BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Berat badan Panjang badan Agama Bangsa Alamat MRS II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu penderita, 15 Maret 2012) Keluhan utama Keluhan tambahan : Sesak nafas : Batuk : An H : 11 bulan : Laki-laki : 8,3 kg : 50 cm : Islam : Indonesia : Pangkalan Balai : 14 Maret 2012

Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil, kejang, serta bintik-bintik merah di kulit. Penderita mengalami batuk tanpa dahak, pilek, dan tidak mengalami sesak nafas. Buang air besar dan Buang air kecil biasa, lalu penderita dibawa berobat ke bidan, diberi sirup penurun panas, tapi tak ada perubahan. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita tampak gelisah dan terlihat sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan cuaca. Sesak

tidak disertai dengan nafas berbunyi, wajah tidak pucat, bibir biru tidak ada. Penderita masih demam tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil, kejang, serta bintik-bintik merah di kulit. Lalu penderita langsung dibawa ke instalasi gawat darurat RSUD Banyuasin dan dirawat untuk pertama kalinya. Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat penyakit sesak nafas sebelumnya disangkal o Riwayat sering gatal dan sering pilek disangkal o Riwayat kontak dengan penderita TBC disangkal Riwayat Penyakit dalam Keluarga o Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal o Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal o Riwayat alergi dalam keluarga disangkal Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan Partus Penolong Berat badan : Aterm : Spontan : Bidan : 4000 gr

Keadaan saat lahir : Langsung menangis Riwayat Makanan 0 bulan sekarang : ASI Riwayat Vaksinasi o BCG : (+) , scar (+)

o DPT o Polio o Hepatitis o Campak: (+)

: (+) 1 & 2 : (+) 1 & 2 : (+) 1 & 2

Riwayat Perkembangan Fisik o Tengkurap : 6 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah penderita berumur 47 tahun, pendidikan SD, bekerja sebagai petani. Ibu penderita berumur 35 tahun, pendidikan SD, dan tidak bekerja. Saudara pertama penderita laki-laki berusia 16 tahun; saudara kedua, perempuan, berusia 11 tahun. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong kurang mampu. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Lingkar Kepala Anemis Sianosis Ikterus Turgor Tonus : compos mentis : 128 kali/ menit, isi dan tegangan cukup : 60 kali/ menit : 37,6 oC : 8,3 kg : 50 cm : tidak ada : tidak ada : tidak ada : baik : eutoni

Edema umum Keadaan gizi

: tidak ada : BB/U = 94,78% TB/U = 99,58% BB/TB = 96,60% Kesan : Baik

Keadaan Spesifik Kulit Tidak ada kelainan Kepala Bentuk UUB Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher : bulat, simetris : belum menutup : hitam, tidak mudah dicabut : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor, 3 mm : sekret tidak ada, nafas cuping hidung ada : sekret tidak ada : sianosis sirkumoral tidak ada : dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tekanan vena jugularis tidak meningkat Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC) : stremfremitus menurun kanan = kiri : hipersonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: vesikuler +/+ dengan ekspirasi memanjang, ronkhi basah halus di kedua lapangan paru, wheezing ekspirasi di kedua lapangan paru. : pulsasi, iktus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat : thrill tidak teraba : batas kanan linea midsternalis Batas kiri linea midklavikularis sinistra : HR=128 kali/ menit, irama reguler, murmur & gallop tidak ada

: datar : lemas, hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada Ekstremitas Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada Pemeriksaan Neurologis Fungsi Motorik
Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis

:
Tungkai Kanan Segala arah +5 Eutoni + kiri Segala arah +5 Eutoni + Lengan Kanan Segala arah +5 Eutoni + Kiri Segala arah +5 Eutoni + -

Fungsi sensorik Fungsi nervi kraniales

: belum bisa dinilai : dalam batas normal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

Dejala rangsang meningeal

IV. DIAGNOSIS BANDING Bronkiolitis akut Bronkopneumoni Asma bronkhiale V. DIAGNOSIS KERJA Bronkiolitis akut V. RENCANA PEMERIKSAAN Darah rutin VI. PENATALAKSANAAN o O2 nasal 2 liter/ menit o IVFD D5% + NaCl 15% 15 cc 819 cc/24 jam gtt 34/menit (mikro) o Kloramfenikol inj 3 x 150 mg o Dexamethason inj 3 x 1 mg VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP
Tanggal 16-3-12 S Keluhan: sesak (+) O Compos mentis, N=138 RR=57 x/mnt, T=38,2oC Keadaan spesifik: Hidung : nafas cuping hidung (+) Thorax: Paru-paru Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (+) IC, SC Palpasi : stremfremitus ka=ki Perkusi : Auskultasi : vesikuler +/+ dengan ekspirasi memanjang, RBH (+) di kedua lapangan paru, wheezing ekspirasi (+) Lab: darah : Hb= 9,8 g/dl , Ht=31 vol% , Leukosit 11.300/mm3, LED=15 mm/jam, trombosit 315.000/mm3, DC 0/2/4/81/12/1 hipersonor pada kedua lapangan paru A Bronkiolitis akut P

IVFD D5% + NaCl

15% 15 cc 819 cc/24 jam gtt 34/menit (mikro) Kloramfenikol inj 3 x 150 mg Dexamethason inj 3 x 1 mg

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Batasan Bronkiolitis akut adalah infeksi pada saluran nafas kecil atau bronkiolus yang sering terjadi pada bayi dibawah umur 2 tahun dan pada umumnya disebabkan oleh virus. Gejala-gejala yang mungkin ditimbulkan pada bayi dengan bronkiolitis akut adalah demam sub-febris, sesak nafas yang akut, ekspirasi memanjang dan terdengar wheezing saat ekspirasi. Epidemiologi Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV) pada 60-90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B, Adenovirus tiper 1,2, dan 5, atau Mycoplasma. RSV adalah penyebab utama bronkiolitis dan merupakan satu-satunya penyebab yang bisa menimbulkan epidemi. Bronkiolitis sering mengenai bayi usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Semakin muda umur bayi yang menderita bronkiolitis biasanya semakin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolotis berat mungkin oleh karena kadar antiobodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dengan penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakit yang lebih berat. Di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr.Soetomo, Surabaya, pada tahun 2002 dan 2003 didapatkan lebih dari 50% penderita bronkiolitis berusia 6 bulan ke bawah. Insiden infeksi RSV sama pada laki-laki dan wanita. Yang bisa menjadi faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah status sosial ekonomi rendah, perokok pasif,

rendahnya antibodi maternal terhadap RSV dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu. RSV menyebar melalui droplet dan inokulasi/kontak langsung. Droplet besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam. Di negara 4 musim, bronkiolitis banyak terjadi pada musim dingin sampai awal musim semi, di negara tropis banyak pada musim hujan. Patofisiologi RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat 2 glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein) yang mengiikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macan strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala pernafasan yang lebih berat. Masa inkubasi RSV adalah 2-5 hari. Virus berreplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi cairan nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran nafas melalui kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal yaitu berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran nafas menyebabkan terjadi edema submukosa, sekresi mukus dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus. Kerusakan sel epitel saluran nafas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dipejelaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos dan saluran nafas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran nafas juga menungkatkan ekspresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi,

edema saluran nafasm akumulasi sel-sel debris dan mukus serta soasme otot polos saluran nafas. Respon paru adalah meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, dan meningkatkan tahanan saluran nafas. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernafasan, batuk, wheezing, ekspirasi memanjang, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal nafas. Manifestasi Klinis Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Disertai dengan adanya demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian tiba-tiba timbul distres pernafasan yang ditandai oleh batuk paroksismal, sesak nafas dan terdapat wheezing. Bayi mengalami demam atau tidak dengan demam sama sekali (38,5-39oC). Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit kadang-kadan dalam beberapa kasus disertai dengan sianosis. Terdapat nafas cuping hidung dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang, wheezing yang terdengar tanpa atau dengan bantuan stetoskop. Hepar dan lien mungkin teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Diagnosis Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat. Kriteria bronkiolitis terdiri dari 1. Umur 2 tahun atau kurang 2. Diawali dengan batuk pilek 3. Terkadang disertai dengan adanya demam sub-febris

10

4. Sesak nafas akut 5. Adanya ekspirasi memanjang 6. Wheezing pertama kali 7. Menyingkirkan riwayat atopi atau faktor lain yang dapat menyebabkan wheezing. Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung leukosit biasanya normal. Gambaran radiologis mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Dikatakan hyperaerated jika kita mendapatkan siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternak lebih lusen, iga horisontal dan pembuluh darah paru tampak tersebar. Bisa juga didapatkan bercakbercak yang tersebar, mengkin atelektasis (patchy atelektasis) atau pneumonia (patchy infiltrates). Bayi-bayi dengan bronkiolitis mengalami wheezing untuk pertama kalinya, berbeda dengan asma yang mengalami wheezing berulang. Asma bronkiale merupakan diagnosis banding yang tersering. Diagnosis banding bronkiolitis adalah: asma bronkiale, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesofageal, sistik fibrosis, gagal jantung, dan miokarditis. Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi membutuhkan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.

Penatalaksanaan

11

Prinsip dasar penanganan bronkiolitis adalah terapi suportif, oksigenasi, pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi, dan nutrisi yang adekuat. Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap. Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus. Di Bagian IKA RS. Moh. Hoesin, penanganan bronkiolitis meliputi terapi simptomatik antara lain pemberian kortikosteroid untuk mengurangi edema saluran nafas, biasanya digunakan dexamethason dengan dosis 0,3-0,5 mg/KgBB/hari dalam 3 dosis selama 2-3 hari; pemberian cairan dan elektrolit dengan dextrose 5% dan NaCl disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan umur dan berat badan, dan oksigen dengan kelembaban yang cukup. Selain terapi suportif tersebut, juga diberikan antibiotika profilaksis untuk mencegah infeksi sekunder, terutama menggunakan antibiotik nonalergik seperti kloramphenikol, eritomisin, dan gentamisin.

12

BAB III ANALISIS KASUS Seorang penderita laki-laki berusia 11 bulan datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat batuk dan pilek yang disertai demam yang tidak terlalu tinggi selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kemudian 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita tampak gelisah dan terlihat sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan cuaca. Sesak tidak disertai dengan nafas berbunyi, wajah tidak pucat, bibir biru tidak ada. Penderita masih demam tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil, kejang, serta bintikbintik merah di kulit. Dari anamnesis, didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis bronkiolitis akut yaitu didapatkan adanya sesak nafas untuk pertama kali yang timbul tiba-tiba setelah adanya demam yang tidak terlalu tinggi disertai batuk dan pilek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, nadi 128 kali/menit, pernafasan 60 kali/menit, suhu 37,6C. Pada pemeriksaan khusus didapatkan nafas cuping hidung; pada inspeksi thorak terlihat adanya retraksi pada subclavicula dan intercostal; pada palpasi didapatkan stemfremitus menurun pada kedua lapangan paru; pada perkusi didapatkan hipersonor pada kedua lapangan paru; pada auskultasi vesikuler dengan ekspirasi memanjang pada kedua lapangan paru dan didapatkan ronki basah halus dan wheezing ekspirasi pada kedua lapangan paru. Dengan demikian, diagnosis penderita ini adalah bronkiolitis akut. Maka penatalaksanaan pada penderita ini adalah dengan pemberian oksigenasi dengan O2 nasal 2 liter/menit, pemberian cairan dan elektrolit Dekstrose 5% dikombinasi dengan NaCl 15% sebanyak 15 cc dengan jumlah cairan 819 cc dalam 24 jam, pemberian kortikosteroid dengan tujuan mengurangi edema, dan antibiotik profilaksis yakni kloramphenikol. Prognosis penderita ini baik quo ad vitam dan quo ad functionam adalah bonam.

13