Afasia

Rafael Gonzlez Victoriano Fonoaudilogo Profesor Asistente Departamento de Neurologa Neurociruga Hospital Clnico de la Universidad de Chile

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Afasia
Rafael Gonzlez Victoriano Fonoaudilogo Profesor Asistente Departamento de Neurologa Neurociruga Hospital Clnico de la Universidad de Chile

La afasia es un trastorno de lenguaje adquirido; a consecuencia de un dao cerebral que por lo general compromete todas las modalidades, oral y escrita (unidimensional); cada una de las modalidades se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma diferente conformando grupos sindromticos (multidimensional), pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Es habitual que los pacientes afsicos presenten dificutad en el lenguaje lecto-escrito. Este tipo de trastornos se denominan alexia y agrafia.

Etiologa:
La afasia se puede producir por una de las siguientes causas: ACV, TEC, TU, Infecciones, Enfermedades degenerativas. El ACV es la causa ms frecuente de afasia. La frecuencia de afasia en pacientes con ACV agudo es de 21% a 38%. (Engelter et al., 2006). La afasia global es el tipo ms comn en el perodo agudo 25% a 32%. La incidencia de ACV en Chile segn el estudio PISCIS (Proyecto Investigacin de Stroke en Chile: Iquique Stroke Study) realizada en Iquique, encontr una tasa de 168,4 casos por 100000. Por lo tanto, se esperara a nivel nacional alrededor de 27.000 casos anuales. La estimacin de afasia sera de 5.670 (21%) a 10.260 (38%) casos por ao.

Clasificacin de las afasias:

Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos. Las afasias fluentes y las nofluentes. Las primeras corresponden aquellas en que esta conservada la articulacin, la lnea meldica, longitud del enunciado y la forma gramatical. El paciente produce una gran cantidad de palabras por minuto. El contenido es pobre. En cambio, las afasias no fluentes ocurre lo contrario, est alterada la articulacin, la lnea melodica es plana, los enunciados son breves, y practicamente no hay estructuras gramaticales. El paciente produce muy pocas palabras por minuto.

Afasias Fluentes
Afasia de Wernicke: Topografia de la lesin: lbulo temporal izquierdo (regin posterior de la primera circunvolucin temporal izquierda) Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura:

Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea. Moderadamente alterado Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

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Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia Visual: Acalculia: Anosognosia: Afasia de Conduccin

Normal Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente Ausente Presente Usualmente presente

Topografa de la lesin: La lesin generalmente est localizada en la regin de la circunvolucin supramarginal o lbulo parietal inferior. Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia: Afasia Anmica Topografa de la lesin: Es dificil de localizar la regin que puede producir anomia debido a que cualquier lesin dentro de la zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares, circunvolucin angular, segunda circunvolucin temporal.

Fluente, parafasias fonmicas, disintaxia De levemente alterada a normal Alterada Severamente alterada De levemente alterado a normal Alterada De levemente alterada a normal Alterada Leve hemiparesia Anormal Normal Ausente Ausente Presente o ausente Presente o ausente Presente Presente o ausente Ausente Presente o ausente Ausente

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Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia:

Fluente, poco informativo Normal Alterada De levemente alterado a normal De levemente alterado a normal Normal De levemente alterado a normal De leve a moderadamente alterada

Normal o leve hemiparesia Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Ausente Ausente Presente o ausente Ausente

Afasia Transcortical Sensorial Topografa de la lesin: Regin parieto-temporal posterior, rea de Wernicke conservada. Lesiones subcorticales pueden producir este tipo de afasia Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia:

Fluente, no informativo, parafasias, ecollico. De levemente alterado a normal Alterada Normal Alterada Alterada Alterada Alterada

Normal o alterado Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente Presente en grado leve Presente Presente o ausente

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Afasias No-fluente
Afasia de Broca Topografa de la lesin: La lesin que habitualmente produce este tipo de afasia , es extensa implicando la regin frontal lateral izquierda, pre-rolndica y suprasilviana. Se extiende hacia la substancia blanca periventricular subcortical. Una lesin limitada slo al rea de Broca (pie de la tercera circunvolucin frontal), no produce una verdarera afasia de Broca. Este tipo de lesin trae como consecuencia una leve afasia y una Apraxia del Habla. Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia: Afasia No Fluente Mixta Topografa de la lesin: Una lesin que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extende hacia la profundidad. El tamao de la lesin es habitualmente menor que el que produce una afasia global. Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura:

No fluente, poco informativo, agramatismo Normal o alterado Alterada Alterada Levemente alterada (agramatismo receptivo) Alterada Levemente alterada Alterada

Hemiparesia usualmente severa Frecuentemente normal Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente o ausente Presente o ausente Ausente Presente Ausente

No fluente, no informativo. esterotipia Alterada Alterada Alterada Alterada moderadamente Alterada Alterada moderadamente Alterada

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Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia: Afasia Global

Hemiparesia Alterada Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente Presente Ausente Presente Presente o ausente

Topografa de la lesin: Una gran lesin perisilviana que se extiende hacia la profundida. Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Comprensiva: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia: Afasia Transcortical Motora Topografa de la lesin: Lesin localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexin entre la corteza motora suplementaria y el rea de Broca. El rea de Broca debe estar conservada para producir este tipo de afasia. Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de afasia.

No fluente, reducido a una estereotipia Alterado Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente

Hemiparesia severa Alterada Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente Presente Ausente o presente Presente Presente

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Lenguaje: Discurso oral: Lenguaje automtico: Denominacin: Repeticin : Comprensin: Lectura: Oral: Compr. oral: Escritura: Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia: Afasia Transcortical Mixta

No fluente, ecollico Normal Alterada Normal Alterada levemente Alterada Fracuentemente normal Alterada

Hemiparesia leve Normal Normal Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Ausente o presente Ausente Presente Ausente

Topografa de la lesin: Dao multifocal en los lobulos frontal y parietal conservando las reas del lenguaje. Lenguaje: Discurso oral: No fluente, ecollico Lenguaje automtico: Normal o levemente alterado Denominacin: Alterado severamente Repeticin : Normal Comprensin: Alterada severamente Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Alterada Escritura: Alterada Trastornos asociados: Sistema motor: Sensibilidad: Campo Visual: Disfagia: Disartria: Apraxia del Habla: Apraxia Oral: Apraxia Ideomotora: Apraxia Constructiva: Agnosia visual: Acalculia: Anosognosia:

Normal o alterado Normal o alterada Normal o alterdo Presente o ausente Presente o ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente Presente en grado leve Presente Presente

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Los diferentes tipos de afasia se puden producir tanto por dao cortical como por subcortical. Sin embargo la lesiones subcorticales cuando producen afasia presentan adems las siguientes caractersticas gran variabilidad en los rendimientos, hipofona y hemiparesia severa. Aproximadamente slo el 80% de los pacientes afsicos pueden ser clasificados en uno de los sndromes descritos anteriormente. El 20% restante es inclasificable por una de as siguientes causas: dominancia cerebral atpica, dao cerebral bilateral, ms de una lesin en el hemisferio izquierdo, enfermedad neurolgica progresiva, historia de prolongado abuso de alcohol o drogas. A continuacin se presenta un cuadro con la clasificacin clnicas de las afasias:

Afasias no - fluentes
Discurso Oral No Fluente

Repeticin Conservada

Repeticin Deficiente

Comprensin Conservada

Comprensin Deficiente

Comprensin Conservada

Comprensin Deficiente

Afasia Transc. Motora

Afasia Transc. Mixta

Afasia de Broca

Afasia Global

Afasia No F. Mixta

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Afasia fluentes
Discurso Oral Fluente

Repeticin Conservada

Repeticin Deficiente

Comprensin Conservada

Comprensin Deficiente

Comprensin Conservada

Comprensin Deficiente

Afasia Anmica

Afasia Transc. Sensorial

Afasia de Conduccin

Afasia de Wernicke

Evaluacin:
La evaluacin de la afasia implica evaluar los siguientes aspectos: Lenguaje expresivo: o Discurso oral: se realiza a travs de una conversacin y la descripcin de una escena. o Lenguaje automatico: se le solicita al paciente contar del 1 al 10. o Lenguaje repetido: se le pide al paciente repetir palabras y frases. o Lenguaje denominativo: se le mpresentan objetos y el paciente debe decir el nombre. Lenguaje comprensivo: o Reconocimiento: se colocan varios objetos o lminas y el paciente debe sealar los objetos que se le van nombrando. o rdenes: El paciente debe cumplir varias rdenes referidas a su cuerpo o alm medio ambiente. Lectura: o Pareo visuo verbal: Se colocan varios objetos o lminas. Posteriormente, se le muestra un letrero con el nombre de uno de los objetos. El paciente debe sealar el objeto que corresponde. o rdenes: El paciente debe seguir rdenes por escrito referidas al ccuerpo o al ambiente Escritura: o Nombre: se le pide al paciente que escriba su nombre. Si el paciente no logra hacerlo. Se le debe escribir su nombre con letra de imprenta mayuscula y pedirle que lo copie. o Escritura automtica: se le pide al paciente que escriba los nmeros del 1 al 10. o Dictado: se le dictan palabras yfrases. o Copia: Se le solicita que copie palabras y frases. o Escritura descriptiva: El pciente debe describir por escrito una escena . RG,9

Pronstico:
El pronstico de la afasia depende de varias variables. De acuerdo a estas variables un paciente con buen pronstico debera tener las siguientes caractersticas: Edad: joven Escolaridad: 8 o ms aos de escolaridad Sexo: Mujer Lateralizad: Zurdo Deterioro cognitivo: Sin o leve Inteligencia (Previo): normal o superior Etiologa: TEC, (Si es un AVE mejor pronstico los de origen hemorrgicos que los isqumicos) Lesin: Lesin pequea, nica Estado mdico-neurolgico: Estable Severidad: Leve Tratamiento Fonoaudiolgico: Desde la etapa aguda e intenso Tiempo de evolucin: Etapa aguda (1 mes de evolucin) Estado emocional: Estable Familia: Apoyo Medio ambiente: No institucionalizado (ambiente familiar)

Rehabilitacin
La persona con Afasia no puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Esto compromete en forma significativa la calidad de vida del paciente, perdiendo la independencia. La rehabilitacin fonoaudiolgica es el medio por el cual estos sujetos pueden restablecer su comunicacin funcional y lograr as una mejor calidad de vida. Los objetivos generales de la rehabilitacin son por una parte que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en relacin al dao neurolgico con el propsito que tengan una mejora en la calidad de vida y por otra en la adaptacin psicosocial del paciente y su familia con el fin de que puedan aceptar las limitaciones definitivas que slo podrn ser compensadas a travs de medios aumentativos y alternativos tales como el cuaderno de comunicacin, el uso de gestos u otros medios. La familia cumple un rol relevante durante el proceso teraputico.

Referencias
Chapey,R. (2001) Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders 4th. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins. Damasio, A. (1992). Aphasia. The New England journal of medecine. Vol 326, N8, pp 531-539. Damasio, A. y Damasio, H. (1992). Cerebro y lenguaje. Investigacin y Ciencia, Nov., pp 59-66. Donoso, A. y Gonzlez, R. (1987). Alteraciones Neuropsicolgicas de la Escritura. Rev. Chil. NeuroPsiquiat.Vol. 25, pp.59-62. Donoso, A. (1999) Cerebro y Lenguaje. Santiago de Chile. Editorial Universitaria. Donoso,A. y Gonzlez,R. (2003). El paciente afsico: Aspectos clnicos y sociales Santiago, Ed. Larrea Impresiones. Gonzlez, R.; Araya, C. (2000). Manejo Fonoaudiolgico del Paciente con Disfagia Neurognica. Revista Chilena de Fonoaudiologa, Vol. 2, pp 49 61.

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Gonzlez, R.; Donoso, A. (2000). Programa de rehabilitacin fonoaudiolgica para pacientes afsicos. Rev. Chilena de Fonoaudiologa. Ao 2 N 3, pp. 35-48. Goodglass, H. y Kaplan, E. (1996)."Evaluacin de la afasia y de trastornos relacionados".Madrid. Editorial Mdica Panamericana. Love, R. y Webb, W. (1998). Neurologa para los especialistas del habla y del lenguaje. Buenos Aires.Panamericana, 3 Edicin. Pedraza, L.; Donoso, A.; Poblete, A.M. y Gonzlez,R.(1991). Afasias subcorticales. Rev. Neurol. Arg. Vol 16, pp. 107-112.

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