ROTEIRO HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO Professor Robson

Histria Clnica
Identificao:
Nome: ______________________________________________________________________________
Idade: _______________ Sexo/Gnero:___________________ Cor/Etnia:___________________
Estado civil: ___________________ Profisso: __________________________________________
Local de trabalho: __________________________________________________________________
Naturalidade: ______________________ Procedncia: ___________________________________
Residncia: _________________________________________________________________________
Nome da me: ______________________________________________________________________
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (criana, adolescente ou idoso):
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Queixa principal: __________________________________________________________________
( a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo, se possvel,
as expresses por ele utilizadas)
Histria da doena atual:
(Permita ao paciente falar de sua doena. Determine o sintoma-guia. Descreva o
sintoma com suas caractersticas e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia
como um fio condutor da histria e estabelea relaes das outras queixas com ele em
ordem cronolgica. Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim. No induza
respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados)
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Interrogatrio sintomatolgico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alterao peso; edema;
anasarca.
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Pele e fneros: prurido; ictercia; palidez; rubor; cianose; fenmeno de Raynaud;

alteraes na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuio tecido
subcutneo; alteraes de sensibilidade; dormncia; leses cutneas; queda de
cabelos; plos faciais em mulheres; alteraes das unhas.
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Cabea: cefalia; enxaqueca; tonturas; traumas.
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Olhos: dor ocular; ardncia; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo;
secreo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
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Ouvidos: dor; otorria; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
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Nariz e cavidades paranasais : dor; espirros; obstruo nasal; coriza; epistaxe;
alterao do olfato; dor facial.
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Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas;
ulceraes; boca seca; uso de prteses; dor na articulao tmporo-mandibular (ATM).
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Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.
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Laringe: dor; alteraes na voz.
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Vasos e linfonodos: pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias.
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Mamas: dor; ndulos, retraes; secreo papilar.
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Promoo da sade: auto-exame mamrio; ltima USG/mamografia (mulheres com
idade > 40 anos).
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Sistema respiratrio: dor torcica; tosse; expectorao; hemoptise; vmica; dispnia;
chieira; cianose.
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Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitaes; dispnia aos esforos; dispnia
em decbito; ortopnia; dispnia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia;
cianose progressiva; sudorese fria; sensao de morte iminente.
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Promoo da sade: exposio a fatores estressantes; ltimo check-up cardiolgico:
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Sistema digestrio: alteraes do apetite (hipore xia; anorexia; perverso); disfagia;
odinofagia; pirose; regurgitaes; eructaes; soluos; dor abdominal; epigastralgia;
dispepsia; hematmese; nuseas; vmitos; ritmo intestinal; diarria; esteatorria;
obstipao intestinal; distenso abdominal; flatulncia; enterorragia; melena;
sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.
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Sistema urinrio: dor lombar; disria; estrangria; anria; oligria; poliria;
polaciria; nictria; urgncia miccional; incontinncia urinria; reteno urinria;
hematria; colria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.
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Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio;
hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunes sexuais .
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Promoo da sade: auto-exame testicular; ltimo exame prosttico ou PSA; uso de

preservativos.
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Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; durao dos ciclos;
quantidade de fluxo menstrual; DUM); dismenorria; TPM (cefalia, mastalgia, dor
baixo ventre e pernas, irritao, nervosismo e insnia); corrimento vaginal; prurido
vaginal; disfunes sexuais; uso de ACO.
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Promoo da sade: ltimo exame ginecolgico; reposio hormonal; ltimo exame de
Papanicolao; uso de preservativos.
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Sistema hemolinfopoitico: adenomegalias; esplenomegalias.
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Sistema endcrino: alteraes desenvolvimento fsico (nanismo; gigantismo;
acromegalia); alteraes desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada);
tolerncia a calor e frio; relao apetite e peso; nervosismo; tremores; alteraes pele e
fneros; ginecomastia; hirsutismo.
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Sistema osteo-articular: dor ssea; deformidades sseas; dor, edema, calor, rubor
articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitao de movimentos; sinais
inflamatrios; atrofia muscular; espasmos musculares; cibras; fraqueza muscular;
mialgia;
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Promoo de sade: postura, hbito de levantar peso, como pega utenslios em locais
altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos.
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Sistema nervoso: sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha; convulses;
ausncia; distrbio de memria; estado emocional; alteraes da fala; transtornos do
sono; tremores; incoordenao de movimentos; paresias; paralisias; parestesias;
anestesias.
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Exame psquico e condies emocionais : conscincia; ateno; orientao;
pensamento; memria; inteligncia; sensopercepo; vontade; humor; alucinaes
visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade;
angstia; sensao de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados
(claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); ornicofagia; tiques; vmitos
induzidos.
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Antecedentes pessoais Fisiolgicos:
-Gestao e nascimento (gestao, condies do parto; ordem de nascimento):
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-Desenvolvimento psico-motor e neural (dentio; engatinhar e andar; fala;
desenvolvimento fsico; controle de esfncteres; aproveitamento escolar):
_____________________________________________________________________________________
-Desenvolvimento sexual (puberdade; menarca, menopausa, incio da atividade
sexual):
_____________________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais Patolgicos:
-Doenas da infncia: _______________________________________________________________
-Traumas/acidentes: _______________________________________________________________
-Doenas graves ou crnicas: _______________________________________________________
-Cirurgias: _________________________________________________________________________
-Transfuses sanguneas (n/quando/onde):
____________________________________________
-Histria obsttrica: Gesta_____ Para____ Aborto____ Prematuro _____ Cesria ________
-Imunizaes: ______________________________________________________________________
-Alergias: __________________________________________________________________________
-Medicamentos em uso atual: _______________________________________________________

Antecedentes familiares:
-Doenas dos familiares: ____________________________________________________________
Hbitos de vida:
-Alimentao: ______________________________________________________________________
-Ocupao atual e ocupaes anteriores:
_____________________________________________________________________________________
-Atividades fsicas dirias e regulares:
_____________________________________________________________________________________
-Atividade sexual (n parceiros/preferncia sexual/uso preservativo):
_____________________________________________________________________________________
-Manuteno do peso: ______________________________________________________________
-Atividade sexual: __________________________________________________________________
-Etilismo (tipo de bebida, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
_____________________________________________________________________________________
-Tabagismo (tipo, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
_____________________________________________________________________________________
-Uso de outras drogas (tipo, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
_____________________________________________________________________________________
Condies scio-econmicas e culturais
(Rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria; condies de moradia;
saneamento bsico e coleta delixo; grau de escolaridade; religio ou credo;
relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e mulher):
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Exame Fsico
Geral:
Estado geral: _____________________ Fcies:___________________________________________
Nvel de conscincia: _______________ Estado hidratao: _____________________________
Mucosas: _________________________
Movimentos involuntrios: __________________________________________________________
Peso: __________ Altura: ________IMC: ________ CA: _______
Temperatura corporal: _______________
Estado Nutricional: ____________________________
Pele e fneros: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fala e linguagem: _____________________________ Marcha: ____________________________
Sistema Cardiovascular:
Pulsos perifricos (presena/simetria /amplitude em cruzes) _________________________
Vasos pescoo Direito Esquerdo
Pulso arterial carotdeo _____________________________________________________________
Pulso venoso jugular ________________________________________________________________

Exame do precrdio (abaulamentos e depresses/ictus cordis):

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Ausculta cardaca (ritmo/tempos/bulhas/sopros):
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Presso arterial (aferio em MS e MI)
Presso arterial (mmHg): ___________________________________________________________
Mamas:
_____________________________________________________________________________________
Gnglios:
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Sistema Respiratrio:
Inspeo (tipo de trax; deformidades; tipo respiratrio; ritmo respiratrio; presena
tiragem; freqncia respiratria):
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Palpao (expansibilidade pulmonar; frmito traco vocal):
_____________________________________________________________________________________
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Percusso (simetria; tonalidade):
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Ausculta (simetria; sons normais; sons anormais):
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Abdome:
Inspeo (forma; cicatriz umbilical; pele; abaulamentos; retraes; movimentos):
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Ausculta (rudos intestinais; rudos vasculares):
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Percusso (timpanismo; tamanho fgado; tamanho bao; pesquisa de ascite):
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Palpao superficial (massas; pontos dolorosos; distases; hrnias; pulsaes):

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Palpao profunda (massas; fgado; bao; rins; outros rgos; manobras especiais):
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Regio inguinal:
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Genitlia masculina:
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Genitlia feminina:
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Sistema Osteomuscular:
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Sistema nervoso:
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Sumrio dos achados anormais:
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Hipteses diagnsticas:
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Data: __/__/______ Hora: __/__/____

Mdico responsvel: _______________________________________________________________