Cap 01

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Doenas hipotlamo-hipofisrias
Gerald A. Charnogursky, Tiffany A. Karas, Nicholas V. Emanuele, Mary Ann Emanuele e Fadi Nabhan Avaliao do eixo hipotlamo-hipofisrio .................... 33 Exames de imagem do sistema hipotlamo-hipofisrio .................... 36 Tumores hipofisrios ............................ 38 Hipopituitarismo .................................... 41 Doenas do sistema prolactina ........... 48 Acromegalia .......................................... 51 Doena de Cushing .............................. 54 Diabetes inspido .................................. 56 Sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico ............... 58
AVALIAO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPOFISRIO Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele

A coleta e o transporte adequados de amostras, incluindo tempo e condio (p. ex., jejum, estresse, sono, postura e drogas), so de importncia primria na avaliao de todos os nveis hormonais [1], e o laboratrio responsvel deve ser consultado antes da obteno da amostra. A avaliao basal deve consistir em nveis de hormnios trficos e alvos (Tabela 1.1) Embora o radioimunoensaio (RIE) e o ensaio imunorradiomtrico (EIR) meam concentraes hormonais, os EIRs geralmente so mais rpidos, mais especficos e mais sensveis que os RIEs. Precursores de protenas ligantes e metablitos podem interferir com ambos os ensaios e produzir valores esprios altos ou baixos. Uma nova avaliao depende da questo clnica da hipofuno ou da hiperfuno da glndula endcrina suspeita. Os testes estimulantes fornecem dados em casos de hipofuno, enquanto os de supresso so melhores para casos de hiperfuno.
Hormnio do crescimento Deficincia

A hipoglicemia induzida por insulina o teste usado como critrio-padro para deficincia de hormnio do crescimento (GH) [2]. Depois de jejum durante a noite, nveis de glicose, GH e cortisol so determinados. Administra-se, ento, insulina regular IV (0,1-0,15 U/kg), e os nveis de glicose, GH e cortisol so medidos novamente em 30, 60 e 90 minutos depois do bolo inicial. Se no houver evidncia clnica de hipoglicemia (p. ex., taquicardia e sudorese) depois de 45 minutos, deve-se repetir o bolo de insulina e a amostragem. Uma hipoglicemia adequada ocorre quando a
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Camacho, Gharib & Sizemore
Tabela 1.1
Hormnio hipofisrio
Hormnios hipofisrios e alvos

Glndulaalvo
Fgado, osso, adipcitos e outros tecidos Gnada Gnada Tiride Adrenal Mama
Hormnio de realimentao
IGF-1 Testosterona (homens) Estradiol (mulheres) T4, T3 Cortisol Desconhecido
Hormnio do crescimento (GH) Hormnio luteinizante (LH) Hormnio folculoestimulante (FSH) Tirotrofina (TSH) Corticotrofina (ACTH) Prolactina
glicose sangnea diminui para menos de 40 mg/dL. Normalmente os nveis de GH devem aumentar para mais de 5 mg/L. Cardiopatia isqumica, distrbios de conduo intracardacos e epilepsia so contra-indicaes para o teste. Outros testes estimulantes incluem administrao de fator de liberao de GH, arginina, L-dopa ou glucagon. O fator de liberao de GH (1 g/kg/IV) injetado, e sangue obtido em 0, 15, 30 e 60 minutos para nveis de GH. Os nveis de pico de GH ocorrem em 15 a 30 minutos e variam de 10 a mais de 50 ng/mL em adultos jovens normais. Hidrocloreto de arginina (0,5 g/kg de peso em salina normal) administrado IV em um perodo de 30 minutos. O pico de GH ocorre em 45 a 60 minutos. Levodopa (500 mg, se peso for >30 kg; 250 mg, se peso for de 15-30 kg e 125 mg, se >15 kg) dado oralmente. Nusea transitria comum. A resposta de pico de GH usualmente ocorre entre 45 e 90 minutos. Glucagon, 1 mg, dado por via intramuscular, e a resposta de pico do GH ocorre de 2 a 3 horas mais tarde.
Excesso de hormnio do crescimento

Os nveis basais de GH no so muito teis, enquanto nveis elevados de fator de crescimento semelhante insulina tipo 1 (IGF-1) indicam excesso de GH. Alm disso, a protena-3 ligante de IGF (IGFBP-3) aumenta em associao com acromegalia. O teste de tolerncia glicose til. A glicose (75 g) administrada depois de jejum noturno. O GH srico medido a intervalos de 150 minutos. Em indivduos normais, os valores de GH so suprimidos abaixo de 0,5 mg/L. Em pacientes com acromegalia, essa supresso no ocorre, e um aumento paradoxal de nveis de GH pode ocorrer.
Gonadotrofinas Deficincia
A deficincia de gonadotrofina pode ser diagnosticada pela medida dos valores sricos basais de hormnio luteinizante (LH), hormnio folculo-estimulante (FSH) e concomitantes esterides gonadais (testosterona livre em homens e estradiol em
Endocrinologia baseada em evidncias
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mulheres). Uma concentrao baixa de testosterona livre ou estradiol em associao com nveis inapropriadamente baixos de gonadotrofinas sugestiva de disfuno hipotlamo-hipofisria. Em geral, os testes dinmicos no so necessrios para o diagnstico. Em homens, a testosterona srica tem variao diurna, sendo mais alta no incio da manh; portanto, deve ser colhida s 8 horas.
Excesso
O excesso de gonadotrofina extremamente raro, sendo discutido na seo de tumores hipofisrios.
Tirotrofina Deficincia
Nvel baixo ou inapropriadamente normal de TSH associado com baixo nvel srico de tiroxina (T4) livre sugere deficincia de TSH. Os atuais ensaios sensveis de TSH eliminaram a necessidade de teste dinmico com estmulo de hormnio liberador de tirotrofina (TRH).
Excesso
Os estados de excesso de TSH so extremamente raros e discutidos na seo de tumores hipofisrios.
Hormnio adrenocorticotrfico Deficincia

A deficincia de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) diagnosticada quando os nveis de rastreamento de cortisol e ACTH so baixos, indicando prontamente o uso do teste de hipoglicemia induzida por insulina. Em situaes de reserva normal de ACTH, o cortisol srico aumenta acima de 20 mg/dL. Alm disso, um nvel baixo aleatrio de cortisol na presena de resposta normal a ACTH exgeno indica deficincia de ACTH. O teste de estmulo do hormnio liberador de corticotrofina (CRH) usado para se distinguir entre causas hipotalmicas e hipofisrias de hipoadrenalismo. Um bolo intravenoso de CRH ovino sinttico (1 mg/kg de peso) injetado depois que o paciente jejuou no mnimo durante quatro horas. Amostras sangneas so colhidas 15 e 0 minutos antes e 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos depois da injeo de CRH para dosagem de ACTH e cortisol. A resposta normal documentada quando o ACTH plasmtico aumenta pelo menos 35% e/ou o cortisol srico aumenta pelo menos 20% [3]. A diminuio do nvel plasmtico de ACTH e da resposta de cortisol ao CRH notada em pacientes com deficincia primria de ACTH hipofisrio. Aqueles com doena hipotalmica tm resposta plasmtica exagerada e prolongada de ACTH e resposta subnormal de cortisol.
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O teste de metirapona tambm usado para determinar a reserva de ACTH. A metirapona bloqueia a sntese de cortisol pelo bloqueio da 11-hidroxilase, o que, por sua vez, estimula a produo de ACTH. Esse aumento de ACTH leva ao aumento do precursor de cortisol, 11-desoxicortisol, testando, assim, a reserva de ACTH. A metirapona administrada por via oral na dose de 750 mg, a cada quatro horas, durante 24 horas. Em pacientes no-afetados, ela suprime o nvel de cortisol s 8 horas para menos de 7 mg/dL e aumenta o nvel srico de 11-desoxicortisol em pelo menos 10 mg/dL. Hidrocortisona, 100 mg, deve ser dada por via intravenosa para reverter a deficincia de cortisol depois de colhidas as amostras s 8 horas. Em pacientes com deficincia hipotalmica ou doena hipofisria, o nvel srico de 11-desoxicortisol menor que 10 mg/dL.
Excesso de ACTH
Os testes para sndrome de Cushing so descritos mais adiante neste captulo.
Hipfise posterior Deficincia

Poliria excedendo 2L/dia pode ser devida a diabetes inspido (DI). Deficincia de glicocorticide, se associada, pode evitar a ocorrncia de poliria, pois diminui a depurao de gua livre pelos glomrulos, o que pode mascarar DI sintomtico. Assim, o clnico deve avaliar completamente a funo da hipfise anterior e repor corticosterides antes da avaliao do paciente quanto a DI. O teste de privao de gua til. O paciente no precisa estar em jejum, mas gua o nico fluido permitido. Ele deve tambm evitar fumar. Depois de esvaziar a bexiga, o paciente pesado, e o consumo de gua no permitido at o final do teste. Osmolaridade e volume da urina e o peso so medidos de hora em hora. O teste continuado at que o peso do paciente caia 3%, at que haja hipotenso ou at que o teste de osmolaridade no mude mais de 30 mOsm entre duas amostras. Osmolaridade de urina acima de 500 mOsm/kg a resposta normal. No final do teste, 2 mg de arginina vasopressina so administrados por via intravenosa. Os pacientes com DI central (DIC) apresentam concentrao de urina depois da injeo de vasopressina.
EXAMES DE IMAGEM DO SISTEMA HIPOTLAMO-HIPOFISRIO Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele Tcnicas de imagem radiolgica
A ressonncia magntica (RM) em geral fornece a melhor visualizao da anatomia hipotalmica-hipofisria seguida pela tomografia computadorizada (TC) coronal de alta resoluo com seces de 1,5 mm ao longo da hipfise. Embora ambas sejam igualmente eficazes na identificao de grandes tumores hipofisrios, a RM superi-
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or na definio da relao com as estruturas em volta. mais acurada na identificao de leses pequenas [4], especialmente aps a administrao de gadolnio-cido dietilenotriaminopentactico (Gd-DTPA). Em pacientes com microadenomas cirurgicamente comprovados, a RM visualiza todas as leses, enquanto a TC revela somente a metade [5]. Embora ambas as modalidades de imagem sejam equivalentes na deteco de microadenomas, invaso ssea e deslocamento do eixo hipofisrio, a RM mais sensvel na definio da extenso extra-selar do adenoma e na deteco de invaso do seio cavernoso. A TC superior RM na demonstrao de osso cortical, freqentemente crtico no caso de adenomas hipofisrios, causando eroso do assoalho selar. Uma angiografia cerebral pode ser necessria antes da cirurgia, mas no tem lugar na avaliao inicial. O microadenoma hipofisrio (=10 mm) visto na RM redondo e hipointenso em relao glndula normal e nas imagens T1, com sinais mais altos observados na cintilografia T2. O infundbulo pode se afastar do tumor. Macroadenomas tendem a ter sinal caracterstico semelhante ao da glndula normal, mas podem conter reas csticas ou hemorrgicas. A administrao de Gd-DTPA intravenoso amplifica a RM da hipfise normal, atingindo o mximo depois de aproximadamente 30 minutos; adenomas so amplificados mais lentamente, e a amplificao persiste mais. Gd-DTPA e imagens coronais aumentam a probabilidade da identificao de leses pequenas. A RM tambm pode identificar massas intra-selares no-hipofisrias (p. ex., meningiomas ou aneurisma de artria cartida interna). Uma hemorragia cerebral, e presumidamente em um tumor hipofisrio, tem aspecto caracterstico, dependendo da idade da hemorragia e do grau de rompimento da barreira hematoenceflica [6]. Uma hemorragia aguda que tenha ocorrido h menos de uma semana, consistindo de desoxiemoglobina, isoitensa com a glndula em imagens T1 e tem baixa intensidade de sinal em imagens T2. Uma hemorragia subaguda, entre 1 e 4 semanas, contm metemoglobina, que se forma a partir da periferia para o centro e tem sinal de alta intensidade em imagens T1 e T2. J uma hemorragia com mais de 4 semanas produz sinal alto homogneo em imagens T1 e T2; a hemossiderina aparece como um anel em torno da hemorragia e tem sinal de baixa intensidade nessas imagens [6].
Octreotida
A octreotida, um anlogo de somatostatina, usada para detectar a presena de tecidos que expressam receptores de somatostatina. A cintilografia com octreotida pode ser usada para detectar tumores neuroendcrinos hipofisrios e ectpicos expressando esses receptores. Ela fornece imagem e medida fisiolgica. Uma captao aumentada na cintilografia com octreotida prev o sucesso do tratamento clnico com anlogos de somatostatina. No entanto, como esses receptores so expressos por tecido endcrino normal, o resultado positivo pode no representar a localizao do tumor. Apesar da alta incidncia de resultados falso-positivos, ela pode ser til quando acoplada com resultado anormal de TC ou RM.
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TUMORES HIPOFISRIOS Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele Etiologia

Alm do adenoma hipofisrio, o diagnstico diferencial de massa hipofisria inclui hiperplasia hipofisria, abscesso hipofisrio, craniofaringioma, cisto de bolsa de Rathke, cisto de parte intermediria, cisto colide, cisto aracnide, sela vazia, teratoma, hamartoma, astrocitoma, aneurisma, histiocitose X, cordoma, melanoma e carcinoma metasttico [7]. Adenoma hipofisrio o achado mais comum. No caso de tumores secretantes de hormnio com sintomas clnicos associados, uma avaliao hormonal apropriada determina o melhor tratamento inicial e a necessidade de mais tratamento. Os tratamentos cirrgico, farmacolgico e radioterpico esto disponveis para tumores hipofisrios secretantes. Essas mesmas modalidades so teis para adenomas no-secretantes e para massas selares no-hipofisrias, que necessitam da mesma investigao que os tumores originrios das clulas hipofisrias[7].
Epidemiologia
O aumento da sensibilidade dos testes endcrinos e procedimentos de imagem melhorou o diagnstico dos tumores hipofisrios. A prevalncia de adenomas hipofisrios em sries de autpsias no-selecionadas tal alta quanto 20 a 25% [7]. O teste endcrino rotineiro tambm pode revelar anomalias hormonais e levar ao diagnstico de tumores hipofisrios. importante lembrar, no entanto, que a maioria desses tumores so microadenomas e muitos so no-funcionantes. Os pesquisadores antecipam que a prevalncia de tumores hipofisrios clinicamente significativos na populao geral continuar aumentando.
Fisiopatologia
A microscopia eletrnica, a imunoistoqumica, a hibridao in situ para medida de RNAm e a avaliao de marcadores de proliferao celular (como MIB-1 por microscopia ptica) podem ser teis na previso do comportamento biolgico e da agressividade do tumor. A mutao de p53, um gene supressor de tumor, tambm pode ser examinada; ela pode ser um indicador de rpido crescimento. Em marcante contraste com outros tumores, os adenomas hipofisrios so menos vasculares que a hipfise normal, sugerindo que inibidores de angiognese podem ter papel importante no seu comportamento [8].
Diagnstico
As sees subseqentes deste captulo discutem o diagnstico de hiperprolactinemia, acromegalia e doena de Cushing. Os tumores hipofisrios produtores de TSH so inicialmente vistos com sinais e sintomas clssicos de tirotoxicose, aumento de nveis de T3 e T4 e nvel aumentado ou inapropriadamente normal de TSH. Massa selar sem excesso de produo de hormnio-alvo ou sem aumento dos nveis de
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prolactina, GH, ACTH ou TSH indica adenoma hipofisrio no-funcionante. A subunidade alfa, comum ao FSH, GH e THS e que no tem atividade metablica (a subunidade beta dessas glicoprotenas nica e confere especificidade ao hormnio) pode estar aumentada. Se inicialmente alto, esse nvel pode ser seguido como marcador de recidiva de tumor.
Tratamento
O tipo, a funo e o tamanho do tumor determinam seu tratamento. A avaliao inicial deve determinar a presena e o tipo de hipersecreo hormonal e quaisquer deficincias hormonais, a necessidade de tratamento de reposio, a presena de qualquer anomalia visual e a presena de extenso extra-selar. As intervenes teraputicas incluem tratamento clnico, cirurgia transesfenoidal ou frontal e radioterapia. Os agonistas da dopamina tratam eficazmente a maioria dos tipos de tumores secretantes de prolactina. A cirurgia transesfenoidal indicada na maioria dos pacientes com tumores que secretam GH, ACTH e TSH e com grandes tumores nofuncionantes. O tratamento clnico com anlogos da somatostatina somente ou em combinao com agonistas da dopamina devem ser feitos em pacientes com aumento persistente de GH ou IGF-1. A radioterapia pode beneficiar pacientes com tumor residual significativo, nos quais o tratamento clnico no teve sucesso. Idealmente nveis excessivos de hormnios hipofisrios e as respostas nos rgos-alvo do sistema hipotlamo-hipofisrio se normalizam, e os efeitos estimulantes e inibitrios so restaurados. Outros objetivos de tratamento so alvio da cefalia, reverso da perda visual e recuperao da funo hipofisria. Em virtude de a maioria dos tumores hipofisrios ser benigna, os resultados da cirurgia em geral so gratificantes, particularmente em pacientes com extenso supra-selar e anomalias visuais. Uma melhoria nas anomalias do campo visual ocorre em 80% de tais pacientes; uma progresso do distrbio visual bloqueada em 16% e uma deteriorao visual ocorre em 4%. Os resultados da cirurgia dependem da experincia e da percia do cirurgio, do tamanho do tumor, da invaso do osso ou da dura mter e de tratamento prvio. A preveno de recidiva e impedimento de DI so talvez os objetivos mais desafiadores da cirurgia do tumor hipofisrio. Finalmente, a cirurgia fornece a oportunidade de caracterizao histopatolgica completa da leso. O diagnstico tissular desejvel, porque o diagnstico diferencial de massas selares amplo e algumas leses aparecem como pseudoprolactinomas (hiperprolactinemia secundria compresso hipofisria ou leso hipotalmica, que leva interferncia com a inibio dopaminrgica de secreo de prolactina). As complicaes de cirurgia hipofisria em grandes sries so poucas. ndices de mortalidade de 0,86, 0,27 e 2,5% foram relatados em pacientes com macroadenomas, microadenomas e macroadenomas j tratados com outras modalidades, respectivamente [9-13]. Em pacientes com tratamento prvio ou com macroadenomas, perda visual ocorreu em 2,5 e 0,1%, vazamento de lquido cefalorraquidiano, em 5,7 e 1,3%, acidente vascular ou leso vascular, em 1,3 e 0,2%, meningite ou abscesso, em 1,3 e 0,1%, e paralisia oculomotora, em 0,6 e 0,1%, respectivamente. A incidncia de hipopituitarismo aps a cirurgia cerca de 3% em pacientes com
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macroadenomas e aumenta levemente com o tamanho e a invasividade do tumor. O ndice de recidiva de tumor hipofisrio cerca de 1 a 2% por ano em pacientes tratados somente com cirurgia [9,10]; irradiao ps-operatria hipofisria externa diminui esse nvel. Estudos mais recentes enfatizam a eficcia da radioterapia depois da cirurgia inicial na reduo do risco de o tumor crescer novamente [13].
Radiao
A radioterapia de tumor hipofisrio normalmente previne um novo crescimento do tumor e, s vezes, diminui a hipersecreo de hormnio. No entanto, a diminuio imediata do tamanho do tumor e da hipersecreo de hormnio rara. A diminuio da hipersecreo de hormnio pode ocorrer em 3 a 6 meses de tratamento, mas a volta aos valores normais leva pelo menos 5 e, freqentemente, 10 anos. Alm disso, o hipopituitarismo, total ou parcial, um risco e pode ocorrer em qualquer poca aps o tratamento. Em um estudo, metade dos pacientes tratados com radiao convencional de supervoltagem desenvolveu hipopituitarismo em 26 meses de tratamento [13]. Em outras sries, pelo menos um tero dos pacientes teve deficincias hipofisrias em 2 a 3 anos. A incidncia de hipopituitarismo aumenta com a extenso do seguimento, necessitando monitorizao dos pacientes por toda a vida, com medidas adequadas de medidas hormonais e estudos dinmicos. Outras complicaes da radioterapia incluem leso do quiasma ptico, dos nervos pticos e dos nervos cranianos, com conseqente perda visual ou oftalmoplegia, leso vascular causando isquemia cerebral, convulses e desenvolvimento de tumor maligno hipofisrio ou cerebral. A perda de cognio menos documentada. Os diferentes tipos de radioterapia incluem teleterapia de supervoltagem convencional, cirurgia estereotxica de implante radiativo usando acelerador linear, partculas alfa, tratamento com feixes de prtons e radiao focada com estereotaxia de alta dose de nica (faca gama) O tipo de radioterapia deve ser individualizado conforme o tamanho e a localizao do tumor (proximidade do quiasma ptico e seio cavernoso) e a disponibilidade da fonte de radiao. Usualmente o tratamento convencional de supervoltagem feito cinco dias por semana por 4 a 5 semanas. Esse tipo de tratamento pode ser usado em pacientes com tumores hipofisrios pequenos ou grandes. A radioterapia com partculas alfa ou feixes de prtons pode ser usada somente para tratar pequenos tumores e necessita cclotron para fonte de energia, limitando, assim, a disponibilidade. A radiao focalizada de faca gama (p. ex., radiocirurgia) diminui o risco de leso do hipotlamo e de outras estruturas cerebrais e pode ser feita eficazmente em dose nica. Na maioria dos estudos, relativamente poucos pacientes tm progresso da doena depois da radioterapia, mas o ndice de recidiva apesar da radioterapia em uma srie foi de 10%. Atualmente, a irradiao hipofisria mais recomendada para pacientes com doena residual aps a cirurgia e para pacientes que no podem se submeter resseco cirrgica. A radioterapia ps-operatria para tumores no-secretantes tambm uma opo se forem encontrados considervel tumor residual ou evidncia de crescimento de tumor na RM de seguimento [12-15]. A avaliao e o tratamento do hipopituitarismo so partes importantes do tratamento em todos pacientes com tumores
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hipofisrios. O desenvolvimento de novos tratamentos clnicos, como antagonistas de GH, assim como refinamentos na cirurgia, radioterapia e tcnicas de imagem, deve continuar a melhorar o tratamento futuro dos tumores hipofisrios. A resposta dos tumores hipofisrios aos tratamento mdico, cirrgico e radioterpico varia em funo da etiologia, sendo discutida nas sees seguintes.
HIPOPITUITARISMO Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele Fisiopatologia

O hipopituitarismo parcial ou total pode ocorrer em pacientes com adenomas hipofisrios, doena parasselar ou hipofisite; depois de cirurgia ou radiao hipofisria (incluindo radiao da cabea e do pescoo em tumores malignos); ou depois de traumatismo craniano. A apoplexia hipofisria resultante de sangramento em adenoma existente tambm comumente associada com hipopituitarismo. Isso tambm pode ocorrer no puerprio, quando a hipfise est muito aumentada, depois de parto complicado com grande sangramento e hipotenso. Em uma reviso retrospectiva de pronturios de pacientes com apoplexia hipofisria ao longo de um perodo de 20 anos, aproximadamente 90% dos pacientes tinham hipopituitarismo permanente, independentemente da descompresso cirrgica [16]. Uma deficincia de qualquer um dos seis hormnios principais (LH, FSH, GH, tirotrofina, corticotrofina e prolactina) pode ocorrer. O sintoma mais comum o hipogonadismo, devido deficincia de LH e FSH. Classicamente, os hormnios hipofisrios diminuem na seguinte ordem: gonadotrofinas (LH, FSH), GH, tirotrofina e corticotrofina [17]. No entanto, alguns pacientes tm deficincia isolada de corticotrofina ou tirotrofina. A deficincia de prolactina incomum, exceto com infarto hipofisrio.
Diagnstico Classificao e achados clnicos Deficincia de hormnio do crescimento

A deficincia de GH pode ser um fator no aumento do ndice de mortalidade observado em pacientes com hipopituitarismo que recebem hormnios de reposio (exceto GH) [18]. Esse risco predominantemente na forma de doena cardiovascular [19]. Os sintomas de deficincia de GH em adultos incluem diminuio da fora muscular, baixa tolerncia aos exerccios e diminuio da sensao de bem-estar fsico e psicolgico (p. ex., menos energia, labilidade emocional, sensao de isolamento social e diminuio da libido). A deficincia de GH permite um aumento da gordura corporal total e produz uma distribuio anormal de gordura. A densidade ssea, particularmente na coluna lombar, diminui em alguns pacientes com deficincia de GH em adulto. Os nveis sricos de lipoprotena de baixa densidade (LDL) podem ser altos, enquanto os de lipoprotena de alta densidade (HDL) permanecem normais.
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Deficincia de gonadotrofina
A deficincia de gonadotrofina resulta de defeito hipofisrio ou deficincia de estmulo de hormnio hipotalmico liberador de gonadotrofina (GnRH). A etiologia inclui doena hipotalmica, doena do pedculo hipofisrio ou anomalia funcional, como ocorre na associao com hiperprolactinemia, excesso de cortisol, anorexia nervosa, insuficincia adrenal secundria ou hipotiroidismo secundrio. A deficincia de gonadotrofina freqentemente acontece no incio da evoluo do hipopituitarismo. Causa atraso ou parada do desenvolvimento da puberdade em adolescentes e infertilidade, distrbios menstruais e amenorria nas mulheres. A hipoestrogenemia freqentemente associada com falta de libido e dispareunia. Deficincia de longa durao de estrognio produz atrofia mamria e osteopenia. Em homens, o hipogonadismo pode no ser diagnosticado, porque a sndrome se desenvolve lentamente, e os achados de diminuio da libido e impotncia podem ser atribudos ao envelhecimento. O crescimento da barba e da massa muscular podem ser reduzidos, e uma osteopenia pode se desenvolver. O hipogonadismo em geral diagnosticado retrospectivamente, aps o paciente apresentar sintomas de leso em massa.
Deficincia de tirotrofina
O hipotiroidismo secundrio em geral ocorre de forma relativamente tardia na evoluo do hipopituitarismo, sendo caracterizado por mal-estar, aumento de peso, falta de energia, intolerncia ao frio e constipao. O grau de hipotiroidismo depende da durao da deficincia de TSH.
Deficincia de corticotrofina
Insuficincia adrenal secundria pode ocorrer como deficincia isolada ou como resultado de deficincia de CRH, ou na evoluo do desenvolvimento de pan-hipopituitarismo. Os sintomas so essencialmente os mesmos da insuficincia adrenal primria, mas diferem em vrios aspectos. Primeiro, a insuficincia adrenal secundria resulta da falta do estmulo de ACTH na adrenal; portanto, somente esterides sob regulao predominante de ACTH (cortisol e andrgenos adrenais) so afetados. A secreo de mineralocorticides, regulada primariamente por renina e angiotensina, preservada, embora possa ser subtima. Assim, os eletrlitos podem estar normais, em contraste com a insuficincia adrenal primria. Os sintomas usuais so mal-estar, perda de energia, anorexia, perda de peso, hipotenso postural, tontura ortosttica e, algumas vezes, cefalia. Mulheres tendem a perder plos axilares e pubianos, porque nelas a adrenal representa a fonte principal de andrgeno. Elas tambm tm diminuio da libido. A barba e os plos corporais so preservados em homens, salvo se coexistir deficincia de gonadotrofina. Segundo, em contraste com os pacientes com insuficincia adrenal primria, que podem ter colorao anormal da pele, esses pacientes tm compleio plida e, s vezes, levemente amarelada. Pacientes com deficincia secundria ou terciria de cortisol tendem a ter sintomas mais leves do que aqueles com insuficincia adrenal primria. Deficincia intensa de cortisol pode resultar em hipoglicemia e hiponatremia; hipercalemia usualmente ocorre apenas com deficincia coexistente de aldosterona.
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Esses pacientes, em especial aqueles com pan-hipopituitarismo, podem deteriorar-se aos poucos, mas uma doena relativamente trivial pode precipitar colapso vascular, coma ou hipoglicemia. A insuficincia adrenal, independentemente da causa, uma emergncia mdica.
Achados laboratoriais Hormnio de crescimento srico

O hormnio de crescimento secretado de modo pulstil, e os valores no indivduo normal podem variar de indetectvel (durante o intervalo entre os pulsos) a mais de 40 mg/L. A secreo de GH afetada por ingesto de alimentos; suprimida por hiperglicemia e estimulada por aminocidos e hipoglicemia. Onda lenta no sono tambm associada com aumento de secreo de GH. Por esses motivos, uma medida aleatria de GH srico de valor limitado. IGF-1 o teste de rastreamento mais confivel para deficincia de GH. Se houver suspeita de deficincia de GH, necessrio um teste de estmulo. Testes provocativos de secreo de GH incluem hipoglicemia induzida por insulina, fator liberador de GH, arginina, levodopa ou administrao de glucagon.
Hormnio luteinizante srico e hormnio folculo-estimulante

LH e FSH sricos tambm so secretados de modo pulstil. Em homens, os nveis desses hormnios, apesar da secreo pulstil, caem em amplitude razoavelmente estreita; assim, anomalias marcantes de secreo so facilmente diagnosticadas a partir de um conjunto de trs amostras colhidas com intervalo de 20 minutos. Os valores devem ser interpretados com os achados clnicos, nvel simultneo de testosterona e possivelmente anlise de smen. Em mulheres, mudanas marcantes na secreo de gonadotrofina ocorrem durante diferentes fases do ciclo menstrual. A medida de LH e FSH sricos naquelas que no esto tomando anticoncepcionais orais e que tm ciclos menstruais normais geralmente no til. A documentao de ciclo menstrual normal e nvel srico normal de progesterona na fase ltea exclui disfuno significativa de gonadotrofina. Em mulheres amenorricas e no-grvidas, a medida de nveis sricos de LH, FSH, estradiol e prolactina pode fornecer informaes sobre a causa do hipogonadismo. Insuficincia ovariana primria ocorre com aumento de LH e FSH, enquanto hipogonadismo por causas hipofisrias e hipotalmicas tem estradiol baixo e nveis inapropriadamente normais de LH e FSH.
Tirotrofina srica
EIRs de alta sensibilidade tornam possvel a distino entre nveis baixos, normais e altos de tirotrofina. Se a concentrao de tirotrofina for normal em associao com nveis sricos normais de hormnios de tiride, o paciente eutirideo e no necessita mais exames. Se os nveis sricos de hormnio de tiride forem baixos e o nvel de tirotrofina for normal (mas inapropriadamente baixo para os nveis
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prevalentes de hormnio de tiride), o paciente tem hipotiroidismo secundrio ou tercirio. No passado, a distino de insuficincia hipofisria e hipotalmica podia ser tentada pela administrao de TRH, mas este no est mais disponvel.
Corticotrofina plasmtica
A medida de corticotrofina somente necessria na avaliao de insuficincia adrenal ou da sndrome de Cushing. A meia-vida curta plasmtica da corticotrofina exige que as amostras sejam coletadas em seringa gelada, colocadas em um tubo contendo cido etilenodiaminotetractico, centrifugadas rapidamente a 4C e armazenadas imediatamente em congelador. O ACTH secretado de modo pulstil com ritmo circadiano e em nveis altos durante estresse. Assim, os resultados de ACTH devem ser interpretados com conhecimento do tempo da coleta da amostra, sabendo se o paciente estava sob estresse e se glicocorticides sintticos exgenos foram previamente administrados. Uma amostra simultnea de cortisol plasmtico necessria para interpretar a adequao do nvel plasmtico de corticotrofina. Valor de cortisol s 8 horas entre 10 e 20 mg/dL exclui eficazmente insuficincia adrenal, embora pacientes com deficincia secundria ou terciria de cortisol possam ter nveis de cortisol plasmtico abaixo do normal. Se a suspeita clnica for alta, novas avaliaes com teste de hipoglicemia com insulina devem provavelmente ser feitos.
Prolactina srica
Clinicamente, a medida do nvel srico de prolactina aleatrio til se ele for indetectvel ou marcantemente alto. Nvel indetectvel pode sugerir hipopituitarismo. Embora as concentraes de prolactina variem durante o dia, sendo mais baixas tarde, o tempo da amostra usualmente no crtico. De modo semelhante, mudanas na secreo de prolactina podem ocorrer com a alimentao; no entanto, a magnitude da mudana pequena, no sendo clinicamente significativa.
Teste combinado de hipfise anterior

A administrao simultnea de trs hormnios hipotalmicos liberadores e a medida da resposta do hormnio hipofisrio alvo permite avaliao da reserva hipofisria no ambulatrio. O teste combinado de hipfise anterior uma ferramenta na suspeita de disfuno hipofisria. Pacientes recebendo reposio hormonal a longo prazo tambm podem ser reavaliados depois da suspenso do hormnio para determinao da extenso do hipopituitarismo. O teste particularmente til na avaliao da funo hipofisria aps cirurgia ou radiao. Os trs hormnios hipotalmicos, GHRH* (1 g/kg de peso), CRH (1 mg/kg de peso) e GnRH (100 mg), so administrados por via intravenosa (seqencialmente) em um perodo de 20 segundos. Os nveis de corticotrofina, cortisol, LH, FSH, GH e prolactina so medidos em -30, 0, 15, 30, 60, 90 e 120 minutos. Os resultados devem ser interpretados em
*N. de R.T. Growth Hormone Releasing Hormone = Hormnio Liberador de Hormnio do Crescimento.
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relao aos nveis basais dos hormnios da glndula-alvo. As respostas normais so como se segue: GH aumenta 5 a 10 vezes. LH aumenta 2 a 3 vezes. FSH aumenta minimamente. ACTH aumenta 2 a 4 vezes em 30 minutos. Pico de cortisol maior que 20 mg/dL. As amostras basais so obtidas s 8 horas para cortisol, T4, estradiol (mulheres amenorricas), testosterona (homens) e IGF-1. A reserva hipofisria provavelmente normal se a resposta do hormnio hipofisrio normal no contexto de nvel perifrico apropriado de hormnio-alvo. O teste combinado de hipfise anterior til na amplificao de anomalias sutis. Resposta deficiente a hormnio hipotalmico pode resultar de clulas hipofisrias ausentes ou disfuncionais ou de aumento de realimentao negativa pelo hormnio perifrico. Resposta hipofisria ausente ou diminuda pode tambm ser devida a iniciao insuficiente por causa de exposio insuficiente ao hormnio hipotalmico, como na deficincia isolada de gonadotrofina, em geral resultado de deficincia de GnRH. A administrao de CRH tambm pode ser til na distino entre produo ectpica de ACTH e doena de Cushing (veja discusso mais adiante). Resposta deficiente de GH ao GHRH torna provvel o diagnstico de deficincia de GH.
Teste de tolerncia insulina

O teste de tolerncia insulina (TTI) amplamente usado para determinao das reservas de ACTH e GH. Manifestaes clnicas de hipoglicemia e nveis plasmticos de glicose abaixo de 40 mg/dL so necessrias para a interpretao dos nveis de ACTH e GH. Se esses critrios forem preenchidos, o nvel plasmtico de cortisol deve exceder 20 mg/dL e os nveis de GH devem exceder 5 mg/dL. Se esses nveis no forem atingidos, deficincia de ACTH ou GH, ou ambas, so provveis.
Tratamento
A reposio hormonal possvel para todos os hormnios de rgo-alvo (p. ex., cortisol, tiroxina, estrognio e testosterona) e para alguns hormnios hipofisrios (p. ex., gonadotrofinas e GH). A reposio deve ser adequada deficincia individual de hormnio e, se possvel, no deve ser instituda at que o eixo hipotlamohipfise-rgo-alvo seja avaliado. Por exemplo, reposio de hormnio de tiride antes do tratamento com glicocorticide em paciente com deficincia de cortisol pode precipitar uma crise adrenal.
Hormnio do crescimento
O hormnio do crescimento quase sempre dado diariamente em injeo subcutnea na hora de dormir. A dose inicial recomendada para adultos 0,006 mg/kg/dia com
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dose mxima de 0,0125 mg/kg/dia. O ajuste da dose baseado na resposta clnica e na obteno de nvel srico adequado de IGF-1 para pacientes no-afetados conforme a idade e o sexo. A reposio tima de GH obtida por aumento lento e fracionado da dose, com adequao individual da dose de GH em cada paciente para obteno de nvel normal de IGF-1 [19]. O uso de reposio com aumento lento e fracionada de GH conforme o nvel de IGF-1 no associado com um aumento inicial bvio do ndice de recidiva de tumor hipotalmico ou hipofisrio se for feita radiao hipofisria no ps-operatrio. A reposio de GH reverte parcialmente as anomalias; em especial, aumenta a massa corprea sem gordura, diminui a massa de gordura (particularmente gordura abdominal), aumenta a densidade ssea e aumenta os nveis sricos de HDL [17, 21]. Uma melhoria na tolerncia ao exerccio, na fora muscular, na avaliao psicossocial e na mortalidade relacionada com doena cardiovascular foi observada em adultos com hipopituitarismo que melhoraram com o uso de GH [21]. Finalmente, um ensaio clnico aberto avaliando espessura da ntima da parede da artria cartida (IWT) em adultos demonstrou um potente efeito inibitrio de um ano de reposio de GH na progresso da IWT, que foi mantido aps dois anos [19]. O efeito rpido da reposio de GH na IWT pode indicar efeito benfico do tratamento de GH no sistema vascular. Os efeitos colaterais mais comuns do GH incluem reteno de fluido, sndrome do tnel do carpo e artralgia; esses efeitos geralmente so relacionados com a dose e desaparecem com a diminuio desta [20, 22]. As contra-indicaes do uso de GH incluem tumor maligno e retinopatia diabtica.
Esterides gonadais Testosterona

A reposio de testosterona em homens hipogondicos pode ser feita por via intramuscular, 200 mg a cada 2 semanas, ou 300 mg a cada 3 semanas; por via transdrmica na forma de gel, adesivo ou creme nas mos; ou por preparao via oral. O adesivo deve ser colocado no dorso, no trax, no abdome, nas coxas ou nos braos. A testosterona transdrmica o mtodo prefervel de reposio porque permite absoro contnua da quantidade de testosterona normalmente secretada pelos testculos (~6 mg/dia), sendo mais fisiolgica na sua ao do que as injees intramusculares. As vantagens da administrao de testosterona transdrmica incluem evitar amplas flutuaes nas concentraes sricas de testosterona e a injeo intramuscular. Em homens com idade acima de 40 anos, deve-se medir o antgeno prosttico-especfico e fazer o exame prosttico antes do incio da reposio de testosterona; depois, periodicamente. Um hemograma completo tambm deve ser avaliado no incio e periodicamente, porque a testosterona pode causar eritrocitose. Hepatotoxicidade rara, mas prudente acompanhar as provas de funo heptica.
Estrognio
O tratamento de reposio de estrognio feito em mulheres hipogondicas para diminuir o risco de osteoporose, para melhorar a sensao de bem-estar e para manter ou promover feminizao. Uma suplementao de clcio usualmente neces-
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sria para fornecimento da quantidade recomendada desse elemento (1,0-1,5 g/dia). Se o tero no foi retirado, os estrognios so administrados cclica ou continuamente com progesterona apropriada. Um desses esquemas consiste de estrognios conjugados em 0,625 mg/dia por 3 semanas, juntamente com acetato de medroxiprogesterona em 5 ou 10 mg/dia, durante pelo menos 7 ou 10 dias. Uma menstruao por suspenso das drogas deve ocorrer em poucos dias aps a parada da medicao, durante a quarta semana do ciclo. Se for desejvel evitar o sangramento causado pela suspenso dos medicamentos, pode-se administrar estrognios conjugados com acetato de medroxiprogesterona diariamente ao longo do ms. H disponibilidade de uma preparao de estrognios conjugados e medroxiprogesterona. Exame ginecolgico regular, esfregao de Papanicolaou e mamografia so necessrios para seguimento adequado.
Gonadotrofinas
Gonadotrofinas e GnRH so administrados para iniciar a puberdade e restaurar a fertilidade. Os esquemas esto alm do objetivo desta reviso.
Hormnio de tiride
Essa deficincia tratada com levotiroxina. A dose oral usualmente varia de 0,075 a 0,15 mg uma vez por dia, ou 1,67 g/kg de peso. A dose ajustada conforme a resposta clnica, e os valores sricos de tiroxina livre (T4 livre) devem estar no meio ou acima da variao normal. A medida do TSH srico no tem valor na avaliao da resposta levotiroxina em pacientes com doena hipotlamo-hipofisria.
Cortisol
A deficincia de cortisol usualmente tratada por administrao oral de 20 mg de hidrocortisona ao levantar e 10 mg s 18 horas. Essa a maneira mais simples de estimular o ritmo circadiano da secreo de cortisol. Alguns pacientes necessitam 5 mg adicionais ao meio-dia ou no incio da tarde, e outros, particularmente os pacientes de compleio pequena, podem necessitar doses mais baixas. Outros glicocorticides podem ser usados acetato de cortisona, 25 mg de manh e 12,5 mg no incio da noite; prednisona, 5 mg ao levantar e 2,5 mg s 18 horas; ou dexametasona, 0,5 mg ao levantar. A dose apropriada de reposio e seu ajuste so determinados clinicamente. O ajuste da dose feito com base nos sintomas. Reposio excessiva causa sndrome de Cushing e acelera a perda ssea. Durante estresse (psicolgico ou fsico), febre e doena, a dose usualmente dobrada ou aumentada para um equivalente de 20 mg de hidrocortisona a cada seis ou oito horas, dependendo da intensidade do estresse. Se for necessria administrao parenteral, usa-se 100 mg de hidrocortisona por infuso contnua, a cada oito horas. Alternativamente, dexametasona administrada por via intravenosa ou intramuscular na dose de 1 mg, a cada 12 horas; este esquema freqentemente usado em pacientes submetidos cirurgia. O paciente deve ser instrudo para aumentar a dose oral durante pocas de doena, e, se
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ocorrerem vmitos, deve haver disponibilidade de uma seringa preparada com 4 mg de dexametasona para auto-injeo intramuscular.
Pulseira de alerta mdico

Todo paciente recebendo tratamento de reposio de hormnios adrenais ou de hipfise posterior deve usar um colar ou um bracelete para alertar os assistentes no caso de emergncia mdica.
DOENAS DO SISTEMA PROLACTINA Fadi Nabhan Etiologia

As principais causas da hiperprolactinemia esto relacionadas na Tabela 1.2. O prolactinoma, um adenoma de hipfise produtor de prolactina, o principal foco desta reviso.
Tabela 1.2
Causas da hiperprolactinemia
Drogas Neurolpticos (p. ex., haloperidol) Bloqueadores de receptor da dopamina (p. ex., metoclopramida) Antidepressivos (p. ex., imipramina) Anti-hipertensivos (p. ex., -metildopa) Estrognios Opiceos Neurognicas Leses da medula espinal Leses da parede torcica Estmulo mamrio Outras Hipotiroidismo primrio Insuficincia renal crnica Cirrose Estresse (fsico, psicolgico) Idioptica
Fisiolgicas Gravidez Lactao Patolgicas Doenas hipotlamo-hipofisrias Tumores Craniofaringioma Glioma Hamartoma Microadenoma Macroadenoma Metstases Germinoma Meningioma Doenas infiltrativas Sarcoidose Granuloma de clulas gigantes Granuloma eosinoflico Hipofisite linfoctica Outras Radiao craniana Pseudotumor cerebri Seco de pedculo hipofisrio (traumatismo) Sela vazia
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Fisiopatologia
A hiperprolactinemia crnica causa hipogonadismo pelo efeito negativo na secreo de GnRH, que leva diminuio de LH e FSH e produo de hormnio gonadal. Isso leva amenorria/oligomenorria em mulheres, impotncia e diminuio da libido em homens e infertilidade em ambos os sexos. Tambm pode levar diminuio da densidade mineral ssea em ambos os sexos [23]. A hiperprolactinemia tambm pode causar galactorria, principalmente em mulheres. Em casos de prolactinomas, podem ser observados efeitos de massa, como cefalia, defeitos no campo visual, diminuio da acuidade visual e oftalmoplegia.
Epidemiologia
A prevalncia de hiperprolactinemia cerca de 15% em mulheres anovulatrias. Aumenta para 43% se tambm tiverem galactorria [24]. Os prolactinomas representam 40% dos tumores de hipfise, com 90% deles sendo microadenomas. Macroadenomas so mais comumente vistos em homens e mulheres aps a menopausa [23]. A prevalncia de hiperprolactinemia induzida por medicamentos varia entre eles. Em um estudo de pacientes com esquizofrenia tomando antipsicticos tpicos e atpicos, a prevalncia foi entre 67 e 70% [25].
Diagnstico
Se for detectado um nvel alto de prolactina, gravidez, uso de medicamentos que aumentam a prolactina e hipotiroidismo primrio devem ser descartados. Quando isso ocorre, uma RM da regio selar deve ser feita. Se o paciente estiver tomando medicaes que sabidamente causam hiperprolactinemia, ainda essencial descartar prolactinoma coincidente. Isso pode ser feito se o nvel de prolactina se normalizar com a suspenso do medicamento ou com a mudana para outro que no cause hiperprolactinemia. Se isso no for possvel, indica-se um exame de imagem de hipfise [26]. O nvel de hiperprolactinemia relaciona-se com o tamanho do prolactinoma. Quando se encontra um paciente com macroadenoma associado com somente elevao leve do nvel de prolactina, deve-se suspeitar de tumor no-produtor de prolactina causando hiperprolactinemia por meio de compresso do pedculo hipofisrio, ou prolactinoma, no qual o nvel de prolactina, embora muito elevado, artificialmente baixo por causa do ensaio usado. Esse artefato, chamado efeito de gancho, pode ser evitado por diluio do soro [23]. Elevao de macroprolactina bioinativa pode causar hiperprolactinemia. A prevalncia dessa macroprolactinemia cerca de 10% [27]. A macroprolactinemia no causa sintomas e sinais de hiperprolactinemia. Sua relevncia clnica principalmente evitar gastos com exames para hiperprolactinemia e atraso no diagnstico do paciente com sintomas por correlacion-los inapropriadamente com a macroprolactinemia [28].
Tratamento
Os objetivos do tratamento da hiperprolactinemia so diminuio do tamanho do tumor, se a causa for prolactinoma, e correo da hiperprolactinemia para tratar a
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disfuno gonadal e a galactorria. Os agonistas de receptor da dopamina normalizam a prolactina e diminuem o tamanho do tumor em nmero significativo de pacientes. Os dois agonistas de receptor da dopamina usados e aprovados para tratamento de hiperprolactinemia nos Estados Unidos so a bromocriptina [29] e a cabergolina [30, 31]. A bromocriptina, um derivado do ergot, liga-se e estimula os neurnios dopaminrgicos e receptores hipofisrios de dopamina. O tratamento iniciado com doses baixas (1,25 mg), uma vez por dia, ao deitar, e, ento, aumentado gradualmente para duas vezes por dia e, depois, aumentado ao longo de vrias semanas para se atingir o nvel normal de prolactina. A dose usual de bromocriptina 5 a 7,5 mg por dia em doses divididas. Os efeitos colaterais mais comuns da bromocriptina so nuseas e hipotenso ortosttica. Os efeitos colaterais podem ser minimizados por administrao vaginal da droga [32]. A cabergolina outro derivado do ergot mais especfico que a bromocriptina na ao nos receptores de dopamina na hipfise e, por isso, tem menos efeitos colaterais sistmicos. Tambm mais eficaz [30,31]. iniciada na dose de 0,25 mg, uma ou duas vezes por semana, e aumentada at se atingir o nvel normal de prolactina. Exame de imagem repetido da hipfise usualmente feito em seis meses para determinar a resposta ao tratamento. apropriado eleger para observar e monitorizar a falta de normalizao da hiperprolactinemia em paciente com microadenoma e menstruao regular [23]. seguro suspender o tratamento clnico em pacientes cujos nveis sricos de prolactina se normalizam e que no tm evidncia de tumor ou de diminuio do tamanho do tumor em 50%, sem envolvimento do quiasma ptico [33]. No entanto, necessria a monitorizao cuidadosa com nvel de prolactina e exame de imagem da hipfise, pois a prolactina pode aumentar em um nmero substancial de pacientes. A cirurgia indicada em pacientes com falha no tratamento clnico ou sinais e sintomas de compresso local depois de falhar uma tentativa de medicao. Se forem encontrados sintomas de presso e a cirurgia for contra-indicada, deve-se fazer radioterapia. No caso de hiperprolactinemia induzida por medicamento, sua suspenso, se possvel, ou a mudana para outro que no cause hiperprolactinemia, deve ser considerada aps cuidadosa consulta ao mdico que o prescreveu. Se isso no for possvel, ento o tratamento com reposio de esteride gonadal para tratar o hipogonadismo ou raramente com agonista da dopamina pode ser considerado. A administrao de agonista da dopamina para pacientes psiquitricos que tm hiperprolactinemia induzida por medicao deve ser cuidadosamente considerada, pois pode piorar a doena psiquitrica de base [26].
Gravidez e hiperprolactinemia
possvel que um prolactinoma possa aumentar na gravidez. Em mulheres grvidas com prolactinoma que no foram tratadas com cirurgia ou radiao, 1 a 5% com microadenomas e 23% com macroadenomas tm crescimento clinicamente significativo durante a gravidez [34]. A descompresso cirrgica de um macroadenoma com extenso supra-selar antes da gravidez, para evitar crescimento durante esse perodo, discutvel e deve ser individualizada e discutida com cada paciente [34].
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Pacientes com macroadenomas devem ter avaliao do campo visual durante a gravidez. Se o tumor crescer, as opes de tratamento so medicao com agonistas de dopamina ou cirurgia. Em geral, o uso de agonistas de dopamina deve ser suspenso imediatamente quando a gravidez diagnosticada, e, ento, o uso durante a gravidez deve ser evitado, se possvel. No entanto, se necessrio, bromocriptina e cabergolina [35,36] foram relatadas como seguras na gravidez, porm existem mais dados disponveis sobre o uso de bromocriptina.
ACROMEGALIA Gerald A. Charnogursky e Tiffany A. Karas Definio

Uma secreo excessiva e prolongada de GH resulta em acromegalia. O GH causa produo heptica de IGF-1, que, ao longo dos anos, leva ao supercrescimento dos ossos, tecidos moles e rgos internos, contribuindo, assim, para hipertrofia ventricular esquerda, miocardiopatia, apnia do sono e diabetes melito. Gigantismo hipofisrio ocorre quando o excesso de GH comea antes da fuso epifisria na infncia.
Etiologia
Os adenomas hipofisrios secretantes de GH causam 98% dos casos de acromegalia. Em torno de 60% desses adenomas secretam exclusivamente GH, com 25% secretando GH e prolactina (PRL). GH ectpico secretado por neoplasias do pncreas, pulmes e ovrios representa menos de 1% dos casos. Raramente o excesso de GHRH de hamartomas hipotalmicos e ganglioneuromas e leses perifricas, incluindo carcinide brnquico, tumores de ilhotas pancreticas, cncer de pulmo de pequenas clulas, adenoma adrenal, carcinoma medular de tiride e feocromocitoma, pode causar acromegalia [37].
Epidemiologia
A incidncia de acromegalia aproximadamente 3 a 4 por milho da populao. A doena mais comumente diagnosticada na quinta dcada de vida. Por causa do estabelecimento gradual dos sintomas, o excesso de GH em geral est presente sete anos antes do diagnstico.
Fisiopatologia e quadro clnico

Excesso prolongado de GH e IGF-1 causa alteraes nas extremidades, incluindo aumento das mos e ps e caractersticas faciais grosseiras. As cartilagens articulares e os tecidos sinoviais se hipertrofiam, levando artrite e artralgia. A funo cardaca freqentemente diminuda, observada inicialmente com hipertrofia ventricular esquerda com disfuno diastlica e arritmias. A hipertenso arterial amplia a disfuno cardaca. Apnia do sono obstrutiva e central ocorre em
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mais de 50% dos pacientes. O GH contribui para a resistncia insulina; intolerncia glicose e diabetes so comumente vistos. A maioria das leses hipofisrias secretantes de GH so macroadenomas. Esses tumores podem estar presentes com efeitos de massa, como cefalia, diminuio da viso perifrica e paralisia de nervos cranianos. Os pacientes tambm podem ter perda de outros hormnios trficos hipofisrios, como FSH, LH, TSH e ACTH.
Diagnstico
Os principais critrios diagnsticos so elevao de IGF-1 e falta de supresso de GH na resposta a cargas orais de glicose. Nveis aleatrios de GH freqentemente so enganadores por causa da natureza pulstil da secreo e de sua curta meia-vida plasmtica. O IGF-1, produzido pelo fgado, reflete a produo de GH durante o dia anterior. O IGF-1 uma avaliao estvel e integrada de atividade de GH. Os nveis de IGF-1 variam com idade e sexo. As variaes so mais altas nos adolescentes e mais baixas em adultos com mais de 55 anos de idade. Seu nvel baixa em doena sistmica, incluindo desnutrio, insuficincia renal e insuficincia heptica. Pacientes no-afetados tm nveis de GH menores que 2 ng/mL (p. ex., RIE) ou menores que 1 ng/mL (ensaio imunorradiomtrico ou quimioluminescncia) duas horas aps carga oral de 75 g de glicose. Uma RM da hipfise recomendada depois que a hipersecreo de GH foi documentada. Se a RM no revelar leso, devem ser consideradas sndromes raras de GH ectpico ou leses secretantes de GnRH. Os nveis de GnRH devem ento ser obtidos. Exames de imagem do trax e abdome ajudam na localizao de fontes ectpicas de produo de GH.
Tratamento
O tratamento da acromegalia atualmente envolve combinao de cirurgia transesfenoidal, radioterapia e agentes farmacolgicos [38]. Os objetivos do tratamento da acromegalia incluem normalizao do IGF-1 conforme a idade e o sexo, GH menor que 1 ng/mL (ensaio imunorradiomtrico ou quimioluminescncia) depois da carga de glicose e alvio do efeito de massa [39]. A correo do excesso de GH diminui os sinais clnicos e tambm pode melhorar a funo cardaca, os distrbios do sono e a intolerncia glicose. Se no for tratado, a mortalidade aumenta muito, por causa de doena vascular e de cncer. O tratamento eficaz, levando normalizao prolongada de GH e IGF-1, pode diminuir o ndice de mortalidade [38].
Neurocirurgia
Considerando que a probabilidade de normalizao ps-operatria de IGF-1 e GH em macroadenomas grandes invasivos geralmente 50% ou menos, o tratamento clnico permanece como a abordagem primria. A resseco transesfenoidal o tratamento de escolha para microadenomas e macroadenomas adequados e para macroadenomas que causam distrbios visuais.
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Os ndices de cura cirrgica atingem 70 a 90% [40,41]. No entanto, os critrios de cura e a durao do seguimento variam, tornando difcil a comparao de estudos. Os ndices de cura aumentaram ao longo do tempo com a melhoria das tcnicas de imagem e cirurgia. Os resultados gerais tendem a ser melhores com cirurgies e centros com grande volume de casos [42].
Anlogos da somatostatina
A somatostatina, ou fator inibidor de liberao de somatotrofina, o inibidor fisiolgico de GH. A octreotida um anlogo sinttico da somatostatina disponvel em preparao de ao curta e de depsito. Um segundo anlogo de longa durao de ao, a lanreotida, est disponvel na Europa. Esses agentes so mais comumente usados em pacientes que no atingem nveis normais de IGF-1 e GH no ps-operatrio. O tratamento primrio com octreotida deve ser considerado em pacientes nos quais a cura cirrgica improvvel [43]. A preparao de octreotida de depsito tambm normaliza o IGF-1 em 73% e o GH em 69%, como tratamento primrio ou como tratamento adjunto ps-operatrio [44]. A octreotida pr-operatria pode diminuir o tamanho do tumor e melhorar os sintomas clnicos e a funo cardiopulmonar antes da cirurgia. Uma reviso sistemtica da literatura de reduo de tumor com anlogos da somatostatina revelou que 36,6% dos pacientes tratados mostraram diminuio significativa do volume do tumor, com mdia de 19,4% [45]. Os resultados de estudos clnicos com octreotida pr-operatria no mostraram melhoria consistente nos resultados cirrgicos [46, 47]. Em virtude dos microadenomas poderem ter ndices de cura de 90% com neurocirurgies hbeis, pode ser difcil mostrar mais melhoria com anlogos da somatostatina no pr-operatrio. O tratamento pr-operatrio controlando IGF-1 e GH pode melhorar os ndices de cura em macroadenomas, o que, em geral, de aproximadamente 50% [48].
Radioterapia
A radioterapia externa fracionada controla o crescimento do tumor, mas provavelmente no leva normalizao de IGF-1 e de GH. Os nveis desses hormnios diminuem gradualmente depois de pelo menos dez anos [49]. A perda de hormnios hipofisrios trficos conseqncia tardia da radioterapia. A radiocirurgia esterotxica (p. ex., faca gama) pode baixar IGF-1 e GH mais rapidamente, com menos chances de hipopituitarismo [50].
Agonistas da dopamina
Cabergolina e bromocriptina raramente normalizam nveis de IGF-1 e GH quando usadas como tratamento primrio [51]. Esses agentes so usados como tratamento adicional quando cirurgia, radioterapia e octreotida no normalizam os nveis hormonais. Os agonistas da dopamina tm mais probabilidade de baixar IGF-1 e GH em adenomas somatotrficos que tambm secretam prolactina.
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Antagonista do receptor de hormnio do crescimento

O pegvisomant um anlogo de GH produzido por engenharia gentica e que se liga ao receptor de GH e evita a produo de IGF-1. O pegvisomant normaliza IGF-1 em mais de 89% dos casos [52,53]. Os nveis de GH aumentam com esse agente e o tamanho do tumor deve ser monitorizado. O agente dado diariamente por injeo subcutnea em pacientes no-controlados com octreotida ou a ele intolerantes [54].
DOENA DE CUSHING Fadi Nabhan Etiologia e patogenia

A sndrome de Cushing (SC) devida a aumento de secreo hipofisria de ACTH por tumor hipofisrio chamada doena de Cushing (DC). rara, mas a causa mais comum de SC, sendo usualmente causada por microadenoma hipofisrio benigno [55]. ACTH excessivo tambm pode resultar de secreo ectpica de ACTH (SEA). Todas as outras etiologias da SC so discutidas no Captulo 3.
Diagnstico Manifestaes clnicas

So revistas no Captulo 3. Em geral, o estabelecimento dos sintomas insidioso e gradualmente progressivo ao longo de 2 a 10 anos antes do diagnstico. Uma diferena importante entre DC e causas adrenais de SC a hiperpigmentao, vista na DC quando o nvel de ACTH est alto.
Achados laboratoriais
Depois do estabelecimento do diagnstico de SC, detalhada do Captulo 3, o prximo passo determinar se a SC dependente ou no de ACTH. ACTH plasmtico menor que 5 a 10 pg/mL (dependendo do ensaio) s 9 horas indicativo de etiologia independente de ACTH, enquanto nvel maior que 20 pg/mL indica etiologia dependente de ACTH. Nvel plasmtico entre 10 e 20 pg/mL indeterminado, mas usualmente corresponde a etiologia dependente de ACTH [56, 57]. No caso de indeterminao, a medida de ACTH aps teste de estmulo com CRH pode ser til. O ACTH no muda apreciavelmente em casos dependentes de ACTH. Os critrios para esse teste, no entanto, no so bem definidos [56]. Depois do estabelecimento da dependncia de ACTH, sua fonte deve ser determinada. O teste mais usado para isso o teste de supresso com dose alta de dexametasona (TSADD). Ele se baseia no conceito de que alta dose de dexametasona pode suprimir ACTH na DC, mas no na SEA. Ele pode ser feito administrando-se 2 mg de dexametasona de 6 em 6 horas, durante dois dias em oito doses e medindo cortisol livre em urina de 24 horas (CLU) e 17-hidroxiesterides antes e depois no segundo dia, ou administrando-se 8 mg de dexametasona por via oral s 23 horas e medindo-
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se o cortisol s 8h30min antes e s 9 horas depois da dexametasona. Diminuio de CLU de 24 horas em mais de 90% e de 17-hidroxicorticosterides em urina de 24 horas em mais de 69% identifica pacientes com DC com sensibilidade de 79% e especificidade de 100%. No TSADD noturno, diminuio de cortisol plasmtico em mais de 68% indica DC com sensibilidade de 71% e especificidade perto de 100% [58]. As limitaes desse teste incluem os fatos de que alguns tumores benignos com SEA podem suprimir com TSADD e alguns macroadenomas hipofisrios podem no suprimir. Outro teste usado para diferenciao entre DC e SEA o teste de estmulo de CRH, que depende do conceito de que o adenoma hipofisrio na DC exibe mais receptores de CRH que os tumores com SEA. feito pela administrao de CRH ovino ou humano em injeo IV na dose de 1 g/kg de peso, ou em dose total de 100 g. ACTH e cortisol so medidos no incio e ento em intervalos de 15 minutos durante duas horas aps a injeo. Os critrios consistentes com DC variam consideravelmente em diferentes estudos. Um deles usou o aumento a partir da linha de base no pico de cortisol plasmtico de 14% ou mais e pico de ACTH de 105% ou mais depois da administrao de CRH humano. A sensibilidade foi de 70%, e a especificidade, de 100%, para o aumento de ACTH, enquanto, para o aumento do cortisol, a sensibilidade foi de 85%, e a especificidade, de 100% [59]. Esse teste no bem padronizado principalmente para os valores de corte de ACTH e cortisol e, portanto, seu uso limitado [57]. Uma RM hipofisria deve ser feita em pacientes com DC. Ela positiva entre 50 e 70% dos casos. Um tumor hipofisrio maior que 6 mm com testes bioqumicos indicando DC deve ser suficiente para confirmao do diagnstico. No entanto, 10% dos pacientes no-afetados podem ser identificados como tendo adenoma hipofisrio na RM [60]. Assim, se os resultados no so confirmatrios, deve-se colher uma amostra bilateral do seio petroso inferior (ABSPI). Esse procedimento exige colocao de cateter nos seios petrosos esquerdo e direito inferior e medida de ACTH simultaneamente em ambos os seios e na periferia antes e depois do estmulo com CRH. A relao inicial (p. ex., sem CRH) entre o ACTH de seio petroso e a veia perifrica de 2,0 ou mais alta e acima de 3,0 aps CRH confirma DC com sensibilidades de 95 e 100%, respectivamente, e especificidade de 100% para ambas [61]. Um gradiente entre o seio petroso direito e o esquerdo (> 1,4) ajuda na lateralizao da leso [61]. discutvel se a ABSPI deve ser feita rotineiramente, porque os incidentalomas hipofisrios so comuns. Uma alternativa ABSPI a amostragem da veia jugular, que menos invasiva e tem mostrado resultados promissores [62]. Os tumores mais comuns que causam SEA so neuroendcrinos e intratorcicos. A localizao do tumor freqentemente no tem sucesso [9]. Os mtodos de localizao incluem exame de imagem do pescoo, trax e abdome com TC e/ou RM e anlogos da somatostatina. Uma combinao desses mtodos freqentemente recomendada para o sucesso da localizao [63].
Tratamento
O tratamento primrio para a DC a microadenomectomia por abordagem transesfenoidal [64, 65]. Os critrios de cura so discutveis. Um estudo recomendou critrios de cura como nvel basal de cortisol plasmtico suprimido por dexametasona de 5 g/dL ou menos na primeira semana aps a cirurgia [65]. A taxa inicial de cura
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de cerca de 86% em microadenomas e de 65% em macroadenomas, com pior prognstico em pacientes com ampla extenso supra-selar [64,65]. Aqueles com tratamento cirrgico bem-sucedido freqentemente necessitam reposio de glicocorticide at um ano ou mais. Doena persistente depois da cirurgia associada com aumento da mortalidade a longo prazo [65]. Os ndices de recidiva variam dependendo da definio dos critrios de cura, e todos os pacientes devem ser avaliados anualmente. Um estudo revelou um ndice de cura a longo prazo de 67% [66]. Doena persistente pode ser tratada com nova cirurgia ou com radioterapia, usando-se radioterapia fracionada convencional ou radiao focalizada com estereotaxia. Com radioterapia, a cura usualmente retardada, assim como o hipopituitarismo, o principal efeito colateral [67]. Pacientes que no respondem cirurgia ou radioterapia so tratados com medicamentos [68] (discutidos no Captulo 3) ou adrenalectomia cirrgica. O tratamento de SEA o tratamento do tumor subjacente. A adrenalectomia mdica ou cirrgica tambm indicada em pacientes com tumores incurveis no-localizados.
DIABETES INSPIDO Gerald A. Charnogursky e Tiffany A. Karas Definio

O DI produz poliria hipotnica; a causa secreo deficiente de arginina vasopressina (AVP) diabetes inspido central (DIC) ou resistncia ao desse hormnio diabetes inspido nefrognico (DIN). A polidipsia primria resulta da inibio da liberao de AVP devido a excesso de ingesto de fluidos.
Etiologia Diabetes inspido central

A maioria dos casos de DIC cai em uma de trs categorias: traumatismo craniano ou neurocirurgia; neoplasias primrias ou metastticas ou doenas granulomatosas (p. ex., sarcoidose, histiocitose X); ou idioptica, que pode ser relacionada com destruio auto-imune dos ncleos hipotalmicos produtores de AVP [69]. Etiologias menos comuns incluem mutaes de genes envolvidos na produo de AVP infeces do sistema nervoso , central, encefalopatia hipxica ou acidente vascular do SNC (p. ex., sndrome de Sheehan).
Diabetes inspido nefrognico

O DIN hereditrio causado por transmisso ligada ao cromossomo X de uma deficincia de receptor V2 para AVP e tambm de defeito autossmico dominante no gene da aquaporina-2. Muitas drogas, incluindo ltio, antibiticos (p. ex., demeclociclina), antifngicos e antineoplsicos, podem causar DIN adquirido, que usualmente regride com a suspenso do agente; no entanto, o tratamento a longo prazo com ltio tende a causar DIN irreversvel [70]. Hipercalcemia persistente (> 11 mg/dL) e hipocalemia intensa (< 3 mEq/L) tambm podem causar resistncia ao de AVP e , este DIN regride com correo das anomalias metablicas.
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Diabetes inspido gestacional uma poliria incomum causada por aumento da atividade de vasopressinase placentria que regride aps o parto.
Fisiopatologia
A AVP produzida nos ncleos supra-ptico e paraventricular do hipotlamo. Ele migra para atravs do eixo hipofisrio para armazenamento na hipfise posterior. A AVP diminui o fluxo urinrio, aumentando a reabsoro de gua livre de soluto nos tbulos distais e coletores dos rins. A AVP liga-se aos receptores tubulares V2, levando produo de adenosinamonofosfatase cclica, que aumenta a permeabilidade tubular gua perfurando a superfcie luminal com canais de gua feitos de aquaporina-2 (70,71]. Osmorreceptores hipotalmicos e barorreceptores nas cartidas, nos trios e na aorta regulam a secreo de AVP .
Diagnstico
Um volume urinrio excedendo 50 mL/kg/dia com osmolaridade de urina de 24 horas de 300 mOsm ou menos sugestivo de DI. Deve-se excluir diabetes melito sem controle; no entanto, essa situao geralmente tem osmolaridade urinria mais alta por causa da glicosria. A histria clnica ajuda na distino entre DIC, DIN e polidipsia primria. Traumatismo ou neoplasia da hipfise aumentam a suspeita de DIC, enquanto histria familiar de surgimento na infncia sugere DIN. Comumente, v-se histria de distrbio psiquitrico em associao com polidipsia primria. A sede pode ser afetada diretamente por problemas psiquitricos ou por medicamentos usados no tratamento. O sdio srico normal ou levemente alto na DIC e na DIN desde que a sensao de sede esteja intacta e a gua seja disponvel. Na polidipsia primria, o sdio pode estar baixo como resultado da sobrecarga de gua. O teste de privao hdrica pode ser necessrio para diferenciar essas doenas. A gua suspensa, monitorizando-se estreitamente o peso, o sdio sangneo e a osmolaridade plasmtica e urinria do paciente. O paciente recebe AVP exgena quando a osmolaridade da urina estiver estvel em vrias determinaes. Depois que o paciente atingiu uma osmolaridade plasmtica que excede 295 mOsm, a AVP exgena no aumenta mais a osmolaridade da urina em pacientes no-afetados. Indivduos normais e pacientes com polidipsia primria tm aumento da osmolaridade urinria menor que 9%. No DIC, a osmolaridade da urina excede 50%. Com deficincia parcial de AVP os pacientes mostram aumento menor. , Pacientes com DIN no aumentam a osmolaridade da urina acima da osmolaridade plasmtica em resposta AVP . O exame de imagem no DI discutido na seo inicial do eixo hipotlamohipofisrio.
Tratamento Diabetes inspido central

A desmopressina (DDAVP) uma modificao sinttica da AVP com prolongada atividade antidiurtica sem efeitos vasopressores. Ela est disponvel na forma de
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injeo, spray nasal e comprimidos. A biodisponibilidade dos comprimidos de DDAVP aproximadamente 5% do spray nasal. O paciente tambm pode ficar intoxicado com gua com DDAVP de modo que a dose deve ser periodicamente reavaliada. A , dose inicial usual de DDAVP 1 mg por via oral duas vezes por dia. Ela aumentada gradualmente com base nos sintomas e nas medidas de densidade urinria. Outros agentes que aumentam a secreo de AVP (p. ex., clofibrato) ou a ao (p. ex., clorpropamida, indapamida, carbamazepina) so menos eficazes, e seu uso limitado.
Diabetes inspido nefrognico

A desmopressina, mesmo em doses suprafisiolgicas, tem resposta limitada, porque o DIN causado por resistncia AVP O tratamento de causas metablicas . adquiridas e farmacolgicas pode diminuir o volume urinrio no DIN e usualmente leva resoluo desse DIN adquirido. Os diurticos tiazdicos podem diminuir o volume urinrio, causando leve depleo de volume. Em conjunto com uma dieta com pouco sal, as tiazidas aumentam a absoro de sdio e gua no tbulo proximal, levando diminuio de entrega de gua no tbulo coletor, onde ocorre a ao da AVP Drogas antiinflamatrias no-esteroidais diminuem as prostaglandinas renais e, . assim, aumentam a ao da AVP diminuindo o volume no DIN. ,
SNDROME DA SECREO INAPROPRIADA DE HORMNIO ANTIDIURTICO Nicholas Emanuele e Mary Ann Emanuele
A sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SSIHA) uma constelao de achados que resultam do desequilbrio da gua em relao ao sdio. uma hiponatremia euvolmica dilucional.
Etiologia
A SSIHA pode surgir de vrias doenas e farmacoterapias. Elas podem ser divididas em seis categorias principais mostradas na Tabela 1.3. As que surgem do sistema nervoso central causam SSIHA por aumento de secreo de hormnio antidiurtico (ADH) atravs da via fisiolgica do organismo. Quando a causa um carcinoma, este em geral produz ADH, independentemente do eixo hipotlamo-hipofisrio, como parte da sndrome paraneoplsica. O carcinoma de pulmo de pequenas clulas a causa mais comum de SSIHA [72,73]. Em um estudo de Comis et al. [74], pelo menos 46% dos pacientes com carcinoma de pulmo de pequenas clulas tinham nveis elevados de ADH. Outra causa de SSIHA crescente e mais prevalente a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS). At 25% dos pacientes hospitalizados com AIDS possivelmente tm SSIHA [75].
Epidemiologia
A epidemiologia da SSIHA pode ser extrapolada daquela da hiponatremia. Ela pode ocorrer com quaisquer dos precipitadores j sugeridos, mas o idoso, o hospitalizado e os residentes de casas de repouso apresentam mais riscos.
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Tabela 1.3 Causas da sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico

Sistema nervoso central Acidente vascular (hemorrgico ou isqumico) Hemorragia Neoplasia Infeco Hidrocefalia Aps cirurgia transesfenoidal Esquizofrenia Lpus Porfiria intermitente aguda Carcinoma Carcinoma de pulmo de pequenas clulas Carcinoma de faringe, timoma Carcinoma de pncreas Carcinoma de bexiga Linfoma, sarcoma Outros: prstata, duodeno, ovrio, mesotelioma Pulmonares Infeces (pneumonia, abscesso, tuberculose) Bronquiectasia Ventilao mecnica Relacionadas com medicamentos Psiquitricos: antipsicticos, tricclicos, inibidores seletivos de receptor de serotonina, carbamazepina Neurolgicos: narcticos, ecstasy Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Oncolgicos: vincristina, vinblastina, ciclofosfamida Endcrinos: oxitocina, desmopressina, clorpropamida, clofibrato Infeces Sistema nervoso central e infeces pulmonares, como acima Sndrome de imunodeficincia adquirida Idioptica
Fisiopatologia
A via para a SSIHA comea quando ocorre desequilbrio de gua; o organismo recebe mais gua do que excreta. Se o paciente tiver excesso de ADH, ser incapaz de excretar a quantidade adicional de gua. Os volumes dos fluidos intracelular e extracelular subseqentemente aumentam e a concentrao de sdio diminui, levando hiponatremia. O aumento do nvel de fluido detectado pelas clulas renais justaglomerulares, e os nveis de renina e de aldosterona diminuem. Nveis diminudos dessas substncias aumentam a excreo de sdio, que evita a sobrecarga mas tambm perpetua a concentrao baixa de sdio.
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Diagnstico Achados clnicos

Nem todos os pacientes com SSIHA so sintomticos. A probabilidade de ficar sintomtico depende da mudana na concentrao de sdio mais do ritmo em que ele muda do que da mudana absoluta do sdio. Os sintomas variam de leves e gerais (p. ex., fadiga, anorexia, nusea e cefalia leve) a sinais mais srios (p. ex., convulses, coma e morte). Geralmente, quando a concentrao de sdio diminui para menos de 125 mmol/L, aparecem sintomas leves. Sintomas neurolgicos mais srios aparecem quando a concentrao de sdio diminui para 115 mmol/L. Quando o nvel de sdio menor que 115 mmol/L, h risco de morte sbita.
Achados laboratoriais
Na avaliao de hiponatremia e SSIHA, trs testes-chave so aqueles que medem os nveis de osmolaridade plasmtica, osmolaridade urinria e sdio urinrio. Esses testes revelam osmolaridade plasmtica baixa e osmolaridade urinria alta. Os rins, como j descrito, esto excretando excesso de sdio, de modo que o nvel urinrio de sdio ser alto, excedendo 20 mmol/L. Outros valores laboratoriais (p. ex., hematcrito, uria e cido rico) diminuem secundariamente diluio. Alm desses valores laboratoriais, o diagnstico de SSIHA exige que o paciente no tenha outra causa para a hiponatremia, como insuficincia cardaca congestiva, cirrose, insuficincia renal, insuficincia adrenal, doena da tiride e desequilbrio eletroltico.
Tratamento
O tratamento para a hiponatremia aguda e crnica inclui correo da causa subjacente.
Tratamento a curto prazo

Outros tratamentos dependem do quadro clnico do paciente. Se ele for levemente sintomtico, pode-se restringir fluidos at 1 L/dia. Se a hiponatremia for intensa e o paciente for sintomtico, a restrio de fluidos pode no restaurar a concentrao de sdio. Deve-se acrescentar sdio em excesso de gua, usualmente em conjunto com furosemida. Isso pode ser feito com adio de soluo salina a 3%. Os autores do diferentes velocidades nas quais o fluido deve ser transfundido, mas parece existir um consenso de que as alteraes na concentrao de sdio no devem exceder 8 a 12 mmol/L nas primeiras 24 horas. Deve-se ter em mente dois pontos principais: a velocidade deve ser suficiente para resolver os sintomas, mas no to grande para causar complicaes como mielinlise pontina central. Uma diretriz transfundir o fluido na velocidade de 0,5 a 1 mL/kg/min para aumentar a concentrao de sdio na metade do dficit [72]. Adrogue e Madias [76] forneceram a seguinte frmula para prever a mudana no sdio em 1 L de fluido: alterao no sdio srico = concentrao de sdio na infuso () concentrao de sdio srico () gua corporal total +1.
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A infuso pode ser suspensa quando os sintomas regridem ou quando a concentrao de sdio aumenta para 125 a 130 mmol/L. A concentrao de sdio e o dbito urinrio devem ser estreitamente monitorizados a cada 1 a 2 horas para se ter certeza de que o ritmo de elevao do sdio adequado e para detectar se a sndrome regrediu, porque ela pode ceder abruptamente. A mielinlise pontina central ainda um perigo potencial da reposio de sdio. Certos fatores, como alcoolismo, desnutrio e debilidade, podem aumentar o risco do paciente. Alm disso, a existncia da sndrome por mais de dois dias aumenta o risco dessa complicao se o nvel de sdio for corrigido muito rapidamente. Vrios estudos consideraram esse efeito adverso. Um estudo prospectivo multicntrico de Sterns et al. [75], que observou pacientes com hiponatremia grave, mostrou que complicaes neurolgicas, incluindo mielinlise pontina central, ocorreram em pacientes com hiponatremia, cuja concentrao de sdio foi corrigida com rapidez maior que 12 mmol/L em um perodo de 24 horas ou que 18 mmol/L ao longo de um perodo de 48 horas.
Tratamento a longo prazo

Pode-se usar duas medidas no tratamento a longo prazo da SSIHA. A primeira a restrio de fluidos, como j foi mencionado, s vezes com uso de diurticos de ala; no entanto, muitos pacientes so incapazes de suportar a restrio de fluidos, sendo necessria medicao com demeclociclina ou fludrocortisona. A demeclociclina bloqueia o hormnio antidiurtico no rim. A dose de 600 a 1.200 mg/dia, podendo levar de 1 a 2 semanas para aparecer o efeito. Um estudo de Forrest et al. [77] comparando demeclociclina com ltio, que foi usado para a SSIHA, mostrou que a demeclociclina superior ao ltio. A fludrocortisona tambm pode ser usada na dose de 0,1 a 0,3 mg duas vezes por dia.
Tratamento futuro
Um antagonista da AVP atualmente est em estudo para o tratamento da SSIHA. Saito et al. [78] mostraram que a administrao de um antagonista de AVP rotulado , OPC-31260, aumenta a concentrao srica de sdio e trata essa sndrome. Mais estudos foram relatados, mas ainda esto em andamento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Avaliao do sistema hipotlamo-hipofisrio
1. (1C) Livesey JH et al. Effect of time, temperature and freezing on the stability of immunoreactive LH, FSH, TSH, growth hormone, prolactin and insulin in plasma. Clin Biochem 1980;13:151-155. LH, FSH, TSH e GH endgenos, prolactina e insulina foram medidos por RIE em amostras de plasma humano armazenadas a 4C, 20C e 37C por at 8 dias ou repetidamente congeladas e aquecidas. A 4C, a concentrao de todos os hormnios foram estveis durante pelo menos 8 dias; a 20C, somente LH, FSH e TSH estavam estveis em 8 dias; a 37C, somente o TSH estava estvel em 8 dias. Todos os hormnios testados, exceto a insulina, estavam estveis durante os cinco ciclos de congelamento/aquecimento.
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2. (1C) Hindmarsh PC et al. Comparison between physiological and pharmacological stimulus of growth hormone secretion: The response to stage IV sleep and insulin-induced hypoglycemia. Lancet 1985;2:1033-1035. A resposta de pico de GH hipoglicemia induzida por insulina foi comparada com concentrao de pico de GH durante o primeiro ciclo do estgio IV do sono em 75 crianas. Sessenta e cinco crianas tinham resultados concordantes: em 38 a concentrao de GH excedeu 15 mU/L e em 27 ela foi mais baixa. Os resultados foram discordantes em 10 crianas. Resultados de amostragem durante o sono com controle eletroencefalogrfico da avaliao da secreo de GH so comparados com estudos farmacolgicos convencionais em termos de eficcia, sensibilidade e porcentagem de resultados falso-negativos. A amostragem durante o sono tem a vantagem de ser um teste fisiolgico de secreo. 3. (1C) Nieman LK et al. A simplified morning ovine corticotrophin releasing hormone stimulation test for the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:1308-1312. Foi feita uma reviso retrospectiva de 118 pacientes com doena de Cushing comprovada ou ACTH ectpico para desenvolvimento de critrios de interpretao de teste matutino de CRH ovino para o diagnstico diferencial de sndrome de Cushing dependente de ACTH. Notou-se uma sensibilidade de 93% e uma especificidade de 100%.
Exames de imagem do sistema hipotlamo-hipofisrio

4. (1C+) Webb SM et al. Computerized tomography versus magnetic resonance imaging: a comparative study in hypothalamic-pituitary and parasellar pathology. Clin Endocrinol 1992;36:459-465. Esse estudo comparou TCs e RMs hipotlamo-hipofisrias em 40 pacientes encaminhados para avaliao de leses hipofisrias e parasselares pois dois neurorradiologistas independentes. Mais de 40 parmetros relacionados com margens sseas, seios cavernosos, artrias cartidas, quiasma ptico, cisternas supra-selares, hipfise, pedculo hipofisrio e extenso da leso foram avaliados. Os neurorradiologistas coincidiram em seus relatrios em 32 pacientes. Nos oito pacientes com doena de Cushing, as RMs foram positivas em cinco, e as TCs, em dois. Os autores concluram que, em pacientes com suspeita de sndrome de Cushing ou hiperprolactinemia (por microadenomas), a RM foi claramente prefervel TC. Em macroadenomas, ambas so igualmente diagnsticas, mas a RM oferece mais informaes sobre a morfologia da hipfise e das estruturas vizinhas. 5. (1C+) Nichols DA et al. Comparison of MRI and CT in the preoperative evaluation of pituitary adenomas. Neurosurgery 1988;22:380-385. Vinte adenomas hipofisrios cirurgicamente verificados foram submetidos a exame de imagem de modo sistematicamente comparativo com RM e TC antes da cirurgia. O grupo de estudo incluiu 11 microadenomas, quatro macroadenomas, dois microadenomas recidivantes e trs macroadenomas recidivantes. Os exames de RM e TC foram avaliados quanto presena de leso de massa, deslocamento do pedculo hipofisrio, deslocamento ou invaso do seio cavernoso, hemorragia, degenerao cstica dentro do adenoma, eroso ssea, deteco de extenso supra-selar e deslocamento de estruturas supra-selares. A RM foi superior TC na deteco da extenso supra-selar do tumor. Dentro da sela trcica RM e TC foram equivalentes na deteco da leso. 6. Thorner MO et al. The anterior pituitary. In: Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988. Viso geral excelente e abrangente da anatomia da hipfise normal e da correlao com imagem.
Tumores hipofisrios
7. (1C+) Freda PU, Wardlaw SL. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3859-3866. Essa excelente reviso resume as opes de tratamento e o prognstico de todos os tumores hipofisrios.
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8. (1C) Turner HE et al. Angiogenesis in pituitary adenomas and the normal pituitary gland. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1159-1162. Esse estudo de ponta demonstrou o novo achado de que os adenomas hipofisrios so menos vasculares que o tecido normal da hipfise anterior e que, dependendo do tipo de tumor, o tamanho relacionado com a densidade vascular. Os autores tambm discutem a possibilidade excitante de que inibidores endgenos da angiognese so responsveis pelo comportamento do tumor e pelo seu papel na determinao do fentipo angiognico. 9. (1C+) Laws ER Jr, Thapar K. Pituitary surgery. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:119-131. O tratamento cirrgico de adenomas hipofisrios discutido como mtodo seguro e eficaz no tratamento de pacientes afetados por essa leso. Os objetivos do tratamento em geral so discutidos em relao compreenso da fisiopatologia hipofisria. 10. (1C+) Comtois R et al. The clinical and endocrine outcome to transsphenoidal microsurgery of nonsecreting pituitary adenomas. Cancer 1991;68:860-866. Esse estudo analisou os resultados de 126 pacientes submetidos cirurgia transesfenoidal para tratamento primrio de adenomas hipofisrios no-associados com evidncia clnica ou bioqumica de superproduo hormonal de 1962 a 1987. A avaliao endcrina revelou presena de hipogonadismo em 75%, insuficincia adrenal em 36% e hipotiroidismo em 18%. A prolactina plasmtica estava aumentada em 65%. Aumento da sela foi documentado em todos os casos, com 33% com adenomas invasivos. Depois a viso foi normalizada ou melhorada em 75% dos pacientes, enquanto as funes tiroideana, adrenal e gonadal melhoraram em menos de 50% e pioraram em 15%. DI permanente ocorreu em 5%. O ndice de recidiva em pacientes com seguimento mdio de 6,4 anos foi de 21%. Esses dados sugerem que a microcirurgia transesfenoidal realizada por um neurocirurgio habilidoso um tratamento inicial seguro e eficaz em pacientes com adenoma hipofisrio no-secretante e pode reverter o hipopituitarismo. 11. (1C+) Turner H et al. Audit of selected patients with non-functioning pituitary adenomas treated without irradiation: A follow-up study. Clin Endocrinol 1999;51:281-284. O banco de dados desse estudo foi feito a partir de evolues e de exames de imagem de uma coorte original de 65 pacientes de 1994 que foram submetidos cirurgia transesfenoidal para adenomas no-funcionantes entre julho de 1979 e 1992. Os pacientes no tinham recebido radiao. O seguimento mdio foi de 76 meses. Os dados mostraram que um novo crescimento do tumor hipofisrio ocorreu em 21 (32%) de 65 pacientes durante um seguimento mdio de 76 meses. O novo crescimento do tumor foi detectado em mdia de 5,4 anos. Oito pacientes necessitaram segunda cirurgia. Os autores concluram que, apesar da seleo cuidadosa de pacientes com adenomas hipofisrios nofuncionantes, o novo crescimento do tumor ocorre em proporo significativa, de modo que o seguimento contnuo essencial. A radioterapia deve ser recomendada em todos os pacientes com adenomas hipofisrios no-funcionantes, porque o ndice de novo crescimento aproxima-se de 50% em 10 anos. 12. (1C+) Brada M et al. The long-term efficacy of conservative surgery and radiotherapy in the control of pituitary adenomas. Clin Endocrinol 1993;38:571-578. Nesse estudo retrospectivo, a eficcia e a toxicidade a longo prazo de cirurgia e radioterapia de raio externo convencional foram avaliadas em 411 pacientes com adenoma hipofisrio entre 1962 e 1986. Os autores concluram que a radioterapia de raio externo convencional combinada com cirurgia segura e eficaz no controle de adenomas hipofisrios. 13. (1C+) Lillehei KO et al. Reassessment of the role of radiation therapy in the treatment of endocrine inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery 1998;43:432-439. Esse ensaio clnico prospectivo avaliou o ndice de recidiva do tumor em pacientes com macroadenomas hipofisrios tratados com resseco cirrgica total, mas sem radioterapia adjuvante, entre dezembro de 1987 e julho de 1994. A durao mdia do seguimento foi de 5,5 anos. Uma anlise imunocitoqumica revelou que 66% dos tumores eram adenomas de clulas gonadotrficas fracas, 22%, adenomas no-funcionantes, 9%, prolactinomas silenciosos e 3%, adenomas silenciosos de clulas de corticotrofina. Trinta e dois de 38 pacientes decidiram no receber radioterapia adjuvante. Durante esse
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tempo, a recidiva ocorreu em 6% em 24 meses aps a cirurgia, e foram tratados com sucesso usando radioterapia, com um necessitando cirurgia adicional. O estudo demonstrou ndice de recidiva de 6% em 5 anos em pacientes com macroadenomas hipofisrios no-ativos tratados apenas com resseco cirrgica total. Os autores concluram que razovel reservar a radioterapia para pacientes com recidiva. (1C+) Gittoes N et al. Radiotherapy for non-functioning tumors. Clin Endocrinol 1998;48:331-337. A radioterapia hipofisria freqentemente usada no tratamento adjuvante no perodo ps-operatrio de pacientes com tumores hipofisrios clinicamente no-funcionantes. Uma reviso retrospectiva de pronturios foi feita em126 pacientes com adenomas nofuncionantes tratados em duas instituies no Reino Unido. Um hospital fazia radioterapia rotineiramente em 12 meses aps a cirurgia hipofisria, enquanto um outro raramente a usava. A principal medida de resultado foi um novo crescimento de tumor hipofisrio aps a cirurgia. Os autores determinaram a eficcia da radioterapia na preveno de novo crescimento dos tumores. O ndice de sobrevida livre de progresso foi de 93% em 10 e 15 anos para o grupo tratado com radioterapia e 68% e 33%, respectivamente, para o grupo no-tratado com radioterapia. (1C) Nelson PB et al. Endocrine function in patients with large pituitary tumors treated with operative decompression and radiation therapy. Neurosurgery 1989;24:398-400. Nesse estudo, 30 pacientes submetidos descompresso cirrgica e radioterapia para grandes tumores selares e supra-selares foram investigados prospectivamente em termos de resultado endcrino. Dez deles tinham pan-hipopituitarismo antes e depois do tratamento. Os outros 20 tinham dficits hormonais parciais antes do tratamento. Dez (50%) dos 20 que tinham dficits parciais no pr-operatrio finalmente tiveram piora tardia da funo endcrina; nove de 10 tiveram pan-hipopituitarismo e um teve diminuio da funo tiroideana. O tempo mdio a partir da cirurgia at o estabelecimento de deteriorao da funo hipofisria foi de 26,1 meses. Nenhum dos 10 pacientes com deteriorao tardia da funo hipofisria tinha evidncia de recidiva do tumor por TC. Os autores concluram que o efeito tardio da radiao foi provavelmente a causa do declnio lento da funo endcrina. Sibal L et al. Pituitary apoplexy: A review of clinical presentation, management and outcomes. Pituitary 2005;7:157-163. Essa reviso retrospectiva de pronturios ilustra a alta incidncia (90%) de hipopituitarismo associado com apoplexia hipofisria em um perodo de 20 anos e a necessidade de o clnico estar vigilante no diagnstico e na reposio de hormnios hipofisrios em indivduos com essa patologia. Thorner MO et al. Manifestations of anterior pituitary hormone deficiency. In: Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998. Viso geral excelente e abrangente da insuficincia da glndula hipfise, exames e reposio. (1A)Salomon F et al. The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency. N Engl J Med 1989;321:1979-1803. Esse estudo foi conduzido como ensaio duplo-cego controlado com placebo, investigando os efeitos de seis meses de reposio de GH em 24 adultos com deficincia de GH. Todos os pacientes estavam recebendo reposio apropriada de hormnio de tiride, adrenal e gnadas. A massa corprea livre de gordura e o ndice metablico basal aumentaram significativamente, enquanto a massa de gordura diminuiu no grupo tratado com GH em comparao com os achados no grupo de placebo aps seis meses de tratamento com GH. Os nveis de colesterol tambm ficaram mais baixos com o tratamento de GH. Concluiu-se que o GH tem um papel na regulao da composio corporal em adultos, provavelmente por meio de suas aes anablica e lipoltica. (1C+) Borson-Chazot F et al. Decrease in carotid intima-media thickness after one year growth hormone (GH) treatment in adults with GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1329-1333.
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Esse foi um ensaio aberto multicntrico envolvendo 22 pacientes com deficincia de GH tratados com reposio hormonal por dois anos. Observou-se uma diminuio na espessura da camada ntima-mdia da artria cartida em 21 de 22 pacientes. O tratamento com GH resultou em diminuio moderada da circunferncia da cintura e na massa gordurosa corprea. Fatores convencionais de risco cardiovascular no se modificaram, exceto por diminuio transitria de 10% na LDL em seis meses. A diminuio da camada ntima-mdia pode indicar reverso no processo aterosclertico. 20. (1C+) Murray RD et al. Dose titration and patient selection increases the efficacy of GH replacement in GDH adults. Clin Endocrinol 1999;50:749-757. Esse ensaio foi um estudo aberto de reposio de GH em 65 pacientes com deficincia grande de GH que tinham iniciado GH em dose baixa (0,8 U/dia) com aumentos gradativos de 0,4 U para normalizar o IGF-1. Depois de iniciado o GH, os nveis sricos de IGF-1 aumentaram significativamente e os nveis de lipdeos diminuram, enquanto outros parmetros metablicos permaneceram inalterados. A melhoria na qualidade de vida de adultos com deficincia de GH foi proporcional ao grau de diminuio antes do incio do tratamento. Os autores concluram que o uso de aumento gradativo em baixas doses e a seleo de uma populao com maior morbidade reduz a ocorrncia de superreposio e aumenta a eficcia do tratamento. 21. (1A) Whitehead HM et al. Growth hormone treatment of adults with growth hormone deficiency: Results of a 13 month placebo-controlled cross-over study. Clin Endocrinol 1992;36:45-52. Esse estudo cruzado controlado com placebo investigou o efeito da reposio de GH em 14 adultos com deficincia de GH. Os pacientes foram tratados por seis meses com reposio de GH e seis meses com placebo, separados por um perodo de lavagem de um ms. Peso corporal, gordura, massa corporal livre de gordura, volume muscular, capacidade de exerccio, consumo mximo de oxignio, fora muscular, contedo mineral sseo, IGF-1, anticorpos GH e bem-estar psicolgico foram todos avaliados. Massa corporal livre de gordura, capacidade de exerccio e consumo mximo de oxignio aumentaram significativamente. Os nveis de IGF-1 aumentaram, enquanto tolerncia glicose, lipdeos de jejum, eletrlitos, funo renal e heptica, bem-estar psicolgico e densidade ssea mineral da coluna vertebral permaneceram inalterados. Os autores concluram que os efeitos benficos da reposio de GH na composio corporal e na capacidade de exerccio em adultos deficientes de GH so significativos e que esse tratamento deve ser considerado em pacientes apropriados. 22. (1B) Drake WM et al. Optimising growth hormone replacement therapy by dose titration in hypopituitary adults. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3913-3919. Esse importante estudo avaliou dois esquemas de reposio de GH e explorou as diferenas de sexo na susceptibilidade ao GH. Cinqenta pacientes com hipopituitarismo instalado na idade adulta tomaram GH usando um esquema de aumento gradativo de dose comparado com 21 pacientes previamente tratados com uso convencional de dose baseada no peso. Os pacientes com aumento gradativo iniciaram GH com 0,8 UI/dia por via subcutnea, com ajuste de dose a cada quatro semanas para se atingir nvel srico adequado de IGF-1. As doses de manuteno foram significativamente mais altas em mulheres do que em homens e o tempo para atingir a dose de manuteno foi significativamente mais curto em homens (4 semanas versus 9 semanas). A dose mdia de manuteno foi em geral mais baixa do que aquela em um grupo de 21 pacientes tratados inicialmente com GH usando esquema de dose baseada no peso, com ajuste subseqente de dose durante o seguimento clnico. O esquema de aumento gradativo resultou em aquisio rpida de doses de manuteno mais baixas do aquelas com o uso de esquemas convencionais baseados no peso, sem perda de eficcia. Foi particularmente importante em mulheres que mostraram sensibilidade geral diminuda ao GH e necessitaram doses mais altas para obteno dos mesmos efeitos nos pacientes masculinos.
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Doenas do sistema prolactina

23. Schlechte JA. Clinical practice: Prolactinoma review. N Engl. J Med 2003;349:20352041. Reviso abrangente da prtica clnica atual no diagnstico e tratamento de prolactinoma. 24. (1C+) Greer ME et al. Prevalence of hyperprolactinemia in anovulatory women. Obstet Gynecol 1980;56:65-69. Estudo prospectivo de um ano de 119 pacientes com pelo menos trs meses de anovulao. Foram rastreadas com determinao de prolactina srica. Em pacientes com anovulao com ou sem galactorria foi estabelecido um ndice de prevalncia de hiperprolactinemia de 15%. A variao da prevalncia foi de 43% naquelas com galactorria at 9% naquelas sem galactorria. 25. (1C+) Montgomery J et al. Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenia: Association with typical and atypical antipsychotic treatment. J Clin Psychiatry 2004;65:14911498. Pacientes com diagnstico de esquizofrenia e outras doenas psicticas relacionadas foram analisados retrospectivamente. O nmero total de pacientes foi 422. Antipsicticos que sabidamente elevam a prolactina foram associados com ndices mais altos de prevalncia de hiperprolactinemia, e medicamentos que poupam prolactina tiveram ndices de prevalncia mais baixo. 26. Molitch ME. Medication-induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc 2005;80:10501057. Reviso da literatura mdica de medicamentos que podem causar hiperprolactinemia. Incluiu medicamentos como antipsicticos, antidepressivos e anti-hipertensivos e drogas que aumentam a motilidade intestinal. A hiperprolactinemia nesses casos comumente sintomtica. 27. (1C+) Vallette-Kasik S et al. Macroprolactinemia revisited: A study on 106 patients. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:581-588. Foram analisados 1.106 pacientes consecutivos quanto hiperprolactinemia em um perodo de 10 anos. Entre eles, 106 tinham macroprolactinemia, uma prevalncia de cerca de 10%. Esses 106 pacientes foram seguidos prospectivamente e comparados com 262 pacientes sem macroprolactinemia. 28. Gibney J et al. Clinical relevance of macroprolactin. Clin Endocrinol 2005;62:633. Artigo de reviso sobre a natureza, os mtodos de medio e a bioatividade da macroprolactina. Tambm rev a epidemiologia e a evoluo dos pacientes com macroprolactinemia. 29. (1C+) Vance ML et al. Drugs five years later. Bromocriptine. Ann Intern Med 1984; 100:78-91. Esse artigo inclui uma reviso de 13 estudos mostrando que a bromocriptina diminui a concentrao srica de prolactina para o normal em 229 (82%) das 280 mulheres com hiperprolactinemia e, em 12 estudos, em 66 (71%) de 92 pacientes com macroadenomas lactotrficos. 30. (1C) Di Sarno A et al. Resistance to cabergoline as compared with bromocriptine in hyperprolactinemia: Prevalence, clinical definition, and therapeutic strategy. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5256-5261. No total, 207 pacientes foram estudados. A cabergolina foi usada em 120 pacientes (56 macroadenomas, 60 microadenomas e 4 hiperprolactinemias no-tumorais), e a bromocriptina foi usada em 87 pacientes (28 macroadenomas, 44 microadenomas e 15 hiperprolactinemias no-tumorais). A normalizao da prolactina srica e a diminuio do tamanho do tumor foram significativamente mais altas no grupo da cabergolina (82,1% vs. 46,4% em pacientes com macroprolactinomas e 90% vs. 56,8% [p < 0,001] entre aqueles com microprolactinomas). 31. (1C) Sabuncu T et al. Comparison of the effects of cabergoline and bromocriptine on prolactin levels in hyperprolactinemic patients. Intern Med 2001;40:857-861. Neste estudo foi feita comparao (head-to-head) de cabergolina e bromocriptina. A cabergolina foi muito mais eficaz e tolervel. Depois de 12 semanas a diminuio de
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prolactina foi maior que 93% na grupo de cabergolina vs mais de 87,5% no grupo de bromocriptina (p < 0,05). (1C) Jasonni VM et al. Vaginal bromocriptine in hyperprolactinemic patients and puerperal women. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:493-495. Quinze mulheres hiperprolactinmicas e sete puerperais foram tratadas com bromocriptina via vaginal por causa de intolerncia ao tratamento oral. Em ambos os grupos a hiperprolactinemia foi normalizada sem os efeitos colaterais tpicos da bromocriptina. (1C+) Colao A et al. Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia. N Engl J Med 2003;349:2023-2033. A populao do estudo incluiu 200 pacientes (25 com hiperprolactinemia no-tumoral, 105 com microprolactinomas e 70 com macroprolactinomas). A suspenso da cabergolina foi considerada se os nveis de prolactina eram normais, a imagem de ressonncia magntica (RM) no mostrava tumor (ou diminuio do tumor de 50% ou mais, com o tumor a uma distncia maior que 5 mm do quiasma ptico e nenhuma invaso de seios cavernosos ou outras reas crticas) e se o seguimento aps a suspenso podia ser mantido por pelo menos 24 meses. Os ndices de recidiva de 2 a 5 anos aps a suspenso da cabergolina foram de 24% em pacientes com hiperprolactinemia no-tumoral, 31% em pacientes com microprolactinomas e 36% em pacientes com macroprolactinomas. Um novo crescimento do tumor no ocorreu em nenhum paciente. Molitch ME. Management of prolactinomas during pregnancy. J Reprod Med 1999;44(12 suppl): 1121-1126. Artigo de reviso do tratamento e seguimento de prolactinomas na gravidez. (1C) Turkalj I et al. Surveillance of bromocriptine in pregnancy. JAMA 1982;247:15891591. Foram coletadas informaes sobre o resultado de 1.410 gestaes em 1.335 mulheres que receberam bromocriptina, primariamente nas semanas iniciais da gravidez. O ndice de incidncia de abortamento espontneo, gravidez ectpica e ms-formaes menores e maiores comparvel ao citado para as populaes normais. (2C) Ciccarell E et al. Long-term treatment with cabergoline, a new long lasting ergoline derivative in idiopathic or tumorous hyperprolactinemia and outcome of drug induced pregnancy. J Endocrinol Invest 1997;20:542-547. Nenhum efeito adverso foi notado em mulheres que ficaram grvidas sob tratamento com cabergolina.
Acromegalia
37. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med 1990;322:966-977. Artigo de reviso abrangente sobre o tpico. 38. Melmed S et al. Guidelines for acromegaly management. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4054-4058. Essa declarao de consenso foi desenvolvida por neuroendocrinologistas e neurocirurgies em relao s suas opes para acromegalia. 39. Giustina A et al. Criteria for cure of acromegaly: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:526-529. Em fevereiro de 1999, um grupo de trabalho foi formado em Cortina, Itlia, para desenvolvimento de um consenso definindo os critrios para a cura da acromegalia. Participantes internacionais convidados incluam endocrinologistas, neurocirurgies e radioterapeutas experientes no tratamento de acromegalia. Essa declarao resume o consenso obtido nessas discusses. 40. (1C+) Swearingen B et al. Long-term mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegalia. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3419-3426. Nessa reviso retrospectiva de 162 pacientes, a cura cirrgica foi vista em 91% dos microadenomas e em 48% dos macroadenomas. Um tratamento adjuvante foi necessrio em 40%. Remisso bioqumica foi obtida em 83% em mdia de 7,8 anos. A anlise de
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regresso da mortalidade de pacientes curados com cirurgia usou amostras equivalentes com relao a idade e sexo em uma populao dos EUA. I(1C+) Kreutzer J et al. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas. An outcome study using modern remission criteria. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:40724077. Essa anlise retrospectiva de 57 pacientes na mdia de 37,7 meses de ps-operatrio, revelou remisso por IGF-1 normal em 70,2%; GH aleatrio menor que 2,5 mg/L em 66,7% e GH suprimido por glicose menor que 1 mg/L em 61,1%. O tamanho do tumor na poca do diagnstico previu a persistncia da doena. (1C+) Barker F et al. Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996-2000: Mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4709-4719. Essa anlise retrospectiva de 5.497 cirurgias hipofisrias mostrou que um maior volume de hospitais e neurocirurgies tinham melhores resultados a curto prazo depois da cirurgia transesfenoidal. (1A) Newman C et al. Octreotide as primary therapy for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3034-3040. Esse estudo multicntrico usando octreotida diria comparou 26 pacientes recebendo octreotida como tratamento primrio com 81 recebendo tratamento adjuvante. Os respondedores foram definidos como tendo diminuio de nveis de GH para pelo menos 2 desvios-padro abaixo do valor basal do GH mdio. No foi observada diferena significativa nos ndices de resposta nos grupos de tratamento primrio (70%) ou adjuvante (60%). Ambos os grupos tiveram melhoria semelhante nos sintomas clnicos durante trs anos de seguimento. (1A) Colao A et al. Long-term effects of depot long-acting somatostatin analog octreotide on hormone levels and tumor mass in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:27792786. Octreotida de depsito foi dado a 36 pacientes, 15 de novo e 21 com tratamento cirrgico prvio, durante at 24 meses. Incluindo ambos grupos, GH abaixo de 2,5 mg/L foi observado em 69,4%, enquanto os nveis de IGF-1 foram normais em 61,1% na ltima observao. Porcentagens semelhantes foram atingidas em ambos os grupos. O volume do tumor diminuiu em 12 de 15 no grupo de novo e em 5 de 9 no grupo operado. Melmed S et al. A critical analysis of pituitary tumor shrinkage during primary medical therapy in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4405-4410. Essa reviso sistemtica da literatura destaca a eficcia dos anlogos da somatostatina na diminuio do tamanho do tumor como tratamento primrio ou antes de cirurgia ou radiao. (1C+) Abe T, Ludecke DK. Effects of preoperative octreotide treatment on different subtypes of 90 GH-secreting pituitary adenomas and outcome in one surgical centre. Eur J Endocrinol 2001;145:137-145. Esse estudo retrospectivo comparou 90 pacientes que receberam pelo menos trs meses de octreotida diariamente no pr-operatrio versus 57 que no receberam tratamento. Em um seguimento mdio de 51 meses, a remisso endcrina foi atingida levemente com mais freqncia no grupo pr-tratado de microadenomas (100% vs. 92,9%), microadenomas ressecveis (95,2% vs. 87,5%) e macroadenomas ressecveis potencialmente invasivos (81,4% vs. 73,9%). (1A) Kristof RA et al. Does octreotide treatment improve the surgical results of macroadenomas in acromegaly? Acta Neurochir 1999;141:399-405. Esse estudo prospectivo controlado avaliou os resultados cirrgicos em 13 pacientes tratados com octreotida versus 11 controles. O tratamento foi feito durante uma mdia de 16 semanas no pr-operatrio. Os ndices de remisso no ps-operatrio no foram significativamente diferentes nos tratados (55%) versus nos no-tratados (69%). Ben-Shlomo A, Melmed S. The role of pharmacotherapy in perioperative management of patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:963-966. Essa reviso discute o tratamento com anlogo da somatostatina antes da resseco de adenomas somatotrficos ou cirurgia no-hipofisria necessitando anestesia em pacien-
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tes com acromegalia. Foram avaliados os efeitos nos ndices ps-operatrios de IGF-1 e controle de GH e nos parmetros cardiovasculares, pulmonares e glicmicos. (1C+) Barrande G et al. Hormonal and metabolic effects of radiotherapy in acromegaly: Long-term results in 128 patients followed in a single center. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3779-3785. Radioterapia de raio externo convencional foi feita em 128 pacientes nesse estudo retrospectivo em um nico centro. GH basal menor que 2,5 mg/L foi observado em 35% em 5 anos, 53% em 10 anos e 66% em 15 anos. Em 10 anos, uma deficincia relativa de gonadotrofinas foi vista em 80%, de TSH em 78% e em ACTH em 82%. Laws E et al. Stereotactic radiosurgery for pituitary adenoma: A review of the literature. J NeuroOncol 2004;69:257-272. A radiocirurgia estereotxica pode levar normalizao mais rpida dos nveis hormonais com diminuio da chance de hipopituitarismo, neoplasia induzida por radiao e leso cardiovascular quando comparada com radioterapia fracionada. (1A) Abs R et al. Cabergoline in the treatment of acromegaly: A study in 64 patients. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:374-378. Esse estudo prospectivo aberto revelou IGF-1 menor que 300 mg/L em 39%. Se os tumores secretavam GH e prolactina, o nvel de IGF-1 era menor que 300 mg/L em 50%. No subgrupo de pacientes com IGF-1 inicial menor que 750 mg/L, 53% atingiram nvel de IGF-1 menor que 300 mg/L. A durao do tratamento foi entre 3 e 40 meses. (2A) Trainer PJ et al. Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist pegvisomant. N Engl J Med 2000;342:1171-1177. O IGF-1 diminuiu em 50,1% (626,7%) no grupo com 15 mg por via subcutnea diariamente e 62,5% (621,3%) no grupo com 20 mg nesse estudo duplo-cego randomizado de 12 semanas. O IGF-1 normal foi atingido em 81% do grupo de 15 mg/dia e em 89% no grupo de 20 mg/dia. (2A) Van der Lely AJ et al. Long-term treatment of acromegaly with pegvisomant, a growth hormone receptor antagonist. Lancet 2001;358:1754-1759. Pegvisomant foi administrado por 6 a 18 meses. O IGF-1 diminuiu 50% ou mais em todos os grupos, com nveis normais de IGF-1 em 97% dos tratados por pelo menos 12 meses. Clemmons D et al. Optimizing control of acromegaly: Integrating a growth hormone receptor antagonist into the treatment algorithm. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:47594767. Essa reviso discute pegvisomant em um novo algoritmo de tratamento de acromegalia.
Doena de Cushing
55. (1C+) Lindholm J et al. Incidence and late prognosis of Cushings syndrome: A population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:117-123. O objetivo do estudo foi avaliar a incidncia e o resultado tardio da sndrome de Cushing, especialmente da doena de Cushing. A informao foi coletada em pacientes diagnosticados com sndrome de Cushing na Dinamarca ao longo de um perodo de 11 anos. A incidncia anual foi de 1,2 para 1,7 por milho de pessoas para doena de Cushing, 0,6 por milho para adenoma adrenal e 0,2 por milho para carcinoma adrenal. Dos 139 pacientes com doena no-maligna, 11,1% morreram durante o seguimento. Uma mortalidade excessiva foi observada principalmente durante o primeiro ano. A qualidade de sade percebida diminuiu em pacientes com DC. 56. Arnaldi G et al. Diagnosis and complications of Cushings syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593-5602. Em outubro de 2002, foi feita uma reunio em Ancona, Itlia, para estabelecer um consenso no tratamento da sndrome de Cushing. A declarao de consenso sobre os critrios diagnsticos e o diagnstico e tratamento das complicaes dessa sndrome estabelecida nessa reunio foi resumida no artigo. 57. Newell-Price J et al. The diagnosis and differential diagnosis of Cushings syndrome and pseudo-Cushings states. Endocr Rev 1998;19:647-672.
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Reviso abrangente dos diferentes testes no diagnstico da sndrome de Cushing. 58. (1C+) Dichek HL et al. A comparison of the standard high dose dexamethasone suppression test and the overnight 8 mg dexamethasone suppression test for the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:418-422. Quarenta e um pacientes que foram subseqentemente diagnosticados na cirurgia como portadores da sndrome de Cushing foram estudados (34 DC e 7 SEA). Alta dose de dexametasona e seis dias de altas doses de dexametasona (incluindo dois dias de alta dose de dexametasona) foram administradas nesses pacientes. timos critrios para o diagnstico de DC foram desenvolvidos para ambos os testes. 59. (1C+) Newell-Price J et al. Optimal response criteria for the human CRH test in the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1640-1645. Cento e quinze pacientes consecutivos com SC comprovada como sendo dependente de ACTH foram estudados, 101 com DC e 14 com SEA. A resposta a hCRH tambm foi estudada em 30 voluntrios normais sem evidncia clnica de SC, e os resultados foram comparados. Depois da amostragem basal em -15 e 0 min, hCRH (100 g IV) foi administrado s 9 horas, e cortisol e ACTH sricos foram medidos em intervalos de 15 minutos por duas horas. Os resultados foram ento analisados para determinao da sensibilidade e a especificidade do teste. 60. (1C) Hall WA et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: Occult adenomas in general population. Ann Intern Med 1994;120:817-820. RMs de alta resoluo de 100 voluntrios normais e 57 pacientes com doena de Cushing foram avaliadas independentemente por trs revisores cegados para determinao da prevalncia de leses focais da hipfise que sugerissem a presena de adenoma em pessoas sem sintomas. Em pacientes com doena de Cushing, as anomalias na RM da hipfise foram relatadas em cerca de 56% dos casos, mas nem todas as anomalias se correlacionavam com os achados cirrgicos. Dos voluntrios normais, 10% tinham anomalias na RM da hipfise. 61. (1C+) Oldfield EH et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing syndrome. N Engl J Med 1991;325:897905. Um estudo prospectivo de 281 pacientes com sndrome de Cushing foi feito para avaliar a amostragem do seio petroso inferior bilateralmente. A amostragem bilateral foi feita em 278 pacientes, sem qualquer morbidade importante; em 262, foram colhidas amostras antes e depois da administrao de CRH ovino. O diagnstico de 246 pacientes foi confirmado cirurgicamente. Os resultados ento foram comparados para avaliao da sensibilidade e especificidade do teste. 62. (1C+) Ilias I et al. Jugular venous sampling: an alternative to petrosal sinus sampling for the diagnostic evaluation of adrenocorticotropic hormone-dependent Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3795-3800. Esse estudo incluiu 74 pacientes com DC cirurgicamente comprovada, 11 com SEA cirurgicamente comprovada e 3 com SEA oculta. Os pacientes foram submetidos a JVS e BIPSS com administrao de CRH em dias separados. Foram calculadas relaes de ACTH central e perifrica nas amostras venosas. Em 100% de especificidade, BIPSS identificou corretamente 61 de 65 pacientes com doena de Cushing (sensibilidade de 94%). Quando pacientes com drenagem venosa anormal foram excludos, a sensibilidade foi de 98%. JVS teve sensibilidade de 83% e especificidade de 100%. Eles concluram que centros com experincia limitada na coleta de amostras podem escolher o uso mais simples de JVS e encaminhar pacientes para IPSS se os resultados forem negativos. 63. (1C+) Ilias I et al. Cushings syndrome due to ectopic corticotropin secretion: Twenty years experience at the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4955-4962. Foi feito um estudo em um centro clnico tercirio de pesquisa que reflete sua experincia com SEA de 1983 a 2004. Ele abrange 90 pacientes com idade de 8 a 72 anos, inclusi-
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ve 48 mulheres que foram includas no estudo. Exames de imagem localizaram tumores em 67 de 90 pacientes. A cirurgia confirmou tumor secretante de ACTH em 59 de 66 pacientes e curou 65%. Esse artigo tambm descreve as caractersticas dos testes bioqumicos na SEA e o ndice de mortalidade. (1C+) Swearingen B et al. Long-term mortality after transsphenoidal surgery for Cushings disease. Ann Intern Med 1999;130:821-824. No total, 161 pacientes (129 mulheres e 32 homens; idade mdia de 38 anos) foram tratados de doena de Cushing entre 1978 e 1996. Todos foram submetidos adenomectomia transesfenoidal com ou sem tratamento adjuvante. O ndice de cura para microadenoma foi de 90%. No houve mortes perioperatrias. Os ndices de sobrevida a longo prazo foram semelhantes aos controles combinados para idade e sexo. (1C+) Hammer G et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushings disease: Initial outcome and long-term results. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:6348-6357. Anlise retrospectiva de pacientes submetidos cirurgia transesfenoidal para doena de Cushing. Um seguimento mediano de 11,1 anos foi obtido. Eles mencionaram um ndice inicial de cura e os fatores de risco associados com baixa cura. A mortalidade a longo prazo foi mais alta em pacientes com doena persistente em comparao com a populao geral e foi a mesma em pacientes com cura inicial. (1C+) Bachicchio D et al. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushings disease treated by transsphenoidal surgery. A retrospective study by the European Cushings Disease Survey Group. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3114-3119. Levantamento retrospectivo de 668 pacientes tratados em 25 centros europeus. O ndice de mortalidade cirrgica foi de 1,9%, a maior morbidade cirrgica foi de 14% e o ndice inicial de cura foi de 76%. O ndice de cura a longo prazo foi de 67% durante 6 a 104 meses de seguimento. (Reviso) Vance ML. Pituitary radiotherapy. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34: 479-487. Reviso de vrios mtodos de radioterapia hipofisria; sua eficcia e suas complicaes. Morris D, Grossman A. The medical management of Cushings syndrome. Ann N Y Acad Sci 2002;970:119-133. Reviso das drogas disponveis para tratamento de glicocorticides circulantes excessivos.
Diabetes inspido
69. Pivonello R et al. Central diabetes insipidus and autoimmunity. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1629-1636. DI central considerado idioptico em aproximadamente 33% dos casos. Esse estudo avaliou 150 casos de DIC, incluindo 64 supostamente idiopticos. Auto-anticorpos contra clulas secretoras de AVP estavam presentes em 33% dos casos idiopticos, com maior probabilidade dessa auto-imunidade estar presente em pacientes com estabelecimeto da doena em idade abaixo de 30 anos, histria de outras doenas auto-imunes e espessamento do pedculo hipofisrio na RM. 70. Garofeanu C et al. Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: A systematic review. Am J Kidney Dis 2005;45:626-637. Essa reviso de 155 estudos observou que as causas reversveis mais comuns de DIN foram medicamentos. Ltio, antibiticos, antifngicos, agentes antineoplsicos e antivirais foram as principais causas. Hipercalcemia e hipocalemia tambm foram causas reversveis. DIN usualmente regride com suspenso da medicao ou correo da anomalia metablica; no entanto DIN devido a tratamento a longo prazo com ltio foi comumente irreversvel. 71. Robertson G. Antidiuretic hormone: Normal and disordered function. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:671-694. Essa reviso completa descreve a fisiologia do hormnio antidiurtico e os estados de doenas que resultam da funo anormal dessa substncia.
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Sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico

72. Robertson G. Antidiuretic hormone: Normal and disordered function. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:671-694. Essa reviso completa descreve a fisiologia do hormnio antidiurtico e os estados de doenas que resultam da funo anormal dessa substncia. 73. Miller M. Syndromes of excess antidiuretic hormone release. Crit Care Clin 2001;17:1123. Esse artigo apresenta uma excelente explanao sobre hiponatremia e seu tratamento, particularmente entre os pacientes em estado crtico. 74. (1C) Comis R et al. Abnormalities in water homeostasis in small cell anaplastic lung cancer. Cancer 1980;45:2414-2421. Estudo observacional de 41 pacientes com carcinoma de pulmo de pequenas clulas. Todos os pacientes do estudo fizeram teste-padro de sobrecarga hdrica: 68% tinham resultado anormal do teste e 46% tinham evidncia clnica de SSIHA. 75. (1C+) Sterns R et al. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: A multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994;4:1522-1530. Estudo observacional multicntrico de 56 pacientes com nveis sricos de sdio menores que 105 mM que observou os efeitos colaterais do tratamento que corrigiu a hiponatremia. Esse estudo concluiu que a hiponatremia crnica e a rpida correo nos primeiros dois dias aumentaram significativamente o risco de complicaes. 76. Adrogue H, Madias N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-1589. Esse artigo apresenta uma explicao detalhada da hiponatremia, incluindo suas causas, seu tratamento e seu controle. 77. (1C+) Forrest J et al. Superiority of demeclocycline over lithium in the treatment of chronic syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med 1978;298:173-177. Esse estudo comparou a eficcia de demeclociclina com ltio no tratamento de 10 pacientes com SSIHA crnica. Mostrou que a demeclociclina mais eficaz no tratamento dessa sndrome. 78. (1C) Saito T et al. Acute aquaresis by the nonpeptide arginine vasopressin (AVP) antagonist OPC-31260 improve hyponatremia in patients with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1054-1057. Estudo observacional de 11 pacientes que tomaram 0,25 a 0,5 mg/kg de OPC-3160 e depois foram observados quanto a nveis sricos de sdio e volume/osmolaridade de urina. Os resultados mostraram que o antagonista da AVP aumentou o volume urinrio e diminuiu a osmolalidade da urina. Esta medicao na dose de 0,5 mg/kg tambm aumentou a concentrao srica de sdio em 3 mEq/l. O efeito da droga durou 4 horas.

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AVALIAO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPOFISRIO Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele

Hormnio do crescimento Deficincia

Camacho, Gharib & Sizemore

Hormnios hipofisrios e alvos

Excesso de hormnio do crescimento

Endocrinologia baseada em evidncias

Hormnio adrenocorticotrfico Deficincia

Camacho, Gharib & Sizemore

Hipfise posterior Deficincia

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore

TUMORES HIPOFISRIOS Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele Etiologia

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore

Endocrinologia baseada em evidncias

HIPOPITUITARISMO Mary Ann Emanuele e Nicholas Emanuele Fisiopatologia

Diagnstico Classificao e achados clnicos Deficincia de hormnio do crescimento

Camacho, Gharib & Sizemore

Endocrinologia baseada em evidncias

Achados laboratoriais Hormnio de crescimento srico

Hormnio luteinizante srico e hormnio folculo-estimulante

Camacho, Gharib & Sizemore

Teste combinado de hipfise anterior

Endocrinologia baseada em evidncias

Teste de tolerncia insulina

Camacho, Gharib & Sizemore

Esterides gonadais Testosterona

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore

Pulseira de alerta mdico

DOENAS DO SISTEMA PROLACTINA Fadi Nabhan Etiologia

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore

Endocrinologia baseada em evidncias

ACROMEGALIA Gerald A. Charnogursky e Tiffany A. Karas Definio

Fisiopatologia e quadro clnico

Camacho, Gharib & Sizemore

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore

Antagonista do receptor de hormnio do crescimento

DOENA DE CUSHING Fadi Nabhan Etiologia e patogenia

Diagnstico Manifestaes clnicas

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore

DIABETES INSPIDO Gerald A. Charnogursky e Tiffany A. Karas Definio

Etiologia Diabetes inspido central

Diabetes inspido nefrognico

Endocrinologia baseada em evidncias

Tratamento Diabetes inspido central

Camacho, Gharib & Sizemore

Diabetes inspido nefrognico

Endocrinologia baseada em evidncias

Tabela 1.3 Causas da sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico

Camacho, Gharib & Sizemore

Diagnstico Achados clnicos

Tratamento a curto prazo

Endocrinologia baseada em evidncias

Tratamento a longo prazo

Camacho, Gharib & Sizemore

Exames de imagem do sistema hipotlamo-hipofisrio

Endocrinologia baseada em evidncias

Camacho, Gharib & Sizemore