Anda di halaman 1dari 35

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Seorang penderita laki-laki berusia 45 tahun, bekerja sebagai tukang ojek, datang ke poli mata RSUD Temanggung dengan keluhan sejak 2 tahun mengeluh tumbuh selaput putih kemerahan pada kedua mata yang terasa mengganjal dan pandangan yang kabur. Dalam waktu 1 bulan terakhir ini sejak hujan abu, pasien merasa gatal pada mata kanannya, merah, terasa mengganjal dan pegel, sering nrocos, serta pandangan yang kabur. Penderita belum pernah mengobati penyakitnya ini. Pada pemeriksaan fisik didapat pada kedua mata terdapat selaput putih kemerahan dari arah nasal di konjungtiva bulbi dengan puncak di kornea. Pada pemeriksaan visus, mata kanan 20/30 dan mata kiri 20/30. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x.menit, respirasi 28 x/menit dan suhu 36,2oC. Diagnosis kerja pada kasus ini adalah OD Pterygium nasal. Penanganan yang akan dilakukan adalah tindakan operatif eksplorasi ekstirpasi dengan teknik Bare Sclera.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan refrat ini untuk mengetahui patofisiologi, penanganan dan prognosis pada penderita pterygium. BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas 3 bagian:
1. Konjungtiva Palpebra : Hubungannya dengan tarsus sangat erat. Gambaran dari

glandula Meiboom yang ada d dalamnya, tampak membayang sebagai garis sejajar berwarna putih.
2. Konjungtiva Fornik

: Strukturnya sama dengan konjungtiva palpebra. Tetapi

hubungan dengan jaringan di bawahnya lebih lemah dan membentuk lekukanlekukan, juga mengandung banyak pembuluh darah. Oleh karena itu pembengkakan pada tempat ini mudah terjadi, bila terdapat peradangan mata. Dengan berkelok-keloknya konjungtiva ini, pergerakan mata menjadi lebih
2

mudah. Di bawah konjungtiva fornik superior terdapat glandula lakrimal dari Krauss. Melalui konjungtiva fornik superior juga terdapat muara saluran air mata.
3. Konjungtiva Bulbi

: Tipis dan tembus pandang, meliputi bagian anterior

bulbus okuli. Di bawah konjungtiva bulbi terdapat kapsula tenon. Strukturnya sama dengan konjungtiva palpebra, tapi tidak mempunyai kelenjar. Dari limbus, epitel konjungtiva meneruskan diri sebagai epitel kornea. Di dekat kantus internus, konjungtiva bulbi membentuk plikasemilunaris yang mengelilingi suatu pula kecil terdiri dari kulit yang mengandung rambut dan kelenjar, yang disebut caruncule (Hartono, 2005).

Gambar 1. Anatomi konjungtiva (Anonim, 2003)1


3

Konjungtiva bulbi dan fornik berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak. Perdarahan berasal dari arteri konjungtiva posterior dan arteri siliaris anterior. (Ilyas, 2005). B. Definisi Pterygium berasal dari bahasa Yunani yang berarti sayap. Pterygium merupakan suatu pertumbuhan jaringan konjungtiva yang bersifat degeneratif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian dalam ataupun luar konjungtiva yang meluas sampai daerah kornea. Pterygium berbentuk segitiga dengan puncak di daerah sentral atau kornea. Pterygium dapat mengenai kedua mata. Penyakit ini mudah meradang dan bila terjadi iritasi maka bagian pterygium tersebut akan berwarna merah (Whitcher, 2007). Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas kedaerah kornea. Pterygium berbentuk segitiga dengan puncak dibagian sentral atau didaerah kornea. Pterygium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterygium akan berwarna merah. Pterygium dapat mengenai kedua mata (Ilyas, 2005). Pterygium adalah suatu timbunan atau benjolan pada selaput lendir atau konjungtiva yang bentuknya seperti segitiga dengan puncak berada di arah kornea. Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena

biasanya akan berkembang dan semakin membesar dan mengarah ke daerah kornea, sehingga bisa menjadi menutup kornea dari arah nasal dan sampai ke pupil, jika sampai menutup pupil maka penglihatan kita akan terganggu. Suatu pterygium merupakan massa okular eksternal superfisial yang mengalami elevasi yang sering kali terbentuk diatas konjungtiva perilimbal dan akan meluas ke permukaan kornea. Pterygium ini bisa sangat bervariasi, mulai dari yang kecil, jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang besar sekali, dan juga jejas fibrofaskular yang tumbuhnya sangat cepat yang bisa merusakkan topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut, jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea (Whitcher,2007). Kondisi pterygium akan terlihat dengan pembesaran bagian putih mata, menjadi merah dan meradang. Dalam beberapa kasus, pertumbuhan bisa mengganggu proses cairan mata atau yang disebut dry eye syndrome. Sekalipun jarang terjadi, namun pada kondisi lanjut atau apabila kelainan ini didiamkan lama akan menyebabkan hilangnya penglihatan si penderita. Dan juga disarankan untuk melindungi mata dari debu, sinar matahari dan udara yang dapat menyebabkan iritasi mata (Ilyas, 2005).

C. Epidemiologi Pterygium merupakan kelainan bola mata yang umumnya terjadi di wilayah beriklim tropis dan dialami oleh mereka yang bekerja atau beraktifitas di bawah terik sinar matahari dan umumnya terjadi pada usia 20-30 tahun. Penyebab paling sering

adalah exposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang di terima oleh mata. Ultraviolet, baik UVA ataupun UVB, berperan penting dalam hal ini. Selain itu dapat pula dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti zat allergen, kimia dan pengiritasi lainnya (Vaughan & Asbury, 2000). Pada kasus ini, pasien bekerja sebagai tukang ojek yang mempunyai tingkat insidensi terkena paparan sinar matahari yang berlebih dan debu jalanan yang dapat mengiritasi mata. Di Amerika Serikat, kasus pterygium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. Di daratan Amerika serikat, Prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah di atas 40o lintang utara sampai 5-15% untuk daerah garis lintang 28o-36o. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerahdaerah elevasi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini (Whitcher, 2007). Pterygium relatif jarang di Eropa. Kebanyakan pasien berasal dari daerah dengan garis lintang 30-35 dari kedua sisi equator. Distribusi geografis ini mengindikasikan bahwa sinar UV merupakan faktor risiko yang penting. Pterygium sering ditemukan pada petani, nelayan dan orang-orang yang tinggal di dekat daerah khatulistiwa. Jarang mengenai anak-anak. Gejala-gejala pterygium biasanya berupa mata merah, iritasi, inflamasi, dan penglihatan kabur (Vaughan & Asbury, 2000; Whitcher, 2007).

Penelitan yang dilakukan Departemen Kesehatan membuktikan, pterygium menduduki peringkat kedua dalam hal gangguan mata, setelah kelainan refraksi. Penderita pterygium terbesar di Indonesia terdapat di delapan provinsi. Diantaranya Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Sumatra Selatan (Anonim 2006)2. Pterygium dilaporkan terjadi pada golongan laki-laki dua kali lebih banyak dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan. Prevalensi pterygium juga meningkat dengan bertambahnya usia. Insidensi pterygium paling banyak ditemukan pada usia 20-40 tahun. Jarang sekali orang menderita pterygium umurnya dibawah 20 tahun. Untuk penderita umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang tinggi, sedangkan penderita yang berumur 20-40 tahun dilaporkan mempunyai insidensi pterygium paling tinggi (Whitcher, 2007). Pada kasus ini, penderita berumur 45 tahun. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa insidensi paling tinggi ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun.

D. Etiologi dan Faktor Resiko Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab pterygium. Disebutkan bahwa radiasi sinar ultraviolet B sebagai salah satu penyebabnya. Sinar UV-B merupakan sinar yang dapat menyebabkan mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di basal limbus kornea. Tanpa adanya apoptosis
7

(program kematian sel), perubahan pertumbuhan faktor Beta akan menjadi berlebihan dan menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi seluler dan angiogenesis. Perubahan patologis tersebut termasuk juga degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovasikular, seringkali disertai dengan inflamasi. Lapisan epitel dapat saja normal, menebal atau menipis dan biasanya menunjukkan dysplasia (Coroneo et al., 1999). Terdapat teori bahwa mikrotrauma oleh pasir, debu, angin, inflamasi, bahan iritan lainnya atau kekeringan juga berfungsi sebagai faktor resiko pterygium. Orang yang banyak menghabiskan waktunya dengan melakukan aktivitas di luar ruangan lebih sering mengalami pterygium dan pinguekula dibandingkan dengan orang yang melakukan aktivitas di dalam ruangan. Kelompok masyarakat yang sering terkena pterygium adalah petani, nelayan atau olahragawan (golf) dan tukang kebun. Kebanyakan timbulnya pterygium memang multifaktorial dan termasuk kemungkinan adanya keturunan (faktor herediter) . Pterygium banyak terdapat di nasal daripada temporal. Penyebab dominannya pterygium terdapat di bagian nasal juga belum jelas diketahui namun kemungkinan disebabkan meningkatnya kerusakan akibat sinar ultraviolet di area tersebut. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa kornea sendiri dapat bekerja seperti lensa menyamping (side-on) yang dapat memfokuskan sinar ultraviolet ke area nasal tersebut. Teori lainnya menyebutkan bahwa pterygium memiliki bentuk yang menyerupai tumor. Karakteristik ini disebabkan karena adanya kekambuhan setelah dilakukannya reseksi dan jenis terapi yang diikuti selanjutnya (radiasi,

antimetabolit). Gen p53 yang merupakan penanda neoplasia dan apoptosis ditemukan pada pterygium. Peningkatan ini merupakan kelainan pertumbuhan yang mengacu pada proliferasi sel yang tidak terkontrol daripada kelainan degeneratif (Coroneo et al., 1999).

E. Gejala Klinis Seringkali tidak ada gejala spesifik yang dirasakan oleh mereka dengan pterygium, apalagi pada tahap-tahap awal. Jika puncak (apek) sudah memasuki area pupil, maka bisa mengganggu penglihatan, di sini gejala baru pada umumnya dirasakan karena adanya halangan pada aksis visual. Pada beberapa kasus, gaya tekan terhadap kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea yang parah. Pterygium yang tumbuh secara pasti semakin ke dalam yang juga menyebabkan perlukaan pada jaringan konjungtiva dapat mengganggu gerakan bola mata secara bertahap maka pasien akan mengalami pandangan berganda pada abduksi (Coroneo et al., 1999). Pterygium dapat ditemukan dalam berbagai bentuk. Pterygium dapat hanya terdiri atas sedikit vaskular dan tidak ada tanda-tanda pertumbuhan. Pterygium dapat aktif dengan tanda-tanda hiperemia serta dapat tumbuh dengan cepat. Penderita yang mengalami pterygium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi, perubahan tajam penglihatan, sensasi adanya benda asing atau fotofobia. Penurunan tajam penglihatan

dapat timbul bila pterigium menyeberang aksis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme. Efek lanjutnya yang disebabkan membesarnya ukuran lesi menyebabkan terjadinya diplopia yang biasanya timbul pada sisi lateral. Efek ini akan timbul lebih sering pada lesi-lesi rekuren (kambuhan) dengan pembentukan jaringan parut (Coroneo et al., 1999). Gambaran klinis bisa dibagi menjadi 2 katagori umum, sebagai berikut : (Whitcher, 2007)
1.

Kelompok kesatu penderita yang mengalami pterygium berupa ploriferasi minimal dan penyakitnya lebih bersifat atrofi. Pterygium pada kelompok ini cenderung lebih pipih dan pertumbuhannya lambat mempunyai insidensi yang lebih rendah untuk kambuh setelah dilakukan eksisi.

2.

Pada kelompok kedua pterygium mempunyai riwayat penyakit tumbuh cepat dan terdapat komponen elevasi jaringan fibrovaskular. Pterygium dalam grup ini mempunyai perkembangan klinis yang lebih cepat dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk setelah dilakukan eksisi.

10

Gambar 2. Pterygium nasal dengan puncak di kornea. (Anonim, 2007)3

F. Patofisiologi Menurut Whitcher (2007), Patofisiologi pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan ploriferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastik akan tetapi bukan jaringan elastik yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase. Secara histopatologis ditemukan epitel konjungtiva irreguler kadang-kadang berubah menjadi gepeng. Pada puncak pterygium, epitel kornea menarik dan pada daerah ini membran Bowman menghilang. Terdapat degenerasi stroma yang berfoliferasi sebagai jaringan granulasi yang penuh pembuluh darah. Degenerasi ini menekan kedalam kornea serta merusak membran Bowman dan stroma kornea bagian atas. Secara histologis, pterygium menujukkan perubahan yang sama dengan pinguekula. Epitel dapat saja normal, akantotik, hiperkeratosis atau bahkan displasia. Pemeriksaan sitologi pada permukaan sel pterygium terlihat abnormal dan menunjukkan peningkatan densitas sel goblet dengan metaplasia squamosa juga menunjukkan adanya permukaan sitologi yang abnormal pada area lain di konjungtiva

11

bulbi pada area tanpa adanya pterygium. Substansia propria menunjukkan degenerasi elastotik jaringan kolagen seperti elastodisplasia dan elastodistropi. Kolagen selanjutnya menghasilkan maturasi dan degenarasi abnormal. Sumber serat atau fiber kemungkinan berasal dari fibroblast yang mengalami degenerasi. Bagian kepala atau cap, biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea yang kebanyakan terdiri atas fibroblast. Area ini menginvasi dan menghancurkan lapisan Bowman pada kornea. Garis zat besi (iron line/Stockers line) dapat dilihat pada bagian anterior kepala. Area ini juga merupakan area kornea yang kering. Bagian whitish. Terletak langsung setelah cap. Merupakan sebuah lapisan vesikuler tipis yang menginvasi kornea seperti halnya kepala. Bagian badan atau ekor. Merupakan bagian yang mobile (dapat bergerak), lembut, merupakan area vesikuler pada konjungtiva bulbi dan merupakan area paling ujung. Badan ini menjadi tanda khas yang paling penting untuk dilakukannya koreksi pembedahan. G. Klasifikasi dan Stadium Klasifikasi Pterygium : (Gulani, 2005). Tipe 1: Meluas kurang dari 2 mm di atas kornea. Timbunan besi (ditunjukkan dengan Stocker line) dapat terlihat di epitel kornea bagian anterior/depan pterygium. Lesi/jejas ini asimtomatis, meskipun sebentar-sebentar dapat meradang (intermittently inflamed). Jika memakai soft contact lens, gejala dapat timbul

12

lebih awal karena diameter lensa yang luas bersandar pada ujung kepala pterygium yang sedikit naik/terangkat dan ini dapat menyebabkan iritasi. Tipe 2: Melebar hingga 4 mm dari kornea, dapat kambuh (recurrent) sehingga perlu tindakan pembedahan. Dapat mengganggu precorneal tear film dan menyebabkan astigmatisme. Tipe 3: Meluas hingga lebih dari 4 mm dan melibatkan daerah penglihatan (visual axis). Lesi/jejas yang luas (extensive), jika kambuh, dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva dan meluas hingga ke fornik yang terkadang dapat menyebabkan keterbatasan pergerakan mata.

Stadium Pterygium : (Gulani, 2005). Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV : Hanya terbatas pada limbus : Melewati limbus tetapi tidak melebihi dari 2 mm melewati kornea : Memasuki pinggir pupil (dalam keadaan normal sekitar 3-4 mm) : Sudah melewati pupil

Jenis Pterygium : (Gulani, 2005). Vaskuler : Pterygium tebal, merah, progresif, ditemukan pada anak muda tumbuh lebih cepat karena banyak terdapat pembuluh darah.

13

Membran

: Pterygium tipis seperti plastik, tidak terlalu merah, terdapat pada orang tua.

Berdasarkan penjelasan klasifikasi dan stadium diatas, maka pada kasus ini penderita dapat digolongkan kedalam pterygium tipe I, stadium II dan jenis pterygium membran.

H. Diagnosis Banding Menurut Whitcher (2007), Pseudopterygium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterygium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea. Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses kornea sebelumnya. Pseudopterygium tidak memerlukan pengobatan, serta pembedahan, kecuali sangat mengganggu visus, atau alasan kosmetik. Pinguekula tampak sebagai bercak kekuningan yang menonjol, terletak pada bagian temporal atau nasal, biasanya di bagian nasal dari kornea, di tempat dimana konjungtiva banyak berhubungan dengan debu. Terutama didapat pada orang dewasa berumur 20 tahun. Jaringan ini terdiri dari penebalan konjungtiva, disebabkan pembentukan jaringan elastik kuning dengan hialin, oleh karena rangsangan yang lama oleh debu dan angin.

14

Pannus adalah pembuluh darah yang terletak didaerah limbus atas dengan infiltrat. Pada kornea selain keratitis pungtata superfisial, juga terlihat adanya neovaskularisasi, yaitu pembuluh darah baru yang berjalan dari limbus ke arah kornea bagian atas. Susunan keratitis pungtata superfisial dan neovaskularisasi tersebut dikenal sebagai pannus.

I. Terapi Menurut Leibowitz (2000), Pterygium sering bersifat rekuren, terutama pada penderita yang masih muda. Bila pterygium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan. Pengobatan pterygium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmatisme irreguler atau pterygium yang telah menutupi media penglihatan.

Lindungi mata dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. Bila terdapat dellen (lekukan kornea) beri air mata buatan dalam bentuk
15

salep. Bila diberi vasokontriktor maka perlu kontrol 2 minggu dan bila terdapat perbaikan maka pengobatan dihentikan. Terapi Konservatif Terdapat beberapa terapi untuk pterygium. Secara umum pterygium primer diterapi secara konservatif dan hal ini merupakan rekomendasi pertama pada kebanyakan orang. Air mata buatan dapat membuat perasaan nyaman pada penderita dan menyingkirkan adanya sensasi adanya benda asing pada mata. Biasanya proses inflamasi pada lesi menjadi berkurang, pada kasus ini pemberian dekongestan optik ringan atau yang lebih jarang, obat anti inflamasi juga dapat diresepkan oleh dokter. Pterygium atrofik yang berukuran kecil dapat diobservasi secara teratur. Cairan pelumas dapat digunakan untuk mengatasi iritasi. Pterygium aktif dapat diterapi awal dengan vasokonstriktor, obat-obat anti inflamasi non steroid atau tetes mata steroid. Semua hal ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau sebelum dilakukan eksisi bedah (Fisher, 2009).

Terapi Bedah

16

Pembedahan merupakan tindakan terbaik untuk mengatasi pterygium ataupun pinguekula, namun hasilnya seringkali mengecewakan. Bahkan dengan teknik modern ini, angka kekambuhan cukup tinggi, yaitu antara 50-60%. Pembedahan tidak direkomendasikan selama pterygium ataupun pinguekula tidak terlalu menimbulkan masalah berat bagi penderita (Fisher, 2009). Tiga tipe masalah yang merupakan indikasi dilakukannya pembedahan segera : (Fisher, 2009; Withcher, 2007). 1. Tajam penglihatan terganggu. Hal ini dikarenakan pterygium berukuran cukup besar sehingga mengenai zona penglihatan di bagian tengah kornea. Pembedahan dapat digunakan untuk menjernihkan media penglihatan dan membatasi astigmatisma yang cepat dan irregular. 2. Pterygium (kadang pinguekula) sangat mengganggu secara kosmetik. Pembedahan biasanya dapat mengurangi ukuran pterygium, namun eliminasi secara menyeluruh kadang sulit dilakukan. 3. Baik pterygium maupun pinguekula menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman karena adanya kekeringan atau sensasi adanya benda asing yang kronik. Pembedahan biasanya dapat meningkatkan rasa nyaman, namun gejala iritasi juga dapat muncul.

17

Pada penderita ini dipilih terapi pembedahan karena penderita merasa mengganjal dan pegel, gatal serta pandangan yang kabur pada mata kanannya. Sehingga dilakukan tindakan bedah dengan teknik Bare Sclera. Jenis Operasi pada Pterygium antara lain : (Whitcher, 2007).
1. Bare Sclera

Pterygium diambil, lalu dibiarkan, tidak diapa-apakan. Tidak dilakukan untuk pterygium progresif karena dapat terjadi granuloma kemudian granuloma diambil kemudian di-graf dari amnion. 2. Subkonjungtiva Pterygium setelah diambil kemudian sisanya dimasukkan/disisipkan di bawah konjungtiva bulbi sehingga jika residif tidak masuk kornea. 3. Graf Pterygium setelah diambil lalu di-graf dari amnion/selaput mukosa

mulut/konjungtiva fornik.

Prosedur preoperatif : - Terapi peradangan dengan obat steroid. - Berikan antibiotik untuk terapi profilaksis.
18

Instrumen : -

Lid speculum Bishop harmon forceps Fine thoted tissue forceps Cauter disposable Benang (double-armed 6-0 silk, 7-0 vicryl dan jarum spatula) Scarifier Cellulose sponges Westcott scissors Diamond burr Castroviejo caliper Jarum holder

Teknik Bare Sclera : (Hers, 1988) 1. Anestesi :


-

Berikan anestesi topikal seperti proparacaine.

19

Kokain 4% dapat digunakan untuk anestesi mata dengan kapas pledget

atau suntikan subkonjungtiva lidocaine 1-2% dengan epinephrine. 2. Persiapkan duk steril untuk menutupi.
3. Siapkan Lid speculum. 4. Lakukan pengujian untuk menunjukkan otot yang terkait dengan pterygium.

5. Lakukan fiksasi dengan benang ganda 6.0 pada episklera searah jam 6 dan 12. 6. Posisi mata pada jahitan korset.
7. Buatlah garis demarkasi pterygium dengan cautery. 8. Gunakanlah ujung spons atau kapas untuk membersihkan darah ketika sedang

dilakukan pengikisan pterygium dari apek dengan menggunakan forsep jaringan.


9. Laksanakanlah pembedahan dari kepala pterygium yang ada didekat kornea

mata dengan menggunakan scarifier. Traksi dengan forsep ukuran 0.12 mm akan memudahkan pengangkatan pterygium.
10. -

Bebaskan sclera dari pterygium. Menggunakan Westcott gunting untuk memotong sepanjang tanda

cautery.
-

Kikislah pterygium dengan gunting.

20

Pindahkan semua jaringan pterygium dari limbus dengan menggunakan

sharp sehingga tampak jaringan sklera yang telanjang. Jika perlu, mengisolasikan rektus otot horisontal dengan suatu

sangkutan otot untuk menghindari kerusakan jaringan yang akan membentuk sikatrik.
11. 12.

Pindahkan pterygium di limbus dengan menggunakan gunting. Gunakan cautery untuk menjaga keseimbangan. Menghaluskan sekeliling tepi limbus. -

13.

Dengan menggunakan burr intan. Dengan tepi punggung mata pisau scarifier. Berikan antibiotik dan steroid topikal. Kemudian tutup mata dengan kassa steril dan fiksasi.

14. 15.

Teknik Transplantasi Konjungtiva : (Hers, 1988)


1. Anestesi retrobulbar dengan Lid block.

2. Persiapan dengan duk steril untuk menutupi. 3. Lakukan fiksasi dengan benang ganda 6.0 pada episklera searah jam 6 dan 12. 4. Posisi mata pada jahitan korset.

21

5. Pindahkan pterygium seperti teknik Bare Sclera. 6. Setelah memindahkan pterygium, bebaskan tepi konjungtiva ke episklera

dengan menggunakan benang 7.0 vicryl.


7. Buatlah ukuran untuk melakukan pencangkokan yang diambil dari jaringan

konjungtiva, membran mukosa, membran amniotik, jaringan epitel, dan kornea.


8. Pilihlah daerah yang akan dicangkok, biasanya didaerah superotemporal

konjungtiva bulbar.
9. Buatlah garis demarkasi pterygium dengan cautery.

10. 11.
12. 13.

Mengeluarkan kapsul Tenon dan jaringan subkonjungtiva. Lakukanlah pengeluaran jaringan tersebut dengan hati-hati. Hindari buttonholing konjungtiva. Lindungi jaringan transplantasi tersebut dengan memberi bantalan pada

sklera dengan menjahit bagian konjungtiva dan episklera dengan 7.0 vicryl. 14. Oleskan antibiotik dan steroid salep kemudian fiksasi.

Teknik Mc Reynolds : (Blake, 19881).

22

Cangkok dan tanamkan pterygium didalam konjungtiva dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. Setelah pterygium dipindahkan dari kornea mata, buatlah goresan dibawah

konjungtiva dengan gunting, antara kornea dan sklera, yang lebarnya disesuaikan dengan lebar dari pertumbuhan pterygium yang semula, diharapkan bila terjadi pterygium ulang tidak akan menyeberang ke kornea.
2. Jahitlah apek dari lapisan konjungtiva tersebut dan masukkan ke dalam celah

dibawah konjungtiva yang terletak antara kornea dan sklera.


3. Setelah lapisan konjungtiva tadi dimasukkan ke lapisan bawah antarakornea

dan sklera, kemudian lakukan fiksasi. Teknik Variasi : (Blake, 1981). Pterygium dipisahkan dari lapisan dibawahnya dengan pisau untuk memindahkan epithelium sebelum ditanamkan.
1. Neher : Pterygium di tanamkan di bagian konjungtiva superior, kemudian

difiksasi pada episklera.


2.

Desmares : Buatlah insisi pada bagian bawah konjungtiva

kemudian apek dari pterygium di transplantasikan ke jaringan di bawah konjungtiva tersebut, kemudian di fiksasi pada konjungtiva dan tepi kornea sehingga bentuknya seperti sayap.

23

3.

Berens

: Pertumbuhan dicangkok di bagian atas konjungtiva

tanpa penguburan jaringan pterygium. Dua goresan kecil parakorneal dibuat untuk menutup konjungtiva yang cacat dan untuk menutupi area kornea yang terbuka. Kemudian di fiksasi untuk mengamankan pterygium dalam ditempat yang baru.
4.

Knapp

: Teknik ini digunakan untuk pterygium yang sangat

luas. Pertumbuhannya dipisah dengan goresan horizontal, masing-masing dipindahkan ke busur konjungtiva atas dan bawah.
5.

Callahan : Buatlah suatu goresan miring dari limbus sampai

konjungtiva 5-10 mm sepanjang garis tepi yang menyangkut pada pterygium. Goresan juga dibuat sepanjang garis tepi bagian atas konjungtiva sebagai penutup. Pencangkokan dibuat pada daerah limbus yang di telanjangi atau membiarkan area limbus tersebut terbuka (teknik Bare Sclera). 6. Blaskovics : Teknik ini dilakukan apabila dikhawatirkan

akan kambuh, dengan cara konjungtiva dilipat kebawah kemudian di jahit.

Teknik Radiasi Sinar : (Blake, 1981). Setelah pterygium diangkat maka sklera akan terlihat untuk itu baru dilakukan iradiasi sinar beta. Setelah menyuntik xylocaine solusi 2% di bawah badan dari

24

pertumbuhan, pterygium diangkat dengan teknik seperti yang telah diuraikan di atas kemudian dilanjutkan dengan langkah-langkah :
1. Setelah limbus area dibersihkan dengan suatu pisau Desmares, pterygium dapat

dipisahkan dari sklera dan otot rektus horisontal dengan menggunakan gunting.
2. Dua goresan horizontal dibuat dengan suatu gunting di dalam konjungtiva yang

normal di atas dan di bawah pterygium, memusat di plika semilunaris.


3. Sklera yang telanjang dibersihkan dengan scraped dari sisa jaringan yang

abnormal. Dengan ujung cautery di lakukan goresan selebar area 3 mm lebar/luas, bersebelahan dengan limbus. 4. Setelah mengangsir konjungtiva dengan gunting 10 mm goresan vertical di atas cacat buat sekitar 3 mm dari limbus. Benang 7.0 digunakan untuk membuat jahitan segitiga pada konjungtiva yang cacat dengan konjungtiva yang ada di bawahnya. 5. Jahitan yang kedua melalui konjungtiva sampai episklera dan konjungtiva kemudian diikat.
6. Dua jahitan tambahan dimasukkan untuk menutup area yang lebih rendah dari

celah horisontal. Sekitar 3 mm daerah sklera yang bersebelahan dengan limbus dibiarkan terbuka.

25

7. Radiasi beta, 2000 rep, diberlakukan pada area sklera yang terbuka yang

bersebelahan dengan limbus. Strontium 9 aplikator digunakan untuk penyaringan yang dipasang pada alat radiasi untuk melindungi daerah limbus.

Tehnik intraoperatif dengan Mitomycin C : (Fisher, 2009).


1. Tehnik ini dimulai dengan melakukan tindakan bedah konvensional. 2. Kemudian sebuah spons yang dicelupkan dalam larutan Mitomycin C kemudian

diletakkan di bawah flap konjungtiva dan di belakang limbus.


3. Selanjutnya 0,1 cc dari 0.4 mg/mL (0.04%) Mytomitocin C diaplikasikan pada

ruangan subkonjungtiva selama 3 menit.


4. Langkah selanjutnya adalah dengan membasuh sklera selama kurang lebih 5 menit

dengan menggunakan larutan fisiologis. Dengan dosis Mitomycin-C yang tepat, persentase kekambuhan pterygium menjadi semakin rendah dan komplikasi terhadap penglihatan tidak ditemukan Prosedur Post Operasi : (Blake, 1981).

26

1. Berikan steroid seperti maxidex atau pred forte 1%, 4 kali sehari dan setelah 2 bulan dosis diturunkan pelan-pelan. Serta berikan antibiotik seperti eritromisin 2 kali sehari. 2. Berikan tindakan pembalutan dengan pembalut tekan selama 2 sampai 3 hari.
3. Berikan pinhole pada mata yang tidak di operasi untuk membantu menjaga mata

yang di operasikan pada posisi diam atau istirahat. Penutupan ini dilakukan selama 10 hari sesudah operasi. 4. Jahitan dipindahkan pada hari kesepuluh mengikuti resesi pada konjungtiva. 5. Kortikosteroid, epinephrine dan methylcellulose diberikan setelah pembalut luka di pindahkan, untuk mengurangi vaskularisasi.
6. Untuk melindungi bagian dari mata yang sudah di operasi dari angin, debu dan

sinar matahari, penderita dianjurkan memakai kacamata supaya tidak terjadi pterygium berulang. Kekambuhan Setelah Dilakukannya Eksisi Bedah Pterygium dapat mengalami kekambuhan walaupun telah dilakukan pembedahan. Kambuhnya pterygium setelah dilakukan pembedahan telah lama menjadi masalah tersendiri bagi para ahli bedah walaupun tehnik yang digunakan termasuk baru. Autograf konjungtiva pada sel benih limbus adalah tehnik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya kekambuhan pterygium, namun

27

seringkali tehnik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C. Mitomycin C, adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterygium yang kambuh setelah pembedahan (Fisher, 2009). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery et al (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam

pembedahan pterygium. Metode penlitian : Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua pasien diantaranya mengalami kekambuhan pterygium. Para peneliti menggunakan tehnik Bare Sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0,02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan. Hasil penelitian adalah pterygium mengalami kekambuhan pada satu (5,9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol. Analisis statistik dengan

menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0,027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraopertif. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode follow-up. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan

28

tehnik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterygium (Fisher, 2009). Pencegahan Kekambuhan Pterygium Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi resiko berkembangnya pterygium pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. Penderita di sarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari cahaya matahari. Tindakan pencegahan ini bahkan lebih penting untuk penderita yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada penderita yang memiliki aktifitas di luar, dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet (misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja bangunan). Untuk mencegah berulangnya pterygium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata atau topi pelindung.

J. Komplikasi Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut: - Penyimpangan atau pengurangan pusat penglihatan - Kemerahan - Iritasi - Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea Keterlibatan yang luas otot ekstraokular dapat membatasi penglihatan dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. Bekas luka yang berada ditengah otot rektus

29

umumnya menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang belum dilakukan pembedahan. Pada pasien dengan pterygium yang sudah diangkat, terjadi pengeringan fokal kornea mata akan tetapi sangat jarang terjadi. Komplikasi post operasi pterygium meliputi : - Infeksi - Reaksi material jahitan - Diplopia - Conjungtival graft dehiscence - Corneal scarring
-

Komplikasi yang jarang terjadi meliputi perforasi bola mata perdarahan

vitreous, atau retinal detachment. Komplikasi akibat terlambat dilakukan operasi dengan radiasi beta pada pterygium adalah terjadinya pengenceran sklera dan kornea. Sebagian dari kasus ini dapat memiliki tingkat kesulitan untuk mengatur.

K. Prognosis Eksisi pada pterygium pada penglihatan dan kosmetik adalah baik. Prosedur baik saat dipahami oleh penderita dan pada awal operasi penderita akan merasa terganggu setelah 48 jam pasca perawatan penderita bisa memulai aktivitasnya. Penderita dengan pterygium yang kambuh lagi dapat mengulangi pembedahan eksisi dan pencangkokan, kedua-duanya dengan conjunctival limbal autografts atau selaput amniotik, pada

30

penderita yang telah ditentukan. Penderita yang ada memiliki resiko tinggi pengembangan pterygium atau karena di perluas pemaparan radiasi sinar ultraviolet, perlu untuk diberitahukan penggunaan kacamata dan mengurangi pemaparan mata dengan ultraviolet. Pada kasus ini berdasarkan gambaran klinis dan stadiumnya, angka kekambuhan rendah namun penderita memiliki faktor resiko yang dapat meningkatkan angka kekambuhannya, yaitu pekerjaan penderita sebagai seorang tukang ojek yang memiliki insensitas tinggi terhadap pemaparan sinar matahari. Prognosis pada mata kanan penderita ini ad visam, ad sanam, ad vitam, dan ad kosmetikam adalah dubia ad bonam. Sedangkan pada mata kiri penderita yang belum dilakukan tindakan operatif ad visam, ad sanam, ad vitam adalah dubia ad bonam, tetapi untuk ad kosmetikam adalah dubia ad malam.

31

BAB III KESIMPULAN Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian

32

nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas kedaerah kornea. Pterygium berbentuk segitiga dengan puncak dibagian sentral atau didaerah kornea. Sinar UV-B merupakan sinar yang dapat menyebabkan mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di basal limbus kornea. Degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovesikular, seringkali disertai dengan inflamasi. Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi sinar ultraviolet untuk mengurangi resiko berkembangnya pterygium pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. Pada kasus ini penderita dapat digolongkan kedalam pterygium tipe I, stadium II dan jenis pterygium membran. Penanganan/terapi yang telah dilakukan pada penderita adalah terapi operatif dengan teknik Bare Sclera. Prognosis pada mata kanan penderita ini ad visam, ad sanam, ad vitam, dan ad kosmetikam adalah dubia ad bonam. Sedangkan pada mata kiri penderita yang belum dilakukan tindakan operatif ad visam, ad sanam, ad vitam adalah dubia ad bonam, tetapi untuk ad kosmetikam adalah dubia ad malam.

KEPUSTAKAAN Anonim. 2003 Anatomi konjungtiva. Diakses dari


33

http://selfitridewi.wordpress.com/2010/04/28/salep-mata-hidrokortison-asetat Anonim. 2006 Penanganan Pterigium. Diakses dari http://www.digilib.litbang.depkes.go.id Anonim. 2007 Pterygium. Diakses dari http://www.wikipedia.org/wiki/pterygium. Blake, R. L. 1981 An Atlas of Ophtalmic Surgery. Associate in medical Art Duke University. Toronto. Coroneo, M. T., Di Girolamo, N., Wakefield, D. 1980 The Pathogenesis of Pterigium. Curr Opin Ophtalmology.10(4):282-8(medline). Fisher, J. P. 2009 Pterygium. Diakses dari http://www.emedicine.medscape.com/article/1192527. Gulani, A. C. 2005 Extended Sun Exposure Increases Risk of Eye Pterigium. Diakses dari http://www.prweb.com/releases/2005/3/prweb221035. Hartono. 2005 Ringkasan Anantomi dan Fisiologi Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Jogjakarta. Hers, 1998 Ophtalmic Surgical Proedure. Brown and Company. Boston.

34

Ilyas, S. 2005 Ilmu Penyakit Mata. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Leibowitz, H. M. 2000 The Real Eye. Diakses dari http://www.nejm.gov.nih/NEJM 343: 1557-1557. Vaughan, D. G., & Asbury, T. 2000 Oftalmologi Umum, 14th ed. Widya Medika, Jakarta. Whitcher J. P. 2007 Pterygium. Diakses dari http://www.emedicine.com/EMERG/topic284.htm.

35