parenteral total 9) Sepse no hepato-biliar 10) Sd. Paraneoplasica 11) Doena infiltrante a. TB, Linfoma, Amiloidose

Causas possveis de colestase extra-hepatica: 1) Malignas a. Colangiocarcinoma b. CA pancratico, de vescula biliar, ampular (este CA possui o ndice de cura mais elevado de todos os tumores que se apresentam como icteria indolor) c. Comprometimento maligno dos linfonodos porta heptica 2) Benignas a. Coledocolitiase causa mais comum, paciente tem desconforto leve no QSD, com elevaes mnimas dos nveis enzimticos b. Aps cirugias em estruturas biliares c. Colangite esclerosante primaria d. Pancreatite crnica e. Colangiopatia da AIDS f. Sd. De Mirizzi g. Ascaridiase

Manifestaes Clinicas A ictercia o dado clinico predominante, mas em alguns casos a colestase anictrica. A cor da pele vai de amarelo-palido at verdeintenso. Prurido geralmente presente, podendo atingir tal intensidade que paciente se coa dia e noite, tornando-se profundamente irritado. As coaduras deixam marca na pele e podem ser infectadas.

Xantomas, pequenas elevaes elsticas e amareladas da pele, esto presentes nas colestases muito prolongadas. localizam-se nas mos, pescoo e plpebras. Febre ocorre na colangite, neoplasia e infeces secundarias. A ausncia de sais biliares no intestino pode levara uma m absoro secundaria de vitaminas lipossolveis.

Sinais que devem ser avaliados Aranhas vasculares formaes arteriolares que aparecem na regio superior do corpo face, pescoo, tero superior do trax, braos e mos. Estas formaes tem um diminuto ponto central e finas ramificaes que se assemelham as pernas das aranhas. Comprimindo-as no centro com a ponta do dedo observa seu momento de desaparecimento momentneo ou desvanecimento, retirando o desenho volta. Prpuras e equimoses alteraes na crase sangunea Eritema palmar conjunto de pequenas manchas vermelhas formando uma colorao vinhosa nas eminncias tenar ou hipotnar. Tambm pode ser encontrada na planta dos ps. Dedos em baqueta de tambor Distribuio de pelos altera-se na insuficincia heptica crnica, como cirrose e doena pulmonar crnica obstrutiva Ginecomastia Atrofia testicular Fator hepaticus

RESUMO: 1. 2. 3. 4. A etapa inicial consiste em obter exames de sangue apropriados para determinar se h elevao isolada da bilirrubina. Saber se a elevao da bilirrubina se deve ao aumento da frao conjugada ou no-conjugada? Quando acompanhada de outras anormalidades dos exames hepaticos, distrbio hepatocelular ou colestatico? Sendo colestatico, intra ou extra-hepatica.

11.Febre: Definio: Temperatura corporal acima da faixa de normalidade. Mecanismo: no SNC pirgenos endgenos estimulam a liberao de cido aracdonico, havendo formao de prostaglandinas, ppm E2, que atua no hipotlamo desencadeando a reao febril. O hipotlamo regula o nvel no qual a temperatura mantida. A regulao da temperatura corporal requer um equilbrio entre produo e perda de calor. - Febre x Hipertermia (Hiperexia) Febre resulta da ao de pirgenos endgenos no hipotlamo anterior causando alterao da temperatura corporal que responde aos antipirticos comuns. Hipertermia o aumento da temperatura corporal no decorrente de alterao no centro hipotalmico que no responde antipirticos comuns. (ex: intermao- resulta de temperaturas ambientes extremamente altas). Sndrome febril Ocorrem vrios outros sinais e sintomas alm da elevao da temperatura corporal que variam de acordo com a intensidade da febre: astenia, inapetncia, cefaleia, taquicardia, taquipnia, taquisfigmia, oligria, dor no corpo, calafrios, sudorese, nusea, vmitos, delrio, confuso mental e convulses ( ppm RN e crianas) . Caractersticas semiolgicas da febre 1) Inicio - Sbito (quase sempre acompanhado de calafrios) - Gradual (podem prevalecer sintomas como cefaleia, sudorese e inapetncia ou ser assintomtica) 2) Intensidade (depende da cauda e resposta do organismo) - febre leve ou febrcula: at 37,5C - febre moderada: de 37,5C a 38,5C - febre alta ou elevada: acima de 38,5C

3) Durao (tem grande relevncia, podendo influir na conduta mdica) - aguda: at 4 dias - subaguda: de 4 a 10 dias - crnica: mais de 10 dias - febre prolongada de origem obscura/indeterminada: temperatura corporal acima de 38,3C, em vrias ocasies, por um perodo de pelo menos 14 dias, sem definio diagnstica aps 3 dias de investigao hospitalar ou 3 consultas ambulatoriais. (tuberculose a causa mais frequente, mas tambm pode ser septicemia, malria, endocardite infecciosa, febre tifoide, colagenoses, linfomas e pielonefrites).

***4) Evoluo (MUITO IMPORTANTE!!! / tem que saber os grficos do Porto!) O grfico ou quadro trmico indispensvel para determinar o tipo de evoluo da febre. - Febre contnua: Permanece sempre acima do normal com variaes de at 1C. pneumonia. - Febre irregular ou sptica: Picos de febre muito alta intercalados por perodos de temp. baixas ou apirexia. Ex: septicemia, abscessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose e incio da malaria. - Febre remitente: Hipertermia diria com variaes de mais de 1 e sem perodos de apirexia. EX: febre tifoide, tuberculose e

No tem nenhum carter cclico.

Ex: septicemia, pneumonia, tuberculose.

- Febre intermitente: Perodos de hipertermia intercalados por apirexia. Tem carter cclico ( febre pela manha mas no pela tarde, se repetindo no dia seguinte; febre dia sim dia no ...). Ex: PPM a malria, mas tambm pode ocorrer em infeces urinarias, linfomas e septicemia, - Febre recorrente ou ondulante: Perodos de temperatura normal por dias ou semanas interrompido por perodos de temperatura elevada. Durante a febre no h grandes oscilaes. Ex: brucelose, doena de Hodgkin e outros linfomas. 5) Trmino - Crise: desaparecimento sbito da febre. Costuma vir acompanhado de sudorese profunda e prostrao (tpico da malria/ tambm ocorre com o uso de antipirticos) - Lise: desaparecimento gradual da hipertermia. Causas da febre 1-Aumento da produo de calor (ex: hipertireoidismo) 2-bloqueio da perda de calor (ex: ICC, ausncia congnita de gl. sudorparas e certas doenas de pele) 3-leso de tecidos (inclui a maioria das doenas febris - infeces, leses mecnicas, neoplasias malignas,doenas hemolinfopoieticas, afeces vasculares, doenas imunolgicas e do SNC ) OBS1: leso da medula cervical inferior produz temp. corporal muito baixa, enquanto leso na parte alta da medula cervical produz febre muito elevada. OBS2:febre de origem medicamentosa pode ser reao adversa de qualquer droga, porm mais comum ser causada por ansiolticos, diurticos e anticonvulsivantes. OBS3: Hipertermia maligna- sndrome hipermetablica de causa desconhecida que acontece em indivduos suscetveis aps o uso de anestesia geral, relaxantes musculares e possivelmente estresse.

HIPERIDROSE Conceito, Incidncia, Quadro Clnico O suor necessrio para o controle da temperatura corprea, especialmente durante o exerccio ou sob temperaturas mais elevadas do ambiente. A sudorese regulada pelo sistema nervoso autnomo simptico. A hiperatividade das glndulas sudorparas levam perspirao excessiva. Esta condio conhecida como hiperidrose. A hiperidrose situao relativamente freqente, com incidncia relatada entre 0,6 a 1 % da populao. No se tratando de doena grave, quanto a risco de vida, trata-se de situao extremamente desconfortvel, que causa profundo embarao social e transtornos de relacionamento e psicolgicos no portador, que freqentemente se isola socialmente e adquire hbitos procurando esconder o seu problema. Curiosamente, por diversos fatores, uma parcela nfima dos pacientes tem seu problema resolvido e tratado de forma eficaz e duradoura. A hiperidrose pode ser primria ou secundria a uma doena de base como hipertiroidismo, distrbios psiquitricos, menopausa ou obesidade. No presente trabalho focalizamos a abordagem teraputica da hiperidrose primria. O incio dos sintomas pode ocorrer na infncia, na adolescncia ou somente na idade adulta, por razes desconhecidas. Eventualmente podemos encontrar histria familiar. Os pacientes referem sudorese constante, as vezes inesperada, mas a maioria deles relata fatores agravantes. Os fatores desencadeantes da sudorese excessiva so o aumento da temperatura ambiente, o exerccio, a febre, a ansiedade e a ingesto de comidas condimentadas. Geralmente h melhora dos sintomas durante o sono. O suor pode ser quente ou frio, mas a sudorese constante. Pode afetar todo o corpo ou ser confinada regio palmar, plantar, axilar, inframamaria, inguinal ou cranio-facial. A sudorese excessiva e constante uma condio constrangedora, desagradvel, que dificulta as atividades do dia-a-dia e interfere no trabalho, no lazer e nas atividades sociais. Atividades dirias como escrever, apertar a mo de outra pessoa, segurar papis, e outras atitudes simples podem ser adversamente afetada pela hiperidrose. Quando o quadro de hiperidrose grave, ocorre gotejamento espontneo na regio afetada. Nos casos mais graves, a pele pode ficar macerada ou mesmo fissurada. Quando a sudorese mais intensa na regio axilar, outros sintomas desagradveis so relatados. O exsudato pode causar odor ftido (bromidrose). O odor ftido causado pela decomposio do suor e debris celulares de bactrias e fungos. Assim, pode contribuir para o aparecimento e manuteno de outras doenas de pele como infeces piognicas, fngicas, dermatite de contato, etc. Opes de tratamento clnico Classicamente, a hiperidrose foi tratada de diversas formas, dependendo da intensidade dos sintomas. As opes de tratamento clnico incluem: Uso de antiperspirantes e adstringentes (cloreto de alumnio em lcool etlico, soluo de glutaraldedo 2%, etc.). Estes produtos devem ser aplicados sobre a pele seca, aps banho frio, imediatamente antes de deitar-se. Apresentam o inconveniente de causar dermatite de contato ou deixar a pele com colorao amarelada. Uso de talco ou amido de milho natural (para os casos mais leves): deve ser aplicado entre os dedos, sob as mamas ou em pregas da pele. Banho com sabonete desodorante: seu uso prolongado pode levar dermatite. No calar o mesmo par de sapatos por dois dias seguidos; utilizar palmilhas absorventes, que devem ser substitudas freqentemente. Tratamento medicamentoso sistmico, com drogas antidepressivas, ansiolticas e anticolinrgicas: estas drogas proporcionam apenas alivio parcial e apresentam efeitos colaterais importantes e indesejveis, como alterao da viso, boca seca, problemas urinrios, sedao, etc. Iontoforese, "biofeedback" e psicoterapia. Injees locais de toxina botulnica ("Botox") ? durao de 4-6 meses e com uso limitado a reas de pequena extenso, o que raro. Como podemos notar, as opes de tratamento clnico so pouco satisfatrias, as vezes desconfortveis e necessitam ser utilizadas por um perodo indeterminado. Recentemente, a introduo da Simpatectomia Torcica por Videotoracoscopia revolucionou o tratamento da hiperidrose. Em pouco tempo, esse procedimento assumiu a posio de tratamento seguro, definitivo e pouco invasivo no tratamento dessa condio.

Simpatectomia Torcica Videotoracoscpica Histrico H muitos anos sabe-se que a simpatectomia cervico-torcica poderia eliminar os sintomas da hiperidrose palmar. A presena de complicaes srias aps a operao convencional ? principalmente a Sndrome de Horner causada pela leso do gnglio estrelado ( ptose palpebral, enoftalmia, miose) ? fez com que esse procedimento fosse pouco utilizado no tratamento da hiperidrose. A simpatectomia torcica convencional foi pouco utilizado pois envolvia a realizao de uma toracotomia tradicional, posterior, aberta, invasiva (cirurgia de porte considervel) com todos os seus riscos, para o tratamento de uma condio benigna. Esta via de acesso apresenta desvantagens como a necessidade de internao hospitalar mais prolongada, com demora no retorna s atividades habituais, dor no perodo ps operatrio e resultado esttico pouco satisfatrio. Na dcada de 90, com o advento da videotoracoscopia e a sistematizao de suas indicaes possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado com significante benefcio para os pacientes. Com a videotoracoscopia, atravs de pequenas incises, o cirurgio pode retirar ou destruir a poro da cadeia simptica que interessa no tratamento da afeco. mtodo seguro, pois permite a abordagem precisa, sob viso direta, poupando as estruturas vizinhas, particularmente o gnglio estrelado. O resultado imediato e duradouro. O paciente recebe alta no dia seguinte operao e retorna rapidamente a suas atividades habituais. Indicao Cirrgica A simpatectomia torcica pode ser utilizada no tratamento da hiperidrose palmar e axilar, na distrofia simptica reflexa, em casos selecionados de isquemia grave de membro (doena vascular perifrica emblica ou aterosclertica), doena de Raynaud e causalgia. Os melhores resultados so encontrados no tratamento da hiperidrose primria. Os pacientes portadores de hiperidrose primria grave, geralmente j tentaram inmeros tipos de tratamento conservador, prescritos por vrios clnicos, dermatologistas e at psiquiatras. O procedimento est contra-indicado nos pacientes portadores de hiperidrose secundria, nos pacientes portadores de insuficincia respiratria ou cardiovascular grave (impossibilidade de ventilao monopulmonar durante o procedimento) e nos pacientes com seqela de doena pleural (tuberculose, empiema). Tcnica Operatria O paciente pode ser internado na vspera ou no prprio dia da operao. A simpatectomia toracoscpica realizada na sala de operao, onde o paciente inicialmente monitorizado e anestesiado. Utilizamos a anestesia geral e intubao brnquica, com o paciente em decbito dorsal horizontal. Durante todo o procedimento, o paciente monitorizado com presso arterial mdia no invasiva, cardioscpio, saturmetro de pulso e capngrafo. O procedimento operatrio pode ser realizado com o paciente em decbito lateral ou dorsal horizontal com abduo dos membros superiores, de maneira a formar um ngulo de 90 com o trax (casos de abordagem bilateral). No procedimento clssico, com resseco da cadeia simptica de T2 a T4, o equipamento necessrio para a operao consiste de uma ptica rgida de 5 a 10 mm de dimetro, com ngulo de 0, cmera e o monitor de vdeo para visibilizao do campo operatrio. Os instrumentos utilizados so: uma tesoura tipo Metzenbaum de 5mm de dimetro acoplada ao termocautrio, uma pina hemosttica (dissector) curva de 5 mm de dimetro e um aspirador/irrigador. Utilizamos por vezes aplicadores de clip laparoscpico e um afastador retrtil. Na operao clssica, aps o bloqueio pulmonar, trs pequenas incises so realizadas nos espaos intercostais da regio axilar. Por uma das incises introduzido o endoscpio para visualizar o campo operatrio, e pelo outros dois orifcios so introduzidos os instrumentos necessrios para realizar a operao. Aps a realizao da primeira inciso (3 ou 4 espao intercostal, linha axilar mdia), a cmera inserida, para visualizar a abertura e introduo dos outros ports e instrumentos. O procedimento comea com explorao da cavidade pleural e liberao de eventuais aderncias. A cadeia simptica ento visibilizada sob a pleura parietal que reveste da 1 a 4 costela. Pode-se ento identificar os gnglios responsveis pela rea afetada por hiperidrose. Estes gnglios sero removidos, aps abertura da pleura parietal e disseco dos mesmos. Para reviso da hemostasia, utilizamos lavar o leito operatrio com soro fisiolgico. Um dreno pleural 20 ou 24F colocado por um dos "ports" e posicionado endoscopicamente. Os instrumentos so retirados, o pulmo insuflado e as incises so fechadas com fio absorvvel.

O procedimento repetido no outro hemitrax. Esse procedimento dito "convencional" tem sofrido diversas modificaes, sempre tentando tornar o procedimento mais simples e rpido. No nosso grupo, temos utilizado de rotina apenas duas incises de 5mm, dissectores mais finos e a dremagem pleural tem sido dispensada. A disponibilidade de opticas de 2mm com qualidade de imagem bastante aceitvel (Minisite, USSC) fez com que alguns cirurgies desenvolvessem tcnica com nico orifo, como uma perfurao de agulha ("needlescopic sympathicotomy"). Claro que com esta tcnica, o cirurgio apenas destroi com eletrocoagulao, ou laser, o gnglio T2.

Ps Operatrio Ao trmino do procedimento, o paciente encaminhado a sala de recuperao anestsica, onde realizado radiografia de trax. Aps alta da recuperao anestsica, o paciente encorajado a deambular no quarto, e a iniciar dieta liquida. Administramos analgsicos por via oral nos primeiros dias do perodo ps-operatrio. O paciente orientado para exerccios respiratrios inspirao profunda e sustentada. Na ausncia de complicaes, o paciente pode receber alta no dia seguinte operao. O paciente pode retornar a suas atividades habituais dentro de poucos dias, no mximo dentro de 7 a 10 dias. As cicatrizes so muito pequenas, quase imperceptveis e no h pontos na pele para serem retirados. Resultados Cirrgicos Os resultados so dramticos. As extremidades superiores (membros superiores e axilas) encontram-se secos e quentes assim que o paciente recupera-se da anestesia em 95% dos casos. Os pacientes referem que pela primeira vez, em muitos anos, as mos esto secas e quentes. Em 70% das vezes, o mesmo ocorre em relao hiperidrose plantar e craniofacial. Podemos notar ainda, melhora em relao palpitaes e taquicardia. Os resultados so geralmente permanentes. A melhora na qualidade de vida indiscutvel. Efeitos Colaterais e Complicaes Em 20 a 50% dos pacientes, pode ocorrer hiperidrose compensatria. Trata-se de um aumento da sudorese em outras partes do corpo, geralmente no dorso e coxas. Provavelmente representa uma resposta termo-reguladora do organismo (GJERRIS & OLESEN, 1975). Esta condio tolervel para maioria dos pacientes: cerca de 10% apenas queixam-se desta perspirao excessiva, mas a toleram melhor que a sudorese palmar. Na maioria dos casos, o quadro melhora com o passar do tempo (aproximadamente 6 meses) ou o paciente aprende a conviver com ela (ADAR 1994, LEAO et al, 1999). Acredita-se que a resseco mais econmica da cadeia simptica possa resultar em hiperidrose compensatria menos acentuada (GOSSOT, 1995, KAO et al., 1996). A nevralgia intercostal esta relacionada ao trauma de costelas e feixe vasculo-nervoso por trocaters, leso trmica ou uso de dreno pleural ps operatrio. A sndrome de Claude- Bernard-Horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia) complicao rara, relacionada leso do gnglio estrelado. Sua ocorrncia extremamente baixa nas mos de um cirurgio experiente.

O pneumotrax residual ps operatrio uma complicao possvel, que na maioria das vezes, resolve-se espontaneamente ( absorvido), no necessitando interveno especfica. O hemotrax, a leso do parenquima pulmonar, do plexo braquial e a infeco da ferida operatria tambm so complicaes possveis, embora bastante raras. Concluso A simpatectomia videotoracoscpica tem se mostrado o nico mtodo eficaz para curar a hiperidrose moderada e grave de mos e faces. o mtodo de escolha, especialmente se outras opes teraputicas j foram testadas, sem resultado satisfatrio. Constitui-se tambm em mtodo eficaz para o tratamento do "blushing facial". A tcnica endoscpica extremamente segura e eficaz, pois conduz cura definitiva em quase 100% dos casos. O que a Hiperidrose Palmar? uma situao clnica onde existe uma sudorese excessiva, principalmente nas palmas das mos e nas plantas dos ps. O portador da doena tem as mos sempre molhadas, geralmente, chega a pingar suor e tem a planta dos ps molhadas, situao extremamente desconfortvel, que impede o uso de meias comuns. Pode haver perda significante de lquido. Qual a causa da doena? A "causa" da hiperidrose primria desconhecida. Sabe-se que a transpirao (sudorese) essencial para a vida. O controle das glndulas sudorparas feito pelo sistema nervoso autnomo. Na hiperidrose parece ocorrer uma hiperestimulao das glndulas sudorparas pelo sistema nervoso autnomo, simptico. Quem pode ser acometido pela doena? Ocorre em ambos os sexos e desde a infncia. Parece que a incidncia da hiperidrose situa-se entre 0,6 a 1% da populao. Ocorre em todas as raas, mas h evidncias tambm de incidncia um pouco maior em judeus e orientais. Como a cirurgia? A operao toracoscpica feita sob anestesia geral , so feitos dois ou trs pequenos orifcios no trax, por onde so introduzidas a ptica e o material de trabalho. A vdeo toracoscopia permite identificar por dentro do trax a cadeia simptica, e nos permite retirar ou destruir seletivamente a poro que interessa (geralmente T2 a T4 na hiperidrose). O risco de leso do gnglio estrelado (e sndrome de Horner como complicao que era o grande problema da cirurgia "aberta") praticamente nulo. No h necessidade de uso de drenos torcicos no ps operatrio. A cirurgia pode ser realizada em ambos os lados em uma nica sesso e os pacientes tm tido alta no dia seguinte operao. Os resultados so imediatos? A tcnica da simpatectomia videotoracoscpica tem propiciado resultados excelentes na sudorese palmar (98%); em cerca de 70% dos casos tambm melhora a sudorese na planta dos ps. A melhora imediata, j observada na sala de operao. No ps operatrio, impressionante a felicidade dos pacientes. Na verdade, parece que depois de tanto tempo experimentando de tudo, j no acreditavam que teriam seu problema resolvido. No h evidncias de recidiva do problema, desde que a tcnica adequada seja utilizada. H complicaes da operao? Apesar de tratar-se de operao com anestesia geral, os riscos so os normais para operaes desse porte. No passado, o grande temor da simpatectomia cervico toracica era a leso do ganglio estrelado (T1) que produzia a Sndrome de Horner, com queda da plpebra, pupilas contradas, etc. Com a moderna tcnica videotoracoscpica, essa complicao virtualmente desapareceu, pois apenas regio responsvel pela sudorese excessiva destruda com preciso. Cerca de 50% dos pacientes operados apresentam no ps operatrio a chamada "sudorese compensatria", geralmente no dorso e o abdmen. A maioria dos pacientes acostuma-se rapidamente com essa situao, que tende a normalizar-se dentro de 6 meses. A cirurgia deixa marcas anti-estticas? Do ponto de vista esttico as incises da videotoracoscopia so bastante pequenas, geralmente sob a axila. Mais recentemente, com o advento de pticas e equipamento de menor dimetro, a simpatectomia torcica toracoscpica est sendo realizada com incises ainda menores, que nem necessitam sutura na pele.