Anda di halaman 1dari 2

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

DATA PASIEN
Nama : ......................................................... Jenis kel : L / P
TTL
: ......................................................... Pekerjaan : ...................
Alamat rumah : ...................................................................................
Alamat kantor : ...................................................................................
Telf : HP: ........................... R: ............................... K:.......................

DATA PASIEN
Nama : ......................................................... Jenis kel : L / P
TTL
: ......................................................... Pekerjaan : ...................
Alamat rumah : ...................................................................................
Alamat kantor : ...................................................................................
Telf : HP: ........................... R: ............................... K:.......................

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN


Gol. darah
: A / B / AB / O
Tek.darah : ...../..... mmHg
Penyk. jantung: ada / tidak
Diabetes : ada / tidak
Haemophilia : ada / tidak
Hepatitits : ada / tidak
Penyk. lain
: ada / tidak ...................
Alergi obat-obatan : .............................. Alergi makanan : .............
Tanggal pencatatan data : ................... Tanda tangan : ..............

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN


Gol. darah
: A / B / AB / O
Tek.darah : ...../..... mmHg
Penyk. jantung: ada / tidak
Diabetes : ada / tidak
Haemophilia : ada / tidak
Hepatitits : ada / tidak
Penyk. lain
: ada / tidak ...................
Alergi obat-obatan : .............................. Alergi makanan : .............
Tanggal pencatatan data : ................... Tanda tangan : ..............

NO ANAMNESA

DIAGNOSA

TINDAKAN

PARAF

[drg saka 2012]

NO ANAMNESA

DIAGNOSA

TINDAKAN

PARAF

[drg saka 2012]