Anda di halaman 1dari 10

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan dari saluran makanan atas (proksimal) sampai ligamentum Treitz (sekitar duodenum). Perdarahan ini dapat berupa hematemesis, melena, hematokezia ataupun perdarahan yang tidak nampak (perdarahan terselubung atau occult bleeding). Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan melena sebagai buang air besar berwarna hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin). Pada melena umumnya perdarahan berasal dari esofagus, lambung atau duodenum; tetapi karena perjalanan isi usus lama, perdarahan dan ycyunum, ileum, dan bahkan kolon asenden dapat juga menyebabkan melena. Warna hitam dari melena berasal dari kontak darah dengan asam lambung yang membentuk hematin. Faktor-faktor penyebab perdarahan, antara lain: faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptik, pecahnya varises esofagus; faktor trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP; faktor kekurangan zat-zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemofilia, sirosis hati. Pada pasien dengan disfungsi hati hampir semua faktor-faktor koagulasi kecuali faktor VIII dapat menurun sebagai konsekuensi kegagalan sintesis oleh sel-sel hati. Hal ini bisa berhubungan dengan hipoalbuminemia yang berat. Penurunan jumlah prothrombin, faktor VII, IX, X, protein C dan S disebabkan karena proses sintesis yang tidak kompeten. Tujuan Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk melaporkan dan membahas kasus perdarahan saluran cerna yang disebakan oleh gangguan fungsi hati dan fungsi koagulasi. Diharapkan dapat memberikan pengetahuan untuk para tenaga medis agar dapat memahami gangguan fungsi hati dan fungsi koagulasi dan prosedur dalam penatalaksaan kecenderungan perdarahan pada anak untuk melacak sumber perdarahan yang berasal dari saluran cerna sehingga pengobatan definitif dapat dilakukan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
Arry Nurzaman 1102005032 Page 1

BAB II HEMATEMESIS DAN MELENA

Perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah perdarahan dari saluran makanan atas (proksimal) sampai ligamentum Treitz (sekitar duodenum). Perdarahan ini dapat berupa hematemesis, melena, hematokezia ataupun perdarahan yang tidak nampak (perdarahan terselubung atau occult bleeding). Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan melena sebagai berak berwarna hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin). Pada perdarahan saluran pencernaan atas, warna darah yang dimuntahkan tergantung dan konsentrasi asam lambung di lambung dan campurannya dengan darah. Kalau muntahnya segera setelah perdarahan akan terlihat kemerahan, jika sudah agak lama bisa berupa merah tua, abu-abu atau hitam. Endapan bekuan darah pada muntahan bisa terlihat sebagai "ampas kopi." Hematemesis umumnya menandakan perdarahan terjadi di sebelah proksimal dari ligamentum Treitz, karena perdarahan di bawah duodenum sangat jarang masuk ke lambung.
Arry Nurzaman 1102005032 Page 2

Perdarahan saluran cerna bagian atas yang banyak selain berupa hematemesis juga bisa bersama melena, sedangkan melena tidak selalu disertai hematemesis. Pada melena umumnya perdarahan berasal dari esofagus, lambung atau duodenum; tetapi karena perjalanan isi usus lama, perdarahan dan ycyunum, ileum, dan bahkan kolon asenden dapat juga menyebabkan melena. Untuk terjadinya melena, minimal diperlukan perdarahan sekitar 60 ml. Perdarahan yang lebih dari ini dapat memberikan melena sampai sekitar 7 hari. Setelah warna tinja kembali normal, tes untuk perdarahan terselubung (occult bleeding) masih positif dalam seminggu. Wama hitam dari melena berasal dari kontak darah dengan asam lambung yang membentuk hematin. Tinja akan berbentuk seperti ter, agak lengket dan berbau yang khas. Hal ini tidak sama dengan wama hitam yang diakibatkan oleh obat yang mengandung zat besi, bismuth, liccorice ataupun setelah pemberian BSP intravena. Untuk terjadinya melena, darah hates berada di dalam usus sekitar 8 jam. Oleh karena perdarahan yang cepat dan banyak dari esofagus, lambung maupun duodenum dapat pula berbentuk hematokezia (Behrman R E, 1999). ETIOLOGI Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik dari oro-faring dan rongga hidung dapat menyingkirkan kemungkinan tertelannya darah sebagai penyebab terjadinya hematemesis-melena. Yang paling sering menyebabkan terjadinya perdarahan saluran makanan atas adalah: (a) pecahnya varises esofagus; (b) gastritis erosiva; (c) tukak peptik; (d) robeknya mukosa peralihan esofagus dengan lambung (robekan Mallory-Weis), sedangkan etiologi lainnya sangat jarang.
Varises dan gastropati hipertensi portal, perdarahan dan pecahnya varises

umumnya mendadak dan masif. Perdarahan karena pecahnya varises esofagus atau lambung umumnya akibat hipertensi portal sekunder dan sirosis hati. Selain sirosis hati, hal lain yang dapat pula menyebabkan terjadinya varises esofagus atau lambung adalah hepatitis akut dan perlemakan hati yang berat, yang menghilang bila fungsi hati membaik. Meskipun perdarahan saluran makanan bagian alas dari penderita sirosis hepatis umumnya diduga karena pecahnya varises esofagus, pada penelitian di Amerika ditemukan sebagian perdarahan SMBA karena tukak peptik dan gastropati hipertensi portal. Pengalaman kami di RSUP Sanglah Denpasar pada kebanyakan
Arry Nurzaman 1102005032 Page 3

penderita sirosis hepatis, sumber perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus.
Tukak peptik, merupakan sebab utama perdarahan SMBA di luar negeri.

Kemungkinan pula perdarahan ini merupakan gejala pertama dari tukak peptik sebelum gejala yang lain. Hendaknya kemungkinan perdarahan dari tukak peptik selalu dipertimbangkan, meskipun anamnesis dan tukak peptik tidak ada.
Gastritis, dapat dipertimbangkan sebagai perdarahan SMBA pada penderita

dengan anamnesis adanya dispepsia, kebiasaan makan yang tidak teratur, atau kebiasaan minum alkohol ataupun obat-obatan OAINS (obat anti inflamasi nonsteroid) atau NSAID (non steroid anti inflamatory drug). Erosi mukosa lambung sering pula terjadi pada penderita dengan trauma berat, setelah pembedahan, penyakit sistemik yang berat, luka bakar dan penderita dengan peningkatan tekanan intra kranial (stress ulcer).
Robeknya mukosa esofago-gastrik (robekan Mallory-Weiss), hal ini sering

terjadi pada penderita yang muntah terus-menerus yang semula tidak berdarah, kemudian terjadi erosi mukosa oesophago-gastic junction, sehingga dapat terjadi hematemesis (misalnya pada hiperemesis gravidarum).
Sebab lain, yang menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah

esofagitis dan karsinoma. Hal ini sering menyebabkan perdarahan yang kronik dan jarang memberikan perdarahan yang masif. Kanker ataupun tumor lain dan lambung maupun duodenum dan limfoma sangat jarang dan kadang-kadang pula dapat menyebabkan perdarahan. Leiomioma dan leiomiosarkoma meskipun sangat jarang dapat pula menyebabkan perdarahan yang hebat. Divertikula dari duodenum sangat jarang, demikian pula insufisiensi pembuluh darah mesenterika, termasuk occlusive and non occlusive disease dapat pula menyebabkan perdarahan. Perdarahan dapat pula terjadi setelah trauma laserasi hati, kelainan darah (blood dyscrasis), vaskulitis, dan uremia, meskipun perdarahannya tidak begitu berarti. Perdarahan karena uremia umumnya kronik dan tersembunyi (occult bleeding) (Kleinman R 2008). PATOFISIOLOGI Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan kepada faktor-faktor penyebab perdarahan, antara lain: faktor pembuluh darah (vasculopathy)
Arry Nurzaman 1102005032 Page 4

seperti pada tukak peptik, pecahnya varises esofagus; faktor trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP; faktor kekurangan zat-zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemofilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan pada sirosis hati dapat terjadi ketiganya: vasculopathy; pecahnya varises esofagus, thrombopathy terjadinya pengurangan trombosif di sirkulasi perifir akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulopathy akibat kegagalan sel-sel hati. Khusus pada pecahnya varises esofagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinggi dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengedan, mengangkat barang berat, dan lain-lain. Perdarahan saluran makanan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer seperti pada: hemofilia, ITP, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain-lain. Dapat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIG, dan iatrogenic seperti penderita dengan terapi anti koagulan, terapi fibrinolitik, drug-induce thrombocytopenia, pemberian tranfusi darah yang masif, dan lain-lain (Kleinman R 2008). PENDEKATAN DIAGNOSTIK PENDERITA DENGAN PERDARAHAN

GASTROINTESTINAL Pendekatan diagnostik penderita tergantung dari asalnya, banyaknya dan frekuensi perdarahan. Pertimbangan pertama adalah bagaimana mempertahankan cairan intra vaskuler dan stabilitas hemodinamik. Penderita dengan hematemesis umumnya mengalami perdarahan (biasanya lebih dari I liter) lebih banyak dari melena (sekitar 500 cc atau kurang), dan mortalitas penderita hematemesis lebih besar pula daripada melena (Kleinman R 2008). Begitu datang hendaknya langsung ditentukan apakah penderita memerlukan resusitasi, mengalami syok atau tidak. Setelah resusitasi, sebelum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut segera lakukan pemasangan infus, dan pemeriksaan persiapan transfusi ataupun tindakan-tindakan pertolongan darurat lainnya (Kleinman R 2008).

Anamnesis

Arry Nurzaman 1102005032

Page 5

Anamnesis sangat penting untuk mengarahkan asal perdarahan. Pada penderita sirosis hati perdarahan kebanyakan terjadi oleh karena pecahnya varises esofagus. Kebiasaan makan tidak teratur peminum alkohol, obatobatan OAINS (NSAID) mengarahkan kepada gastritis erosiva, sedangkan muntah yang terus menerus kemudian diikuti muntah darah mengarah pada robekan Mallory-Weiss. Riwayat keluarga mungkin juga menyingkap adanya suatu diatesis hemoragik. Adanya penyakit sistemik yang berat, luka bakar luas, trauma, dapat pula mengarahkan kepada suatu gastritis erosiva atau stress ulcer. Sering pula muntah darah ini disebabkan batuk darah, darahnya tertelan dan kemudian dimuntahkan (false hematemesis). Dengan anamnesis yang teliti dan melihat kondisi muntahnya, batuk darah akan dapat disingkirkan (Kleinman R 2008). Pemeriksaan fisik Pemeriksaan keadaan umum sangat penting. Evaluasi perubahan nadi dan tekanan darah waktu berbaring dan duduk (Tilt test), penilaian tekanan vena sentral, perkiraan banyaknya perdarahan merupakan tindakan yang pertama. Perdarahan di luar saluran makanan haruslah segera ditentukan dengan pemeriksaan yang teliti dari rongga mulut maupun hidung. Stigmata penyakit hati menahun seperti adanya spider nevi, ginekomasti, atrofi testis, ikterus, asites, splenomegali, mengarah pada pecahnya varises esofagus atau mukosa lambung karena hipertensi portal. Kelainan kulit seperti purpura, ekimosis mungkin berhubungan dengan kelainan darah. Pembesaran kelenjar limfe yang nyata atau adanya massa di rongga abdomen mengarahkan adanya keganasan. Pemeriksaan colok dubur jangan pula dilupakan untuk menyingkirkan adanya kelainan di anus atau rektum, sambil melihat warna tinja (Kleinman R 2008). GEJALA KLINIK Gejala klinik dari perdarahan saluran cerna bagian atas tergantung dari banyaknya perdarahan dan cepatnya perdarahan, juga adanya penyakit lain yang kebetulan diderita oleh penderita bersangkutan. Perdarahan kurang dari 500 ml jarang memberikan gejala sistemik, kecuali penderita manula atau anemi, di mana kehilangan sedikit saja darah akan menggangu keseimbangan hemodinamik.

Arry Nurzaman 1102005032

Page 6

Perdarahan yang lebih banyak dan cepat akan menyebabkan penurunan venous return ke jantung, penurunan cardiac output dan meningkatnya tahanan perifer yang merangsang refleks vasokontriksi. Terjadinya hipotensi ortostatik lebih dari 10 mmHg (Tilt test), menandakan perdarahan minimal 20% dari volume total darah. Gejala yang sering menyertai antara lain adalah: sinkop, kepala terasa ringan, mual, berkeringat dan haus. Apabila darah yang keluar sekitar 40% akan terjadi renjatan (syok) dengan segala manifestasinya.

Dalam keadaan perdarahan yang cepat, pemeriksaan hematokrit tidak tepat untuk menggambarkan banyaknya kehilangan darah, karena keseimbangan dengan cairan ekstravaskuler dan hemodilusi, memerlukan waktu sekitar 8 jam. Setelah 6 jam perdarahan umumnya terjadi leukositosis dan trombositosis yang ringan. BUN dapat meningkat, tanpa diikuti oleh peningkatan kreatinin, karena pemecahan protein darah menjadi urea oleh bakteri usus, dan juga pengurangan glomerular filtration rate yang ringan. Perdarahan tersembunyi (occult bleeding) dapat dideteksi dengan pemeriksaan Benzidin. Interpretasi dari tes ini memerlukan 2 atau 3 sampel dan apabila positif memerlukan pemeriksaan yang lebih lanjut. Hasil yang positif dapat berarti perdarahan yang fisiologis, diet yang mengandung peroksidase ataupun perdarahan dari saluran makanan. Pemberian vitamin C lebih dari 500 mg per oral dapat pula memberikan basil positif palsu. Untuk mendapatkan hasil yang lebih meyakinkan perlu persiapan sebelumnya seperti nienghindari makanan yang berserat tinggi, tanpa protein dan sementara dihindarkan obat-obatan yang mengandung vitamin C ataupun OAINS (NSAID) (Kleinman R 2008). Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya Pemeriksaan pendahuluan termasuk pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hapusan darah, penghitungan leukosit, hitung diferensial, serta penghitungan tromhosit merupakan pemeriksaan yang rutin dikerjakan. Pemeriksaan prothrombin time, partial thromboplastin time dan faal hemostasis lainnya diperlukan untuk menyingkirkan adanya

Arry Nurzaman 1102005032

Page 7

kelainan faktor pembekuan yang primer ataupun sekunder. Pemeriksaan ini pada waktu tertentu perlu dievaluasi kembali, sesuai dengan keadaan penderita. Foto polos perut sangat jarang membantu diagnosis, kecuali jika terdapat perforasi usus. Juga perlu dikerjakan EKG untuk melihat apakah ada iskemik jantung. Pemeriksaan yang lain tergantung dari perkembangan penderita dan fasilitas yang ada.

PENATALAKSANAAN Semua kasus harus ditangani bersama dengan ahli gastroenterology dan ahli bedah digestif. Jika pasien pernah menjalani pembedahan aorta adominalis sebelumnya, konsultasikan dengan spesialis bedah vascular. Stabilisasi Hemodinamik Pada Perdarahan Saluran Cerna Resusitasi Terapi penggantian cairan dini (sebaiknya dengan darah) penting pada pasien syok atau pasien dengan penyakit kardiovaskular. Monitoring tekanan vena sentral (CVP) Manfaatnya adalah resusitasi yang lebih aman pada pasien gagal jantung dan penyakit jantung iskemik serta mengetahui perdarahan ulang lebih dini Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid (misalnya garam fisiologis dengan tetesan cepat menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G) dan pasang monitor CVP (central venous pressure); tujuannya memulihkan tandatanda vital dan mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran) kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat. Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk menentukan golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit. Adanya kecurigaan diatesis hemoragik perlu ditindaklanjuti dengan melakukan tes rumpel-leede, pemeriksaan waktu perdarahan, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah PPT dan aPTT. Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung dan akibat klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfusi darah pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini: 1). Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil; 2). Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin <10 g% atau hematokrit <30%, 4). Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan
Arry Nurzaman 1102005032 Page 8

yang menurun. Perlu dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau baru berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular selesai 24-72 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah transfusi darah tergantung kasus yang dihadapi untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup 20-25%, usia lanjut 30%, sedangkan pada hipertensi portal jangan melebihi 27-28%. Terapi endoskopik Tindakan bedah Walaupun pembedahan kini jarang dilakukan daripada sebelum ditemukannya endoskopi, terapi ini masih terbilang penting. Intervensi bedah harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak merespons terhadap resusitasi dan yang memiliki tanda signifikan terjadinya perdarahan ulang, dan bila endoskopi gagal atau tidak mungkin dilakukan. Konsultasi dini dengan tim bedah selalu membantu penatalaksanaan kemudian.

DAFTAR PUSTAKA
Arry Nurzaman 1102005032 Page 9

Biggs R, Douglas R 1953. The Measurement of Prothrombin in Plasma. Palh. 6, 15.

J. Clin.

Hoffbrand A, Catovsky D, Tuddenham E 2005. Postgraduate Haematology. Willey, New York.

Arry Nurzaman 1102005032

Page 10