LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( NAMA KEGIATAN )

I. NAMA KEGIATAN Kegiatan ini dinamakan ( Nama Kegiatan ). II. DASAR KEGIATAN 1. Tri Dharma Perguruan Tinggi. 2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KMTK FT UGM. 3. Garis-Garis Besar Program Kerja KMTK FT UGM 2011/2012. 4. Peraturan Organisasi KMTK FT UGM 2011/2012. 5. Program Kerja KMTK FT UGM 2011/2012. 6. Surat Keputusan Ketua Umum KMTK FT UGM No. ____________________ tentang Pembentukan Panitia ( Nama Kegiatan ). III. LAPORAN KEGIATAN 1. Persiapan __________________ __________________

2. Pelaksanaan Deskripsi Kegiatan: Susunan acara berikut realisasi kegiatan terlampir. 3. Evaluasi (Berisi evaluasi kegiatan secara keseluruhan. Jika evaluasi dilaksanakan lebih dari 1 kali, maka terdapat lebih dari 1 point evaluasi). Hasil evaluasi: o Kesekretariatan ( berisi evaluasi dari kesekretariatan point 1 ). ( berisi evaluasi dari kesekretariatan point 2 ). dst o Bendahara

 ( berisi evaluasi dari bendahara point 1 ). ( berisi evaluasi dari bendahara point 2 ). dst o Seksi Acara ( berisi evaluasi dari seksi acara point 1 ). ( berisi evaluasi dari seksi acara point 2 ). o dst (tiap seksi memberikan evaluasinya masing-masing dengan format seperi contoh di atas). IV. SARAN 1. ( berisi saran point 1). 2. ( berisi saran point 2). 3. ( berisi saran point 3). dst. V. LAPORAN KEUANGAN Laporan keuangan ( Nama Kegiatan ) terlampir. VI. SUSUNAN PANITIA Susunan Panitia ( Nama Kegiatan ) terlampir. VII. KESEKRETARIATAN 1. Notulensi Rapat terlampir. 2. Absensi Rapat Panitia terlampir 3. Absensi Peserta ( Nama Kegiatan ) terlampir. 4. Daftar Surat Keluar terlampir.

VIII.

PENUTUP Demikianlah Laporan Pertanggungjawaban ini kami susun. Semoga dapat dijadikan media pembelajaran dalam penyelenggaraan kegiatan ini di tahun-tahun berikutnya. Panitia ( Nama Kegiatan ) mengucapkan permohonan maaf kepada semua pihak atas kekurangan yang telah kami perbuat selama acara ini berlangsung. Selain itu, kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung telah mendukung kegiatan ini sehingga berjalan dengan lancar.

Yogyakarta, Tanggal Bulan Tahun

Hormat kami, Panitia ( Nama kegiatan )

Nama Lengkap Ketua

Nama Lengkap Sekretaris

Mengetahui, Keluarga Mahasiswa Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada

Nama Lengkap Ketua Umum

Nama Lengkap Ketua Bidang ( Nama Bidang )

Lampiran I

DESKRIPSI ACARA ( NAMA KEGIATAN )

Rancangan Susunan Acara Hari, DD MM YYYY 06.00 07.00 07.00 09.00 09.00 10.00 ..... 22.30 ......... ......... 04.30 04.30 05.15 ......... 12.00 ......... ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Susunan Acara Nyata 06.00 07.00 07.00 08.30 08.30 10.00 ....... 22.30 ......... ......... 04.30 04.30 05.30 ........ 12.00 .........

______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Hari, DD MM YYYY ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Keterangan: ( Berisi point-point penjelasan tentang perubahan susunan acara meliputi penyebab acara terlambat atau ditiadakan guna memperjelas dan melengkapi laporan pertanggungjawaban ).

Lampiran II

LAPORAN KEUANGAN ( NAMA KEGIATAN )

I.

PEMASUKAN 1. .......... 2. .......... 3. .......... TOTAL = Rp = Rp = Rp = Rp +

II.

PENGELUARAN 1. Kesekretariatan Subtotal 2. Perlengkapan Subtotal 3. Konsumsi Subtotal 4. ............. Subtotal TOTAL = Rp = Rp = Rp = Rp + = Rp = Rp = Rp = Rp = Rp = Rp = Rp = Rp = Rp

III.

REKAPITULASI 1. 2. Pemasukan = Rp

Pengeluaran - Kesekertariatan - Perlengkapan - Konsumsi - ........ SALDO = Rp = Rp = Rp = Rp = Rp -

Lampiran III

SUSUNAN PANITIA ( NAMA KEGIATAN )

Pelindung

: Ir. Moh. Fahrurrozi, M.Sc., Ph.D Ketua Jurusan Teknik Kimia FT UGM

Penasehat

: Ir. Aswati Mindaryani, M.Sc. PPJ Bidang Kemahasiswaan dan Sarana dan Prasarana Teknik Kimia FT UGM

Penanggung Jawab : __________ Ketua Umum KMTK FT UGM ___________ Ketua Bidang ___________

Ketua Sekretaris Bendahara

: : :

Seksi Acara Koordinator Anggota : :

Seksi Publikasi dan Dokumentasi Koordinator Anggota : :

Seksi Perlengkapan Koordinator Anggota : :

Seksi .......... Koordinator Anggota : :

Lampiran IV

NOTULENSI RAPAT ( NAMA KEGIATAN )

Rapat I Hari, DD MM YYYY Agenda Rapat : 1. .... 2. ..... 3. ..... 4. ..... Hasil Rapat : 1. ......... 2. ........ 3. ........ 4. ...........

Rapat II Hari, DD MM YYYY Agenda Rapat : 1. .... 2. ..... Hasil Rapat : 1. ........ 2. ........ 3. ........... ( dst. Sebanyak rapat yang diadakan)

Lampiran V

ABSENSI RAPAT PANITIA ( NAMA KEGIATAN )

No 1 2 3 4 5 6 ..

Nama Panitia

Rapat I

Rapat II

...

Rapat ...

-----

---

---

Lampiran VI DAFTAR PESERTA ( NAMA KEGIATAN ) (Biasanya disesuaikan dengan FORM absensi peserta, atau tergantung kebijakan sekretaris panitia) No. 1 2 Nama

Lampiran VII

DAFTAR SURAT KELUAR ( NAMA KEGIATAN )

No

Tanggal

Tujuan Surat

Nomor Surat 34/B/SB/Pan.(Nama

Jenis Surat

28/03/08

Dosen

Kegiatan)/KMTK UGM/VII/2011

FT- Undangan

... .

........

..........

......

NB: 1. Semua huruf diketik dengan font : Times New Roman, size: 12, spasi: 1,5. 2. LPJ kegiatan dikumpulkan selambat-lambatnya 2 minggu setelah kegiatan berlangsung. 3. LPJ kegiatan dikumpulkan dalam bentuk hard dan soft. Untuk bentuk hard, tidak perlu dijilid, cukup di staples min. 3 buah. Unutk bentuk soft, dapat disimpan di komputer KMTK di dalam folder masing-masing bidang. 4. Apabila ada bagian dalam LPJ yang harus dierbaiki, maka LPJ diperbaiki selambatlambatnya 2 hari setelah dikembalikan.