Hospital Cardoso Fontes - RJ Servio de Cirurgia Geral Prof Nelson Medina Coeli

Sesso Clnica

Pancreatite Crnica

04/08/2005

Raphael Lessa Coelho

Pancreatite Crnica

Definio:
Doena inflamatria crnica Esclerosante Progressiva Persistncia das leses Insuficincia endcrina e ou excrina 20 por 100.000 hab (1) Mortalidade 50% em 20 a 25 anos (2)
(1) Anthony N. Kalloo, MD; Lynn Norwitz, BS; Charles J. Yeo, MD.The Johns Hopkins MedicalInsyitutions Gastroenterology & Hepatology. Chronic Pancreatitis. http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/index.cfm?pg=disease1&organ=24&lang_id=1 (2) Ardengh JC; Paulo GA. Ecoendoscopia em Pancreatite Crnica. Revista Brasileira do Pncreas, 2004; 16, 46-50.

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Anatomia:
Espao retroperitoneal Poro Superior do abdome Alongada (12 20cm) Oblqua Limites Diviso Ducto de Wirsung Extenso Dimetro (cb-4mm/cd-2mm) Posio - longitudinal - paralelo ao coldoco Ducto Acessrio de Santorini Presente em +/- 70% (1) Ampola de Vater (1cm/1mm) musc. Esfncter de Oddi Papila Menor (30mm/1mm)

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Classificao:
Marseille Roma-1988:
Baseada na etiologia

1. Calcificante (PCC) 2. Obstrutiva (PCO) 3. Inflamatria (PCI)

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Pancreatite Crnica Calcificante (PCC):

Mais comum Calcificao incidiosa
Fatores Etiolgicos

Alcolica - 70 a 90% (1),(3),(4) Idioptica Hereditria Nutricional Metablica

lcool Idioptico Hereditrio Nutricional Metablico Obstrutivo

509 24 4 3 3 2

93,40% 4,40% 0,70% 0,50% 0,50% 0,30%

Tab.1 Os principais fatores etiolgicos observados entre

545 Pacientes com PC, no Grupo de Pncreas do Hospital Clnicas de So Paulo; (3).

(1) Anthony N. Kalloo, MD; Lynn Norwitz, BS; Charles J. Yeo, MD.The Johns Hopkins MedicalInsyitutions Gastroenterology & Hepatology. Chronic Pancreatitis. http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/pages/latin/templates/index.cfm?pg=disease1&organ=24&lang_id=1 (3) Mott CB, Guarita DR. Pancreatites definio, classificao e etiolgia. Revista Brasileira do Pncreas, 2004; 16: 9 14. (4) Gullo L. Alcohol and Chronic Pancreatitis: Leading or Secondary Etiopathogenetic Role?. JOP (Online)2005; 6(1suppl)68-72.

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PCC

Histologia:

Distribuio

Lobular Esclero-fibrose peri e intralobular Atrofia acinar Dilatao canalicular Rolha protica Calcificao Intraductal Infiltrado Inflamatrio crnico

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Fig.1 Lmina de PCC mostrando a fibrose e um escasso infiltrado Inflamatrio.

Fig.2 Lmina de PCC mostrando a desorganizao intra Lobular ocasionada pela fibrose.

Fig.3 Lmina de PCC mostrando cacificaes intraductais (setas).

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Pancreatite Crnica Calcificante Alcolica

Forma mais prevalente (67 a 90%)
(2)

No Brasil supera 90% (2),(4) Homens Entre 4 e 5 dcadas Quantidade ingerida (5 anos) 40 a 50g por dia (4) M-80ml / H-100ml (2) Tempo mdio para incio da doena Tipo de bebida

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Incidncia de PCC Alcolica Autor Gastard et al Bernardes et al Levy et al Multicntrico Marks et al Layer et al Ammann et al Dani et al Lankisch et al Pas Frana Frana Frana Itlia frica Sul EUA Sua Brasil Alemanha n total 263 120 240 253 734 334 245 797 335 n PCCA 224 92 210 197 492 252 173 717 230 % 85% 77% 88% 78% 67% 75% 71% 90% 69%

Tab.2 Mostra i incidncia de PCCA em relao ao total de casos de pancreatite estudados por cada autor. (4). (4) Gullo L. Alcohol and Chronic Pancreatitis: Leading or Secondary Etiopathogenetic Role?. JOP (Online)2005; 6(1suppl)68-72.

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Pancreatite Crnica Calcificante Alcolica

Fisiopatogenia:
Teorias para patognese da PCCA(5):
A) Hipersecreo acinar e formao de clculos pancreticos:
H Sarles Aumento [ ] protena sem aumento de gua ou bicarbonato; Aumento da viscosidade do suco pancretico; Formao de rolhas proticas; Obstruo ductal; Precipitao de carbonato de clcio; Estase; Fibrose; Insuficincia pancretica.

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Pancreatite Crnica Calcificante Alcolica

B) Toxicidade Direta do lcool:

Bordalo et al 1977 Alterao do metabolismo lipdico; Degenerao gordurosa acinar.

C) Radicais livres: Induo das enzimas P450;

Formao de radicais OH ; Peroxidase lipdica da membrana; Quimiotaxia mononuclear.
-

D) Fibrose Tecidual
Apte et al e Bachem et al Clulas estrelares em ratos; Sintetizadores de matriz extracelular
(5) Galvo-Alves J, Galvo MC. Pancreatite Crnica fisiopatologia; Revista Brasileira do Pncreas; 2004; 16: 15-17.

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Pancreatite Crnica Calcificante Alcolica

Quadro Clnico:
Dor abdominal; Perda ponderal; Esteatorria; Anorexia; Insuficincia Pancretica (DM); Sndrome disabsortiva; Ictercia discreta (pode estar associado a Ca); Pobre exame fsico.

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Pancreatite Crnica Calcificante Idioptica

Incidncia varivel (4 a 40%)(3) Brasil 4,4 a 9%(3)

Forma Juvenil
- Homem - Menor 25 anos - Diabtico - Dolorosa - Pior Prognstico

Forma Senil
- Maoir 60 anos - Indolor - Esteatorria - Diagnstico Acidental

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Pancreatite Crnica Obstrutiva:

Etiologia:
Estenoses cicatriciais, congnita, traumtica ou cirrgica do Wirsung; Odite; M formao da confluncia bilio-pancretica; Tumores de evoluo lenta.

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Pancreatite Crnica Obstrutiva:

Histologia
Leses segmentares Mesmo estgio evolutivo Sem calcificaes

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Pancreatite Crnica Obstrutiva:

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Pancreatite Crnica Inflamatria

Etiologia desconhecida Mulheres idosas Progressiva e mutilante Difusa do parnquima excrino Focos com infiltrados mononucleares Febre

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Outras Formas de Pancreatite Crnica

Pancreatite Auto Imune (reversvel) Pancreatite Infecciosa Pancreatite Parasitria (Schistossoma mansoni) Pancreatite por Hiperlipemia Familiar Pancreatite por Hepatopatia Crnica

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Critrios de Diagnstico
1. Anamnese

2. Testes Laboratoriais

3. Exames de Imagem

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Testes Laboratoriais:
Estimulao contnua com Pancreozimina Secretina
til no diagnstico das fases iniciais

Dosagem da Gordura Fecal em Duplo Estgio

Diferencia a causa da esteatorria

Teste da Elastase Fecal; Betiromida(PABA); Tripsina Srica; Pancreolauril e testes respiratrios. Bioqumica: Amilase, lipase, Tripsina e Elastase
S apresentam sensibilidade satisfatria em fases avanadas

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Exames de Imagem
Raio-X Simples de Abdome

Calcificaes pequenas Irregulares Localizadas ou difusas

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Ultrassonografia
Acurcia de 80% (6) Extenso da doena Tamanho e Forma Presena de heterogeneidade Dilataes ductais Calcificaes
(6) Dani R, Galvo MC. Pancreatite Crnica Calcificante diagnstico. Revista Brasileira do Pncreas, 2004, 16: 18-22

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Ultrassonografia

USG com Doppler Colorido

Trombose Circulao Colateral Pseudoaneurisma

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USG com Doppler Colorido

Carcinoma em cabea de pncreas. A) Power Doppler aps injeo de contraste venoso, mostrando o tumor e os vasos serpenginosos penetrando no seu interior. B) Contraste intravenoso mostrando o avanado grau de vascularizao do tumor e os vasos tortuosos penetrando-o. (6)

(6) Scialpi M, Midiri M, Bartolotta TV, Cazzolla MP, Rotondo A, Resta MC, Lagalla R, Cardinale AE. Pancreatic carcinoma versus chronic focal pancreatitis: contrast-enhanced power Doppler ultrasonography findings. Springer Science+Business Media, Inc. 2005

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USG com Doppler Colorido

Pancreatite Focal no stimo. A) USG mostrando leso hipoecica (seta). Power Doppler em B antes e em C depois de injeo de contraste intra Venoso, mostrando uma leso (setas brancas), sem vasos no interior. (6)

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Tomografia Computadorizada
Sensibilidade e Especificidade melhor que USG Atrofia Massa Inflamatria Tumores > 1cm Doena inicial fator limitante

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Tomografia Computadorizada

TC Mostrando calcificaes pancreticas(seta). TC mostrando dilatao do ducto de Wirsung (seta).

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Tomografia Computadorizada

TC mostrando Pseudocisto e calcificaes pancreticas.

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Colangiopancreatografia Endoscpica Retrograda (CPRE)

Padro Ouro Diagnstica e Teraputica Semelhana Com Histolgico Alteraes ductais

Desvantagens
Invasiva Baixa acurcia para alteraes precoces, leses parenquimatosas e extra pancreticas Complicaes em 5 a 8% Insucesso de canalizao em 5 a 20%

Hoje est sendo mais usada para tratamento

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CPRE

A)

B)

C)

D)

Ducto Pancretico Principal. Diferenas observadas CPRE

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CPRE

Pancreatite Crnica Calculosa. Papilotomia com extrao de clculo.

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CPRE

CPRE mostrando ducto pancretico principal dilatado, com estenoses (setas).

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CPRE

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Ressonncia Nuclear Magntica & Colangiorressonncia

Mtodo no invasivo Estuda ductos, parnquima e estruturas peripancreticas Ruim para pequenas alteraes ductais Calcificaes podem no ser vistas

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Colangiorressonncia

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Ecoendoscopia ou USG Endoscpico Vantagens

Diagnstico e Teraputico Imagens de alta resoluo Menos Interferncias Fornece material para biopsia Diagnstico diferencial entre pancreatite focal e pequeno tumor

Desvantagens
Falta de padronizao Ruim para PC inicial ou leve

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Ecoendoscopia ou USG Endoscpico

Mtodo de Diagnstico
USE convencional USE com Doppler Colorido USE com Contraste (+ teste da secretina) USE com PAF USE Intraductal

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Ecoendoscopia ou USG Endoscpico

Mtodo Teraputico
Drenagem de Pseudocisto Neurlise de Plexo Celaco

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Ecoendoscopia ou USG Endoscpico

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Ecoendoscopia ou USG Endoscpico

Imagem de USE comparando Pancreas Normal em A e Pancreatite Crnica em B

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USG Endoscpico Drenagem de Pseudocisto

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USG Endoscpico Neurlise Plexo Celaco

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Diagnstico Diferencial

Principalmente com o CNCER Massa de Cabea de Pncreas

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Tratamento

Clnico: Terapia com Enzimas Pacreticas: . Controle da diarria Correo da desnutrio Controle da dor

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Tratamento Cirrgico:

Indicado para tratamento da dor incontrolvel; Outras indicaes so controversas.

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Tratamento Procedimento de Puestow:

Jonhs Hopkins

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Procedimento de Puestow:

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Procedimento de Puestow:

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Procedimento de Puestow:

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Tratamento Cirurgia de Whipple:

Tratamento pancreatite da cabea do pncreas Mortalidade 5% Morbidez 25 a 30%

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Cirurgia de Whipple

Procedimento clssico descrito que inclui: antrectomia, duodenectomia, pancreatectomia ceflica, colecistectonia com a anastomoses gastrojejunal, pancreatojejunal, coledocojejunal e enteroenteroanastomose Braun.

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Cirurgia de Whipple

Jonhs Hopkins Procedimento modificado por Watson. Preservao do piloro

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Pancreatectomia Distal

Jonhs Hopkins

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Bloqueio do Plexo Celaco

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Tratamento Endoscpico

2 3

1- Extrao de clculo pancretico; 2- Estenose de coldoco intrapancretico; 3- Dilatao com prtese tubular.

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CPRE

Pancreatite Crnica Calculosa. Papilotomia com extrao de clculo.

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Tratamento das Complicaes

Obstrues do Trato Biliar: Coledocojejunostomia

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Tratamento das Complicaes

Pseudocisto Procedimento Abreto:

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Tratamento das Complicaes

Pseudocisto Procedimento Endoscpico:

A A - Pseudocisto No Comunicante. B- Pseudocisto Comunicante

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Caso Clnico 1

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Caso Clnico 1 ID: AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado, pedreiro HDA: 01/09/04 H +/- 20 dias Ictecia, colria, acolia, prurido. HPP: DM descoberta h um ms. HS: Etilista Crnico h 20 anos. Parou h 1 ms. HF: Nega hepatites. VPI presente.

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Exame Fisico: Corado, hidratado Ictrico 4+/4+, afebril. Exames Labs.(01/09/04) HB 12.2g/dl BRT - 16.23 BRD- 14.69 BRI 1.54 FA 1672 Lipase 534 TGO 78 TGP 159

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(15/09/04):13 DIH Colecistectomia + coledocostomia

Ascite volumosa Dilatao da via biliar

16/09/04: 14 DIH // 1DPO Kher- 750 ml // Penrose: 80ml HIPOTENSO 90X60mmhg Laboratrio: HB: 9.2g/dl BT: 9.09 BD: 8.19 BI: 0.9

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18/09/04: 3 DPO Hipercolerese Kher: 2000ml // Penrose: 1070ml Dor em andar sup Abd 19/09/04: 4 DPO Kher: 2840ml // Penrose: 280ml 20/09/04: 5DPO Pneumonia nosocomial Kher 2650ml Reintroduo de bile na dieta Inicio da somatostatina

BT 7.76 BD 7.0 BI 0.76

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Anatomia Patolgica
15/09/04
Lquido Asctico: Ausncia de cels malgnas Vescula Biliar: Colecistite crnica Linfonodo: Linfangite reacional inespecifica negativo p/ neoplasia primria ou metasttica

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07/10/04: 37 DIH // 22 DPO Alta Hospitalar 28/03/2005: Reinternao Hospitalar 04/04/05: 9 DIH Reinterveno Cirrgica Hepaticojejunostomia Trmino-Lateral + Braun + rafia de parede anterior do estmago 13/04/05 18 DIH // 9 DPO Alta Hospitalar sem intercorrncias

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Caso Clnico 2

Pancreatite Crnica

ID: CDO, 59 anos, fem.,casada, natural RJ. HDA: Internao em 24/06/2003 H 17 dias com dor em hipocndrio direito(HD), tipo clica, contnua, principalmente relacionada alimentao e acompanhada de nuseas e vmitos. Nega febre ou melhora da dor com analgsicos. Evoluiu com ictercia +2/+4, sem prurido. HPP: HAS em tratamento. Nega outras doenas crnicas. Histria de dor em HD. HFS: Nega etilismo ou tabagismo.

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26/06/2003 3 DIH Laboratrio: FA: 1865 // Gama GT: 1025 // LDH: 762 BT: 8,30 // BD: 6,20 // BI: 2,10 04/07/2003 11DIH BT: 11,7 // BD: 8,6 // BI: 3,1 TGO: 377 // TGP: 481 // FA: 1978 // Amilase: 122 TC: 08/07/2003 15 DIH Dilatao de vias biliares intra e extra heptica e presena de colelitase.

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10/07/2003 17 DIH Paciente estvel BT: 13,3 // BD: 9,5 // BI: 3,8 TGO: 203 // TGP: 420 // FA: 1623 14/07/2003 21 DIH: Cirurgia Colecistectomia, coledocostomia a Kehr, esfincteroplastia transduodenal, drenagem do ducto de Wirsung e biopsia pancretica. Biopsia de congelao: Linfonodo e tecido da papila: negativos para malignidade. Tecido pancretico: inconclusivo

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16/07/2003 23 DIH // 2 DPO Laboratrio: BT - 4,3 // BD 3,3 // BI 1,0 // FA: 745 Paciente evoluindo bem. 17/07/2003: 24 DIH // 3 DPO Biopsia da parafina : PANCREATITE CRNICA 21/07/2003 28 DIH // 7 DPO BT:2,8 // BD:1,8 // BI: 1,0 // PCR: 4,4 02/08/2003 40 DIH // 19 DPO Paciente evolui com insuficincia renal aguda(IRA) Uria:128 // Creat: 1,8 // Lipase: 1456 // Amilase: 457 BT: 1,0 // BD: 0,4 // BI: 0,6

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05/08/2003 43 DIH // 22 DPO Melhora progressiva da IRA TC: Sugestivo de cisto pancretico com compresso gstrica extrnceca. Amilase: 510 // Lipase: 1468 // Uria: 51 // Creat: 1,4 14/08/2003 52 DIH // 31 DPO Paciente em timo estado geral, sem queixas, aceitando dieta plena, anictrico e com funo renal reestabelecida. Amilase: 58 // FA: 804 // CR: 0,9 // UR: 17 // GGT: 315 BT: 0,9 // BD: 0,3 // BI: 0,6 15/08/2003 53 DIH // 32 DPO ALTA HOSPITALAR

FIM