102 MEDICINA ORAL Oral, Vol.II, octubre-diciembre 2000, No. 4, pg.

Arroyo-Gonzlez, Andrade-Flores Gmez-Zebada, Villalobos-Domnguez, Med 102-106

MEDICINA ORAL

Estudio de microfiltracin con cuatro tipos distintos de recubrimientos pulpares

Artculo original

Estudio comparativo de la microfiltracin con cuatro diferentes recubrimientos pulpares indirectos en molares deciduos.
C.D. Isela Gmez-Zebada,* Tte. Cor. C.D. Ernesto Villalobos-Domnguez,** Cap. 1/o. C.D. Gilberto Arroyo-Gonzlez,*** C.D. Francisco Andrade-Flores**** Resumen Uno de los principales problemas que se atienden en el Servicio de Odontopediatra es la sintomatologa postoperatoria a restauraciones con amalgama u otro material; as tambin pacientes con caries extensas en primeros molares permanentes. Recientemente se ha sugerido el empleo de adhesivos dentinarios en recubrimientos pulpares, fundamentndose que con ellos se impide la invasin microbiana, la cual es la principal causa de sintomatologa postoperatoria. El objetivo principal del estudio es comprobar si con la utilizacin del sistema adhesivo de amalgamas adhesivas disminuye la microfiltracin de los fluidos orales hacia la pulpa dental. La muestra qued formada por 40 rganos dentarios deciduos prximos a exfoliar, los cuales se dividieron en cuatro subgrupos, dependiendo del material colocado: hidrxido de calcio, xido de zinc y eugenol, ionmero de vidrio y el sistema adhesivo. Los rganos dentarios fueron extrados y sumergidos en fucsina bsica al 2% durante una semana, posteriormente se realizaron cortes transversales con disco de carburo y se observaron los grados de microfiltracin con lentillas de acercamiento y microscopio metalogrfico. Los resultados mostraron diferencia estadsticamente significativa, encontrando menores grados de microfiltracin en los rganos dentarios con adhesivos. Palabras clave: dolor, microfiltracin, caries.
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Summary One of the main problems that is taken care of at the Ondontopediatric Service is the postoperatory symptomatology for amalgam restorations or any other material as well as patients with extensive cavities on the permanent first molars. Recently it has been suggested the use of dental adhesives on pulp fillings, due to their preventing the invasion of microorganisms, which is the main cause of the postoperatory symptomatology. The main objective of this study is to prove if the use of adhesive system of adhesive amalgam decreases the microfiltration of the oral fluids towards the dental pulp. The sample was formed by 40 dental deciduous organs about to exfoliate, which were divided into four subgroups, depending on the dental material fitted: calcium hydroxide, zinc oxide and eugenol, glass ionomer and the adhesive system. The dental organs were extracted and submerged in basic fucsina at 2% for a week, later transversal cuts were performed with a carbon disc and the degrees of microfiltration were observed with close up lens and a metallographic microscope. The outcomes showed the meaningful statistically difference, finding fewer degrees of microfiltration on the dental organs with adhesives.

Keywords: pain, microfiltration, decay.

Introduccin Antes de la colocacin o cementado de una restauracin en la cavidad preparada, es importante decidir qu clase de sellante o base se colocar. Durante muchos aos se consider que las causas primarias de la inflamacin pulpar eran debidas a la accin txica de los materiales dentales. Recientemente se ha demostrado que la inflamacin pulpar debida a estos materiales es escasa y transitoria, mientras que las reacciones pulpares severas son debidas a la invasin de la pulpa por grmenes o por sus toxinas. 1 Cuando la contaminacin bacteriana se evita, la respuesta pulpar es favorable al material de obturacin colocado, sea este amalgama, composite, ionmero o silicato. Tambin el grabado cido de la dentina fue considerado durante mucho tiempo como nocivo para la pulpa, pero recientemente estudios en animales han indicado que sta puede tolerar la accin de un pH bajo si se previene la invasin bacteriana. 2 Recientemente se ha sugerido el empleo de adhesivos dentinarios en recubrimientos pulpares, fundamentndose que con ellos se obtiene un efectivo y excelente sellado que impide la invasin microbiana, facilitando la curacin pulpar. 3

Residente de segundo ao del Curso de Especializacin y Residencia en Odontopediatra, de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico, D.F. Jefe del Servicio de Odontopediatra de la Unidad de Especialidades Odontolgicas, y Jefe del Curso de Especializacin y Residencia en Odontopediatra de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico, D.F. C.D. Adscrito al Servicio de Odontopediatra de la Unidad de Especialidades Odontolgicas y Coordinador del curso de especializacin y Residencia de Odontopediatra de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico, D. F. C.D. Adscrito al Departamento de Odontopediatra del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, de la Secretara de Salud.

Direccin para correspondencia: C.D. Isela Gmez Zebada Avenida del Imn No. 680, Edificio B, Departamento 204 Colonia Pedregal del Maure, CP 04720, Mxico, D.F.

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Adhesivos La totalidad de los sistemas de adhesin a la dentina actualmente comercializados se basan en el principio de la formacin de una zona de interdifusin o capa hbrida, tal como fue descrita por Wang y Nakabayashi. La teora de la capa hbrida se basa en la desmineralizacin superficial de la dentina dejando expuestas al exterior las fibras de colgeno. Las fibras de colgeno son empapadas por una resina hidroflica del sistema adhesivo, dando lugar al fraguado el cual proporciona una unin muy resistente. 4 Los adhesivos dentinarios se pueden clasificar en funcin de diversas variables, pero la ms clara es en funcin de la parte del tejido dentinario al que se unen. Por un lado, tenemos los que se unen a la porcin inorgnica de la dentina y por otra parte los que se unen a la porcin orgnica. 5 Muchos de los protocolos de adhesin usan materiales acondicionadores diferentes para esmalte y dentina, haciendo esto muy difcil; y en ocasiones imposible, porque limitar el cido fosfrico solamente al esmalte y el primer o acondicionador dentinario a la dentina es clnicamente imposible; el resultado es el grabado total inadvertido. 6,7 Los adhesivos comercializados en la actualidad manejan un solo material acondicionador tanto para esmalte como para dentina. 8 xido de zinc-eugenol El xido de zinc-eugenol es un material ampliamente usado en odontopediatra. Se usa: 1) como base protectora bajo restauracin de amalgama, 2) como obturacin temporal, 3) como curacin para ayudar a la recuperacin de pulpas inflamadas y 4) como agente recubridor para coronas de acero inoxidable y de otros tipos. Entre los materiales para obturaciones temporarias conocidos, los ce-

mentos de xido de zinc-eugenol son quiz los ms eficientes. El uso de indicadores radioactivos para medir la adaptacin de algunos materiales a la estructura dentaria ha demostrado que, desde el punto de vista de la disminucin de filtracin, los compuestos zinquenlicos son excelentes, por lo menos durante los primeros das o semanas. Es posible que el efecto suavizante que estos materiales ejercen sobre la pulpa sea debido a la capacidad que tiene de impedir la filtracin de fluidos y organismos que puedan producir procesos pulpares patolgicos durante el tiempo que la pulpa es excitada.9 Hidrxido de calcio Otro material que se utiliza para recubrir la pulpa cuando inevitablemente se expone durante una intervencin dental en denticin permanente es el hidrxido de calcio. El hidrxido de calcio viene usndose desde hace mucho tiempo como fondo o base debido a su compatibilidad pulpar y su capacidad de estimular la formacin de dentina reparadora, al entrar en contacto directo con la pulpa. De todas formas, ciertas investigaciones han demostrado que no todas las presentaciones de hidrxido de calcio tienen la misma capacidad de estimular a los odontoblastos. 10 El hidrxido de calcio es un polvo que, al mezclarse con agua destilada, forma una pasta cremosa de alta alcalinidad (pH de 11 a 13). 9 Existe en el comercio una suspensin de hidrxido de calcio en una pasta metilcelulosa que es ms viscosa y ms fcil de manipular. Tambin existen otros preparados patentados de hidrxido de calcio que contienen resinas seleccionadas, las cuales hacen que la mezcla se fije rpidamente en consistencia relativamente dura. 10 Ionmero de vidrio Los cementos de ionmero de vidrio

son cementos a base de agua. Consisten en un vidrio de aluminio y slice con un alto contenido de fluoruro que interacta con un cido polialquenoico o poliacrlico que posee algunos aditivos tales como el cido itacnico o tartrico. Estos ltimos perfeccionan algunas de las propiedades de los ionmeros de vidrio. El cido itacnico reduce la viscosidad del lquido y, tambin, lo torna ms resistente al congelamiento. El cido tartrico aumenta la fuerza cohesiva, la resistencia a la compresin y mejora el tiempo de trabajo. El lquido tiene la propiedad de quelar iones calcio de la estructura del diente produciendo la unin qumica entre la estructura dental y el material consiguiendo de esa manera la retencin del cemento al diente. 11 Los ionmeros de vidrio ofrecen la ventaja clnica de unirse qumicamente a los tejidos dentarios (Wilson, 1988). Otra de sus ventajas radica en la posibilidad que tienen de liberar iones fluoruro al estar ubicados en un medio como el bucal.12 Material y mtodos Se seleccionaron pacientes que asistieron al Servicio de Odontopediatra de la Unidad de Especialidades Odontolgicas del 01 de noviembre de 1999 al 29 de febrero del 2000, con caries de segundo grado, en molares deciduos prximos a exfoliar, que reunieron los requisitos para preparaciones clase I, de acuerdo con los postulados del Dr. Black. Se infiltraron 36 mg de lidocana al 2% con epinefrina a 1:100,000. A continuacin, y una vez comprobado el efecto de la anestesia, se coloc aislamiento absoluto con dique de hule y grapa del nmero indicado, de acuerdo al molar que fue restaurado. Se realiz cavidad clase I, de acuerdo a los postulados del Dr. Black, con pieza de mano de alta velocidad y fre-

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sa de fisura No. 701, con irrigacin y al terminar se sec la cavidad con torunda de algodn. Se colocaron las bases de forma aleatoria en las cavidades y finalmente se obturaron con amalgama de plata. En los rganos dentarios en los cuales se coloc hidrxido de calcio reforzado (Pickav), se mezclaron dos porciones similares de la pasta, base y catalizador, los cuales se colocaron en la base con dicalera, a un espesor de aproximadamente 0.5 mm. En los rganos dentarios los cuales se coloc xido de zinc y eugenol reforzado (IRM), se mezcl el cemento a una consistencia de migajn, segn las especificaciones del fabricante, y se coloc en la base de 1a cavidad con un condensador para amalgama, con un espesor de 0.5 mm, aproximadamente. En los rganos dentarios en los cuales se coloc ionmero de vidrio (Vitrebond), se mezcl el polvo con el lquido en una proporcin de1:1, y se coloc en la base de la cavidad a un espesor de 0.5 mm, fotopolimerizndose con luz halgena por 30 segundos. En los rganos dentarios en los que se coloc el adhesivo para amalgamas (Relyx), se grab con cido fosfrico al 37% por 15 segundos tanto esmalte como dentina, posteriormente se lav con agua de la jeringa triple y se elimin el exceso de humedad con torunda de algodn, para colocar el Single Bond, el cual se fotopolimeriz por 10 segundos con luz halgena; finalmente se dispens una porcin de las dos pastas de resina adhesiva y se mezclaron, hasta conseguir una pasta homognea y sta se coloc en la cavidad con dicalera y se fotopolimeriz por 10 segundos para finalmente obturar la cavidad con amalgama de plata. Una vez realizadas las obturaciones se procedi a extraer los rganos dentarios. La parte posterior de stos fue sellada con compmeros (F2000 compomer), y posteriormente se coloc

sobre ste un sellador de fosetas y fisuras autopolimerizable (Consice), para ser sumergidas las muestras en formol al 10% hasta el momento de la tincin. El total de la muestra qued formado por 40 rganos dentarios, los cuales se dividieron en cuatro subgrupos, dependiendo del recubrimiento colocado, y fueron sumergidos en fucsina bsica al 2% durante una semana, posteriormente fueron lavados, y se realizaron cortes transversales con disco de carburo marca Soflex y pieza de mano de baja velocidad. Los cortes fueron observados con lentillas de acercamiento 1:1, No. 4 y No. 2, y en el microscopio metalogrfico del departamento de metalografa del Laboratorio Central de Pruebas de la Direccin General de Fbricas de la Secretara de la Defensa Nacional, y se registraron los valores de acuerdo a los grados de microfiltracin estipulados. La microfiltracin se tom de un sistema estandarizado en grados, sugerido por Going y cols. en 1960 y modificada por Fuks y Shey en 1983 y para el presente estudio se realizaron las modificaciones pertinentes: 0 = Sin microfiltracin. 1 = Microfiltracin en el margen de la amalgama. 2 = Microfiltracin en el margen de la base.

3 = Microfiltracin debajo de la base. 4 = Microfiltracin hasta la pulpa dental. Resultados El grupo en el que se aplic base de adhesivo para amalgamas adhesivas (Relyx), se observ que en cuatro rganos dentarios no se present ningn tipo de filtracin, y en cinco de los casos se present filtracin en los mrgenes de la amalgama. Por otro lado en un solo diente se observ filtracin hacia la pulpa dental (Cuadro I y figura 1). En lo que se refiere al recubrimiento a base de hidrxido de calcio (Pickav), en cuatro casos no se observ filtracin, dos de ellos presentaron filtracin en los mrgenes de la amalgama y cuatro casos mostraron filtracin debajo de la base del diente (Cuadro I y figura 1). En los dientes donde se aplic la base de ionmero de vidrio (Vitrebond), en dos casos no se observ filtracin, dos casos presentaron filtracin en los mrgenes de la base, cinco casos debajo de la base y un caso hasta la pulpa dental (Cuadro I y figura 1). En cuanto a la microfiltracin observada en los rganos dentarios manejados a base xido de zinc y eugenol (IRM), un caso no present filtracin, tres casos filtracin en los mrgenes de la base, y la mayora

Cuadro I. Grado de filtracin de los diferentes recubrimientos pulpares indirectos, aplicados a dientes deciduos en el Servicio de Odontopediatra, Unidad de Especialidades Odontolgicas. R. Grado de filtracin Total pulpares 0 1 2 3 4 indirectos Relyx 4 5 0 0 1 10 Pickav 4 2 0 4 0 10 Vitrebond 2 0 2 5 1 10 IRM 1 0 3 6 0 10 Total 11 7 5 17 2 40 2 = 24.96; 12 gl; p < 0.05 Fuente: directa.

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6 5 4 3 2 1 0 Relyx Pickav I. de vidrio IRM

Figura 1. Grado de filtracin de los diferentes recubrimientos pulpares indirectos, aplicados a dientes deciduos en el Servicio de Odontopediatra, Unidad de Especialidades Odontolgicas.

P. dental D. base Mar. base Mar. amalgama Sin filtracin

(6 casos), presentaron filtracin debajo de la base (Cuadro I y figura 1). Lo anterior permite afirmar que s existe suficiente evidencia de que los cuatro recubrimiento presentan diferentes niveles de filtracin ( 2 = 24.96; 12gl; p < 0.05). Con la finalidad de reafirmar los resultados obtenidos se procedi a la aplicacin de la tcnica estadstica anlisis de varianza (ANOVA), encontrando que el promedio de calificacin del material Relyx fue de 0.9 con una desviacin estndar de 1.20; en tanto que el Pickav present un promedio de calificacin de 1.4 con una desviacin estndar de 1.43. De las calificaciones obtenid a s e n e l Vi t r e b o n d s e e n c o n t r una media de 2.3 y una desviacin estndar de 1.34 y en ltimo lugar, el promedio del IRM se estableci en 2.5 y una desviacin estndar de 0.71. Con los datos anteriores se obtuvo una razn F = 3.95; p < 0.05, 95% de confianza, confirmando con esto que s existe diferencia estadsticamente significa-

tiva, en donde el menor promedio de filtracin son los recubrimientos pulpares indirectos con Relyx y los que presentaron mayores niveles de filtracin son los del IRM (Cuadro II y figura 2). Discusin El estudio de la microfiltracin mediante tcnicas de tincin con fucsina bsica al 2% como la que se utiliz en el presente trabajo, ha sido empleada de modo confiable por autores como la Dra. Ana Fuks, Chosack, Eidelman, Grajover, Sergio Njera y Patricia Longoria. En este estudio, el compor-

tamiento de los rganos dentarios tratados con el sistema adhesivo para amalgamas adhesivas (Relyx), para el control de la microfiltracin de fluidos de la cavidad oral hacia la pulpa dental, mostraron ventaja sobre los otros recubrimientos empleados en el estudio. Resultados semejantes se observaron en un estudio realizado por Charlton y Moore, quienes evaluaron la microfiltracin con las tcnicas de istopos radiactivos y de tintura ultravioleta en restauraciones de amalgama en los cuales utilizaron Amalgambond, barniz de copalite o sin tratamiento; las muestras tratadas con el adhesivo presentaron menor microfiltracin en ambas tcnicas. Otro estudio realizado por la Dra. Ana Fuks y cols. evalu la filtracin marginal en restauraciones de amalgama clase II combinadas con selladores adhesivos, resultando mnima la filtracin con los adhesivos. Por otro lado Sergio Njera y Patricia Longorio, realizaron un estudio para ver la microfiltracin en restauraciones con amalgama con y sin adhesivos, observando menor microfiltracin con los adhesivos. Conclusiones L o s rg a n o s d e n t a r i o s e n l o s c u a les se coloc el recubrimiento pulpar indirecto a base del sistema adhesivo para amalgamas adhesivas fue el grupo que present en promedio menor grado de filtracin.

Cuadro II. Promedio de filtracin de los diferentes recubrimientos pulpares indirectos, aplicados a dientes deciduos en el Servicio de Odontopediatra, Unidad de Especialidades Odontolgicas. Recubrimientos pulpares indirectos Relyx Media = 0.9 DS = 1.20 Pickav Media = 1.4 DS = 1.43 Vitrebond Media = 2.3 DS = 1.34 IRM Media = 2.5 DS = 0.71

F = 3.95; P < 0.05; 95% de confianza S existe diferencia estadsticamente significativa. Fuente: directa.

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2.5 2 1.5 1 0.5 0 Relyx Dical I. de vidrio IRM

Figura 2. Promedio de filtracin de los diferentes recubrimientos pulpares indirectos, aplicados a dientes deciduos en el Servicio de Odontopediatra, Unidad de Especialidades Odontolgicas.

Dentro del grupo del Relyx, se observ un rgano dentario con filtracin hasta la pulpa dental, la cual se debi a una mala tcnica de aplicacin del material. El IRM y el Vitrebond, a pesar de presentar mayores grados de microfiltracin, siguen siendo buenas alternativas en odontopediatra, por poseer cualidades como el menor costo, y la liberacin de flor en el caso del ionmero de vidrio. El Relyx es una buena alternativa para el control de la microfiltracin, aunque por su costo elevado, su aplicacin quedara limitada a la denticin permanente.

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