Presentasi Kasus

PARTUS PREMATURUS IMINENS

Oleh: dr. Fadillah Sari

Pembimbing : dr. Oriza, SpOG

HALAMAN PENGESAHAN Presentasi Kasus dengan judul PARTUS PREMATURUS IMINENS

Pembimbing : Dr. Oriza, SpOG

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat sebagai dokter internsip di RSUD Banyuasin.

Banyuasin,

Maret 2012

Pembimbing

Dr. Oriza, SpOG

BAB I REKAM MEDIK A. IDENTIFIKASI Nama Rekam Medik Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan MRS : Ny. R : 379916 : 26 tahun : Perempuan : Banyuasin : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : 05 Maret 2012

B. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 08 Maret 2012) Keluhan Utama : Perut mulas dengan hamil kurang bulan Riwayat perjalanan penyakit : 2 bulan SMRS os mengeluh perut mulas yang menjalar hingga ke pinggang, makin lama makin kuat (-). Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat keluar air-air (-). Riwayat trauma (-). Riwayat keputihan (+) sejak awal bulan kehamilan. Riwayat demam (-). Riwayat post coital (-). Riwayat perut diurut-urut (-). Os lalu berobat ke bidan dan diberi Duvadilan dan vitamin. Keluhan perut mulas menghilang. 3 jam SMRS os mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang, makin lama makin kuat (-). Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat keluar air-air (-). Riwayat trauma (-). Riwayat keputihan (+) sejak awal bulan kehamilan. Riwayat demam (-). Riwayat post coital (+). Riwayat perut diurut-urut (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat Perkawinan : 1 x lamanya 7 tahun. Riwayat Reproduksi : Menarche umur 15 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari, haid pertama hari terakhir (HPHT) 07 April 2011. Riwayat Obstetri No 1. 2. 3. Tempat Bersalin Bidan Bidan Hamil ini Riwayat sosial ekonomi Riwayat gizi : Sedang : Nafsu makan baik dan tidak ada gangguan pada miksi maupun defekasi. Riwayat penyakit yang pernah diderita : R/ DM disangkal. R/ Hipertensi disangkal. R/ Penyakit jantung disangkal. C. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Nadi Pernafasan : Sedang : Composmentis : 65 kg : 160 cm : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : G3P1A0 Tahun Hasil 2006 2008 Penyulit Nifas Anak BB kehamilan Persalinan Postterm Spontan 2800 (12 bulan) Aterm Spontan 2900 Jenis KU +/+ +/+

Suhu Anemia Gizi Jantung Paru

: 37,2oC : -/: Sedang : Murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+) Normal Wheezing (-) Ronkhi (-)

Hati/limfa Refleks fisiologis Refleks patologis BAK BAB Turgor kulit Mata cekung Edema pretibial

: Sulit dinilai : +/+ : -/: Biasa : Tidak BAB sejak 5-4-2012 : Biasa : -/: -/-

Status Obstetri (08 April 2010) Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 28 cm, detak jantung janin 150 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 1/5, his (-). Pemeriksaan Dalam Vagina: Tidak dilakukan. Pemeriksaan panggul: Tidak dilakukan.

D. DIAGNOSIS KERJA

G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan partus prematurus iminens, janin tunggal hidup presentasi kepala. E. PROGNOSIS Ibu dan janin: bonam. F. PENATALAKSANAAN 1. O2 3L/menit. 2. MgSO4 1 ampul + IVFD D5 gtt XX x/menit. 3. Cefotaxim 2x1 gram IV (skin test). 4. Hystolan 2x1 tablet. 5. Dexamethasone 2x2 ampul IV. 6. Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu. 7. Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan kultur urin. G. EVALUASI 06 Maret 2012 Keluhan : mulas yang semakin sering dan gelisah Status present: KU TD T : baik : 120/80 mmHg : 37,0oC Sense : CM N RR : 80 x/menit : 26 x/menit

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri 28 cm, detak jantung janin 150 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 1/5, his (-).

Pemerikasaan Dalam:

Inspekulo VT Diagnosis:

: Porsio terbuka (-) : Pembukaan (-) Pendataran (-)

G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan partus prematurus iminens, janin tunggal hidup presentasi kepala Terapi: 1. O2 3L/menit. 2. IVFD D5 + MgSO4 1 ampul gtt XX x/menit. 3. Cefotaxim 2x1 gram IV (skin test). 4. Hystolan 2x1/2 tablet. 5. Adalat oros 1x30 mg. 6. Dexamethasone 2x2 ampul IV. 7. Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu. 8. Tidur miring ke kiri. 07 Maret 2012 Keluhan KU TD T : Baik : 110/70 mmHg : 37,0oC : Mulas berkurang. Sense : CM N RR : 80 x/menit : 20 x/menit Status present :

Status obstetrikus: Tinggi fundus uteri 28 cm, detak jantung janin 150 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 1/5, his (-).

Diagnosis:

G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan partus prematurus iminens, janin tunggal hidup presentasi kepala. Terapi: 1. IVFD D5 + MgSO4 1 ampul gtt XX x/menit. 2. Cefotaxim 2x1 gram IV. 3. Adalat oros 1x30 mg tablet. 4. Hystolan 3x1/2 tablet. 5. Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu. 6. Tidur miring ke kiri. 08 Maret 2012 Keluhan KU TD T : Baik : 110/70 mmHg : 37,0oC : Mulas berkurang, sesak (+). Sense : CM N RR : 80 x/menit : 20 x/menit Status present :

Status obstetrikus: Tinggi fundus uteri 28 cm, detak jantung janin 150 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 1/5, his (-). Diagnosis: G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan partus prematurus iminens, janin tunggal hidup presentasi kepala. Terapi: 1. O2 3L/menit. 2. Hystolan 1x3 mg tablet. 3. Adalat oros 1x30 mg tablet. 4. Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu. 5. Tidur miring ke kiri. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA A. Pendahuluan Persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram. Persalinan prematur merupakan hal yang berbahaya karena berpotensi meningkatkan kematian perinatal sebesar 70%. Pada persalinan ini, seringkali bayi prematur mengalami gangguan tumbuh kembang organorgan vital yang menyebabkan ia masih belum mampu untuk hidup di luar kandungan, sehingga sering mengalami kegagalan adaptasi yang dapat menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas yang tinggi. Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan prematur tidak diketahui. Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm, seperti: solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm bukan tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktifasi sel limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus. Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran korioamnion. Dari penelitian Lettieri dkk.(1993), didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat infeksi korioamnion. Knox dan Hoerner (1950) telah mengetahui hubungan antara infeksi jalan lahir dengan kelahiran prematur. B. Faktor Risiko Prematuritas Mayor 1. Kehamilan multipel 2. Hidramnion 3. Anomali uterus 4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali

7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya 8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm 9. Riwayat operasi konisasi 10. Iritabilitas uterus Minor 1. Penyakit yang disertai demam 2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu 3. Riwayat pielonefritis 4. Merokok lebih dari 10 batang perhari 5. Riwayat abortus pada trimester II 6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali. Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya. C. Kriteria Diagnosis 1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari 2. Sebelum persalinan berlangsung dapat dirasakan tanda sebagai berikut: nyeri pinggang belakang rasa tertekan pada perut bagian bawah terdapat kontraksi irreguler sejak sekitar 24-48 jam terdapat pembawa tanda seperti bertambahnya cairan vagina atau terdapat lendir bercampur darah.

Jika proses persalinan prematur berkelanjutan, terjadi gejala klinik sbb: 1. kontraksi uterus 4x/20menit atau 8x/60menit 2. terjadi perubahan progresif serviks: pembukaan lebih dari 1 cm perlunakan sekitar 75-80% penipisan serviks

D. Diagnosis banding 1. Kontraksi pada kehamilan preterm. 2. Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat. E. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Pemeriksaan kultur urine Pemeriksaan gas dan pH darah janin Pemeriksaan darah tepi ibu Jumlah lekosit

C-reactive protein . CRP ada pada serum penderita yang menderita infeksi akut dan dideteksi berdasarkan kemampuannya untuk mempresipitasi fraksi polisakarida somatik nonspesifik kuman Pneumococcus yang disebut fraksi C. CRP dibentuk di hepatosit sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF. 2. Pemeriksaan ultrasonografi Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan seviks < 3 cm (USG) , dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografi serviks transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa. F. Penatalaksanaan Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan preterm dan yang mengalami gejala persalinan preterm membakat harus ditangani seksama untuk meningkatkan keluaran neonatal. 1. Akselerasi pematangan fungsi paru Terapi glukokortikoid, misalnya dengan betamethasone 12 mg im. 2 x selang 24 jam. Atau dexamethasone 5 mg tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis. Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan. Suplemen inositol juga merupakan pilihan karena

inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan. 2. Pemberian tokolitik Nifedipin 10 mg diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg dan dosis perawatan 3 x 10 mg. Golongan beta-mimetik Salbutamol Perinfus : 20-50 g/menit Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance) atau : Terbutalin Per infuse : 10-15 g/menit, Subkutan: 250 g setiap 6 jam. Per oral : 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance) Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru 3. Magnesium sulfat Parenteral : 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit, infus 2-4gr/jam (maintenance) Efek samping : Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan (pada ibu dan bayi) G. Kontraindikasi penundaan persalinan Mutlak Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak. Relatif Gestosis; diabetes mellitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin terhambat, pembukaan serviks lebih dari 4 cm. H. Cara persalinan 1. Janin presentasi kepala : pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu. 2. Indikasi seksio sesarea : Janin sungsang

Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial) Gawat janin, bila syarat pervaginam tidak terpenuhi Infeksi intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah, ologohidramnion, dan cairan amnion berbau. bila syarat pervaginam tidak terpenuhi

Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan sebagainya).

Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36-37 C ( rawat intensif di bagian NICU ), perlu dibahas dengan dokter bagian anak. Bila bayi ternyata tidak mempunyai kesulitan ( minum, nafas, tanpa cacat) maka perawatan cara kangguru dapat diberikan agar lama perawatan di rumah sakit berkurang. I. Penyulit 1. 2. 3. 4. 5. 6. J. Komplikasi 1. Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987) menyatakan bahwa bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki risiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar. 2. Sindroma gawat pernafasan (penyakit membran hialin). Sindroma gawat nafas (RDS) Perdarahan intrakranial Trauma persalinan Paten duktus arteriosus Sepsis Gangguan neurologi

Paru-paru yang matang sangat penting bagi bayi baru lahir. Agar bisa bernafas dengan bebas, ketika lahir kantung udara (alveoli) harus dapat terisi oleh udara dan tetap terbuka. Alveoli bisa membuka lebar karena adanya suatu bahan yang disebut surfaktan, yang dihasilkan oleh paru-paru dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan. Bayi prematur seringkali tidak menghasilkan surfaktan dalam jumlah yang memadai, sehingga alveolinya tidak tetap terbuka. Diantara saat-saat bernafas, paru-paru benar-benar mengempis, akibatnya terjadi Sindroma Distres Pernafasan. Sindroma ini bisa menyebabkan kelainan lainnya dan pada beberapa kasus bisa berakibat fatal. Kepada bayi diberikan oksigen; jika penyakitnya berat, mungkin mereka perlu ditempatkan dalam sebuah ventilator dan diberikan obat surfaktan (bisa diteteskan secara langsung melalui sebuah selang yang dihubungkan dengan trakea bayi). 3. Ketidakmatangan pada sistem saraf pusat bisa menyebabkan gangguan refleks menghisap atau menelan, rentan terhadap terjadinya perdarahan otak atau serangan apneu. Selain paru-paru yang belum berkembang, seorang bayi prematur juga memiliki otak yang belum berkembang. Hal ini bisa menyebabkan apneu (henti nafas), karena pusat pernafasan di otak mungkin belum matang. Untuk mengurangi mengurangi frekuensi serangan apneu bisa digunakan obat-obatan. Jika oksigen maupun aliran darahnya terganggu. otak yang sangat tidak matang sangat rentan terhadap perdarahan (perdarahan intraventrikuler) atau cedera . 4. Ketidakmatangan sistem pencernaan menyebabkan intoleransi pemberian makanan. Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin akan membatasi jumlah makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu yang terlalu banyak dapat menyebabkan bayi muntah. Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin akan membatasi jumlah makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu yang terlalu banyak dapat menyebabkan bayi muntah.

5. 6. 7. 8.

Retinopati dan gangguan penglihatan atau kebutaan (fibroplasia Displasia bronkopulmoner. Penyakit jantung. Jaundice.

retrolental)

Setelah lahir, bayi memerlukan fungsi hati dan fungsi usus yang normal untuk membuang bilirubin (suatu pigmen kuning hasil pemecahan sel darah merah) dalam tinjanya. Kebanyakan bayi baru lahir, terutama yang lahir prematur, memiliki kadar bilirubin darah yang meningkat (yang bersifat sementara), yang dapat menyebabkan sakit kuning (jaundice). Peningkatan ini terjadi karena fungsi hatinya masih belum matang dan karena kemampuan makan dan kemampuan mencernanya masih belum sempurna. Jaundice kebanyakan bersifat ringan dan akan menghilang sejalan dengan perbaikan fungsi pencernaan bayi. 9. 10. Infeksi atau septikemia. Sistem kekebalan pada bayi prematur belum berkembang sempurna.

Mereka belum menerima komplemen lengkap antibodi dari ibunya melewati plasenta. Resiko terjadinya infeksi yang serius (sepsis) pada bayi prematur lebih tinggi. Bayi prematur juga lebih rentan terhadap enterokolitis nekrotisasi (peradangan pada usus). 11. 12. 13. 14. Anemia . Bayi prematur cenderung memiliki kadar gula darah yang berubahPerkembangan dan pertumbuhan yang lambat. Keterbelakangan mental dan motorik.

ubah, bisa tinggi (hiperglikemia maupun rendah (hipoglikemia).

BAB III PERMASALAHAN 1. 2. 3. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

BAB IV ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Pasien seorang wanita, 26 tahun, datang ke RSMH pada tanggal 05 Maret 2012, dengan keluhan perut mulas dengan hamil kurang bulan. Pada anamnesis os mengaku saat ini adalah kehamilannya yang ketiga, HPHT tanggal 17 April 2011 dan pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri setinggi 28 cm. Kehamilan sudah berusia 32-33 minggu. Belum dapat dikatakan inpartu karena: his tidak teraba, riwayat keluar darah lendir (-), belum ada pendataran maupun pembukaan pada serviks. Detak jantung janin 148 kali/menit teratur. Letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 1/5. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis G3P2A0 hamil 32-33 minggu dengan partus prematurus iminens, janin tunggal hidup presentasi kepala. 2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Dalam menghadapi kasus PPI ada 3 kemungkinan, yaitu : Mempertahankan kehamilan sehingga janin dapat lahir se-aterm mungkin. Menunda persalinan 2-3 hari untuk dapat memberikan obat pematangan paru janin Membiarkan terjadi persalinan Pada pasien ini diambil penatalaksanaan untuk mempertahankan kehamilan seaterm mungkin, dengan pertimbangan os belum menunjukkan tanda-tanda inpartu. 3. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini? Faktor yang dapat menimbulkan persalinan prematur adalah antara lain faktor maternal seperti penyakit maternal (ginjal, hipertensi, dm, penyakit hati dan kelainan uterus) serta faktor gaya hidup wanita, jarak kehamilan yang terlalu dekat (kurang dari satu tahun), pertumbuhan janin yang kurang selaras dan serasi misalnya karena kekurangan

nutrisi, solusio plasenta, palsenta previa, persalinan hamil ganda, korioamnionitis, faktor khusus seperti, serviks inkompeten pada persalinan prematur/abortus berulang, kehamilan ganda, kehamilan dengan hidramnion. Pada kasus ini faktor yang mungkin menyebabkan persalinan prematur adalah riwayat post coital (maternal), yang mempengaruhi terjadinya persalinan prematur. Coitus yang dilakukan pada usia kehamilan terutama semester akhir akan menyebabkan rangsangan pada hipofisis anterior sehingga hipofisis akan merelease oksitosin yang meningkatkan terjadinya kontraksi pada ibu. Selain itu, coitus juga dapat mengakibatkan prostaglandin yang terdapat pada cairan semen merangsang pembentukan oksitosin, sehingga ibu akan mengalami kontraksi dini.

BAB V KESIMPULAN 1. 2. 3. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat Etiologi pada kasus ini belum diketahui dengan jelas.

BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham M.D, et all. 2005. Preterm Birth. In: Williams Obstetrics. 23nd ed.McGraw- Hill. 2. Goepfert A.R. 2001. Preterm Delivery. In: Obstetrics and Gynecology Principle for Practise. McGraw-Hill. 3. Iams J.D. 2004. Preterm Labor and Delivery. In: Maternal-Fetal Medicine. 5th ed.Saunders. 4. Jafferson Rompas. 2004.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14511Persalinanpreterm.pdf/145.30 5. Medlinux. 2007.http://medlinux.blogspot.com/2007/11/ruptur membran - prepersalinan.html 6.http://www.nichd.nih.gov/health/topics/Preterm_Labor_and_Birth.cfm 7.http://en.wikipedia.org/wiki/Premature_birth 8.http://www.marchofdimes.com/professionals/14332_1157.asp 9.http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=92 0