Patent Ductus Arteriosus (PDA)

PATOFISIOLOGI Patent ductus arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya ductus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). Aliran kiri ke kanan ini menyebabkan resirkulasi darah beroksigen tinggi yang jumlahnya semakin banyak dan mengalir ke dalam paru, serta menambah beban jantung sebelah kiri. Usaha tambahan dari ventrikel kiri untuk memenuhi peningkatan kebutuhan ini menyebabkan pelebaran dan hipertensi atrium kiri yang progresif. Dampak semuanya ini adalah meningkatnya tekanan vena dan kapiler pulmoner, menyebabkan terjadinya edema paru. Edema paru ini menimbulkan penurunan difusi oksigen dan hipoksia, dan terjadinya konstriksi arteriol paru yang progresif. Akan terjadi hipertensi pulmoner dan gagal jantung kanan jika keadaan ini tidak dikoreksi melalui terapi medis atau bedah. Penutupan PDA terutama tergantung pada respon konstriktor dari duktus terhadap tekanan oksigen dalam darah. Faktor lain yang mempengaruhi penutupan duktus adalah kerja prostaglandin, tahanan pulmoner dan sistemik, besarnya duktus, dan keadaan si bayi (prematur atau cukup bulan). PDA lebih sering terdapat pada bayi prematur dan kurang dapat ditoleransi karena mekanisme kompensasi jantungnya tidak berkembang baik dan pirau kiri ke kanan itu cenderung lebih besar. INSIDENS 1. Insidens yang tepat bervariasi, tergantung dari usia kehamilan.

2. PDA mencakup 5% sampai 10% defek jantung, di luar yang terjadi pada bayi prematur.

3. 4. 5. 6.

Insidens pada bayi cukup bulan adalah 1 dari 2500 sampai 5000 kelahiran hidup. Insidens seluruhnya pada bayi prematur adalah 20% sampai 75%. PDA terdapat pada 60% sampai 70% bayi dengan infeksi rubela kongenital. PDA tiga kali lebih banyak terdapat pada perempuan daripada laki-laki.

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah-masalah lain yang berhubungan dengan permatur (misal, sindrom gawat pernapasan). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4 sampai 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimtomatik; bayi dengan PDA yang lebih besar dapat menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongesif (CHF).
1. Mumrmur persisten (sistolik, kemudian menetap; paling nyata terdengar di tepi sternum

kiri atas)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Takikardia (denyut apeks lebih dari 170) Nadi menonjol dan meloncat-loncat Prekordium hiperaktif (akibat peningkatan isi sekuncup ventrikel kiri) Takipnea (pernapasan lebih dari 70) Tekanan nadi yang lebar (lebih dari 25 mm Hg) Peningkatan kebutuhan ventilator (sehubungan dengan masalah paru) Asidosis metabolik (mungkin tudak ada)

KOMPLIKASI 1. 2. 3. Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur) Enterokolitis nekrosis Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misal, sindrom gawat pernapasan atau displasia bronkopulmoner)

4. Perdarahan gastrointestinal (GI) (penurunan jumlah trombosit)

5. 6. 7.

Hiperkalemia (penurunan keluaran urin) Aritmia (keracunan digitalis) Gagal tumbuh

UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK 1. 2. Foto toraksatrium dan ventrikel kiri membesar secara signifikan (kardiomegali) ; gambaran vaskuler paru meningkat. Ekokardiografirasio atrium kiri terdapat pangkal aorta lebih dari 1,3 : 1 pada bayi cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi praterm (disebabkan oleh peningkatan volume atrium kiri sebagai akibat dari pirau kiri ke kanan). Pemeriksaan dengan Doppler berwarnadigunakan untuk mengevaluasi aliran darah dan arahnya. Elektrokardiografi (EKG)bervariasi sesuai tingkat keparahan : pada PDA kecil tidak ada abnormalitas; hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar. Kateterisasi jantunghanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasil ECHO atau Doppler yang meragukan atau bila ada kecurigaan defek tambahan lainnya.

3. 4. 5.

PENATALAKSANAAN MEDIS Menghalangi aliran darah dari kiri ke kanan tersebut adalah tujuan dari penatalaksanaan PDA yang tidak berkomplikasi. Bila pirau tersebut bersifat signifikan secara hemodinamik, pada awalnya dapat dilakukan tindakan-tindakan konservatif. Penatalaksanaan konservatif tersebut terdiri dari restriksi cairan dan pemberian obat-obatan. Furosemid (Lasix) diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskular. Indometasin (Indocin) dapat juga digunakan jika penatalaksanaan cairan dan diuretik gagal menurunkan pirau duktus dari kiri ke kanan tersebut. Indometasin, sebuah inhibitor prostaglandin, memudahkan terjadinya penutupan duktus. Efek sampingnya adalah perubahan sementara pada fungsi ginjal, peningkatan insidens hilangnya darah samar melalui saluran cerna, dan menghambat fungsi trombosit selama 7 sampai 9 hari. Kontraindikasi pemakaian indometasin adalah :
1. Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 30 mg/dl

2.

Kadar kreatinin lebih tinggi dari 1,8 mg/dl

3. Keluaran urin kurang dari 0,6 ml/kg/jam selama 8 jam terakhir 4. Jumlah trombosit kurang dari 60.000/mm3, karena aktivitas trombosit yang memanjang.

5. 6. 7. 8.

Hemates feses lebih dari 3 + (atau sedang sampai banyak) karena telah dilaporkan adanya perdarahan saluran cerna Bukti klinis atau sinar-X adanya enterokolitis nekrotik Bukti membesarnya perdarahan sistem saraf pusat (SPP) Sepsis, terbukti atau terdapat kecurigaan yang sangat besar

Duktus itu akan terbuka kembali pada 30% pasien yang diobati dengan indometasin. Digitalis masih kontroversial dan dikontraindikasikan untuk bayi prematur. Obat jenis ini dapat meningkatkan kekuatan kontraksi jantung, meningkatkan isi sekuncup jantung, dan menurunkan tekanan vena jantung. Digitalis dipakai untuk mengobati dan aritmia jantung tertentu. Penatalaksanaan bedah terdiri atas perbaikan PDA. Terdapat dua kategori anak yang memerlukan perbedaan ini. Pertama adalah bayi dengan gagal jantung kongesif, biasanya bayi prematur yang tidak berespon terhadap terapi indometasin. Anak di atas satu tahun yang duktusnya tidak menutup secara spontan (dan yang berisiko untuk hipertensi pulmoner dan endokarditis subakut) adalah kelompok kedua. Kedua kelompok ini memerlukan insisi toraktomi kiri dan tidak perlu bypass. Bayi umumnya berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi, sehingga PDA diikat ganda melalui proseduryang cepat secara komparatif. Untuk anak yg lebih besar, pembedahan sebaiknya dilakukan selama masa prasekolah dan dilakukan

dengan memotong duktus di antara klem dan menjahit rapat ujung-ujungnya. Suatu prosedur penutupan PDA yang dilakukan selama proses kateterisasi jantung dengan meletakkan sumbatan di dalam duktus adalah perkembangan terakhir yang digunakan di Amerika Serikat. Hasil hemodinamik dari penutupan PDA bersifat kuratif, berbeda dengan prosedur paliatif pada pembedahan jantung lainnya. Penutupan akan menurunkan aliran pulmoner, dan meningkatkan aliran sistemik, menghasilkan hemodinamika normal. Sayangnya, jika sudah ada hipertensi pulmoner berat sebelum pembedahan, penutupan tidak akan membalikkan proses ini.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. 2. 3. 4. 5.

Lihat bagian pengkajian kardiovaskuler dan respirasi dalam Apendiks A. Kaji status hidrasi Kaji suhu anak Kaji nyeri pascabedah Kaji strategi koping anak dan keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Penurunan curah jantung Perubahan perfusi jaringan Kelebihan volume cairan Termoregulasi tidak efektif Risiko tinggi infeksi Risiko tinggi cedera Perubahan proses keluarga

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. 2.

Pantau status jantung dan pernapasan (mungkin perlu dipantau dengan sering setiap jam selama fase akut). Observasi dan laporkan adanya tanda-tanda perubahan status jantung (warna,tanda-tanda vital, perforasi perifer, tingkat kesadaran, tingkat aktivitas, tanda-tanda gagal jantung kronik). Observasi dan laporkan adanya tanda-tanda distres pernapasan dan perubahan status pernapasan. Pantau dan laporkan respons anak terhadap bantuan ventilator. Kaji dan pertahankan status hidrasi yang optimal. a. Batasi asupan cairan (65 sampai 100 ml/kg/hari). b. Pantau keluaran urin (jumlah urin) c. Observasi adanya tanda-tanda kelebihan cairan.

3. 4. 5.

6.

Tingkatkan dan pertahankan suhu tubuh yang optimal. a. Gunakan penghangat radian b. Selimut anak

7.

Pantau kerja dan efek samping dari obat.

a. Diuretik (mia, furosemid)menurunkan kelebihan cairan, meningkatkan jumlah urin

yang keluar. b. Indometasinmenghambat prostaglandin, membantu penutupan PDA c. Digitalismeningkatkan kontraktilitas jantung (memantau kadar serum). 8. 9. Pantau respons dan efek samping dari transfusi darah. Tingkatkan proses keterikatan antara orang tua dan bayi.

10. Berikan aktivitas stimulasi perkembangan yang cocok (lihat bagian pertumbuhan dan perkembangan, Appendiks B).

Perawatan Prabedah
1. Beri kesempatan pada orang tua untuk mengekspresikan perasaannya: biarpun hanya pembedahan jantung kecil, perbaikan PDA tetap mengkhawatirkan bagi orang tua.

2. Siapkan anak untuk pembedahan dengan memperoleh data kajian. a. Hitung darah lengkap (CBC), urinalisis, glukosa serum, BUN b. Elektrolit garis besar c. Koagulasi darah d. Golongan dan percocokan darah silang e. Kajian foto toraks, EKG 3. Karena anak yang lebih besar biasanya berusia prasekolah, siapkanlah anak sesuai umur ; jangan katakan kepadanya bahwa pembedahan itu akan membuatnya merasa lebih baik, karena anak tersebut biasanya asimtomatik.

Perawatan Pascabedah
1. Pabtau status jantung anak atau bayi (lihat bagian pengkajian kardiovaskuler, Apendiks A) a. Tanda-tanda vital (suhu, denyut apeks, frekuensi pernapasan, tekanan darah) b. Tekanan darah arteri dan tekanan vena sentral (CVP) c. Nadi periferkualitas dan intensitas d. Waktu pengisian kapiler e. Adanya asites (jarang) f. Aritmia 2. Pantau dan laporkan adanya tanda dan gejala komplikasi. a. Atelektasis b. Perdarahan c. Silotoraks d. Hemotoraks e. Pneumotoraks f. Kerusakan nervus frenikus g. Kerusakan nevus laringealis yang kambuhan 3. Obati terjadinya silotoraks bila ada.

a. Berikan dan pantau makanan yang mengandung trigliserida rantai sedang. b. Pantau adanya tanda dan gejala gawat pernapasan 4. Lakukan pulmonary toilet bila perlu a. Lakukan drainase postural dan oerkusi b. Ubah posisi anak setiap 2 jam c. Anjurkan untuk menarik napas dalam dan menggunakan spirometer setiap jam. d. Anjurkan anak untuk batuk; jika anak tidak dapat batuk, gunakan isapan. 5. 6. Tingkatkan pengendalian nyeri yang intensif, karena nyeri dengan insisi torakotomi umumnya lebih besar daripada sternotomi median. Pantau respons anak terhadap pengobatan. a. Diuretik b. Digitalis 7. Beri dukungan emosional pada bayi dan anak selama hospitalisasi a. Beri penjelasan sesuai umursebelum terapi b. Anjurkan, dengan cara yang sesuai usia, untuk mengekspresikan perasaan takut dan gelisah pada anak (mis, ekspresi verbal, bermain, menggambar) c. Dorong orang tua untuk mengekspresikan perasaannya.

Perencanaan Pulang dan Perawatan di Rumah

1. 2. 3. 4. 5.

Instruksikan orang tua untuk mengamati dan melaporkan adanya tanda-tanda distres jantung atau pernapasan. Ajarkan pada orang tua cara-cara pemberian obat. Beritahu orang tua nama dokter atau perawat yang dapat dihubungi untuk mendapatkan pertolongan medis atau pemeriksaan kesehatan tindak lanjut. Ajarkan pada orang tua tentang prinsip-prinsip pengenadalian infeksi dan perawatan anak dengan baik (penggunaan obat-obat profilaktik sebelum perawatan gigi). Anjurkan dan intruksikan orang tua tentang cara-cara mengadakan aktivitas stimulasi yang sesuai dengan perkembangan (lihat bagian pertumbuhan dan perkembangan, Apendiks B).

HASIL YANG DIHARAPKAN 1. 2. Curah jantung adekuat Perburukan pernapasan menurun