Scribd
Unggah
127 tayangan1 halaman

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter

Surat ini adalah permohonan dari Intan Hana Salwa untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) sebagai dokter. Ia melampirkan berbagai dokumen pendukung termasuk fotokopi STR, surat pernyataan tempat praktik, dan rekomendasi dari IDI. Permohonan ini ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kuningan.

Diunggah oleh

222nol
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
127 tayangan1 halaman

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter

Surat ini adalah permohonan dari Intan Hana Salwa untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) sebagai dokter. Ia melampirkan berbagai dokumen pendukung termasuk fotokopi STR, surat pernyataan tempat praktik, dan rekomendasi dari IDI. Permohonan ini ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kuningan.

Diunggah oleh

222nol
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada Yth.

Dokter Umum / Spesialis / Gigi Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Kuningan
di
Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Intan Hana Salwa
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 7 Februari 2000
Alamat rumah : Jl. Cempaka putih tengah 3 no 2c
Rt. / Rw. 001 / 005 Kelurahan Cempaka putih timur
Kecamatan Cempaka putih Kota Jakarta
Telepon / HP : 087774017904 Kode Pos 10510
Lulusan Universitas : [Link]
Nomor STR : OH00001349926414
Masa Berlaku STR : Selama masa Internship
Nomor Rekomendasi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP), yang ke ( I, II, II)
Yang berlokasi di :
Alamat Praktek I :Jl. ……………………………………………………………………….
Rt. / Rw. ……. / ……. Kelurahan / Desa …………………………….
Wilayah Kerja Puskesmas ……………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………………..
Telepon / HP ……………………………………..Kode Pos ………..
Jam Praktik : Pagi ………………….. s/d …………………..WIB
Sore ………………….. s/d …………………..WIB
Alamat Praktek II :Jl. ……………………………………………………………………….
Rt. / Rw. ……. / ……. Kelurahan / Desa …………………………….
Kecamatan ……………………………………………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas ……………………………………………
Telepon / HP ……………………………………..Kode Pos ………..
Jam Praktik : Pagi ………………….. s/d …………………..WIB
Sore ………………….. s/d …………………..WIB
Alamat Praktek III :Jl. ……………………………………………………………………….
Rt. / Rw. ……. / ……. Kelurahan / Desa …………………………….
Wilayah Kerja Puskesmas ……………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………………..
Telepon / HP ……………………………………..Kode Pos ………..
Jam Praktik : Pagi ………………….. s/d …………………..WIB
Sore ………………….. s/d …………………..WIB
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Photo copy Surat Tanda Register (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik.
3. Surat Rekomendasi dari IDI / PDGI cabang kota / kabupaten
4. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Fotokopi Karty Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kuningan.
6. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Setempat yang menyatakan belum / sudah
berpraktik di tempat tersebut.
7. Denah ruangan dan denah lokasi tempat praktik.
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas.
9. Photo copy SIP lama (Bagi yang telah memiliki)
10. Surat pernyataan tidak keberatan / izin dari pimpinan tempat bekerja.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Kuningan, ................................................
Pemohon

(...............................................................)

Anda mungkin juga menyukai