CASO CLNICO Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2010; 70: 57-64

Procesamiento auditivo en adultos mayores: Reporte de casos

Auditory Processing in Elderly: Case reports
Oscar Caete S1.

RESUMEN

La disminucin de la capacidad de comprensin del habla en los adultos mayores puede ser producida por la interaccin de diferentes factores como: a) prdida auditiva perifrica, b) alteraciones cognitivas y c) dficit del procesamiento auditivo. En la actualidad existen pruebas audiolgicas que nos permiten evidenciar los dficits del procesamiento auditivo en esta poblacin permitiendo as ayudar en los procesos de seleccin y adaptacin de audfonos tanto en forma monoaural como biaural. Palabras clave: Procesamiento auditivo central, adulto mayor, adaptacin de audfonos, procesamiento auditivo en el adulto mayor, audfonos en el adulto mayor.

ABSTRACT

The decline in speech understanding ability in older adults can be caused by the interaction of different factors including: a) peripheral hearing loss, b) cognitive and c) auditory processing deficits. There are currently audiological tests that allow us to demonstrate auditory processing deficits in this population and assist in allowing the processes of selection and hearing aid fitting in both monaural and binaural way. Key words: Audiological tests, auditory processing, hearing aid.

INTRODUCCIN Se sabe que en pacientes que presentan algn grado de prdida auditiva en especial los adultos mayores, la comprensin del habla se ve afectada especialmente en presencia de ruido de fondo. En muchas ocasiones estos pacientes se dan cuenta de que se les est hablando pero no comprenden el contenido de la conversacin, esto ocurre especialmente cuando existen mltiples hablantes, la velocidad del habla es elevada as como la cantidad de informacin acstica es abundante1.

En la actualidad existe un cmulo de informacin terica y experimental sobre los cambios en la percepcin del habla relacionado con la edad. Se ha establecido que la dificultad en la comunicacin producto de la edad se debera a tres grandes factores; a) dficit de las habilidades cognitivas, b) cambios en la funcin auditiva perifrica y c) cambios en una o ms de las funciones auditivas centrales1,2. Si bien es cierto la prdida auditiva generada con la edad (presbiacusia) es responsable en parte de estas dificultades no es posible atribuirle slo a este

1 Tecnlogo Mdico, Unidad de Audiologa Clnica, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Padre Hurtado.

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factor los dficits observados en poblaciones de mayor edad. Despus de ms de 20 aos de estudio de las funciones auditivas, tan solo en el ao 1996 y luego en el ao 2005 la American SpeechLanguage-Hearing Association (ASHA) estableci un consenso en la definicin, procesos de identificacin y prcticas de intervencin en relacin al procesamiento auditivo. Es as como se defini el trmino procesamiento auditivo central (PAC), como: Todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenmenos conductuales: localizacin y lateralizacin del sonido, discriminacin auditiva, aspectos temporales de la audicin (resolucin temporal, enmascaramiento temporal, integracin temporal y ordenamiento temporal), desempeo auditivo frente a seales acsticas competitivas y desempeo auditivo frente a condiciones de degradacin de la seal acstica. Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a seales verbales como no verbales. La definicin anterior es an efecto de debate entre los expertos, aun as se considera como la ms acertada y completa. En palabras simples, el trmino procesamiento auditivo puede ser definido como qu hacemos con lo que escuchamos3. Estudios en 2.015 adultos australianos mayores de 55 aos (Blue Mountain Hearing Study, 2004), se encontr al igual que en estudios anteriores que la prevalencia de los desrdenes del procesamiento auditivo central aumentan con la edad. Dependiendo de los criterios utilizados para determinar la presencia de este desorden, sta se distribuye entre 2% (criterio ms estricto de falla en 7 de 7 pruebas) y 76,5% (criterio memos estricto de slo 1 falla de las 7 pruebas). Ni los efectos de prdida perifrica ni los factores cognitivos fueron analizados en este estudio. Los autores encontraron una mayor prevalencia en hombres que en mujeres. En muchas oportunidades debido a que las caractersticas difusas y diversas de los desrdenes del procesamiento auditivo central (DPAC) es difcil establecer la prevalencia real de estas disfunciones en esta poblacin4,5. Analizando en forma conjunta los estudios realizados, stos indican que un DPAC es lo suficientemente prevalente en la poblacin de adultos

mayores (AM), por lo que su presencia debe ser considerada. En el caso de ocurrir una comorbilidad con una prdida auditiva perifrica, hecho que es comn, puede tener un impacto adverso en la habilidad del individuo para beneficiarse del uso de sistemas de amplificacin como son los audfonos6. A continuacin se presenta una serie de casos clnicos en donde se evidencia una disfuncin de procesamiento auditivo relacionado con la edad en pacientes adultos mayores.

CASO CLNICO I Paciente de sexo femenino de 70 aos, derivado por hipoacusia de 1 ao de evolucin en odo izquierdo. Seala que presenta dificultad para entender las conversaciones. Examen otorrinolaringolgico normal. Se le indica examen de audiometra y prueba de audfonos. Figura 1 (no se grafica umbral seo)/Tabla 1/1a. As mismo se realiza la prueba Staggered Spondaic Word Test versin espaol (SSW-VE, AUDITEC, ver Anexo N1), prueba audiolgica conductual que evala funciones auditivas centrales como la integracin biaural a nivel de tronco y corteza cerebral. Obtenindose los resultados que se pueden observar en la Figura 2. Se observa una hipoacusia sensorioneural bilateral (HSN) simtrica moderada

Figura 1. Audiometra caso clnico I.

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Tabla 1. Discriminacin % OD OI 92 80 dB 75 75 Mkg / /

descendente, la discriminacin auditiva (disilabos) se encuentra conservada en forma bilateral segn umbrales auditivos. En relacin con la prueba de audfonos se evidencia un buen rendimiento (%) en la evaluacin con y sin lectura labial en ambos odos. Tabla 2. La prueba SSW-VE evidencia valores fuera de rangos de normalidad (porcentajes de error) (Soto, 2002) en todas las condiciones de evaluacin. Se observa un mayor nmero de errores en las condiciones en donde el odo izquierdo es evaluado (izquierdo competitivo, IC/izquierdo no competitivo, INC). Porcentajes de errores sin corregir (RSSW) aumentados, valores corregidos segn prdida auditiva (C-SSW) aumentados para la edad. Debido a lo anterior la evaluacin es sugerente de una disfuncin en el procesamiento auditivo. Por lo tanto se sugiere la adaptacin de un audfono en el OD con la finalidad de tener un mejor rendimiento comunicativo.

C-SSWref: valores de referencia (% errorres) para la edad segn condicin de evaluacin. C-SSW1: valores obtenidos (% errores) segn condicin de evaluacin.

Figura 2. Errores segn condicin de evaluacin (SSW-VE).

CASO CLNICO II Paciente de sexo masculino de 76 aos. Consulta por evaluacin auditiva para el uso de audfonos.

Examen otorrinolaringolgico normal. Se realiza audiometra. Se realiza SSW-VE (AUDITEC). Se observa una hipoacusia sensorioneural simtrica bilateral leve (Figura 3, no se grafica umbral seo), la discriminacin auditiva se encuentra conservada en forma bilateral (dislabos) (Tabla 3). Se observa un mayor nmero de errores en las condiciones en donde el odo izquierdo es evaluado

Tabla 2. Prueba de audfonos I Discriminacin (dislabos) a voz conversacional Sin lectura labial Con lectura labial Incomodidad a voz alzada Calidad de la conversacin Discriminacin con audfono en: Sin lectura labial Con lectura labial Incomodidad a voz alzada Calidad de la conversacin OD 100% 100% No Buena 100% 100% No Buena OI 100% 100% No Buena

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Tabla 3. Discriminacin % OD OI 96 100 dB 60 60 Mkg / /

(izquierdo competitivo, IC/izquierdo no competitivo, INC). Porcentajes de errores sin corregir (RSSW) aumentados, valores corregidos segn prdida auditiva (C-SSW) aumentados para la edad (Figura 4). Debido a lo anterior la evaluacin es sugerente de una disfuncin del procesamiento auditivo. Se sugiere adaptacin de audfono en OD.
Figura 3. Audiometra caso clnico II.

CASO CLNICO III Paciente de sexo femenino de 43 aos. Consulta por evaluacin auditiva para el uso de un audfono. Examen otorrinolaringolgico normal. Se realiza audiometra y prueba de audfono (Tabla 6). As mismo se realiza SSW-VE (AUDITEC). Se observa una HSN simtrica bilateral moderada (Figura 5, no se grafica umbral seo), la discriminacin auditiva se encuentra conservada en forma bilateral (dislabos) (Tabla 5). La prueba SSW-VE evidencia valores dentro de rangos de normalidad (Soto, 2002) en todas las condiciones de evaluacin. Porcentajes de errores sin corregir (R-SSW) y corregidos (C-SSW) dentro de valores de normalidad para la edad (Figura 6). Se descarta una disfuncin en el procesamiento auditivo. En el caso I se puede observar un nmero de errores fuera de los rangos de normalidad lo que evidenciara una disfuncin auditiva central. En el caso II tambin se observan valores de errores fuera de rango normales, a pesar de presentar una audicin perifrica cerca de valores de normalidad.

Tabla 4. Discriminacin
C-SSWref: valores de referencia (% errorres) para la edad segn condicin de evaluacin. C-SSW2: valores obtenidos (% errores) segn condicin de evaluacin.

% OD OI 100 96

dB 80 80

Mkg / /

Figura 4. Errores segn condicin de evaluacin (SSW-VE).

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Figura 5. Audiometra caso clnico III.

En el caso III los resultados obtenidos son sugerentes de una funcin auditiva central normal en presencia de una HSN. La nica diferencia entre los casos I y II es la edad de los individuos, es as como se evidencia una disfuncin en el procesamiento auditivo tanto en el caso I y II ambos AM, el primero en presencia de una HSN moderada, el segundo en un presencia de una HSN leve. A su vez en el caso III no hay evidencia de una disfuncin del procesamiento auditivo a pesar de una HSN moderada.

C-SSWref: valores de referencia (% errorres) para la edad segn condicin de evaluacin. C-SSW3: valores obtenidos (% errores) segn condicin de evaluacin.

Figura 6. Errores segn condicin de evaluacin (SSW-VE).

Cabe sealar que a los pacientes del caso I y II se les aplic la prueba Minimetal Test, con la finalidad de descartar un posible efecto cognitivo en las pruebas de procesamiento auditivo.

Tabla 5. Prueba de audfono II Discriminacin (dislabos) a voz conversacional Sin lectura labial Con lectura labial Incomodidad a voz alzada Calidad de la conversacin Discriminacin con audfono en: Sin lectura labial Con lectura labial Incomodidad a voz alzada Calidad de la conversacin OD 96% 100% No Buena 72% 100% Leve Buena OI 100% 100% No Buena

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DISCUSIN Un modo de lograr diferenciar el efecto de una prdida auditiva perifrica, de un dficit auditivo central, es evaluar las diferencias en el desempeo de los odos, en pruebas que estudian las funciones auditivas. Esto se logra evidenciar a travs de un mejor rendimiento en un odo a pesar de presentar una audicin perifrica simtrica o presencia de un peor rendimiento de odo en el que presenta una mejor audicin perifrica, en el caso de prdidas asimtricas lo que podra dar explicacin a un compromiso central en vez de un efecto netamente perifrico7. Estudios mediante pruebas dicticas (estmulos diferentes presentados en forma simultnea en ambos odos) en adultos mayores han demostrado ser de gran utilidad. La presencia de un dficit de odo izquierdo (DOI) importante (o ventaja aumentada ms de lo normal para el odo derecho) en las pruebas dicticas en adultos han sido reportados en diferentes estudios7. El SSW-VE corresponde a una prueba dictica la cual entrega informacin significativa en la evaluacin del sistema auditivo en su totalidad, incluyendo el mecanismo perifrico, las vas auditivas centrales y corteza8. El SSW-VE es una prueba que puede reducir el posible efecto de una prdida auditiva perifrica (corrigiendo los resultados) lo que la hace adecuada en la evaluacin de las funciones auditivas centrales en pacientes que presentan hipoacusia (hasta de grado moderado). Estudios recientes han demostrado que una de las diferencias ms importantes observadas entre los adultos mayores e individuos jvenes es el modo en que los dos hemisferios cerebrales se comunican uno con otro (transferencia interhemisfrica). Los hombres comienzan a presentar dificultades en el procesamiento interhemisfrico a edad relativamente temprana (40 aos). En contraste, las habilidades en el procesamiento interhemisfrico en el caso de las mujeres se preserva hasta despus de la menopausia. A la edad de 70 aos ambos no presentan ninguna diferencia9. La habilidad de los dos hemisferios para comunicarse uno con el otro es importante para una variedad de habilidades auditivas en donde ambos odos juegan un papel preponderante (biauralidad),

por ejemplo la discriminacin auditiva en presencia de ruido de fondo. Esta disfuncin observada en ambos sexos contribuyen a los dficits de la audicin en ruido y dficits de audicin biaural. Para adultos mayores que no presentan prdidas auditivas perifricas, podra ser la causa de sus dificultades auditivas9. Estos dficits del procesamiento auditivo podra relacionarse directamente con cuan exitoso sera el uso de audfonos por parte de un AM. Cuando un AM muestra signos de dificultades auditivas, usualmente se asume que presenta una prdida auditiva por lo que se supone la necesidad del uso de un audfono9. En la actualidad existen estudios en donde muestran una ineficiente transferencia interhemisfrica de la informacin auditiva lo que se traduce en la preferencia de una adaptacin monaural sobre una biaural en algunos AM. Una observacin comn en muchos de estos pacientes es la evidencia de asimetras, favoreciendo al odo derecho en las pruebas de estimulacin dictica. En otras pruebas conductuales y electrofisiolgicas tambin han sido observados en algunos casos al comparar los resultados biaurales y monoaurales obtenidos del mejor odo. En tales casos, aparentemente el odo ms pobre de algn modo interfiere o suprime el desempeo del mejor odo, resultando en un dficit del desempeo biaural (interferencia biaural)10. Estos cambios en la transferencia interhemisfrica seran producto de cambios relacionados con la edad. De ningn modo la adaptacin biaural debe dejar de ser la mejor opcin en la mayora de los casos. Sin embargo es importante considerar estos posibles efectos en la prctica clnica, en especial cuando los resultados no son los esperados. En el caso de adaptaciones monoaurales, la evaluacin de la funcin biaural, podra ser de utilidad en la seleccin del odo a amplificar (por ejemplo odo con menos nmero de errores) en especial cuando los resultados de los exmenes realizados no son muy concluyentes, como se pudo observar en el caso I en donde se podra dar una sugerencia con una base ms objetiva. Tambin estas evaluaciones podran ser de ayuda en pacientes en donde la amplificacin no ha tenido un buen resultado pudiendo ser este fenmeno una posible causa.

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Al momento de seleccionar y adaptar un audfono es ideal la evaluacin de un rango ms amplio de capacidades auditivas del paciente. Es importante considerar que la audiometra, discriminacin auditiva o prueba de audfonos, se realizan en condiciones ideales que no son las de la vida diaria. Las pruebas conductuales que evalan la funciones de PA, han demostrado ser de utilidad en el estudio de estos pacientes, ya que reflejaran los cambios a nivel del sistema nervioso auditivo central producto de la edad. Debido a esto sera adecuado su incorporacin en la batera de pruebas audiolgicas en el momento de evaluar un individuo (AM) candidato a amplificacin.

2.

3.

4.

BIBLIOGRAFA 5. 1. MARTIN JS, JERGER JE. Some Effects of aging on central auditory processing. Journal of

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ANEXO 1 Staggered Spondaic Word Test version espaol (SSW-VE, Soto & Windham) La prueba SSW-ve est compuesta por 40 temes (dislabos). Estas se presentan en grupos de 4 palabras en 20 temes. Se puede presentar desde los 25 dBSL (en sujetos con audicin normal) sobre el promedio de tonos puros para cada odo en 500, 1.000 y 2.000 Hz. El paciente debe repetir las cuatro palabras en el mismo orden de presentacin. La primera palabra se presenta en un odo, la segunda y tercera palabra se presentan superpuestas parcialmente y la cuarta palabra en el otro odo. Esta forma de presentacin determina situaciones de competencia y de no competencia de las palabras tanto para el odo derecho como para el izquierdo, observndose, las siguientes condiciones de evaluacin; 1) OD no compitiendo (DNC), 2) OD compitiendo (DC), OI compitiendo (IC) y 3) OI no compitiendo (INC). Los resultados se expresan en porcentaje de errores segn condicin evaluada.

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6. CHMIEL R, JERGER J, MURPHY E, PIRAZZOLO F, TOOLEYYOUNG C. Unsuccessful Use of Binaural Amplification by an Elderly Person. J Am Acad Audiol 2007; 8: 1-10. 7. MUSIEK FE, CHERMAK GD. Handbook of (Central) auditory processing disorders. En: Differential Diagnosis of (central) auditory processing disorders in older listeners. Volume I. Plural Publishing. 2008; 319: 2007. 8. SOTO H. Principales estudios realizados con la

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Direccin: T.M. Oscar Caete S. Calle Esperanza 2150, San Ramn E mail: ocanete@hurtadohosp.cl

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