PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN LOSARANG

KUWU SANTING
Jl. Tuan Segara No. 11 No. Hp 081313246322 Kode Pos 45253

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3 /
/DS 2012/ /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Santing Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: .......................................................

Umur

: .........Tahun

Pekerjaan

: ......................................................

Alamat

: RT.........RW.........Desa Santing
Kec. Losarang Kab. Indramayu

Nama tertera di atas benar penduduk Desa Santing dan telah meninggal dunia pada :
Hari

: ....................................................

Tanggal

: ....................................................

Di

: Desa Santing Kec. Losarang Kab. Indramayu.

Demikin Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.
Santing,..................................20.....
KUWU SANTING

KARMAN

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful