Anda di halaman 1dari 5

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

KASUS 1 Asuhan Keperawatan Ny.J dengan Diabetes Melitus dan Gangren Di Ruang Interna Wanita RSUD Dr. Soetomo Surabaya Ny. J, 42 tahun, perempuan, suku jawa, ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMK, di rawat di rumah sakit sejak tanggal 25 Juli 2010 karena mengeluh luka di kakinya nyeri dan diagnosa medis menyatakan Diabetes mellitus dan gangren. Ny. J menikah dengan Tn. Y, 45 tahun, bekerja sebagai pegawai swalayan besar di Surabaya. Ny. J taat beribadah dengan selalu melakukan sholat 5 waktu sekalipun dengan tidur. Rumah Ny. J, terletak di kelurahanTambakasri, Surabaya. Saat pengkajian tanggal 28 Juli 2010, Ny. J mengatakan nyeri pada telapak kaki sebelah kanan. Telapak kaki kena paku 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak. Nyeri dirasakan dengan skala 7. Nyeri dirasakan panas, terus menerus, -senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris. Semakin nyeri jika kaki digelantungkan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD130/80 mm/Hg, RR 25 x/m, N 80 x/m, S 38oC. 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam. Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pasien mengeluhkan lemah dan merasa ingin tidur. Pasien terlihat lemah. Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+), terjadi penurunan berat badan sejak 6 tahun yang lalu 10 kg. pernah menjalani operasi caesar sebanyak 2 kali (kedua anaknya lahir dengan caesar). Ny. J tinggal dengan kedua anaknya juga suami. Pasien mempunyai 2 orang anak, sekarang yang pertama berusia sekitar 11 tahun (kelas 6 SD) dan yang kedua berusia 5 tahun (sekolah TK). Kedua anaknya lahir semua lewat operasi sesar. Saat ini pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi, menurut dokter yang merawatnya, alat KB yang cocok untuknya adalah steril, tetapi belum dilakukan karena kondisi sakitnya tidak memungkinkan untuk operasi, sehingga selama ini yang dilakukan dengan cara pantang berkala. Saat ini ia masih aktif menstruasi setiap bulannya, dan tidak ada keluhan. Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya yaitu DM (penyakit gula) dan perlu tindakan pengobatan dan perawatan yang baik. Oleh karena itu pasien siap dirawat sampai sembuh dan akan mentaati apapun yang dilakukan demi kesembuhan penyakitnya. Menurut pasien kesehatan adalah hal utama yang harus diupayakan, karena tanpa kesehatan, tidak bisa berbuat apa-apa. Program diit RS: Diit DM 1700 kalori. TB 150 cm, BB: 54 kg. Selama di RS menghabiskan porsi makan yang disediakan, nafsu makan baik, tidak ada keluhan mual dan muntah, kecuali kalau obat yang diberikan berefek mual. Saat di rumah pasien biasa makan 4x sehari. Pasien sering mengeluh merasa lapar dan ngemil ubi jalar atau singkong. Pasien dalam sehari minum 10 gelas perhari yang terdiri air putih dan kadang-kadang teh. Jika di rumah, pasien mengatakan sering membuat teh yang manis sekali, karena jika tidaj manis tidak terasa. Biasanya membuat 4 gelas sehari. Selain itu pasienjuga mengkonsumsi susu kedelai. Pasien BAB 1x sehari, tidak ada keluhan. Pada awal-awal di RS memang ada keluhan kesulitan BAB 3 hari baru ingin BAB, tetapi setelah diberikan obat sekarang sudah dapat BAB secara rutin sehari 1 kali. Selama di rumah maupun di rumah sakit, pasien BAK 4-5 x/hari, tidak ada keluhan.Pasien mengatakan sampai sekarang belum bisa berjalan, karena untuk menapak sedikit saja sakitnya bukan main, dan masih berdarah, sehingga semua aktifitanya di tempat tidur. Mandi dan berpakaian dan toileting masih dibantu. Pasien bisanya diseka oleh anak atau suami. Pasien tampak rapi karena selalu gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit berwarna hitam banyak daki. Saat perawat bertanya pada anak pasien, anak pasien menjawab memandikan ibunya 1x/hari tanpa disabun. Pasien tidak keramsa selama di rumah sakit, hanya disisir saja, karena pasien memakai jilbab. Kuku pasien tidak terlihat panjang, dan terlihat bersih. Selama di rumah sakit pasien rajin gosok gigi. Sebelum di RS dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar. Selama di RS pasien mengatakan tidurnya terganggu, terutama diawal di rawat di RS, karena pasien selalu merasa kesakitan di kakinya. Tadi malam memang bisa tidur, tetapi hanya sekitar 1-2 jam, setelah itu walaupun mata tertutup tetapi mendengar semua yang ada disekitar. Biasanya setelah habis mandi pagi hari itu bisa tidur beberapa saat. Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.Pasien merasa bahwa saat ini sedang sakit dan menjalankan saran dokter / perawat untuk melakukan perawatan dan pengobatan. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini. Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah. Hal ini dapat dilihat dengan adanya saudara dan tetangga, maupun teman yang berkunjung menengoknya di RS. Masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatannya yang sedang sakit sejak 6 tahun yang lalu, dan hampir 1 bulan ini harus opname di RS, tetapi sekarang ia sudah mantap menjalani pengobatan dan perawatan dan berharap segera sembuh. Pasien beragama Islam, rajin menjalankan kewajiban sholat, juga menjalankan ibadah yang lain seperti puasa,pengajian, dll yang diselenggarakan di kampungnya. Bentuk kepalamesocepal, warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan baik. Wajah terlihat mengantuk. Mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau. Tidak teraba adanya benjolan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP. Bentuk torak simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas 5 cm, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan (-), terdapat bekas insisi Caesar. Tidak ada benjolan di inguinal. Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan ekstrimitas. Terdapat luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm, bernanah, warna merah disekitar luka, dan nyeri tekan, ulkus (+). Terpasang infus NaCl 16 tpm di lengan kiri. Mata simetris dan lengkap. Tidak ada odem pada palpebra. Tidak ptosis. Bulu mata tidak rontok. Pupil isokor 3 mm. Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada polip. Warna bibir merah, tidak ada lesi, bau mulut (+). Telinga lengkap dan simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan. Tulang belakang kifosis. Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak ada pernafasasn cuping hidung. Tidak ada batuk. Tidak ada bayangan pembuluh vena. Peristaltik 12x/menit. Lingkar lengan atas 20 cm. GCS 456, tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk, reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-).

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Terapi Tanggal 27-7-2010 Ciprofloxasin 2x 200 mg per infus Metronidasol 5 x 500 mg/8 jam per infus Diit DM 1700 kalori Captopril 3 x 12.5 mg Farmasal 1 x 100 mg Humulin R 3 x 28 IU Kaltropen 1A K/P

Pemeriksaan EKG tanggal 10-7-2010 Irama : sinus HR : 100 x/m Akses : 30O Intermediet Gelombang PR : 0.12 Gelombang QRS: 0.04 Gelombang T : 0.32 Kesimpulan : sinus tachicardi (stc)

glukosa WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR

Mg/dl X103/UL X106/UL g/dl % Fl Pg g/dl x103/ul fl fl fl %

10-7-2010 140 16.2 5.6 13.8 42.275.424.632.7216 35.4 11.7 9.0 19.4

Angka normal 80-120 4.8-10.8 3.7-6.5 12-17 47-75 80-99 27-31 33.37 150-450 35-47 9-13 7.2-11.1 15-25

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

KASUS 2 Asuhan Keperawatan Ny. T dengan Stroke hemoragik Di Ruang Syaraf A RSUD Dr. Soetomo Surabaya Ny. T, 72 tahun, perempuan, suku jawa, ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD, di rawat di rumah sakit sejak tanggal 16 oktober 2010 karena kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah klien terjatuh di kamar mandi (30/9/10). Ny. T menikah dengan Tn. P, 75 tahun, tukang becak. Rumah Ny. T, terletak di kelurahan multorejo, Surabaya. Saat pengkajian tanggal 20 Oktober 2010, Ny. J mengatakan tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan meskipun sedikit. Lemas tetapi tangan kanannya masih terasa bila di raba atau di cubit. Apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di pindahkan maka ia mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan kanan. Menurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi. Klien mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar mandi. Menurut Tn. P klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah. Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika dirinya menderita penyakit darah tinggi sebelumnya. Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari sakit yang di alaminya. Klien mengtakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang mengharuskan klien sampai di rawat di rumah sakit. KLien alergi terhdap udang dan ikan laut. Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta darah tinggi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD150/90 mm/Hg, RR 24 x/m, N 100 x/m, S 36,5oC. Pasien terlihat lemah. Ny. J tinggal dengan suami. Pasien mempunyai 4 orang anak, semuanya sudah menikah. Pasien memiliki 5 orang cucu. Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di alaminya saat ini. Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti dengan ia selalu ngebel jika melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang jelas karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya. Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan. Klien terlihat lemah, kesadaran composmentis, GCS 456. Tangan dan kaki kanan terkulai lemah. Program diit RS: Diit TKTPRG 1700 kalori. TB 150 cm, BB: 50 kg. Selama di RS menghabiskan porsi makan yang disediakan, nafsu makan baik, tidak ada keluhan mual dan muntah, kecuali kalau obat yang diberikan berefek mual. Saat di rumah pasien biasa makan 2x sehari. Dengan menu nasi dan sayur juga lauk tempe atau tahu. Pasien mengatakan sering makan mi instan, karena mudah dibuat. Saat di rumah, pasien sering minum kopi sehari 2 kali. Kopi agak encer. Jika tidak minum kopi pasien merasa lemas dan tidak bergairah.. Air putih dikonsumsi 8 gelas/hari. Selain itu pasien juga mengkonsumsi teh. Selama di rumah sakit. Pasien minum ari putih 1500 cc, kadang kacang hijau yang disediakan rumah sakit. Di rumah dan di rumah sakit, pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada keluhan. BAB sedikit, kuning kecoklatan. Selama di rumah maupun di rumah sakit, pasien BAK 2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit , berwarna kuning jernih. Sebelum di RS dalam sehari pasien biasa tidur jam 24.00-05.30, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar. Selama di RS pasien mengatakan tidurnya terganggu, terutama diawal di rawat di RS, karena tidak nyaman dan ramai. Di rumah, paseien tidak pernah tidur siang. Hanya tidur malam saja. Di rumah sakit, jam 13.00-14.00 pasien tidur siang. Dan tidur malam jam 22.0005.00. pasien sereing terbangun saat tidur. Dan sering sekali tidak bisa tidur kembali. Selama di rumah sakit, pasien bed rest, sehingga semua aktifitanya di tempat tidur. Mandi dan berpakaian dan toileting masih dibantu. Pasien bisanya diseka oleh anak atau suami. Pasien tampak rapi karena selalu gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit berwarna hitam banyak daki. Saat perawat bertanya pada anak pasien, anak pasien menjawab memandikan ibunya 1x/hari tanpa disabun. Pasien tidak keramas selama di rumah sakit, hanya disisir saja. Kuku pasien terlihat panjang, dan kotor. Selama di rumah sakit pasien tidak gosok gigi. Mata tidak simetris, kanan lebih sipit. Kelopak mata tidak odem. Ptosis (-) pada mata kiri. Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok. Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 2mm, iris hitam, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata. Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan. Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan. Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara simetris, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler. Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra. Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah. Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kiri dengan baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstrimitas sisi kanan. Pada pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: 3 5 tonus otot tangan dan kaki kanan melemah.

Terdapat luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm, bernanah, warna merah disekitar luka, dan nyeri tekan, ulkus (+). Terpasang infus NaCl 16 tpm di lengan kiri. Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada polip. Warna bibir merah, tidak ada lesi, bau mulut (+). Telinga lengkap dan simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan. Tulang belakang kifosis. Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak ada pernafasasn cuping hidung. Tidak ada batuk. Tidak ada bayangan pembuluh vena. Peristaltik 12x/menit. Lingkar lengan atas 20 cm. GCS 456, tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk, reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-). Thorax foto 12/10/10: Kesimpulan: Kesan cardiomegali. Terapi Tanggal 16-10-2010 IVFD RL 500 cc/24 jam CT Scan 12/10/10 : Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula Cimetidin 1ampul externa kiri ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi Cefotaxim 2 x 500 mg midline struktur Lasix 1 amp/hari B1, B6, B12 2xa amp Captopril 3x25 mg ISDN 2x 5 mg HCT -00 Bisolvon 3 x 1 amp

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

sonde : 6 x 250 cc fisioterapi

Pemeriksaan darah 15/10/10

LED 10mm/jam ,< 15 mm/jam Gula darah puasa 76mg/dl, 80 120 mg/dl Gula 2 jam pp 111 mg/dl, 160 200 mg/dl Kolesterol total 204 mg/dl, 150-200 mg/dl Kreatinin serum 173 U/L, 60-150 U/L BUN 14 mg/dl, 8-25 mg/dL

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

KASUS 3 Asuhan Keperawatan Tn. D dengan Tb Paru dan Hemoptoe Di Ruang Paru Laki RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tn. D, 72 tahun, laki-laki, suku jawa, pedagang makanan, pendidikan terakhir SLTA, di rawat di rumah sakit sejak tanggal 30 september 2010 karena batuk darah selama 1 jam. Tn. D menikah dengan Ny. K, 70 tahun,. Rumah Tn. D, terletak di kelurahan girilaya, Surabaya. Saat pengkajian tanggal 4 Oktober 2010, Tn. D mengatakan sesak nafas setelah batuk darah selama 1 jam, sedikit, berwaran agak pink. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD160/90 mm/Hg, RR 38 x/m, N 92 x/m, S 36,8oC. Sekarang pasien terpsang masker O2 5 lpm, terdapat penggunaan otot sternokleidomastoid dan suprasternal. Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur dan mempunyai penyakit kencing batu sejak tahun 1996. Batuk darah sejak 1 hari sebelum MRS, batuk darah kira-kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama penderita tidak sadar lalu di bawa ke rumah sakit. Klien terlihat lemah, kesadaran composmentis, GCS 456, klien tidur dalam posisi head down/trendenlenbeg, kaki terpasang infus RL tetesan 20 tetes/menit. Tangan dan kaki kanan terkulai lemah. Istri sekarang adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk pilek dibelikan obat sembuh. Hubungan dengan pasien lain baik. Pasien sering dikunjungi teman-temanya. Keluarga mendukung untuk pengobatan dengan selalu membawa pasien berobat ke rumah sakit. Pasien tidak menolak saat ditanya. Pasien terlihat tenang dan menerima penyakitnya. Pasien pasrah pada ALLAH tentang penyakuitnya. Pasien tetap sholat sekalipun dengan tidur. Program diit RS: Diit TKTPRG 1700 kalori. TB 150 cm, BB: 50 kg. Selama di RS menghabiskan porsi makan yang disediakan, nafsu makan baik, tidak ada keluhan mual dan muntah, kecuali kalau obat yang diberikan berefek mual. Saat di rumah pasien biasa makan 2x sehari. Dengan menu nasi dan sayur juga lauk tempe atau tahu. Pasien mengatakan sering makan mi instan, karena mudah dibuat. Saat di rumah, pasien sering minum kopi sehari 2 kali. Kopi agak encer. Jika tidak minum kopi pasien merasa lemas dan tidak bergairah. Air putih dikonsumsi 8 gelas/hari. Selain itu pasien juga mengkonsumsi teh. Selama di rumah sakit. Pasien minum ari putih 1500 cc, kadang kacang hijau yang disediakan rumah sakit. Di rumah dan di rumah sakit, pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada keluhan. BAB sedikit, kuning kecoklatan. Selama di rumah maupun di rumah sakit, pasien BAK 2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit , berwarna kuning jernih. Sebelum di RS dalam sehari pasien biasa tidur jam 24.00-05.30, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar. Selama di RS pasien mengatakan tidurnya terganggu, terutama diawal di rawat di RS, karena tidak nyaman dan ramai. Di rumah, paseien tidak pernah tidur siang. Hanya tidur malam saja. Di rumah sakit, jam 13.00-14.00 pasien tidur siang. Dan tidur malam jam 22.0005.00. pasien sereing terbangun saat tidur. Dan sering sekali tidak bisa tidur kembali. Selama di rumah sakit, pasien bed rest, sehingga semua aktifitanya di tempat tidur. Mandi dan berpakaian dan toileting masih dibantu. Pasien bisanya diseka oleh anak atau suami. Pasien tampak rapi karena selalu gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit berwarna hitam banyak daki. Saat perawat bertanya pada anak pasien, anak pasien menjawab memandikan ibunya 1x/hari tanpa disabun. Pasien tidak keramas selama di rumah sakit, hanya disisir saja. Kuku pasien terlihat panjang, dan kotor. Selama di rumah sakit pasien tidak gosok gigi. Mata tidak simetris, kanan lebih sipit. Kelopak mata tidak odem. Ptosis (-) pada mata kiri. Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok. Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 2mm, iris hitam, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata. Nafas dangkal, ronchi (+) di lapang paru kanan. Dada simetris. S1/s2 tunggal. Dada nyeri jika batuk. Batuk tidak ada dahak. Tidak ada odem di ekstremitas. Turgor 4 detik. Akral dingin basah. Bentuk kepala mesocepal, warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih. Mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau. Tidak teraba adanya benjolan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP. Bentuk torak simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas 5 cm, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan (-), terdapat bekas insisi Caesar. Tidak ada benjolan di inguinal. Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan ekstrimitas. Terdapat luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm, bernanah, warna merah disekitar luka, dan nyeri tekan, ulkus (+). Terpasang infus NaCl 16 tpm di lengan kiri. Mata simetris dan lengkap. Tidak ada odem pada palpebra. Tidak ptosis. Bulu mata tidak rontok. Pupil isokor 3 mm. Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada polip. Warna bibir merah, tidak ada lesi, bau mulut (+). Telinga lengkap dan simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan. Tulang belakang kifosis. Tidak ada bayangan pembuluh vena. Peristaltik 12x/menit. Lingkar lengan atas 20 cm. GCS 456, tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk, reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-). Terapi Tanggal 30-09-2010 - Injeksi Transamin 3 x 1 amp. - Ampicillin 4 x 1 gr. - Codein 3 x 1 Lab. Tanggal 30 - 9 - 2010 TTH = negatip, Gram ; positip, negatif (saliva). Photo thoraks terakhir 30/09/10: - Infiltrat pada kedua apex paru ka-ki - Fenting diafragma ka-ki - Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki Laboratorium tanggal 30 - 9 - 2010 Hb. 14,1 (13,5 - 18,9) Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm) Kreatinin Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl) BUN = 36 (10 - 20 mg/dl)