Cuore l'organo centrale dell'apparato circolatorio, situato nella cavit toracica, tra i due polmoni ed avvolto da un sacco fibrosieroso

so (pericardio) che lo fissa al diaframma isolandolo dagli organi circostanti. In basso poggia sulla cupola diaframmatica che lo separa dai visceri addominali ed in avanti protetto dallo sterno e dalle cartilagini costali che vanno dalla 3 alla 6 (vertebe cardiache di giacomini). In alto si prolunga verso l'apertura superiore del torace mediante il peduncolo vascolare costituito da aorta ascendente tronco polmonare e vena cava superiore

MORFOLOGIA ESTERNA DEL CUORE

COLORITO il colorito rossastro simili a muscoli scheletrici con macchie giallastre accumuli grasso sul decorso dei vasi coronarici GRANDEZZA 280-340 g uomo/ 230-280 g femmina ipertrofia >350 uomo ipertrofia >300 donna la grandezza varia in funzione del sesso, et, condizioni del soggetto.

FORMA E ORIENTAMENTO Ha una forma a cono appiattito in senso anteroposteriore con la base (PORZIONE ATRIALE) base rivolta in alto a destra e all'indietro apice rivolto in basso a sinistra e in avanti (PORZIONE VENTRICOLARE--> PUNTA DEL CUORE) asse maggiore diametro longitudinale 13 cm di lunghezza unisce centro della base con la punta diretto obliquamente in basso, sinistra, avanti 45 rispetto all'asse longitudinale del corpo diametro trasversale perpendicolare al lungitudinale 10 cm di lunghezza diametro anteroposteriore 5-6 cm di lunghezza Rispetto all'asse longitudinale il cuore ruotato in senso orario di modo che la parte + posteriore l'atrio sinistro, che in rapporto con l'esofago (+ altro mediastino p) longitipi cuore + verticale (a goccia) brevitipi/ obesi orizzontale

SUPERFICIE ESTERNA (MORFOLOGIA ESTERNA DEL CUORE)

E' rivestita dal foglietto viscerale della sierosa cardiaca, epicardio (OFFRE A CONSIDERARE UNA) faccia anteriore o sternocostale Margine Ottuso/ Faccia polmon 1.conferisce un graduale passaggio

posteroinferiore o diaframmatica Base punta/apice

tra le due facce. 2. contrae rapporti con la faccia mediastinica del polmone sinistro 3. percorso in superficie da un ramo dell'arteria coronaria sinistra

2 margini; 1 acuto 1 ottuso Margine Acuto: 1. delimita nettamente le due facce 2. corrisponde alla base dell'aia cardiaca/ventricolo dx con in alto l'auricola 3. in prossimit della punta solcato dall'incisura dell'apice del cuore 4. percorso in superficie da un ramo dell'arteria coronaria destra.

Faccia Sternocostale
direzione: avanti, alto, sinistra estensione: dal margine acuto al margine ottuso separazione dalla faccia opposta: margine acuto limite netto; margine ottuso (limite insensibile) porzione atriale:
costituita dai prolungamenti anteriori degli atri a contorno dentellato AURICOLE 1. auricola destra: forma conica, circonda l'origine dell'aorta con il suo margine sinistro 2. auricola sinistra: forma incurvata ad S, circonda l'origine del tronco polmonare con il suo margine destro Fra le auricole presente il solco atrioventricolare che prosegue nel solco atrioventricolare della faccia diafram.

solchi:
1. solco longitudinale o interventricolare: Andamento Limite
origina in alto vicino al margine ottuso segna il limite tra ventricolo destro e sinistro scende in direzione quasi verticale corrisponde in profondit al setto interventricolare passa a destra della punta del cuore intaccando l'acuto 2. solco atrioventricolare: Fra le auricole e la supericie ventricolare presente la parte anteriore del solco atrioventricolare che prosegue nel solco atrioventricolare della faccia diaframmatica.

tronchi arteriosi:
1. tronco polmonare: il ventricolo destro si solleva per formare una sporgenza conica: il tronco polmonare origina anteriormente all'aorta si porta in alto e a sinistra si avvolge a spirale al tratto iniziale dell'aorta si dispone posteriormente a quest'ultima in seguito si divide nelle due arterie polmonari 2. aorta : origina alla base del ventricolo sinistro sale a destra e curva in alto a sinistra e indietro formando l'arco

1. Tra la biforcazione del tronco polmonare e l'aorta teso il sottile legamento arterioso di Botallo residuo del dotto di botallo. 2. Aorta e tronco polmonare nascondono la parete anteriore degli atri, dalla quale sono separati dal seno trasverso che un solco rivestito dalla sierosa cardiaca

Faccia diaframmatica (MORFOLOGIA ESTERNA DEL CUORE)

direzione: rivolta in basso forma: pianeggiante porzione atriale: un'esigua striscia della parete degli atri compresa tra il solco coronario e gli sbocchi
della vena cava inferiore a destra e delle vene polmonari inferiori a sinistra.

Solchi
1. atrioventricolare/coronario
questo attraversa la faccia completamente dal margine acuto a quello ottuso limite tra la porzione + estesa , la ventricolare (parte anteroinferiore della faccia) e la atriale (posteroinf.

2. interventricolare:
si distacca ad angolo retto, a destra rispetto al punto centrale, dal solco atrioventricolare si porta a decorso rettilineo verso la punta del cuore intacca il margine acuto nei pressi dell'incisura cardiaca dove si congiunge con l'omonimo solco anteriore 1. Il punto nel quale il solco interventricolare posteriore lascia il solco atrioventricolare corrisponde al punto nel quale la linea di divisione fra atrio destro e sinistro incrocia il solco atrioventricolare 2. Questa linea prosegue sulla base del cuore e corrisponde in profondit al setto interatriale che separa atrio destro dal sinistro, il punto di incrocio detto CRUX CORDIS. 3. Nei solchi atrioventricolare e interventricolare decorrono rami dei vasi coronarici accompagnati da accumuli di grasso.

Base del cuore

direzione: alto, destra indietro forma: cupola con concavit in quelle direzioni Atri: la base costituita dalla parete posterosuperiore degli atri che continua in basso e in avanti, la
parete anteriore invece spetta alla faccia sternocostale (coperta dal peduncolo), nella base, di essa vediamo le auricole che abbracciano i tronchi. Il limite tra atrio destro e sinistro non sempre visibile poich non sempre facile reperire un solco curvilineo che il solco interatriale: esso parte dal solco coronario e sale in alto. Ciascun atrio si spinge sulla faccia sternocostale mediante una propaggine, le auricole. Nell'atrio destro si gettano il seno coronario e le vene cave superiore e inferiore. L'atrio sinistro all'estremo limite mediale, accanto al solco interatriale presenta lo sbocco delle due vene polmonari destre e pi lateralmente lo sbocco di quelle sinistre, superiore e inferiore. Pavimento: il pavimento degli atri all'interno del cuore e corrisponde alla base dei ventricoli e mostra gli orifizi atrioventricolari

solchi:
1. solco interatriale: poco profondo e concavo verso destra parte dal solco coronario e sale in alto segna il limite tra atrio destro e sinistro coperto in gran parte dal tratto terminale delle vene polmonari destre 2. solco terminale: subito a destra dell'apertura della vena cava superiore presente il solco terminale prosegue in basso raggiunge il contorno esterno dello sbocco della vena cava inferiore segna il limite tra due porzioni dell'atrio destro: mediale: fra il solco Interatriale e quello Terminale vi sboccano le grandi vene laterale: l'auricola destra/appendice atriale destra circonda il margine sinistro dell'aorta il punto di repere per il nodo senoatriale .

continuo di Base del cuore (MORFOLOGIA ESTERNA DEL CUORE)

Tetto/Vestibolo: lo spazio dell'atrio compreso fra gli sbocchi delle vene polmonari di destra e quelle
di sinistra. E' disposto sulla direttrice delle quattro vene polmonari determina uno sviluppo prevalentemente trasversale dell'atrio sinistro

Vene: ATRIO DESTRO

Subito a destra del solco interatriale, in corrispondenza dello spazio spettante all'atrio destro si trovano: 1. Superiormente lo sbocco della vena cava cava superiore 2. Inferiormente lo sbocco della vena cava inferiore, con accanto lo sbocco del Seno Coronario. 3. La presenza del seno venoso disposto in asse e sulla continuazione delle due vene cave determina uno sviluppo prevalentemente verticale dell'atrio destro. A destra dell'apertura della vena cava superiore presente il Solco Terminale. ATRIO SINISTRO L'atrio sinistro all'estremo limite mediale, accanto al solco interatriale presenta lo sbocco delle due vene polmonari destre e pi lateralmente lo sbocco di quelle sinistre, superiore e inferiore.

Apice del cuore

formato esclusivamente dal ventricolo sinistro direzione: basso, avanti, sinistra corrisponde al 5 spazio intercostale di sinistra, 1 cm all'interno della linea emiclaveare

RAPPORTI

BASE: prosegue in alto con il peduncolo vascolare occupa la porzione pi alta del mediastino anteriore 1. destra: a destra la base ha rapporto con 1. la faccia mediale del polmone destro 2. il nervo frenico 3.vasi satelliti compresi tra pleura mediastinica e pericardio 2. sinistra: a sinistra la base ha rapporto con 1. i linfonodi mediastnici 2. esofago 3. nervi vaghi FACCIA DIAFRAMMATICA: poggia sulla cupola diaframatica contrae rapporto con gli organi della loggia sottofrenica della cavit addominale contrae rapporto con il lobo sinistro del fegato e il fondo dello stomaco
FACCIA STERNOCOSTALE: corrisponde alla superficie posteriore del corpo dello sterno e alle cartilagini costali dalla 3 alla 6 coperta dai seni customediastinici della pleura aia di ottusit assoluta: una piccola zona del ventricolo destro in contatto diretto con la parete sternoc. MARGINI 1. margine acuto: corrisponde in tutta la sua lunghezza alla cupola diaframmatica 2. margine ottuso: in rapporto con la faccia mediale del polmone sinistro attraverso la pleura mediastinica essa lo accoglie nella fossa cardiaca, che un 'ampia depressione in questa sede fra pericardio e pleura decorrono il nervo frenico e i vasi pericardiofrenici

PERICARDIO In basso inserito sul diaframma in alto si estende sul peduncolo vascolare al quale aderisce PUNTA Ha rapporto con la parete anteriore del torace E' circondata dalla incisura cardiaca del margine anteriore del polmone sinistro E' separata dalla porzione toracica sia dal sacco pericardico che dal seno pleurico costomedistinico sinistro

MORFOLOGIA INTERNA DEL CUORE

faccia destra: il setto, disposto su un piano obliquo, presenta una depressione allungata in senso verticale: la fossa ovale residuo del forame ovale di Botallo. E' delimitata superiormente e in avanti dal lembo della fossa ovale, che un rilievo semilunare derivato dal margine libero del setto secondario faccia sinistra: la faccia sinistra mostra mostra una piccola depressione corrispondente alla fossa ovale e limitata dalla plica semilunare in avanti, residuo della valvola del forame ovale pavimento: nel pavimento presentano un orifizio fornito di valvola superficie interna atri: liscia e regolare nella porzione compresa fra lo sbocco delle grosse vene lateralmente e anteriormente assume un aspetto trabecolato con massima espressione nelle auricole.

ATRIO DESTRO
La cavit dell'atrio destro ha uno sviluppo prevalentemente verticale. Presenta una 1. parete anteriore 2. parete posteriore 3. parete settale 4. un pavimento 5. un tetto

CRESTA TERMINALE

La cresta terminale una sporgenza che corrisponde al solco terminale presente sulla superficie esterna

separa nettamente la porzione trabecolata dalla liscia (seno venoso o delle vene cave). Medialmente ad essa si trovano gli sbocchi delle grosse vene. Origina in alto al davanti dello sbocco della vena cava superiore circonda l'orifizio scende in basso verso il margine laterale dell'orifizio della vena cava inferiore raggiunge l'orifizio atrioventricolare Da essa originano i muscoli pettinati

MUSCOLI PETTINATI I muscoli pettinati originano dalla cresta terminale ad angolo retto e sono dei rilievi muscolari che si spingono verso l'auricola.
PAVIMENTO: corrisponde all'orifizio atrioventricolare destro, lateralmente si prolunga nell'auricola destra
VALVOLE

1. valvola della vena cava inferiore o di Eustachio: essa circonda anteroinferiormente l'orifizio della vena cava inferiore che collocato al limite con il pavimento; una piega semilunare. 2. valvola del seno venoso o di Tebesio:circonda l'orifizio del seno coronario che si trova a sinistra e un poco al davanti dell'orifizio della vena cava inferiore. Questa valvola impedisce il reflusso di sangue nel seno coronario durante la sistole atriale. Le due valvole hanno la stessa origine embriologica e sono vicine. Dalla commessura tra i due lembi origina il

tendine di Todaro, un cordoncino fibroso, che raggiunge la base del setto interatriale dove forma insieme alla linea di inserzione del lembo settale della tricuspide il vertice del triangolo di Koch, questo vertice un punto di repere per il nodo atrioventricolare.

VENE 1. vena cava superiore: essa scende nella parte superiore del mediastino anteriore e si apre nel tetto dell'atrio 2. vene minime di Tebesio: nella parete dell'atrio destro esistono degli orifizi puntiformi corrispondenti a queste vene

ATRIO SINISTRO
La cavit dell'atrio sinistro ha uno sviluppo prevalentemente trasversale ed la cavit cardiaca pi posteriore. Offre a considerare 1. una parete anteriore 2. una parete posteriore 3. una parete settale 4. un pavimento 5. un tetto Non esiste un limite netto tra porzione a superficie liscia e porzione trabecolata. E le trabecole sono meno pronunciate rispetto a quelle dell'atrio destro. PARETE ANTERIORE in rapporto con l'aorta prosegue lateralmente con l'auricola riguarda parte della porzione trabecolata si notano dei fori corrispondenti allo sbocco delle vene minime . PAVIMENTO corrisponde all'orifizio atrioventricolare provvisto di valvola mitrale.

TETTO corrisponde a quella parte di parete compresa tra gli sbocchi delle vene polmonari e continua con la parete posteriore
VALVOLE i quattro orifizi delle vene polmonari sono privi di valvole.

VENE Le vene polmonari sboccano nella porzione a superficie liscia. Si distinguono in superiori e inferiori, di destra e di sinistra

VENTRICOLI
I due ventricoli presentano un'organizzazione di base comune. FORMA: hanno una forma grossolanamente conica.

ORIFIZI La base di ciascun ventricolo presenta due orifizi forniti di valvole. Uno posteriore, l'orifizio atrioventricolare che comunica con il corrispondente atrio Uno anteriore , che rappresenta l'origine della relativa arteria (orifizio arterioso) PORZIONE DI AFFLUSSO E' la porzione ventricolare prospiciente l'orifizio atrioventricolare PORZIONE DI EFFLUSSO E' la porzione ventricolare prospiciente l'orifizio arterioso; detta cos perch sospinge il sangue nella rispettiva

arteria. Essa caratterizzata dalla superficie liscia. PORZIONE TRABECOLATA Essa congiunge le altre due porzioni e rappresenta la parte centrale e apicale dei ventricoli. E' costituita dalle trabecole carnee, che sono rilievi dovuti alla sporgenza di fasci di miocardio. Se ne distinguono tre tipi 1. primo ordine: sono i muscoli papillari che si impiantano sulla parete dei ventricoli con una sola estremit mentre con l'altra si proiettano nella cavit. Dalla loro estremit libera originano dei sottilissimi tendini costituiti da tessuto fibroso denso e sono le corde tendinee. Muscoli papillari e corde tendinee costituiscono l'apparato di tensione o ancoraggio valvolare impedendo il ribaltamento dei lembi verso la cavit atriale durante la sistole. 2. secondo ordine: sono fissate alla parete soltanto con le estremit libere 3. terzo ordine: aderiscono per tutta la loro estensione alla parete del ventricolo

SETTO INTERVENTRICOLARE Questo setto separa il ventricolo destro dal sinistro corrisponde sulla superficie esterna del cuore al solco interventricolare E' in massima parte di natura muscolare, con uno spessore pari a quello della parete del ventricolo sinistro, 1 cm.
Una sottile striscia del setto interventricolare separa la cavit atriale sinistra dalla destra, questa striscia il setto atroventricolare. Essa esiste per via di una sfasatura della posizione dei pavimenti degli altri, infatti quello destro leggermente pi basso del sinistro. 1. faccia destra: convessa, per questo sporge nella cavit ventricolare destra. Presenta in alto l'attacco della cuspide settale della valvola atrioventricolare destra. Inferiormente l'origine del muscolo papillare settale. E' percorsa dall'alto in basso da una trabecola carnea di 2 ordine (fascio moderatore di Leonardo da Vinci) 2.faccia sinistra: concava, appare perlopi liscia ma nella porzione apicale mostra trabecole carnee di 3 tipo. VALVOLE ARTERIOSE Sono dette valvole semilunari o a nido di rondine Sono costituite da tre pieghe membranose a tasca (semilune) semilune: ciascuna semiluna presenta 1. una faccia inferiore, che convessa e guarda verso la cavit ventricolare 2. una faccia superiore concava rivolta verso l'arteria 3. margine aderente, che si impianta sull'anello fibroso 4. un margine libero, che sporge nel lume del vaso Strutturalmente ciascuna semiluna che costituita da una lamina fibrosa rivestita sulle due facce da endocardio. Questa lamina presenta un ispessimento nodulare in corrispondenza del punto di mezzo del margine libero: nodulo di Aranzio per la valvola aortica nodulo di Morgagni per la valvola polmonare Quando la valvola si chiude i noduli delle tre tasche di incontrano rendendo completa la chiusura . Come per le valvole atrioventricolari, nelle valvole arteriose la linea di chiusura non corrisponde al margine libero ma ad una linea a pochi millimetri da esso situata sul margine convesso. Sempre come le atrioventricolari le arteriose non sono vascolarizzata. Le quattro valvole sono situate allincirca sullo stesso piano, obliquo da sinistra a destra e dallalto in basso che corrisponde alla giunzione atrioventricolare espressa sulla superficie esterna del cuore dal solco atrioventricolare

 VALVOLA AORTICA
presenta tre tasche semilunari: due anteriori (semiluna destra e sinistra) dette anche coronariche, perch al di sopra di esse prendono origine dai seni aortici le coronarie destre e sinistra. una posteriore (semiluna posteriore)

VALVOLA POLMONARE
presenta tre tasche: una anteriore due posteriori (semiluna destra e sinistra)

VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI Sono dette valvole a lembi o a cuspidi, essendo costituite da tre a destra e due a sinistra lamine di forma pressocch triangolare. Costituzione: 1. in posizione centrale ciascuna cuspide contiene una lamina fibrosa, continua con l'anello fibroso che circonda ciascun orifizio atrioventricolare. La lamina fibrosa presenta una superficie assiale o atriale, orientata verso l'asse dell'orifizio cui appartien Profondamente al rivestimento endocardico della superficie assiale esiste un sottile strato di connettivo fibroso pi lasso detto strato spongioso.
una superficie parietale o ventricolare rivolta verso la parete ventricolare; su essa prendono attacco le corde tendinee. 2. Esaminando una cuspide insezione e partendo dalla supeficie assiale si osservano in successione: il rivestimento endocardico, continuo con l'endocardio atriale lo strato spongioso la lamina fibroso il rivestimento endocardico continuo con l'endocardio ventricolare 3. Le cuspidi non si affrontano con il loro margine libero, occupato dall'inserzione delle corde tendinee, bens secondo la linea di chiusura situata sulla faccia assiale 4. Quando la pressione ventricolare aumenta per la contrazione del miocardio, le cuspidi si sollevano7 avvicinandosi l'una all'altra fino a causare la chiusura. 5. Le cuspidi non sono vascolarizzate e si nutrono per diffusione del sangue 6. Per lo stretto rapporto di vicinanza fra valvola mitrale e aortica non esistono nel ventricolo sinistro strutture anatomiche di delimitazione fra porzione di afflusso e di afflusso. Solo la cuspide anteriore della valvola mitrale costituisce una sorta di tendina membranosa interposta tra le due porzioni.

VALVOLA ATRIOVENTRICOLARE DESTRA/ TRICUSPIDE

E' costituita da tre lembi parzialmente fusi l'uno con l'altro in corrispondenza della loro base d'impianto Rispetto all'orifizio i lembi sono situati uno anteriormente (cuspide anteriore) la pi grande uno posteroinferiormente uno medialmente (cuspide mediale o settale) la pi piccola Sul margine libero e sulla faccia parietale prendono attacco le corde tendinee.

VALVOLA ATRIOVENTRICOLARE SINISTRA/MITRALE

Presenta due cuspidi cuspide anteriore o aortica: si inserisce su meno della met della circonferenza dell'anello fibroso che circonda l'orifizio ed molto alta cuspide posteriore : ha una pi ampia base di impianto, appare pi larga ma pi bassa. A volte pu essere suddivisa in pi lembi

VENTRICOLO DESTRO

FORMA: grossolanamente piramidale con base posterosuperiore e apice anteroinferiore. Lo spessore

medio di 3 mm, 1/3 della parete del ventricolo sinistro. CRESTA SOPRAVENTRICOLARE La cresta sopraventricolare un rilievo muscolare che separa la porzione di afflusso da quella di efflusso, essa poi si solleva dalla parete ventricolare per continuare nella trabecola settomarginale FACCIA ANTERIORE corrisponde alla maggior parte della faccia sternocostale del cuore FACCIA POSTEROINFERIORE appiattita, corrisponde alla porzione destra

MUSCOLI PAPILLARI

1. ANTERIORE origina dall'estremit inferiore della trabecola settomarginale e dalla porzione apicale del ventricolo; da essa si distaccano corde tendinee che si fissano alle cuspidi anteriori e posteriori 2. MEDIALE O SETTALE origina dalla parete settale e fornisce corde tendinee alla cuspide mediale. 3. POSTERIORE inviano corde tendinee alle cuspide posteriore e mediale

ORIFIZI
A livello del tetto della cavit ventricolare sono presenti l'orifizio atrioventricolare destro con la valvola tricuspide e al davanti e un po' pi a sinistra l'orifizio polmonare con la valvola polmonare semilunare. 1. l''orifizio atrioventricolare ha un contorno ovale dalla circonferenza di 12 cm 2. l'orifzio polmonare ha un contorno circolare con una circonferenza di 7 cm

PORZIONI
1. Nel ventricolo destro la porzione di afflusso e quella di efflusso sono separate da una sorta di anello muscolare dato dalla cresta sopraterminale, dalla trabecola settomarginale e dal muscolo papillare anteriore. 2. A causa della discreta distanza tra orifizio atrioventricolare e quello polmonare, l'inversione di marcia del flusso ematico nel ventricolo ha destro ha un raggio di curvatura relativamente ampio 3. La porzione centroapicale ha un aspetto grossolanamente trabecolato per la presenza di trabecole carnee di 3 tipo.

VENTRICOLO SINISTRO

FORMA: forma di conoide con base posterosuperiore e apice anteroinferiorecorrispondente alla punta del
cuore. Ha una parete dello spessore medio di 9-10 mm. In sezione trasversale ha un contorno pressocch circolare. ORIFIZI: A livello del tetto presenta due orifizi dotati di valvole, essi sono in contiguit 1. l'orifizio aortico a destra leggermente in avanti ha un contorno circolare con circonferenza di 7 cm provvisto della valvola semilunare aortica 2. Subito dietro e spostato a sinistra c' l'orifizio atrioventricolare sinistro che ha un contorno ovale con circonferenza di 10-12 cm. fornito della valvola bicuspide/mitrale PORZIONI: Le porzioni come nella cavit ventricolare destra sono 3 1. porzione di afflusso: la porzione di afflusso comprende la valvola mitrale e il suo apparato di tensione 2. porzione centroapicale: essa presenta una superficie finemente trabecolata 3. porzione di efflusso: situata sotto la valvola semilunare aortica Per lo stretto rapporto di vicinanza fra valvola mitrale e aortica non esistono nel ventricolo sinistro strutture anatomiche di delimitazione fra porzione di afflusso e di afflusso. Solo la cuspide anteriore della valvola mitrale costituisce una sorta di tendina membranosa interposta tra le due porzioni. (vedi valvole atrioventricolari)

D AIA CARDIACA
Per valutare le dimensioni e la disposizione topografica del cuore utile delimitare sulla superficie della parete anteriore del torace quella che definit aia cardiaca. L'aia cardiaca subisce poi modificazioni di forma per variazioni del cuore dovute ad et, al cambiamento di costituzione fisica. METODI DI DEFINIZIONE: La delimitazione dell'aia cardiaca viene eseguita mediante adeguate manovre semeiologiche o ricorrendo a metodiche strumentali: quella radiologica eseguita in proiezione posteroanteriore (TELERADIOGRAMMA) e con quella con ultrasuoni (ECOCARDIOGRAMMA) PUNTI E LINEE DEFINITI 1. BASE MAGGIORE: una linea orizzontale che si estende dal 5 spazio intercostale sinistro, 1 cm all'interno della linea emiclaveare (punta del cuore), fino alla 6 cartilagine costale destra. E' costituita in massima parte dal margine acuto 2. BASE MINORE: una linea che unisce le estremit superiori dei margini destro e sinistro, situata in corrispondenza del limite fra manubrio e corpo dello sterno. Corrisponde al peduncolo vascolare ed formata dalla vena cava superiore, dall'aorta e dal tronco polmonare. 3. MARGINE DESTRO: inizia dalla 6 cartilagine costale destra, sale in alto, compiendo una lieve curva convessa verso destra fino a raggiungere la 3 cartilagine costale destra. Corrisponde all'atrio destro, l'estremit superiore corrisponde allo sbocco della vena cava superiore l'estremit inferiore corrisponde allo sbocco della vena cava inferiore 4. MARGINE SINISTRO: rappresentato da una linea obliqua convessa verso sinistra che sale in alto per raggiungere il secondo spazio intercostale sinistro. E' costituito dal margine ottuso del ventricolo sinistro e in alto, per un piccolo tratto dall'auricola sinistra. VALVOLE All'interno dell'aia cardiaca si possono collocare le quattro valvole cardiache che in linea di massima sono collocate su di una linea obliqua che corrisponde al piano valvolare che dall'estremit sternale della 3 cartilagine costale va alla 6 cartilagine condrosternale destra. 1. VALVOLA AORTICA: si proietta al di sotto e a destra della polmonare e corrisponde alla 3 cartilagine costale sinistra 2. VALVOLA POLMONARE: superiore e si proietta sul margine superiore della 3 cartilagine costale SX 3. VALVOLA TRICUSPIDE: corrisponde a una linea obliqua che congiunge il 5 spazio intercostale al corpo dello sterno all'altezza della 4 cartilagine costale 4. VALVOLA MITRALE: la pi posteriore, situata sul prolungamento di quella linea della tricuspide.

SCHELETRO FIBROSO DEL CUORE

E' un insieme di robuste formazione connettivali che danno attacco ai fasci muscolari che costituiscono la parete degli atri e dei ventricoli. Lo scheletro fibroso formato da tessuto connettivo fibroso denso con scarse fibre elatische. Nel corso della vita possono verificarsi fenomeni di condrificazione, nella vecchiaia si possono trovare zone calcificate. COMPONENTI Anelli fibrosi: sono posti in corrispondenza degli orifizi atrioventricolari, sono poi collocati a livello dell'origine dei grossi vasi arteriosi. Fra gli anelli si interpongono i trigoni fibrosi. L'anello fibroso polmonare , per la sua particolare posizione, non partecipa direttamente alla costituzione dello scheletro cardiaco, infatti situato pi anteriormente rispetto all'origine del suo vaso. Dagli anelli fibrosi si dipartono lamine connettivali che penetrano nelle cuspidi e nelle semilune delle valvole corrispondenti, rappresentando un sistema di sostegno per le valvole Trigoni fibrosi: 1. il trigono fibroso destro appare come una massa fibrosa triangolare situata tra gli orifizi atrioventricolari e l'antistante orifizio aortico. Esso attraversato dal fascio atrioventricolare del sistema di conduzione del cuore. 2. il trigono fibroso sinistro costituito da una sorta di cuneo fibroso situato fra gli anelli fibrosi degli orifizi atrioventricolare sinistro e aortico collegandoli strettamente uno all'altro.

MUSCOLATURA CARDIACA

La componente muscolare del cuore del cuore costituita da tessuto miocardico ed pi sviluppata nei ventricoli. Le fibre miocardiche tendono a riunirsi in fasci di dimensioni che variano. Questi fasci hanno origine e terminano sulle varie componenti dello scheletro fibroso. La muscolatura atriale e quella ventricolare rappresentano due sistemi indipendenti in quanto non esistono fasci muscolari di collegamento fra i due tipi di cavit.

MUSCOLATURA DEGLI ATRI

La muscolatura atriale costituita da fasci muscolari propri e fasci muscolari comuni

fasci muscolari comuni: costituiscono un sistema trasversale e uno verticale

1. il sistema trasversale: origina dal setto interatriale e dalla parete atriale destra si porta trasversalmente sulla parete anteriore dell'atrio sinistro, circondando l'auricola sinistra prosegue sull'atrio sinistro per poi raggiungere di nuovo il setto interatriale, inserendosi sugli anelli fibrosi 2. il sistema verticale: perpendicolare al precendente disposto ad ansa sulla volta degli atri origina dall'anello fibroso della valvola mitrale risale sulla faccia anteriore dell'atrio sinistro, si porta sulla faccia posteriore termina sull'atrio destro.

fasci muscolari propri: si dispongono circolarmente in corrispondenza dello sbocco delle grosse vene. Si distinguono i 1. muscoli pettinati: che originano da un fascio verticale corrispondente alla cresta terminale vanno verso il solco coronario 2. fasci limbici superiore e inferiore: sono due fascetti arcuati che contornano la fossa ovale del setto interatriale. MUSCOLATURA DEI VENTRICOLI
Si distingue una muscolatura propria a ciascuna cavit e una comune. Esiste anche un sistema di fibre suturali

Muscolatura propria
formata da fascetti muscolari che si fissano agli anelli fibrosi dei rispettivi orifizi discendono obliquamente verso il margine del proprio ventricolo risalgono per rifissarsi agli anelli fibrosi di origine

Muscolatura comune
i fasci comuni formano due sistemi uno anteriore e uno posteriore 1. Il sistema anteriore costituito da fasci originati dal contorno anteriore degli anelli fibrosi e dai trigoni essi scendono sul margine ottuso, convergendo verso la punta del cuore si avvolgono a spirale e risalgono nella cavit ventricolare sinistra 2. Il sistema posteriore costituito da fasci che originano dal contorno posteriore degli anelli fibrosi si portano in basso circondano poi il margine acuto si approfondano nella cavit ventricolare destra ed entrano nella costituzione dei muscoli papillari

Sistema delle fibre suturali

Esse passano da un ventricolo all'altro, collegano e mantengono unite le 2 tasche muscolari della muscolatura propria. Esse derivano per lo pi dall'anello della valvola tricuspide.

STRUTTURA DEL CUORE

La struttura del cuore costituita da tre strati che si susseguono dalla superficie in profondit e sono epicardio, miocardio ed endocardio.

EPICARDIO
Riveste la superficie esterna del cuore rendendola liscia e translucida Rappresenta il foglietto viscerale della sierosa cardiaca a livello del peduncolo vascolare si riflette nel foglietto parietale che tappezza la superficie interna del sacco fibroso pericardico. E' congiunto al miocardio da uno strato connettivale che si chiama strato sottoepicardico Nello strato sottoepicardico decorrono i principali rami dei vasi coronarici circondati da accumuli grassi

MIOCARDIO
E' lo strato pi spesso della parete. Si distinguono 2 tipi di miocardio, il miocardio comune o di lavoro (90% del miocardio) e il miocardio specifico, che costituisce il sistema di conduzione specializzato a svolgere funzione di pacemaker.

Miocardio comune/lavoro:
Il miocardio comune costituto da cardiomiociti detti anche cardiociti (80-100 micrometri) 1. cardiomiocita del miocardio comune: presenta le estremit divise in due o pi rami che hanno rapporto con le ramificazioni degli elementi adiacenti mediante i dischi intercalari o strie scalariformi. Si costituisce un vero sincizio funzionale i cardiomiociti presentano un nucleo centrale ricco e contengono tanti mitocondri ricchi di creste e granuli e granuli di glicogeno. Ciascun cardiomiocita circondato da una rete di capillari I cardiociti atriali rispetto ai ventricolari mostrano un maggiore sviluppo dell'apparato di Golgi e del reticolo endoplasmatico ganulare, che contiene granuli in cui presente il fattore atriale natriuetico, che stimola la diuresi e l'eliminazione di sodio, svolge un'azione antagonista alla vaspressina 2. i dischi intercalari dei cardiomiociti sono dei complessi giunzionali esistenti tra le estremit dei cardiociti contigui. Hanno dei tratti trasversali alternati a tratti longitudinali. I tratti trasversali presentano desmosomi intervallati a giunzioni tipo fasce aderenti. I tratti longitudinali presentano gap junction. 3. tralci connettivali I cardiociti sono riuniti in fasci di dimensioni variabili che si inseriscono sullo scheletro fibroso. Fra i fasci muscolari esistono tralci connettivali continui con il connettivo dello strato sottoepicardico ed endocardico

Miocardio specifico
E' il sistema di conduzione. Le sue cellule sono orientate alla trasmissione degli stimoli piuttosto che alla contrazione. Si distinguono 3 tipi di cellule appartenenti al miocardio specifico 1. cellule nodali sono concentrate nei nodi senoatriale e atrioventricolare; hanno fasci di miofilamenti irregolari sono ricchi di accumuli di glicogeno. I dischi intercalari sono pi semplici e ricchi di gap j. 2. cellule di transizione sono disposti alla periferia dei nodi;hanno caratteristiche intermedie fra cardiociti specifici e cardiociti di lavoro 3. cellule di Purkinje sono presenti anche nelle branche di divisione del fascio atrioventricolare, costituiscono nelle pareti dei ventricoli le reti sottoendocardiche. Hanno un aspetto pallido per la presenza di granuli di glicogeno. Queste cellule sono in contatto mediante dischi intercalari atipici.

 ENDOCARDIO
E' una membrana biancastra, liscia e splendente che riveste le cavit cardiache adattandosi alle irregolarit della loro superficie (muscoli pettinati, papillari con corde tendinee, trebecole carnee di 2 ordine) E' costituto dalla superficie in profondit da uno strato di cellule poligonali. L'endotelio poggia sulla lamina propria che ha spessore variabile; essa prosegue nello strato sottoendicardico, che continua con il connettivo interstiziale del miocardio. Lo strato sottoendocardico costituito da connettivo lasso e contiene vasi sanguigni e rami nervosi e le ramificazioni terminali del sistema di conduzione del cuore con le cellule di Purkinje.

SISTEMA DI CONDUZIONE DEL CUORE

Il sistema di conduzione costituito da tessuto miocardico opportunamente modificato, miocardio specifico. Di questo sistema fanno parte: il nodo del seno, il nodo atrioventricolare, il fascio atrioventricolare e le sue diramazioni intraventricolari. Il nodo del seno/nodo senoatriale (di Keith-Flack) rappresenta il vero pacemaker, in quanto da esso ha origine e si diffonde in maniera autonoma lo stimolo contrattile del battito cardiaco. E' situato nello spessore dell'atrio destro in corrispondenza del tratto iniziale del solco terminale, subito a lato dello sbocco della vena cava superiore. Ha la forma di fuso della massima larghezza di 2 mm, e in basso si allunga verso lo sbocco della vena cava inferiore. Il nodo del seno costituito da piccoli elementi di miocardio specifico (cellule nodali) fittamente stipati a formale piccoli fascetti immersi in uno stroma connettivale che alla periferia forma un involucro. Esso poi attraversato da sottili propaggini del nodo stesso, le quali entrano in contatto con la muscolatura atriale circostante rendendo possibile la propagazione dello stimolo. Nello stroma del nodo sono presenti sottili rami nervosi derivati dal plesso cardiaco; la maggior parte delle fibre sono di natura parasimpatica.

Il nodo atrioventricolare (di Aschoff-Tawara) situato sul lato destro della parte basale del setto interatriale in vicinanza dello sbocco del seno coronario; la sua sede corrisponde al vertice del triangolo di Koch formato dall'incontro del tendine di Todaro con la linea di insezione del lembo settale della valvola tricuspide. E' irrorato da uno specifico ramo arterioso (arteria del nodo atrioventricolare) originato dall'arteria coronarica dominante. L'innervazione assicurata da sottili rami del plesso cardiaco. Il fascio atrioventricolare (fascio di His) origina dal nodo omonimo penetra nel trigono fibroso destro si dirige avanti raggiunge la parte membranosa del setto interventricolare raggiunge il margine superiore della parte muscolare del setto interventricolare si divide in due rami: branca destra e branca sinistra branca destra la branca destra pi sottile della sinistra continua il decorso del fascio atrioventricolare sottoforma di un cordoncino di 1-2 mm scende lungo il versante destro del setto interventricolare viene poi accolta in posizione endocardica dove emette sottili collaterali, che raggiungono i muscoli papillari

branca sinistra piega a sinistra, scavalca il margine superiore del setto interventricolare muscolare raggiunge il versante sinistro del setto e si divide subito in 3 fasci, che si portano verso l'apice del ventricolo sinistro e si prolungano nei muscoli papillari.

Le due branche e i loro rami e le reti sottoendocardiche sono costituite prevalentemente da cellule di Purkinje. Soltanto a livello delle reti sottoendocardiche si stabilisce un contatto anche funzionale tra cellule di Purkinye e cardiociti di lavoro.

VASI E NERVI
ARTERIE

Il cuore irrorato dalle due arterie coronarie, destra e sinistra che costituiscono il circolo coronarico, al quale destinato il 5% della gittata cardiaca.

ANASTOMOSI

Esistono anastomosi tra le due coronarie, come anche tra i rami di una stessa coronaria, tuttavia siccome sono rappresentati da vasi molto sottili impossibile che si generi un valido circolo collaterale

CALIBRO

il calibro delle due coronarie molto simile (3-4 mm), ma nell'80% dei casi la sinistra ha un diametro leggermente superiore della destra.

CIRCOLAZIONE

La circolazione coronarica si svolge perlopi durante la fase diastolica del cuore

DOMINANZA

Indipendentemente dal calibro si parla di di arteria dominante in base all'origine del ramo discendente (o interventricolare) posteriore. Nel 90% dei casi l'arteria dominante la destra.

ORIGINE

Le coronarie originano dall'aorta ascendente in corrispondenza dei seni aortici (di Valsalva) subito al di sopra delle semilune destra e sinistra della valvola aortica.

PERCORSO

Le coronarie e le loro ramificazioni decorrono sulla superficie esterna del cuore, coperte dall'epicardio, accolte nei solchi coronario e interventricolari e sono spesso circondate da accumuli di grasso. Solamente i rami pi sottili delle coronarie si approfondano nel miocardio e poi si risolvono nelle reti capillari del connettivo interstiziale. 1. ARTERIA CORONARIA DESTRA Origina dal seno aortico destro si dirige in basso e a destra fra auricola destra e faccia sternocostale del ventricolo destro circonda il margine acuto continua il suo decorso nel solco atrioventricolare della faccia diaframmatica fino alla crux cordis Fornisce numerosi rami collaterali arteria infundibulare si distribuisce alla faccia sternocostale del ventricolo destro e al cono polmonare

rami atriali sono 2/3 si distribuiscono alla parete dell'atrio destro. Il primo ramo si chiama arteria del nodo senoatriale rami ventricolari si distribuiscono alla faccia sternocostale del ventricolo destro. Un ramo prende il nome di arteria del margine acuto perch decorre lungo il margine acuto fino a quasi la punta del cuore


2.

arteria del nodo atrioventricolare origina dal punto pi sporgente dell'ansa della coronaria destra; si approfonda nel trigono fibroso destro e raggiunge l'area nodale arteria interventricolare posteriore costituisce la continuazione dell'arteria coronaria destra; fornisce rami per le porzioni limitrofe dei ventricoli destro e sinistro e rami settali ARTERIA CORONARIA SINISTRA

Origina dal seno aortico sinistro si dirige obliquamente in basso e a sinistra, coperta dal tratto iniziale del tronco polmonare Raggiunge il solco coronario e subito dopo si divide nei due rami terminali: arteria interventricolare e arteria circonflessa arteria interventricolare anteriore prosegue il decorso dell'arteria coronaria sinistra discende accolta nel solco interventricolare anteriore fino all'incisura cardiaca del margine acuto. E' accompagnata per tutto il suo decorso dalla vena magna. Fornisce rami per il ventricolo destro e sinistro e per il setto interventricolare. 1. Il ramo di destra superiore si distribuisce al cono polmonare e si anastomizza con l'arteria infundibolare 2. il primo ramo di sinistra prende il nome di arteria diagonale e si distribuisce alla faccia sternocostale 3. i rami settali/perforanti si approfondano nel setto interventricolare distribuendosi nei due/terzi anteriori

arteria circonflessa decorre nel solco coronario supera il margine ottuso si porta sulla faccia diaframmatica del cuore termina prima di raggiungere la crux cordis Emette vari rami collaterali che si dividono in rami atriali e ventricolari tra i rami ventricolari il pi voluminoso l'arteria del margine ottuso

VENE
Il sangue refluo della circolazione coronarica viene raccolto da tre sistemi venosi: seno coronario, vene cardiache anteriori e vene minime.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Seno coronario E' un grosso e breve vaso venoso situato sulla faccia diaframmatica del cuore accolto nella parte sinistra del solco atrioventricolare. Si apre in nell'atrio destro in vicinanza del setto interatriale. Il suo orifizio fornito dei una piega valvolare, detta valvola del seno venoso ( di Tebesio) Le vene che si raccolgono nel seno coronario sono la vena cardiaca magna risale nel solco interventricolare anteriore fino al solco atrioventricolare vena del margine ottuso percorre il tragitto dell'arteria del margine ottuso vena obliqua dell'atrio sinistro ( di Marshall) scende dalla parete atriale sinistra vena posteriore del ventricolo sinistro spesso multipla, proviene dalla faccia diaframmatica del ventricolo sinistro vena cardiaca media risale dal solco interventricolare posteriore e confluisce nel seno coronario subito prima dello sbocco nell'atrio destro vena cardiaca parva nasce dal margine acuto, piccola e incostante, sbocca nella parte prossimale del seno Vene cardiache anteriori Sono 3 o 4, raccolgono il sangue della parete sternocostale del ventricolo destro, sboccano direttamente nell'atrio destro. La pi importante la vena piccola coronaria (di Galeno) che risale lungo il mar acuto Vene minime (di Tebesio) Si tratta di venule che raccolgono il sangue da limitati distretti del miocardio e si aprono senza un preciso ordine nella cavit cardiaca pi vicina mediante piccoli orifizi

 LINFATICI
I vasi linfatici formano una ricca rete nello strato sottoendocardico questa rete poi si scarica nella rete superficiale sottoepicardica I collettori decorrono sulla superficie del cuore accompagnando i principali rami arteriosi e raggiungono i linfonodi mediastinici anteriori (pretracheale, della biforcazione della trachea..)

NERVI
Il cuore innervato dal plesso cardiaco plesso cardiaco il plesso cardiaco rappresentato da un complicato intreccio di rametti nervosi e di piccoli gangli parasimpatici ed situato in corrispondenza della base del cuore. Si divide in 1. un plesso superficiale disposto tra arco aortico e punto di divisione del tronco polmonare 2. un plesso profondo subito dietro e a destra del tronco aortico Al plesso cardiaco giungono bilateralmente i nervi cardiaci del nervo vago e quelli del simpatico. I nervi cardiaci del vago si dividono in 1. un gruppo superiore costituito da 2/ 3 rami che originano dal nervo vago a livello cervicale 2. un gruppo medio costituito da 2/ 3 rami che originano dal nervo laringeo ricorrente 3. un gruppo inferiore che origina dal nervo vago al di sotto del precedente I nervi del simpatico sono in genere 3 1. il nervo cardiaco superiore, che nasce dal ganglio cervicale superiore della catena simpatica, raggiunge il cuore seguendo a ritroso i grossi vasi 2. il nervo cardiaco medio, che nasce dal ganglio cervicale medio e raggiunge il plesso cardiaco isolatamente o unendosi al precedente 3. il nervo cardiaco inferiore, che nasce dal ganglio stellato e raggiunge direttamente il plesso cardiaco per il simpatico le fibre efferenti sono postgangliari, nate dai gangli cervicali e toracici superiori della catena del simpatico, e quelle sensitive hanno le cellule di origine nei gangli spinali annessi alle radici posteriori dei primi quattro o cinque nervi spinali toracici. Per il parasimpatico le fibre efferenti sono pregangliari nate nel midollo allungato dal nucleo motore dorsale del nervo vago, e quelle sensitive sono rappresentate dai polungamenti periferici delle cellule a T contenute nel ganglio nodoso del nervo vago.

Stimolazione delle fibre parasimpatiche determina rallentamento della frequenza cardiaca (azione conotropa negativa),riduzione della forza contrattile e diminuzione della eccitabilit miocardica Stimolazione delle fibre simpatiche ha un'azione opposta

Mentre negli atri esistono sia terminazioni parasimpatiche (colinergiche) sia simpatiche (adrenergiche), nei ventricoli si trovano prevalentemente terminazioni simpatiche

Gangli Sono cellule piccole multipolari Fra i gangli il pi voluminoso rappresentato dal ganglio cardiaco (di Scarpa o Wrisberg) situato tra la biforcazione della trachea e quella del tronco polmonare Nei gangli terminano le fibre parasimpatiche pregangliari che contraggono sinapsi con le cellule gangliari stesse.

PERICARDIO

Il pericardio un sacco fibrosieroso che accoglie il cuore e il peduncolo vascolare. E' costituito da uno strato esterno di tessuto fibroso (pericardio fibroso) rivestito sulla superficie interna dal foglietto parietale della sierosa cardiaca (pericardio sieroso) che in corrispondenza della base del cuore si riflette nel foglietto viscerale (epicardio) aderente al miocardio. E' mantenuto in posizione sia dall'aderenza alla cupola diaframmatica sia da una serie di legamenti Appare come una robusta membrana di colorito biancastro e presenta una forma a tronco di cono appiattito in senso anteroposteriore con base inferiore. Data la sua forma offre a considerare una base, una faccia anteriore, una faccia posteriore e un apice tronco APICE TRONCO abbraccia il peduncolo vascolare aderendo alla tonoca avventizia dei vasi che lo compongono risale sul tronco polmonare fino alla sua biforcazione e sulla aorta ascendente fino all'origine del tronco brachiocefalico posteriormente si spinge fino all'arteria polmonare destra

BASE poggia sulla cupola diaframmatica ed aderisce saldamente in corrispondenza del centro frenico, per

questo il pericardio segue il diaframma durante gli atti respitori

FACCIA ANTERIORE convessa e si proluga indietro sul ogni lato fino all'ilo del polmone

in rapporto con la pleura mediastinica e con la faccia mediastinica dei polmoni Tra pleura mediastinica e pericardio decorrono il nervo frenico e i vasi pericardiofrenici Nella zona mediana il pericardio in rapporto diretto con lo sterno mediante interposizione di tessuto adiposo

FACCIA POSTERIORE rivolta verso la colonna vertebrale nel tratto compreso tra T5 e T9. E' in rapporto con gli organi del mediastino posteriore: esofago accompagnato dai nervi vaghi, aorta discendente , vena azigos e dotto toracico linfatico LEGAMENTI Il sacco pericardico mantenuto nella sua sede sia dall'adesione della base alla cupola diaframmatica sia da tralci fibrosi che lo uniscono agli organi vicini, sono i legamenti del pericardio. I legamenti sternopericardici si distinguono in superiore e inferiore

1. legamento superiore : si distacca dalla parte superiore del manubrio sternale e si perde sulla porzione superiore del sacco pericardico 2. legamento inferiore: origina alla base del processo xifoideo e si estende sulla parte inferiore del pericardio 3. i legamenti vertebropericardici decorrono in senso sagittale dalla colonna vertebrale alla parete posteriore del sacco pericardico 4. i legamenti frenopericardici sono tratti fibrosi che rinforzano l'attacco del pericardio fibroso alla faccia diaframmatica

PERICARDIO SIEROSO Tappezza la superficie interna del pericardio fibrosoe in basso riveste la fascia diaframmatica PERICARDIO FIBROSO E' costituito da tessuto fibroso denso a fasci intrecciati profondamente continua con la lamina propria della sierosa. VASI Le arterie sono costituite dagli esili rami provenienti direttamente dall'aorta toracica (arterie pericardiche), dall'arteria toracica interna, dalle arterie freniche superiori. Le vene sono satelliti delle arterie, confluiscono nella azigos e nelle freniche superiori, brachiocefaliche. I linfatici sono drenati dai linfonodi bronchiali e da quelli dell'angolo di biforcazione della trachea.