J. Latorre, M. Davins, J. Barreiro, I. Snchez, P. Surcel, E.

Viver

Revisin

Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2005;11(1):22-37

Linfedema postmastectoma

Jordi Latorre Meritxell Davins Javier Barreiro Ignacio Snchez Petru Surcel Emilio Viver Servicio de Angiologa Ciruga Vascular y Endovascular Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

Resumen
El linfedema postmastectoma es una complicacin de la extirpacin de la mama y territorios ganglionares. Su incidencia vara en funcin de la tcnica empleada en la extirpacin de la mama y de la aplicacin o no de la radioterapia. Ante la presencia del mismo, desde las fases ms iniciales, debe diagnosticarse correctamente, diferenciarlo de los edemas de otra etiologa y tratarlo como tal. La linfografa isotpica y el eco-Doppler son mtodos diagnsticos de eleccin para el estudio de las lesiones del sistema linftico y la posible afectacin del sistema venoso, respectivamente. La linfografa y la flebografa convencionales quedan hoy en da relegadas como tcnicas de recurso. El linfedema postmastectoma responde muy bien al tratamiento conservador: fundamentalmente a las Benzopironas (cumarina), vendaje y masaje de drenaje linftico manual. Slo ante el fracaso del mismo o frente a eventuales complicaciones, -como la linfangitis-, es susceptible de tratamiento quirrgico: anastomosis linfovenosas. Ante el linfefibredema postmastectoma, la tcnica de reseccin o exresis se impone como profilaxis de la degeneracin neoplsica: linfangiosarcoma de Stewart-Treves. Palabras clave: Linfedema. Postmastectoma.

complications, - for example lymphangitis-, it is susceptible to surgery: lymphovenous anastomosis. In the case of postmastectomy fibrolymphedema, the resection technique or exeresis prevails as prophylaxis of the neoplastic degeneration: lymphangiosarcoma of STEWART-TREVES Key words: Lymphedema. Postmastectomy.

Introduccin
El linfedema postmastectoma es una complicacin de la extirpacin de la mama y territorios ganglionares que ocasiona hinchazn y aumento de tamao del miembro superior correspondiente. El edema del brazo es la complicacin ms frecuente de todas las achacables a la mastectoma. Hasta hace poco se presentaba en un tercio de las enfermas cuando se les practicaba la mastectoma radical y radioterapia postoperatoria.

Summary
The postmastectomy lymphedema is a complication of breast removal and lymph nodule territory. Its incidence varies in accordance to the technique used in the removal of the breast and the application or not of radiotherapy. Faced with its presence, from the most initial stages, it must be correctly diagnosed, distinguished from oedemas of other etiologies and be treated as such. The isotope lymphography and the eco Doppler are chosen methods for the study of lymphatic system lesions and the possible affectation of the venal system respectively. The conventional lymphography and phlebography are nowadays relegated to being supplementary techniques. The postmastectomy lymphedema responds very well to conservative treatment: basically to the Benzopyrones (coumarins), bandages and massage of manual lymphatic drainage. Only if this fails or faced with eventual

Hoy en da, desde que se realiza una ciruga ms conservadora (mastectoma radical modificada conservando ambos pectorales) y no se administran radiaciones, su frecuencia es muy baja.

Previo al diagnstico clnico, exploraciones funcionales y tratamiento del linfedema postmastectoma, se impone una revisin y actualizacin del tratamiento quirrgico de la mama y una revisin de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa del sistema linftico local para una mayor comprensin de esta complicacin tarda de la mastectoma.

Correspondencia: Jordi Latorre Hospital de la Santa Creu i Sant Pau St. Antoni Maria Claret, 667 08025 Barcelona

Evolucin historia de la mastectoma

A lo largo de los tiempos, su empleo ha tenido una finalidad curativa o bien se ha realizado como castigo, lo que indica un ancestral reconocimiento de sus valores simblicos. En el Cdigo de Hammurabi 2250 a.C.-, se estableca la posibilidad de amputar

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el seno de la nodriza si a sta se le mora el lactante que se le haba confiado. En el martirologio cristiano, existen diversos ejemplos de amputacin mamaria como castigo extremo (Santa Brbara, Santa Apolonia, Santa Febronia, Calope, Cristina de Bolseno, Mara de Reims, etc.), pero la ms conocida es la de Santa gueda, joven cristiana virtuosa que viva en Catania en el ao 250 y a la que Quintiliano, representante de Roma en Sicilia, ante la imposibilidad de obtener los favores de la joven y hacerla abdicar de su religin, la hizo martirizar, desgarrndole sus senos y amputndoselos. Desde el punto de vista meramente teraputico, la extirpacin de la mama para el tratamiento de sus enfermedades se ha efectuado con tcnicas e ideas diferentes a lo largo de toda la Historia del tratamiento quirrgico de los tumores mamarios:

organismo en la enfermedad. Con todo ello se llego al inicio de una Patologa Mamaria con bases cientficas, cuya frontera puede establecerse en Halsted y Meyer, que introducen en la ltima dcada del siglo pasado la Mastectoma Radical como intervencin reglada, con unas bases cientficas para el tratamiento con finalidad radical del cncer de mama.

Ya se encuentran referencias a la mastectoma en los papiros egipcios como el de Nnive - 2250 a.C. En el Yajiur-Veda, un tratado indio de 2000 a.C., se afirma que la causticacin del tumor mamario es mejor que la extirpacin con el cuchillo.

En la historia natural del cncer de mama, desde siempre, se ha considerado como una enfermedad local que se acompaa de una progresin regional (invasin de los ganglios axilares) y finalmente general (con aparicin de metstasis). Ello ha justificado las intervenciones mutilantes y extensas, como la ciruga de Halsted con una exresis amplia de la mama, elevando los msculos pectorales para facilitar la limpieza ganglionar que se completaba hasta la zona alta del plexo axilar. Esta intervencin se acompaaba en muchos casos de linfedema, que era an ms frecuente tras la radioterapia asociada (linfedema postmastectomfa). En la actualidad, el cncer de mama se considera como un proceso sistmico, cuya extensin tiene lugar de manera difusa sin una etapa intermedia ganglionar; la fase metastsica con extensin a distancia ocurre al mismo tiempo que la afectacin de los ganglios axilares. Es por ello, que la limpieza ganglionar ya no se considera un acto meramente teraputico sino que permite valorar el pronstico y decidir el tratamiento quimioterpico y radioterpico complementario. La afectacin ganglionar sugiere la existencia de micrometstasis tanto ms cuanto mayor es el nmero de ganglios invadidos. Sin embargo, no es preciso practicar una limpieza radical, ya que la invasin ganglionar ocurre de abajo hacia arriba. Para valorar el pronstico hay que extraer un nmero suficiente de ganglios, entre 12 y 20. Siendo el lmite superior de la extraccin ganglionar el borde inferior de la vena axilar. Debe evitarse lesionar esta vena porque a veces el linfedema se acompaa de una participacin venosa (trombosis venosa axilosubclavia -linfeflebedema-).

Celso (s. I a.C.) y Galeno (s.l d.C.), propugnan la extirpacin pasando por tejido sano. Lenidas de Alejandra, (s.II) y luego Ezio de Amida, (s.IV), describen una tcnica que combina progresivamente la cauterizacin para detener la hemorragia y la extirpacin, insistiendo en que la ltima quemadura es para erradicar la enfermedad. A partir del s. XVI con Ambrosio Par empieza a hacerse descripciones de extirpacin de ganglios. Al final del s.XVI, Barthelemi Cabrol practica una mastectoma radical con extirpacin del msculo pectoral en una joven de 35 aos. En 1757, Le Dran establece el papel del depsito de porciones del tumor dentro de los ganglios linfticos. En 1746 haba aparecido el Tratado Quirrgico de las enfermedades de la Mama de Angelo Nannoni de Florencia, en el que describe la tcnica insiste en realizarla bien, emplea suturas y habla de la posibilidad de que el cncer se difunda por va venosa. En 1744, JeanLouis Ptit empieza a establecer las bases que despus serviran a Halsted para su mastectoma radical. En 1851 Alfred Velpeau en el Tratado de las enfermedades del Seno y de la Regin Mamaria, afirma que el tratamiento quirrgico es mejor que el tratamiento mdico. Progresivamente, y aunque sea slo con los datos empricos que aporta la experiencia, se va viendo el papel de mal pronstico que representa la invasin ganglionar axilar, as como algunas condicines del tumor y se valora la posible participacin de todo el

Si la limpieza ganglionar es negativa, se puede evitar la radioterapia complementaria de la axila, ya que la asociacin limpieza/radioterapia representa una causa frecuente de linfedema postmastectoma. En la actualidad, esta concepcin de la limpieza ganglionar en el cncer de mama es aceptada por la mayora de los onclogos permitir disminuir el nmero de casos de linfedema.

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Tratamiento quirrgico del cncer de mama (Mastectoma)

A pesar de los avances logrados en el tratamiento de los tumores mediante radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia en el cncer de mama, la ciruga sigue ocupando un lugar destacado para tratar la enfermedad.

Los diferentes tipos de tratamiento quirrgico del cncer de mama vienen especificados en la Tabla 1.

Cualquier mastectoma que se realice con finalidad curativa, debe ser radical. El concepto de radicalidad supone, independientemente de la extirpacin o no de los pectorales:

Aunque el trmino genrico de mastectoma es aplicable a cualquier tipo de intervencin que suponga la amputacin del seno, existen diferentes tipos de mastectoma (Halsted, Patey, Madden, etc.), con variaciones importantes, tanto en el campo quirrgico como en el esttico y funcional. El tipo de mastectoma que debe realizarse en cada caso, vara en funcin del estado de la enfermedad y de la paciente. En relacin al estado, hay que tener en cuenta:

El tamao del tumor y si existen o no adherencias a msculo o pared costal. El tipo histolgico; si es un carcinoma in situ, un sarcoma (no suelen metastatizar por va linftica),un carcinoma inflamatorio, un Paget (en su fase inicial de carcinoma in situ tiene buen pronstico)... El distinto comportamiento biolgico del tumor, si crece rpido, si presenta adenopatas adheridas...

De la paciente, solo se valorar la edad y el estado general que aconseje o no realizar una intervencin radical.
Tabla 1. Tcnicas quirrgicas (Tratamiento del cncer de mama) PTM MAMA / PTM / PTm / GA / GM /

No hay una relacin entre el tipo de intervencin quirrgica en el tratamiento del cncer de mama mastectoma- y la formacin de un linfedema tardo postmastectoma. La primera descripcin del linfedema la dio el propio Halsted y lo llam elefantiasis quirrgica. Describi dos tipos de linfedemas, cuya descripcin sigue siendo vlida actualmente:

Resecar ampliamente la piel alrededor del tumor, 2-5 cm, buscando mrgenes de seguridad La diseccin cuidadosa de los colgajos cutneos, dejando tan solo la piel y el tejido celular subcutneo, sin dejar restos de tejido glandular Extirpacin en monobloc de la grasa axilar y de la aponeurosis del pectoral mayor Tanto en el tratamiento conservador como en el radical (mastectoma), es imprescindible realizar un vaciado axilar completo, por varias razones: Establecer el pronstico en base a la positividad o negatividad de los ganglios axilares, de su nmero y de su situacin en la axila Instaurar el tratamiento adecuado posterior a la mastectoma, cuando sea necesario Conseguir tambin, mediante un tratamiento local adecuado, un tratamiento definitivo.

Mastectomia Suprarradical (Urban) Mastectoma Radical (Halsted) Mastectoma Radical Modificada (Patey)

Edema postquirrgico inmediato. Aparece rpidamente despus de la intervencin y se debe en parte a problemas tcnicos quirrgicos o a trombosis venosa axilosubclavia. Linfedema tardo o secundario: aparece tardamente, algunos aos despus de la mastectoma. Frecuentemente existe un desencadenante del proceso: infeccin, traumatismo, radioterapia...

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Mastectoma Radical Modificada (Madden) Mastectoma Simple (Auchincloss) Cuadrantectoma (Veronesi) Tumorectoma

El riesgo de que se produzca un linfedema despus de una mastectoma se ha asociado a diversos factores: Diseccin axilar Nmero de ganglios extirpados y estado de los mismos Infecciones en la herida de la mastectoma Aparicin de seromas Uso de bistur elctrico en la axila Radioterapia postmastectoma

PTM: Extirpacin pectoral mayor. PTm: Extirpacin pectoral menor. GA: Vaciamiento axilar. GM: Ganglios de la mamaria interna

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Hasta ahora, la diseccin axilar (vaciamiento axilar), haba sido considerada como el primer factor de riesgo de la formacin de un linfedema postmastectoma. Pero un vaciamiento axilar completo de los tres niveles de la axila no presupone por s solo mayor riesgo de linfedema, a pesar de que la vena axilar, al hacer el vaciamiento, debe quedar completamente denudada, es decir, libre de la grasa y de los vasos linfticos satlites. Tan solo hay que respetar la adventicia de la misma (siempre que no existan adenopatas adheridas) y los colectores linfticos que acompaan a la arteria axilar.

Anatoma

Desde el punto de vista anatomoquirrgico en el linfedema postmastectoma debemos revisar la especial disposicin del sistema linftico, en particular: Los troncos linfticos subclavios La cadena ganglionar axilar

Las corrientes linfticas del miembro superior que no tienen estacin ganglionar axilar.

La presencia de infecciones y seromas, s que aumenta sustancialmente el riesgo de formacin de Iinfedemas. A nivel axilar, principalmente cerca de la vena axilar, debera evitarse el uso del bistur elctrico, ya que las escaras y las lesiones indirectas por calor que produce, favorecen la aparicin del linfedema. Un vaciamiento axilar completo hara innecesario, en la mayora de los casos, el uso de radioterapia postoperatoria a nivel axilar, evitndose la fibrosis de la zona, principal responsable del linfedema posterior.

Los troncos subclavios

Los troncos subclavios drenan grandes regiones del cuerpo.

El tronco o los troncos subclavios, renen la circulacin linftica, tanto superficial como profunda, del miembro superior, de una parte de la nuca y de la mitad supraumbilical del tronco.

A pesar de aplicar las medidas mdico-quirrgicas ms adecuadas, la disminucin del drenaje linftico en la axila y las caractersticas anatmicas individuales hacen necesario el uso de medidas higinicas y rehabilitadoras para evitar en lo posible la aparicin del linfedema.

Tienen su origen en los ganglios axilares o cadena ganglionar axilar. Su terminacin vara segn el costado. As en el lado derecho va a desembocar a la gran vena linftica, sta se dirige oblicuamente hacia abajo y va a abrirse en el ngulo de unin de las venas yugular interna y subclavia. En el izquierdo, va a terminar en el cayado del conducto torcico.

Cadena ganglionar axilar

Incidencia del cncer de mama

Espaa y los pases mediterrneos presentan una incidencia intermedia, pero paulatinamente las cifras tienden a equipararse a las de los pases anglosajones. Sin embargo, dentro de Espaa existen diferencias cuantitativas de unas provincias a otras, siendo toda la franja Norte la que registra un mayor nmero de casos.

Los ganglios axilares representan el centro principal del drenaje linftico del miembro superior y de las regiones anterolaterales y posterolaterales de la pared del trax, incluyendo la glndula mamaria. Numerosos autores han dedicado sus esfuerzos a la descripcin de estos ganglios (Grosman en 1986, Celsner en 1901, Charpy y Delmare en 1902, Bushmakin en 1912, Sorglus en 1880, Rouviere en 1932), pero es sin duda la clasificacin de Caplan (1974) la que mejor se ajusta a la realidad anatmica. Los ganglios de la axila, al igual que todo el sistema linftico profundo, son satlites a los troncos vasculares principales y sus colaterales. Se describen a este nivel cuatro cadenas ganglionares, tres verticales -que pertenecen a los colaterales de la vena axilar-, y uno horizontal, que sigue el eje de la arteria y vena axilar. Las tres cadenas ganglionares verticales son: Cadena mamaria externa. Cadena torcica superior.

En Catalua, segn el Instituto Cataln de la Mujer, mueren al ao 1000 mujeres por esta causa, y se registran 2000 nuevos casos. Estos datos sitan al cncer de mama como la primera causa de mortalidad femenina entre mujeres de 35-65 aos y la segunda en mujeres con edad superior, despus, en este caso, de las enfermedades cardiovasculares. La probabilidad de tener cncer de mama es 99 veces mayor en la mujer que en el hombre. La incidencia de cncer de mama promedio anual por 100.000 mujeres se sita en Espaa en 31.

Cadena subescapular inferior.

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Se encuentra por delante de los vasos axilares, en la pared anterior del hueco axilar; corre a lo largo de los vasos mamarios externos, entre la segunda y sptima costilla. El nmero global de ganglios vara entre tres y ocho, cuyo tamao y nmero aumentan a medida que nos acercamos a los vasos axilares.

Cadena mamaria externa

Recibe el drenaje de la pared posterior del trax y en menor porcentaje el drenaje linftico de la pared torcica anterior e interna. Las vas eferentes de esta cadena se dirigen a la cadena mamaria externa o hacia el vrtice de la axila, para volcar su linfa en la cadena de la vena axilar.

En los fetos a trmino y en los adultos se los puede comprobar en los vaciamientos axilares: el tamao ganglionar adquiere tal magnitud que se proyecta hacia la base de la axila. Por esta razn, algunos autores consideran a esta cadena como el grupo central de la axila.

Cadena horizontal satlite de la vena axilar

Sus vas eferentes se dirigen hacia el vrtice de la axila para drenar su linfa en la cadena torcica superior y en la cadena axilar, que forman el grupo infraclavicular de los autores tradicionales. Algunas de las vas eferentes pueden alcanzar el sector medio y superior y solamente el 5% puede atravesar la axila por detrs del paquete vasculonervioso y drenar as su linfa en los ganglios supraclaviculares (la cadena cervical transversa).

Esta cadena ganglionar, representa el centro ms importante del drenaje linftico del miembro superior, como asimismo de la mama y de la piel de la regin anterior y posterior del trax.

La cadena horizontal es la cadena que sigue el trayecto de los vasos axilares. Se la localiza en la parte superior del hueco axilar, desde la base pctoro-axial hasta el vrtice. Esta cadena consta de ocho a diez ganglios y est formada por cuatro cadenas secundarias: anterior, posterior, superior e inferior. Seguidamente analizamos cada una de ellas: Cadena anterior: La cadena anterior de la vena axilar se encuentra en la cara anterior de dicha vena. Esta formada por un nmero de ganglios que vara de dos a cinco.

Cadena posterior: La cadena posterior de la vena axilar se ubica, generalmente, detrs de la vena axilar. En pocos casos se relaciona con la cara posterior de la arteria y del plexo braquial.

Cadena torcica superior

Se encuentra en la pared interna de la axila, detrs de los msculos pectorales, siguiendo a los vasos torcicos superiores. Se hallan solamente dos o tres ganglios linfticos. Esta cadena recibe el drenaje linftico de la cadena mamaria externa, del pedculo transpectoral de la glndula mamaria, as como el de los msculos pectorales mayores y menor. Los vasos linfticos eferentes de esta cadena drenan su linfa en la cadena inferior de la vena axilar (cadena infraclavicular de los autores clsicos).

Cadena superior: La cadena superior de la vena axilar se sita en el sector de la desembocadura de la vena ceflica en la cara superior de la vena axilar. En ocasiones est relacionada (es satlite) con la arteria axilar y excepcionalmente con el plexo braquial. El nmero de ganglios que la constituyen es de 1 a 3. Cadena inferior: La cadena inferior de la vena axilar, que es la ms constante, se localiza a lo largo de la cara inferior de dicha vena. Sobre todo est presente a nivel del abocamiento de las venas escapular inferior, mamaria externa y torcica superior. La forman de cinco a siete ganglios linfticos. Las cadenas descritas reciben el drenaje linftico de todas las regiones del miembro superior, de la pared anterior y posterior del trax y de las tres cadenas verticales de la axila. Las vas eferentes de esta ltima -cadena horizontal- siguen generalmente a la vena axilar para llegar al ngulo venoso ygulo-subclavio -o ngulo de Pirogoff-, o formar parte de la gran vena linftica en el lado derecho.

Pero, en algunos casos, ya sea por ausencia de esta ltima o en forma directa, drenan su linfa en el ngulo venoso ygulosubclavio (ngulo de Pirogoff) o en la gran vena linftica en el lado derecho.

Cadena subescapular inferior

Los ganglios de esta cadena se localizan en la cara posterior del hueco axilar. Son satlites de los vasos subescapulares inferiores y parcialmente del nervio del msculo dorsal ancho. Se encuentran generalmente entre dos y siete ganglios.

Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar

Hay dos corrientes clsicas extraaxilares descritas por Mascagni y Caplan que corresponden a la corriente

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ceflica y a la corriente escapular posterior respectivamente: y una corriente intra-axilar descrita recientemente por Ciucci que se denomina corriente radiohumero-cervical (Figura 1). Esta corriente linftica, formada por un solo vaso linftico, tiene su origen en la corriente radial superficial, se dirige de forma oblicua, de fuera a dentro, para perforar la aponeurosis superficial a nivel del tercio inferior del canal bicipital interno y as continuar junto a la corriente humeral. Sigue su ascenso, corre junto a la vena axilar por su cara anterior sin hacer estacin ganglionar y asciende por detrs de la clavcula para drenar su linfa en un ganglio de la cadena yugular interna. Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar: Extraaxilares lntraaxilares - Corriente ceflica (Mascagni, R) - Corriente escapular posterior (Capln, 1.) - Corriente radio hmero cervical (Ciucci, J.L.)

Figura 1. Cadena ganglionar. 1. Corriente radio hmero cervical 2. Ganglio humeral 3. Ganglio de la cadena yugular interna 4. Vena axilar 5. Vena yugular interna (Por gentileza de Dr. JL. Ciucci)

transporte ocasionada por un trauma operatorio y/o radiacin postquirrgica en la regin axilar, tal y como acontece en la mastectoma. En este caso se trata de una insuficiencia mecnica.

Ante un proceso de linfostasis, sobre todo si es por insuficiencia mecnica, el organismo pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios:

Fisiologa / Fisiopatologa
El sistema linftico tiene como funcin reabsorber, evacuar y devolver a la circulacin sangunea los cuerpos proteicos y protenas plasmticas que abandonan los capilares sanguneos. Con este fin se ha creado el trmino lymphatic load, el cual puede traducirse como la carga proteica que tiene funcin linftica, es decir, la cantidad de protenas plasmticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo, a travs del sistema linftico.

Si existe oclusin linftica, la linfa es evacuada por vas colaterales, al igual que la circulacin sangunea. De aqu la enorme importancia que pueden adquirir la presencia de corrientes linfticas sin estacin ganglionar axilar. Estas por si solas pueden evitar el desarrollo de un linfedema en una paciente mastectomizada y con vaciamiento ganglionar axilar. A travs de anastomosis Iinfolinfticas. Como ocurre tras la exresis quirrgica de los linfticos que por neoangiognesis formaran nuevos vasos linfticos a modo de puente en vas de paliar el stop operatorio.

La entrada de fluidos y macromolculas en el capilar linftico constituye el inicio de la formacin de linfa. Una vez formada la linfa, sta ha de ser transportada por los colectores linfticos hasta el confluente ygulo-subclavio, donde es vertida al torrente sanguneo.

El primer eslabn en el transporte de la misma es el linfangin. El sistema linftico se halla constituido por millones de linfagiones y es suficiente siempre que su capacidad de transporte sea mayor que la carga de funcin linftica o Iymphatic load. En el caso de que la lymphatic load sea mayor que la capacidad de transporte, nos encontramos ante una insuficiencia dinmica del sistema linftico. Puede ocurrir que el sistema linftico no sea capaz de evacuar las protenas que salen de los capilares sanguneos, a pesar de ser normal la carga de funcin linftica, debido a la disminucin de la capacidad de

Si los mecanismos mencionados fallan ante una linfostasis, se producir un linfedema que, en el caso de la mastectoma ser por insuficiencia mecnica y como consecuencia se traducir en un edema con concentracin elevada de protenas y tendencia a la fibrosis.

Desarrollo de anastomosis linfovenosas para derivar la linfa hacia las venas vecinas, a travs de uniones directas.

Incidencia del linfedema postmastectoma

Hasta hace poco se presentaba en un tercio de las enfermas cuando se les practicaba la mastectoma radical y radioterapia postoperatoria.

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Al respecto, A. Gregl realiz un importante estudio en 1155 pacientes que haban sido sometidas, en su mayor parte, a una mastectoma radical de tipo Halsted. De acuerdo con este autor, esta complicacin aparece en 1 de cada 3 casos adquiriendo un carcter leve en el 9,3% (con una asimetra del permetro braquial de, a lo sumo, 2 cm), moderado en un 16% y grave en un 8,2% (con una asimetra del permetro braquial superior a 6 cm). E. Calitchi y cols. efectuaron un estudio retrospectivo a lo largo de 10 aos y observaron un 5% de linfedemas en 209 casos de cncer de mama tratados de forma conservadora sin diseccin axilar. Esta incidencia aument hasta un 21%, tras la escisin de los ganglios axilares y a un 38% tras la mastectoma asociada a radioterapia. Como hemos resaltado al principio, desde que se realiza una ciruga ms conservadora y no se administran radiaciones, su incidencia es baja.

Junto a estas medidas de profilaxis, la paciente debe realizar una movilizacin precoz del brazo y, en lo sucesivo, evitar las inyecciones, la extraccin de sangre y las heridas en el miembro superior del lado mastectomizado. Su incidencia vara segn se haya practicado solamente amputacin de la mama o se haya realizado posteriormente radioterapia.

garros vasculares; la aspiracin continua, que evita la produccin de colecciones serosas o hemticas y que no se presente una infeccin local postquirrgica y, finalmente, evitar, cuando se estime innecesaria, la radiacin postquirrgica en la regin axilar.

Diagnstico

El linfedema postmastectoma es, desde el punto de vista fisiopatolgico, una insuficiencia mecnica linftica por oclusin, con el consiguiente acmulo de protenas tisulares en el intersticio, junto al arrastre de agua que conlleva (linfostasis). La mejor manera de prevenir el linfedema sera la realizacin preferente de operaciones que conserven ambos pectorales, procurando, al mismo tiempo, que la piel no quede en tensin a nivel de la sutura; la diseccin cuidadosa de los ganglios axilares sin desFigura 2. Linfedema postmastectoma de larga evolucin

Parece ser que en el linfedema postmastectoma, la interrupcin de las vas linfticas axilares durante la intervencin juega un papel primordial en su desarrollo, aunque no debemos olvidar que existen otros factores que contribuyen a la aparicin del mismo, tales como la oclusin de la vena axilar que, a veces, se produce como consecuencia de la posicin forzada de la extremidad en abduccin durante el acto operatorio, o debido a las cicatrices constrictivas a nivel axilar.

De todas formas, no todas las pacientes mastectomizadas presentan linfedema postoperatorio, y ello se debe, como apuntbamos en la fisiopatologa, a que frente a una linfostasis se desarrolla una circulacin colateral derivativa y/o una regeneracin de las anastomosis linfovenosas. En el resto de los casos, y variando en perodos que van desde unos meses a varios aos, se puede desarrollar un linfedema que ir cronificndose y, en ocasiones, terminar con un cuadro elefantisico.

El signo ms precoz y frecuente del linfedema es la tumefaccin indolora del miembro afecto. En general, comienza por la mano y mueca, para progresar luego proximalmente. A diferencia del edema venoso, el linfedema es ms duro, menos reductible por el decbito (por fibrosis de la piel y tejido celular subcutneo) y acaba afectando a toda la extremidad. La textura y el color de la piel se mantienen normales hasta estados avanzados, en que la piel se engruesa, oscurece y aparecen mltiples proyecciones papilares (Figura 2). El diagnstico diferencial debe hacerse con el edema venoso. A diferencia de ste, el linfedema suele ser ms duro, sin dejar fvea a la presin. Sin embargo, no siempre ocurre as en las primeras fases, por lo que la distincin entre ambas entidades se hace difcil. No obstante, en las manos, el linfedema suele dar tumefaccin del dorso y de los dedos (no en el edema venoso).

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Figura 3. Linfografa convencional del miembro superior derecho con pobreza de colectores linfticos (tortuosos) y stop en ganglios axilares Figura 4. Linfografa isotpica de miembro superior Captacin isotpica a nivel axilar Figura 5. Eco-Doppler de la vena axilosubclavia derecha, con permeabilidad de la misma en una paciente con linfedema postmastectoma

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Mientras que las otras formas de edema mejoran con el reposo en cama y la elevacin del miembro superior, o tras la administracin de diurticos, el linfedema postmastectoma, incluso en las primeras fases, responde mal a estas medidas. El hallazgo de adenopatas anormales obliga a su extirpacin para estudio histolgico. Precisa de la diseccin del linftico No permite controles seriados

Una vez realizado el diagnstico de linfedema, son datos de inters: el nivel de bloqueo, el estado de colectores y ganglios linfticos, el estado del sistema venoso, el estado de la piel y tejido celular subcutneo, el grado evolutivo y el potencial de transformacin maligna (degeneracin).

La linfografa isotpica tiene el defecto de la falta de nitidez, por lo que solo sugiere el nivel de la oclusin y se halla limitada a grandes vasos (Figura 4). Sin embargo, tiene sus ventajas: Mnima agresin Permite controles peridicos No irrita al endotelio Mucha menor irradiacin que en la linfografa convencional.

Produce una irritacin endotelial y, en ocasiones, una reaccin a cuerpo extrao.

Nivel de bloqueo

Por lo general, es a nivel axilar, pero en caso de duda, se puede recurrir a la linfografa convencional o a la linfografa isotpica. La linfografa convencional slo est indicada en casos seleccionados para descartar una recidiva neoplsica, y, excepcionalmente, ante el tratamiento quirrgico. La linfografa convencional es de alto valor diagnstico y corrobora perfectamente el nivel de la oclusin (Figura 3). Tiene, sin embargo, algunos inconvenientes:

Estado de colectores y ganglios linfticos

Se debe descartar una fibrosis y/u obliteracin de los mismos.

Estado del sistema venoso

Se debe valorar la permeabilidad global del mismo, pudiendo explorarse con eco-Doppler y, ante la sospecha de una trombosis venosa reciente o antigua, con una flebografa convencional. El eco-Doppler est

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limitado a grandes troncos venosos; es una exploracin funcional hemodinmica no invasiva. Realiza la asociacin de dos exmenes: la ecografa venosa y el Doppler venoso de modo que, cada uno, explora de manera diferente y a la vez complementaria (anatmica y hemodinmica) el estado de las venas superficiales y profundas de los miembros superiores. Se emplea como tcnica orientativa antes del tratamiento quirrgico de drenaje linfovenoso (Figura 5).

La flebografa es una tcnica de recurso y la utilizamos para descartar una trombosis venosa y en el flebolinfedema (linfeflebedema), para precisar el diagnstico etiolgico (Figura 6).

miembros, segn los colectores afectados, da origen, cuando se repite en un miembro previamente afectado con estasis de origen venoso o linftico, a un cuadro denominado por Martorell linfangitis o erisipela recurrente. Esta denominacin, al no ser correcta en la medida en que estas tendencias recidivantes solo son en realidad verdaderas linfangitis, tiene poca importancia, ya que el cuadro clnico es similar y el agente es, por lo general, el mismo: el estreptococo.

Estado de la piel y tejido celular subcutneo

Si bien es excepcional la presencia de lceras en el linfedema postmastectoma, una de las complicaciones ms frecuentes es la infeccin. Al ser el edema un medio favorable a su desarrollo, la infeccin causa la aparicin de linfangitis que agravan siempre el cuadro preexistente. La existencia de este proceso agudo en sus distintas formas, linfangitis reticular superficial, troncular superficial y profunda de los
Figura 6. Flebografa que de muestra la permeabilidad del sistema venoso, en un caso de obliteracin linftica axilar derecha postmastectoma

Por lo general, el estado cutneo est acorde con el tiempo de evolucin. En fases ms avanzadas pueden presentarse fstulas, lceras, verrugas (verrucosis linfostsica) y brotes de linfangitis.

El cuadro clnico de la linfangitis reticular se compone de: fiebre alta, escalofros, inapetencia y postracin; la piel muestra aspecto eritrociantico y est tensa, brillante, caliente e hipersensible en las zonas afectadas, existiendo adenitis regional a veces importante (Figura 7). La linfangitis de repeticin lleva a la obliteracin de los colectores y a la destruccin de sus vlvulas, y causa simultneamente fibrosis de los ganglios afectados. Esta situacin repercute en el metabolismo celular del tejido subcutneo, causando perturbaciones en el espacio intersticial, y da origen a la formacin de grandes zonas de tejido fibroso, dispuestas de manera irregular, que provocan arrugas en la superficie cutnea. La perturbacin de la circulacin linftica puede originar una circulacin retrgrada hacia la dermis y epidermis (dermal-back flow), con alteraciones de la epidermis de tipo hiperqueratosis e hiperacantosis, llegando en algunos casos a formarse verdaderas verrugas -verrucosis linfostsica- y en otros, fstulas de difcil cicatrizacin.

Grado evolutivo

Tiene inters si est en fase inicial o muy evolucionado, como ocurre en la Elefantiasis nostras estreptogens o fibredema.

Figura 7. Linfagitis reticular en un linfedema postmastectoma

La fibrosis de tejido perivascular linftico a consecuencia de los procesos inflamatorios e infecciosos, como apuntbamos antes, aumenta progresivamente debido a la persistencia de focos de infeccin en las partes distales, agravadas muchas veces por las micosis interdigitales existentes, causando, por un lado, rigidez y engrosamiento de la dermis. Por otro, debida a la esclerosis hstica, los colectores linfticos van siendo progresivamente bloqueados y ocluidos, impidiendo la reabsorcin linftica. Simultneamente, y debido a los fenmenos inflamatorios, se produce una proliferacin de fibroblastos con la consiguiente formacin y acumulacin de fibras elsticas, fibras de colgeno, de reticulina y de sustancia fundamental. Se constituye poco a poco una fibrosis que conlleva la organizacin del linfedema, causando un gran

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Linfedema postmastectoma

engrosamiento del tejido conjuntivo, un aumento de volumen del miembro y la irreversibilidad del proceso-fibredema-.

no medio, aunque haya casos de aparicin ms precoz y otros ms tardos (Figuras 8a, 8b y 8c).

Esta situacin se denomina Elefantiasis nostras estreptogens o fibredema, para diferenciarla de otros tipos de elefantiasis como los debidos, por ejemplo, a infeccin por filaria.

A este cuadro podemos denominarlo cuadro terminal del linfedema, en la medida en que difiere de ste por su irreversibilidad y gran dificultad de tratamiento.

Clnicamente, en sus estados iniciales, los tumores malignos toman la forma de pequeas mculas o lesiones rojo oscuro o prpura que se extienden rpidamente y que pueden eventualmente ulcerarse, con necrosis visible de la piel y del tejido celular subcutneo. La histologa revela una proliferacin de los conductos linfticos que aparecen dilatados y contienen clulas endoteliales neoplsicas. El diagnstico precoz y el rpido tratamiento de la lesin, incluyendo

Transformacin maligna

La ms grave y controvertida de las complicaciones de un linfedema postmastectoma es su transformacin maligna.

Dado que la proliferacin celular y, como consecuencia, la hiperplasia de los fibroblastos favorecen la estasis linftica, muchos edemas pueden evolucionar no slo hiperplsicamente, sino tambin hacia la degeneracin maligna, por el estmulo sufrido por el endotelio linftico. La existencia de tumores malignos desarrollados a partir del endotelio de los vasos es rara; sin embargo, mientras que el hemangiosarcoma es aceptado como una entidad definida, existe gran controversia en lo que se refiere al linfangiosarcoma.

Figura 8. Linfangiosarcoma de Stewart-Treves: Figuras 8a y 8b. Manchas cutneas de color rojo-prpura Figura 8c. Detalle del linfedema de la mano

8a

Lowenstein fue quien descubri por primera vez tumores de origen linftico -linfangiosarcomas- en el miembro superior en 1906. La frecuencia de estas afecciones es mayor en los miembros superiores que en los inferiores; ello es debido a la probabilidad de desarrollo de linfangiosarcomas en pacientes afectos de linfedema postmastectoma.

Un ejemplo concreto es el denominado sndrome de Stewart-Treves (1948), que tiene la siguiente evolucin: Cncer de mama Mastectoma Linfedema postmastectoma Agravacin del linfedema Aparicin de lesiones cutneas

8b

Las lesiones cutneas malignas presentan una frecuencia muy baja del 0,5%, siendo el intervalo entre la mastectoma y su aparicin de 10 aos por trmi-

8c

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la amputacin del miembro ofrecen la nica esperanza de salvacin del paciente, ya que la progresin de estos tumores -linfangiosarcomas- es rpida y letal.

Medidas psicolgicas

El desarrollo de otros tumores malignos en la extremidad ya afectada por el linfedema postmastectoma, no est directamente ligada al linfedema en s, ya que ello es factible solamente en presencia del linfangiosarcoma de Stewart-Treves. El diagnstico diferencial incluye otros tumores malignos: carcinoma de clulas escamosas, sarcomas o metstasis cutneas de cncer de mama, melanoma excindido, u otros.

En los ltimos tiempos se ha empezado a conceder una importancia cada vez mayor a aspectos que no son puramente mdicos, no solo en el caso del cncer de mama, sino tambin de todas sus complicaciones, como parte de la tendencia actual de la medicina moderna a considerar objeto de su atencin no solo el estudio de la enfermedad y su tratamiento, sino primordialmente, la atencin al ser humano que enferma.

Tratamiento del linfedema

El mejor conocimiento de la fisiopatologa del sistema linftico y la utilizacin de tcnicas modernas de diagnstico ha trado como consecuencia un nuevo enfoque teraputico del linfedema postmastectoma.

El linfedema postmastectoma se debe considerar como un proceso evolutivo crnico y su resolucin teraputica parcial. Es por ello comprensible que la paciente acepte con dificultad la enfermedad. Generalmente, cuando la paciente acude a un angilogo ha recurrido ya antes a diversos especialistas, que unas veces no han diagnosticado el proceso, otras se han visto impotentes para su resolucin y en ocasiones han intentado, sin base cientfica, pseudotratamientos que en el mejor de los casos no han modificado la evolucin de la enfermedad. Toda esta situacin lleva a la paciente a sufrir en ocasiones graves problemas psicolgicos basados en la desesperanza y en los fracasos acaecidos a lo largo de su vida. Por otro lado, las deformaciones fsicas del miembro superior afecto que con frecuencia produce el linfedema postmastectoma suelen ser dificilmente aceptadas, sobre todo al tratarse de pacientes del sexo femenino.

Como ocurre en la mayora de las patologas los linfedemas pueden ser tributarios de un tratamiento conservador, o de un tratamiento quirrgico. Previa la instauracin de un tratamiento ha de catalogarse el tipo de linfedema a tratar en funcin de los datos de la anamnesis, tiempo de evolucin del proceso y el estado en que se encuentra la enfermedad.

En la actualidad, aunque quiz este punto de vista tenga que ser revisado en los aos venideros, los linfedemas postmastectoma son tributarios, en la mayora de los casos (95%), de tratamiento conservador y slo en el resto habra que considerar las posibilidades quirrgicas de los mismos. En efecto, el linfedema postmastectoma es el que mejor responde a la teraputica conservadora, y ms si esta se inicia desde los primeros sntomas.

Ante esta situacin el momento del diagnstico es crtico y la forma de comunicarlo debe tener en cuenta dos cuestiones fundamentales: la verdad y la esperanza.

Medidas teraputicas
En el tratamiento conservador hemos de tener en cuenta: 1. Medidas psicolgicas 2. Medidas fisioteraputicas 3. Medidas compresivas 5. Medidas higinicas 6. Medidas profilcticas 4. Medidas farmacolgicas

La informacin ha de ser dada de forma clara y concisa, puesto que para un gran nmero de mujeres, el conocimiento ayuda a la adaptacin. Ser la misma mujer quien decida el grado de informacin que necesita puesto que no todas tienen las mismas necesidades, y muy frecuentemente, el psiquismo necesita un perodo de elaboracin para ajustarse a la nueva situacin. Aqu, vale la expresin llover sobre mojado; la paciente tuvo su gran trauma con la actuacin quirrgica de la mastectoma y ahora se enfrenta a un segunda trauma, la deformidad del miembro que cambiar su modo de vestir, actividades deportivas, ir o no a la playa, etc. Si se intenta ocultar la verdad a pacientes que la sospechan, se aumenta la esperanza favoreciendo el aislamiento, y la relacin de confianza paciente-mdico se resiente de forma muy negativa para la paciente, pudiendo posteriormente interferir la aceptacin y cooperacin en los tratamientos posteriores.

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Linfedema postmastectoma

No en vano esta cooperacin en el linfedema postmastectoma es fundamental dado que es el linfedema que mejor responde a la teraputica conservadora.

Han de ser conscientes de que los resultados espectaculares y completamente resolutivos no son de esperar, pero su colaboracin resulta imprescindible si pretendemos conseguir los mximos resultados. Estas bases han de quedar bien claras desde el inicio y tanto el mdico como la paciente deben ser conscientes del largo y dificultoso camino que han de recorrer.

El drenaje linftico manual es una de las tcnicas ms importantes empleadas en el tratamiento conservador de los linfedemas postmastectoma. Este debe ser ejecutado por personal especializado. Correctamente aplicado, sus resultados pueden ser muy satisfactorios. Su principio de accin se basa en la eliminacin de lquido intersticial y de la linfa acumulada en algunas partes del cuerpo, sin aumentar la filtracin de los capilares sanguneos. El linfedema postmastectomia responde muy bien al drenaje linftico manual. Cuando existe una carga linftica superior a la normal, su aplicacin aumenta el dbito linftico y en caso de carga linftica normal permite evacuar a las redes colaterales de suplencia. No debemos olvidar otras medidas teraputicas que unas veces precedern y otras seguirn a la aplicacin del drenaje linftico manual y contribuirn a mantener los resultados obtenidos por el mismo.

Medidas fisioteraputicas

La colaboracin con especialistas en Rehabilitacin es del todo indispensable. A su cargo van a estar las medidas rehabilitadoras. Estas se pueden dividir en manuales -drenaje linftico manual- y mecnicaspresoterapia-. Ambas tienen una accin directa sobre la motilidad de los colectores linfticos y sobre la permeabilidad de los mismos.

Presoterapia

Drenaje linftico manual

El drenaje linftico manual fue desarrollado por el cirujano austriaco Winiwarter (1848-1917). A pesar de sus buenos resultados, el mtodo cay en desuso hasta que aos despus, Emil y Estrid Vodder (1930), lo implantan. En la dcada de los 50: Lduc en Blgica, Knke y Fldi en Alemania y Casley-Smith en Australia comienzan a interesarse por este mtodo y practicarlo como una terapia eficaz. En el drenaje linftico manual es preciso respetar una serie de reglas que deben mantenerse de forma estricta: La indicacin del drenaje linftico manual la debe establecer el mdico especialista. Ha de ser realizada por personal altamente cualificado con formacin especfica, terico-prctica, en patologa linftica.

Son mltiples los aparatos de presoterapia que se han desarrollado para el tratamiento del linfedema, unos se basan en compartimentos neumticos y otros en compartimentos rellenos de mercurio, ambos sistemas aplicados alrededor de la extremidad afecta persiguen disminuir el volumen de la misma.

En la presoterapia por aire hay que resaltar aquellos aparatos que ejercen una compresin uniforme de manera intermitente mediante la accin de un solo manguito. A nuestro entender, este tipo de aparatos son poco aconsejable en relacin con aquellos otros dotados de compartimientos que permiten la entrada de aire de forma secuencial de la perifera al centro. De este modo ejerceran de forma rtmica la descompresin del miembro desde la parte ms distal (mano) hasta la raz del miembro (axila). La presoterapia por mercurio dispone de un receptculo (bolsa de plstico) que aisla el mercurio del contacto con la piel y a su vez est introducido en un recipiente metlico, de modo que la ascensin peridica del mercurio ejerce una compresin uniforme sobre la extremidad.

La eficacia del tratamiento estar en relacin directa con la precocidad de instauracin del mismo.

El drenaje linftico manual ha de considerarse dentro del programa teraputico y, por tanto, debe ir acompaado de otras medidas. La duracin del tratamiento no ha de ser inferior a 4-6 semanas. Han de tenerse presente las contraindicaciones del mismo, tales como erisipelas, procesos neoplsicos en actividad, etc.

Medidas compresivas

Internacionalmente se admite la clasificacin de las medias elsticas en relacin a la presin que ejercen (en milmetros de mercurio) y a la aplicacin clnica a que van destinadas.

En el caso del linfedema postmastectoma no es infrecuente encontrarnos ante situaciones en que es

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Las vendas elsticas utilizadas para el vendaje compresivo indispensable tras el tratamiento con drenaje linftico manual o presoterapia, suelen ser de compresin fuerte. Su aplicacin ha de ser correcta desde la parte acromlica del miembro (mano) hasta la raz del mismo. Debemos insistir en controlar todo vendaje elstico peridicamente para evitar: isquemia, compresiones regionales, prdida de presin, etc.

necesaria la confeccin a medida de la media, dadas las caractersticas del miembro superior afecto.

xietil derivados de la rutina, se obtiene de la Sophora japnica.

Medidas higinicas

Se ha de insistir sobre la higiene corporal de la paciente afecta de linfedema postmastectoma, ya que ha de evitar toda infeccin cutnea que pueda dar lugar a episodios de erisipela. Tampoco deberan usarse ropas que produzcan una constriccin segmentaria en el miembro superior linfedematoso. Recomendaciones y normas a pacientes con linfedema postmastectoma. 1. En el trabajo y en la casa:

Medidas farmacolgicas

El trmino de Iinfofrmacos lo hemos aplicado a todos aquellos productos farmacuticos que actan sobre el sistema linftico. En realidad son escasos.

En teora unos actuaran sobre el tono del vaso (vasomotricidad o vasomotilidad) y otros modificando la presin de filtracin efectiva del capilar y alterando la capacidad de presin coloidosmtica.

Las Benzopironas, aumentando la proteolisis, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los linfedemas. Estos frmacos, al aumentar la produccin de macrfagos y estimular la accin proteoltica de los mismos, favoreceran la reduccin del edema. Las experiencias de Mislin, Fldi y Casley-Smith con la cumarina, derivado del trbol Melilotus officinalis han demostrado la accin linfagoga de sta, al actuar directamente sobre la unidad motora linftica (linfangin). En efecto, la cumarina, prototipo de las Benzopironas, constituye una alternativa clnica interesante para la teraputica del linfedema del miembro superior, tal y como se refleja en los estudios realizados por Clodius, Desprez-Curely, Pecking, Cluzan y Lafontan.

2. Vestidos, cuidados personales, peluquera, alimentacin y durante la noche: Los sujetadores no han de apretar ni a nivel del pecho ni en los hombros. Extremado cuidado con la limpieza de la piel. Cuidado al cortarse la uas, los pellejos o al Iimarse las uas. No utilizar productos cosmticos irritantes que den lugar a reacciones alrgicas. No utilizar sauna. No darse baos de sol. Cuidado con los masajes en los brazos que no sean dados por especialistas o por indicacin mdica. Proteccin de los brazos y hombros del calor del secador de pelo. Evitar el sobrepeso. Limitar la sal. Por las noches, mantener el brazo afecto ligeramente elevado.

Evitar los traumatismos, los sobreesfuerzos, el fro y el calor excesivo. Cuidado con los cuchillos de cocina. Cuidado con las agujas de coser (utilizacin de dedal). No lavarse con agua excesivamente caliente. No limpiar ventanas o muebles que obliguen a permanecer con los brazos elevados. No llevar maletas o paquetes de peso. Cuidado al planchar. No fumar con la mano del brazo edematoso. No llevar el reloj y/o sortija en el brazo hinchado. En los trabajos caseros, llevar guantes de goma.

En nuestra experiencia personal el empleo de Benzopironas ha sido ampliamente satisfactorio como complemento del tratamiento de los linfedemas postmastectoma.

La utilizacin de la asociacin de Hidrosmina y Ruscus aculeatus ha dado como resultado una reduccin significativa del edema y mejora de la sintomatologa clnica (pesadez, sensacin de tensin) del miembro afecto de linfedema. La Diosmina a dosis de 1000 mgr al da mejora la hemodinmica de retorno en la insuficiencia linfovenosa.

El O--hidroxietil-rutsido a dosis de 3gr/da constituye uno de los productos utilizados hoy en la clnica para el tratamiento del linfedema. Este producto semisinttico, mezcla de mono, di, tetra, y otros hidro-

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Linfedema postmastectoma

3. Deportes, en el jardn o con los animales:

4. Normas mdicas en el brazo hinchado:

Evitar los esfuerzos. Prohibidos el esqu y el tenis. La natacin constituye un buen deporte. Evitar en el jardn heridas con pas, arbustos, etc... Evitar araazos o mordiscos de animales en el miembro linfedematoso. Evitar picaduras de mosquitos, abejas y otros insectos.

algunas veces de fracasos y otras de deformidades iguales e incluso superiores a las del propio linfedema. No obstante, criticar estas actitudes resulta sencillo en los momentos actuales, pero ante un proceso tan complejo como el linfedema, pueden comprenderse los intentos teraputicos practicados a lo largo de los aos.

Toda posibilidad de tratamiento que le propongan consltelo previamente al mdico especialista.

No poner inyecciones intravenosas, subcutneas o intramusculares en el miembro afecto de linfedema. No extraer sangre de venas del brazo hinchado. No aplicar agujas de acupuntura. No tomar la tensin arterial en el brazo afecto.

A la hora de considerar el tratamiento quirrgico de los linfedemas hay que tener tambin en cuenta que esta patologa no ofrece las mismas caractersticas en los pases europeos, que en Africa, Asia o Sudamrica.

Difcilmente en nuestro mbito vemos linfedemas que hayan evolucionado hacia la elefantiasis o Iinfefibredema.

Indicacin

Medidas profilcticas

Apuntbamos el papel que juegan las infecciones intercurrentes (erisipela) en la evolucin del linfedema postmastectoma: Erisipela Fibrosis Fibredema

No consideramos vlida la prctica de cualquier tcnica quirrgica sin antes haber agotado todos los mtodos conservadores a nuestro alcance. El linfedema secundario, fundamentalmente consecutivo a mastectoma y/o radiaciones, constituye la indicacin principal de las tcnicas quirrgicas derivativas. Por otro lado la ciruga de exresis podra an encontrarse indicada en casos muy extremos como coadyuvante del tratamiento conservador o quirrgico. En casos excepcionales, la tcnica de reseccin o exresis se impone como profilaxis de la degeneracin neoplsica (linfangiosarcoma de Stewart-Treves). En el linfedema postmastectoma la ciruga se reserva para casos severos. Las indicaciones de la teraputica quirrgica son: Fracaso de las medidas conservadoras Mejorar el aspecto esttico

Es por ello que todas aquellas medidas profilcticas basadas en evitar las infecciones cutneas frenarn la progresin del linfedema.

La profilaxis estar tambin basada en las normas y medidas higinicas anteriormente citadas y en otras ocasiones en la utilizacin sistemtica y peridica de antibiticos de efecto retardado como la penicilina (Penicilina G benzatina 1 .200.000 u/mes)

Disminuir el peso de las masas linfedematosas Impedir brotes inflamatorios, fstulas y lceras Profilaxis de la degeneracin neoplsica (linfangiosarcoma).

Tratamiento quirrgico
La historia del tratamiento quirrgico del Iinfedema seguramente constituye uno de los captulos ms amargos de la ciruga. Los intentos repetitivos para conseguir vas derivativas en unos casos o tcnicas de exresis en otros mediante la extirpacin de masas de tejidos linfedematosos, fueron acompaados

Microciruga linftica

Las actuales tcnicas de microciruga vienen realizndose a partir de los ltimos intentos llevados a cabo a finales de los 60 por autores como Nielubowicz, Tossati, Olszewsky,... Tanto las derivaciones gangliovenosas, las capsulovenosas como las linfovenosas tienen como finalidad hacer derivar el flujo de la linfa hacia el sistema venoso.

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Los autores brasileos (Cordeiro, Degni) y posteriormente los italianos (Campisi, Fox) y el suizo Clodius, perfeccionan y amplan las tcnicas de anastomosis linfovenosas utilizadas en la actualidad. La seleccin de las pacientes afectadas de linfedema postmastectoma para ciruga ha de establecerse cuidadosamente. Los procesos de linfangitis o erisipela recientes, as como las metstasis Iocorregionales hemos de considerarlas como contraindicaciones formales para este tipo de ciruga.

La utilizacin de azul patente (Patent Blue) inyectada en los pliegues interdigitales, nos permitir una ms fcil visualizacin de los colectores linfticos durante la intervencin.

El empleo de instrumental de microciruga y lentes de aumento o, en ocasiones, de microscopio quirrgico, es imprescindible en la mayora de los casos.

Con el fin de intervenir en las mejores condiciones, es aconsejable mantener elevada la extremidad durante dos semanas previas a la intervencin, as como instaurar una intensa profilaxis antibitica.

Mediante una incisin longitudinal a la altura de la cara interna del brazo se diseca cuidadosamente la vena baslica en un trayecto de unos ocho centmetros. La diseccin de los colectores linfticos satlites a la vena ha de ser meticulosa evitando cualquier desgarro.

Figura 9. Imagen operatoria de cuatro anastomosis de colectores linfticos en una vena (tcnica de Cordeiro-Degni)

Figura 10. Estado actual de un linfedema postmastectoma a los 8 aos de practicada anastomosis linfovenosas en brazo izquierdo

Controlado el segmento de vena a utilizar, se practica una pequea venotoma introducindose a su travs una aguja acanalada. A este respecto somos partidarios del uso de la aguja de Samaniego que ofrece la ventaja de ir provista en su extremo de una punta de goma flexible que no daa la pared de la vena y que al mismo tiempo al cegar la luz de la aguja, evita el reflujo sanguneo. El colector linftico, previamente fijado con un hilo monofilamento de 78 ceros, se introduce en la parte acanalada de la aguja. La introduccin del vaso linftico se ve facilitada por un fiador romo. Las dos agujas del hilo se hacen pasar de dentro a fuera de la vena anudndose en la parte externa de la misma, de manera que el vaso linftico quede fijado a la cara interna de la vena baslica. Se practican tantas anastomosis como sean posibles siendo lo habitual la realizacin de cuatro a seis anastomosis (Figuras 9 y 10). En el postoperatorio han de continuarse las medidas antibiticas profilcticas, as como el tratamiento conservador mencionado, siendo recomendable el empleo de Benzopironas (cumarina) en este perodo.

Los intentos de anastomosis capsulovenosas, e incluso los trasplantes linfticos, implican tantas dificultades tcnicas que ensombrecen sus resultados. Debemos recordar que previamente a cualquier intervencin de drenaje hay que valorar: el estado de los colectores, el estado de los ganglios y el estado del intersticio. No siempre es fcil esta valoracin. Los mejores resultados los obtenemos cuando, existiendo un stop ganglionar, los colectores estn sanos, ya que entonces lo esencial es derivar el flujo linftico hacia las venas. El estado del intersticio va a condicionar, no pocas veces, un cambio de actitud quirrgica; no es lo mismo drenar un intersticio normal con un colector sano, que drenar un intersticio fibroesclertico asociado a distrofia del colector linftico e hipertrofia cutnea.

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Como conclusin a todas las tcnicas de anastomosis linfovenosas diremos que se trata de intervenciones de escasa agresividad, suponen una va de compensacin fisiolgica, pueden mejorar el linfedema (no empeorarlo) y que no sustituyen al tratamiento conservador sino que lo complementan (Figura 10).

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