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AUTORES
Palomar, F. Coordinador Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas. Profesor Asociado de mdico-quirrgica, Escuela de Enfermera, Universitat de Valencia. Ruiz, A. Direccin de Enfermera. Fornes, B. Enfermera Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Muoz, V. Enfermera Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Plan de cuidados del paciente con dermatitis atpica

HABLAMOS PODEMOS
DE UNA PATOLOGA TAN SENCILLA COMO PROBLEMTICA PARA LA POBLACIN YA QUE SU HBITAT ES PRINCIPAL-

MENTE EL INFANTIL Y QUE ANGUSTIA A LOS ADULTOS POR VERSE INMERSOS EN UNA IRRITABILIDAD Y DESASOSIEGO DEL NIO POR UNA XEROSIS O SEQUEDAD DE LA PIEL QUE NO PONE EN PELIGRO SU VIDA. ENCONTRARNOS QUE LA ETIOLOGA ES MUY SENCILLA Y QUE POR SUPUESTO EL TRATAMIENTO MDICO Y LOS CUI-

DADOS DE ENFERMERA SON TAN SIMPLES COMO EL CUIDADO DIARIO DE NUESTRA PIEL PERO EXCEPTUANDO QUE ES UNA PIEL ENFERMA Y POR TANTO ESPECIAL EN SU CUIDADO, CON UN DIAGNSTICO DE ENFERMERA DEL

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA DE FCIL SOLUCIN APOYNDONOS EN LAS INTERVENCIONES NIC, 3584 Y 3590; DIAGNOSTICO DE ENFERMERA DE RIESGO DE INFECCIN CON LA INTERVENCIN 6540 COMO BASE Y EL DIAGNOSTICO ENFERMERO DE ANSIEDAD Y LAS INTERVENCIONES 5240, 7130 Y 4430; APLICANDO LAS ACTIVIDADES NECESARIAS PARA SU RESOLUCIN. LOS OBJETIVOS QUE TENEMOS ES QUE CON ESTOS CUIDADOS EVITEMOS DESENCADENAR LOS FACTORES DE RIESGO DE LA DERMATITIS ATPICA, EL RESTABLECIMIENTO GRASO DE LA BARRERA CUTNEA Y EL RIEGO DE INFECCIN.
PALABRAS CLAVE: Alivio e hidratacin de la piel seca y manejo del prurito.

INTRODUCCIN La dermatitis atpica como bien indica su denominacin es una enfermedad inamatoria de la piel con una sintomatologa de: picor intenso, piel muy seca y sensible o irritable dando lugar a zonas eczematosas, principalmente localizadas en cara (mejillas) presentado un enroje-

cimiento de estas, en zonas de exin de brazos y piernas, trax e incluso en dedos de pies y manos. La dermatitis atpica no presenta lesiones primarias sino, secundarias al rascado (1). Un pseudosntoma que puede aparecer debido a la irritabilidad del nio por el prurito y que transmitido a los padres es un estado de

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ansiedad, que hace le apliquen al nio diversas cremas o pomadas sin consultar con su dermatlogo, alargando en muchos casos el proceso de curacin o alivio del brote de la enfermedad. La dermatitis atpica tiene un carcter crnico por su larga duracin, teniendo unas caractersticas propias de enfermedad crnica con aparicin de brotes donde hay una agudeza del picor, y est clasicada como una enfermedad benigna y de una cronicidad relativa ya que los brotes disminuyen o incluso desaparecen a medida que avanza la edad. Existen tres estadios (1): - Agudo: Intenso prurito, ppulas eritematosas y vesculas, presentado posteriormente excoriacin y exudado seroso tras el rascado. - Subagudo: Ppulas y placas ms engrosadas, escamosas, ms plidas y excoriadas. - Crnico: Placas ms engrosadas (liquenicacin) y con ppulas brticas. En la mayora de los estadios crnicos coexisten los dos anteriores. No es una enfermedad contagiosa pero si tiene un componente hereditario, quiere esto decir que personas con antecedentes familiares (padres/abuelos) de alergias o de dermatitis atpica es ms factible en un elevado porcentaje (40-70%) el desarrollo de la enfermedad. ETIOLOGA Se desconoce su origen. Al parecer inuyen varios factores: genticos, alteraciones inmunolgicas y trastornos de la funcin barrera cutnea, donde sta por la transpiracin y prdida de agua (sudoracin) y la disminucin de lpidos de las glndulas sebceas hace que la piel se vuelve ms seca e irritable de lo normal. Tambin, una temperatura ambiental de fro/calor y sequedad, la friccin con ropas y la utilizacin de ciertos jabones (cidos) pueden desencadenar la aparicin de un brote. Por ello, utilizar cremas emolientes para la hidratacin que contribuyan a la restauracin de la barrera siolgica cutnea es esencial. PATOGNIA La manifestacin de esta enfermedad es durante los primeros aos de vida (2 - 3 aos), principalmente entre los 6 primeros meses, la proporcin entre ambos sexos es de 15/1 para el sexo femenino(1) y ocasionalmente puede aparecer en adultos. En la pubertad tiende a desaparecer en un 70% de los casos que persiste, debido a un desarrollo ms completo del sistema inmunitario y rara vez persiste en edades del adulto. La incidencia en los nios de la dermatitis atpica oscila entre un 10 o un 20% de los nacidos. El porcentaje de pacientes aumenta cada ao, a medida que el desarrollo en los pases tambin es ms elevado, donde juega un papel importante la polucin ambiental, el estrs, y tambin inuye el clima frio, viento, ambientes calurosos y una elevada humedad. Fcil de diagnosticar por su localizacin, edad de aparicin y antecedentes familiares e incluso con la realizacin de pruebas de alergia alimentaras o ambientales(2) Las fases de la dermatitis atpica (3), estn consensuadas por la mayora de autores, no queriendo decir con esto, que el orden evolutivo de la enfermedad y cronolgicamente por la edad tengan por necesidad que llegar todos los pacientes a la fase 4. 1) Fase del lactante: Dentro del primer ao de edad. 2) Fase infantil: Entre el 1 y 5 ao. 3) Fase adolescente: Entre los 6 a 10 aos. 4) Fase del adulto: Entre los 16 y 20 aos. Ante un nio con dermatitis atpica enfermera valora el circulo familiar y medioambiental del que se rodea el nio, teniendo los parmetros de valoracin sobre los aspectos que pueden incidir en el desencadenante de la enfermedad: El nio suele ser hiperactivo Comprobaremos si esta hiperactividad hace que a su vez inuya negativamente en el con una irritabilidad que se traducir en lesiones de solucin de continuidad de la piel por rascado. Esto nos llevar a que en ocasiones la madre presente un estado emocional alterado de ansiedad y de no saber si el tratamiento es el adecuado. Las lesiones de solucin de continuidad de la piel, llegan en circunstancias por una falta de educacin (recreo en el colegio) a infectarse, se le debe de educar al nio a lavarse las manos despus de los juegos. Nos informaremos de que tejidos estn hechas las ropas del nio y el habitculo familiar si est decorado con alfombras y peluches, es decir todo aquello que nos pueda hacer una acumulo de polvo y caros. Preguntaremos si realiza bao o ducha, cuanto tiempo est y de que forma se seca.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Deterioro de la Integridad Cutnea Denicin: Alteracin de la epidermis, dermis o ambas Resultado: Curacin de la herida: por primera intencin (1102) Indicadores: - Resolucin de la secrecin serosa de la herida (110203) - Resolucin de la sequedad (110212) - Resolucin del prurito (110212) - Hidratacin (110212) - Textura (110212) Intervenciones: - Administacin de medicacin: tpica (2316) Actividades: - Determinar el conocimiento de la medicacin y la comprensin del paciente del mtodo de administracin - Aplicar el frmaco tpico segn prescripcin facultativa - Controlar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos de la medicacin - Extender la medicacin uniformemente sobre la piel - Cuidados de la piel: tratamiento tpico (3584) Actividades: - Mojar en bao coloidal si procede - Realizar preferentemente bao antes que ducha, poniendo en el agua aceites o emolientes de bao - Desaconsejar los baos frecuentes con agua caliente. El agua debe ser templada (inferior a los 33C) y el bao no debe prolongarse ms de 10 minutos - Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel. El gel a utilizar en el bao ser prioritario que presente un pH 5.5, con tendencia a la acidez, como el manto cutneo - Si por lesiones de rascado existiese una infeccin pueden darse baos con detergentes antibacterianos - Evitar la utilizacin de esponjas en la aplicacin del gel, stas por friccin pueden irritar la piel - Secar con toalla de algodn de modo suave y sin friccin, dejando ligeramente hmeda la piel para la aplicacin de las cremas hidratantes - Utilizar cremas, lociones o baos emolientes con un excipiente a base de O/W y sin perfumes, para una buena hidratacin cutnea e intentar restaurar el pH del manto cutneo - Aplicar las cremas emolientes inmediatamente despus del bao y con la cantidad suciente para que la piel se encuentra confortable - Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario - Aconsejar el uso de ropa de algodn, tanto para vestir como la utilizada para la cama. Es preferible que sean naturales y holgadas ya que la transpiracin es ms fcil y a su vez la ropa absorbe el sudor, cosa que no ocurre con las sintticas. Los calcetines por lo tanto debern ser de algodn o de hilo para una buena transpiracin en el pie. Del mismo modo, el calzado debe ser de piel, tela o loneta por su buena aireacin, el calzado de las deportivas debe ser slo para el momento en el que se practique el deporte ya que an siendo calzado aireado las suelas son sintticas - Desaconsejar la utilizacin de lejas o suavizantes para la ropa ya que pueden ser irritantes para la piel - Evitar en el nio el tomate crudo o frutos ctricos al igual que el chupete ya que a este tipo de nios les desencadena rpidamente un brote en la piel peribucal - Evitar las horas en que el sol es ms fuerte (12 a 16h) - Utilizar cremas de fotoproteccin alta - Aconsejar el bao en el mar antes que en las piscinas, y siempre al salir del agua ducharse para retirar restos de sales marinas o cloro principalmente y para secarse posteriormente y aplicar cremas hidratantes o emolientes - Mantener constantes la temperatura y la humedad de las habitaciones (20C), evitando excesos con la calefaccin y utilizando humidicadores o recipientes con agua sobre los radiadores en caso de calor o poner el humidicador en caso de aparatos de aire acondicionado. Los cambios bruscos de temperatura (fro/calor), los ambientes secos por (fro/calor) son motivo suciente para desencadenar una brote de la enfermedad - Ventilar diariamente el hbitat familiar y principalmente el dormitorio del paciente, por lo menos durante 5 minutos todos los das - Recomendar el uso de aspiradores para eliminar el polvo ya que es el procedimiento adecuado y ms rentable para prevenir la posible aparicin

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de nuevos brotes ya que evitamos con ello levantar el polvo. La aspiracin no solamente se realizar a nivel de suelo sino que tendremos muy en cuanta los lugares donde pueda haber acumulacin de polvo como pueden ser: alfombras, cortinas, peluches, etc., que faciliten su concentracin - Desaconsejar los animales domsticos (perros, gatos, jilgueros, etc.) slo si padece una alergia a pelos, plumas de setos (2) - Vigilancia de la piel (3590) Actividades: - Observar si hay excesiva sequedad en la piel - Observar si la ropa est ajustada - Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel - Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas - Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro - Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida de integridad de la piel - Proteccin contra las infecciones (6550) Actividades: - Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada - Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones - Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas - Fomentar una ingesta nutricional suciente - Fomentar la ingesta de lquidos, si procede - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas - Aconsejar el lavado de pies cuando hay lesiones para retirar restos de sudor, tierra, polvo, etc., la aplicacin de cremas hidratantes y el uso de zapatillas ventiladas y calcetines limpios (2) - Intentar prolongar la lactancia materna ya que evita rechazos alimentarios y estimula el sistema inmunitario del beb. - Manejo del prurito (3550) Actividades: - Determinar la causa del prurito - Cubrir las manos con mitones, cuando resulte oportuno - Realizar exploracin fsica para identicar alteraciones en la piel - Ensear al paciente a evitar jabones y aceites de bao perfumados - Alentar al paciente a utilizar un humidicador en casa - Ensear al paciente a mantener cortas la uas. Las uas cortas, limadas y limpias harn que durante el rascado no se produzcan lesiones y por consiguiente posibles infecciones de estas - Instruir al paciente para minimizar la sudoracin o sudacin evitando ambientes clidos o ejercicios fsicos bruscos - Instruir al paciente a que el bao debe ser con agua templada y durante unos 10 minutos, preferiblemente al atardecer o antes de cenar para as disminuir el estrs, la sequedad y picor a la hora de dormir - Aconsejar el uso de tejidos naturales. La lana y los tejidos sintticos aumentan la temperatura corporal y por consiguiente en estos pacientes se acenta el picor - Evitar de la dieta alimentos como las fresas, kiwis, pltanos, derivados del cacao y frutos secos, estos alimentos pueden desencadenar un episodio de incompatibilidad y dar origen a prurito - Aconsejar el bao nada ms terminar la prctica de deporte ya que ste hace que la sudoracin sea ms intensa y si la persona no se baa nada ms terminar la piel ser irritada por su propio sudor ocasionndole picor 2. Riesgo de infeccin Denicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos (ocasionado al paciente lesiones seropurulentas por rascado) Resultado 1: Curacin de la herida: por primera intencin (1102) Indicadores: - Resolucin de la secrecin serosa de la herida (110203) - Resolucin de la sequedad (110212) - Resolucin del prurito (110212) - Hidratacin (110212) - Textura (110212) Intervenciones: - Administacin de medicacin: tpica (2316) - Cuidados de la piel: tratamiento tpico (3584)

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- Vigilancia de la piel (3590) - Proteccin contra las infecciones (6550) Resultado 2: Estado infeccioso (0703) Indicadores: - Erupcin (070301) - Vesculas sin costra (070302) - Supuracin purulenta (070305) - Fiebre (070307) - Dolor/hipersensibilidad (070308) - Malestar general (070311) - Colonizacin del cultivo de la herida (070323) Intervenciones: - Proteccin contra las infecciones (6550) - Vigilancia de la piel (3590) - Control de infecciones (6540) Actividades: - Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador - Ensear al paciente y familia a evitar infecciones - Asegurar una tcnica de cuidados de herida adecuada - Administracin de terapia antibitica si procede - Poner en prctica precauciones universales - Dar baos con detergentes antibacterianos si existe infeccin por lesiones de rascado, si procede 3. Ansiedad Denicin: vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro, en este caso diagnosticada a los padres cuando el paciente es un nio. Resultado: Control de la ansiedad (1402) Indicadores: - Busca informacin para reducir la ansiedad (140204) - Reere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad (140215) - Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad (140216) - Verbaliza la aceptacin de la situacin de salud (140219) Intervenciones: - Disminucin de la ansiedad (5820) Actividades: - Utilizar un enfoque sereno que d seguridad - Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico - Escuchar con atencin - Crear un ambiente que facilite la conanza - Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos - Educar a la familia en que no es una enfermedad incapacitante ni contagiosa - Asesoramineto (5240) Actividades: - Demostrar simpatia, calidez y autenticidad - Establecer metas - Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema - Proporcionar informacin objetiva - Instruir a la familia sobre los cuidados a llevar con el paciente - Escucha activa (4920) Actividades: - Mostrar inters en el paciente - Centrarse completamente en la interaccin eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones - Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, as como contenido de la conversacin - Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin - Evitar barreras a la escucha activa - Apoyo al cuidador principal (7040), - Actividades: Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y dbiles Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente - Mantenimiento en procesos familiares (7130), - Actividades: Identicar las necesidades del cuidado del paciente en casa y la incorporacin de estos cuidados en el ambiente familiar y en su estilo de vida. - Terapia de juegos (4430), - Actividades: Si el paciente es un nio, realizar juegos en la hora del bao

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Tratamiento tpico en casos agudos (prescripcin facultativa): - Corticoides como antiinamatorios y antipruriginosos sern pomadas o ungentos. - Inmunomodulador tpico. - Pomadas con mupirocinas u otro antibitico al que sea sensible el stalococus aureus (principal causante) cuando las lesiones de rascado estn infectadas. - Antihistamnicos va oral para aliviar el picor.

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