Ciruga bucal bsicaExamen fsico segmentario

Lo que vamos a ver hoy da, es una de las cosas ms trascendentes que vamos a ver en tercer ao, como son los aspectos generales del examen segmentario propiamente tal de la cara y de la boca. Es decir, lo que van a hacer ustedes todos los das, con cada uno de los pacientes que comiencen a ver desde ahora, abordar este tema no es fcil, es un desafo, porque no hay unidades muy dirigidas a este tema. Aspectos generales, es decir, los tpicos ms importantes de como enfrentar a un paciente. La idea es hacerle hincapi y dndole importancia a las cosas que ustedes tienen que hacer cuando se enfrenten a un paciente a nivel de ustedes, a nivel de tercer ao, que ustedes recin estn abordando pacientes, tratando de llegar mediante una anamnesis y mediante un examen fsico a algn diagnstico del paciente y orientarlo a algn tratamiento. Evidentemente durante el resto del ciclo de ciruga en 4to ao y 5to ao esto tambin se va a pasar y se va especificando y esto nos va dando con ms ruedo y con ms experiencia en cada uno de los aos, desempear un buen examen del paciente. En general la historia clnica como se ha pasado hasta ahora, tiene varios aspectos trascendentes, importantes, amplios. Primero que todo parte con la anamnesis, fundamental a todos los pacientes que uno evala, que a uno le consultan por cualquier motivo, no solamente el motivo de ciruga, sino que por otros motivos. Se le realiza una

buena anamnesis, un buen interrogatorio, para poder conocer, por qu ese paciente acude, qu antecedentes tiene. Es decir, todo lo que usted durante el interrogatorio le parece importante conocer de ese paciente, hay que realizarlo en ese momento. El examen fsico general, evidentemente tambin es fundamental, por qu? Porque uno no ve solamente bocas o caras del paciente, sino que ve a un paciente completo, el cual puede tener patologas generales, que repercuten o no en la patologa bucal o facial, por la cual el paciente nos consulte. Por lo tanto, siempre piensen que el paciente es un todo y posteriormente se van a lo especfico, que es el examen propiamente tal. Lo que nos convoca la clase de hoy es el Examen fsico segmentario, especficamente lo referido a cabeza, cara y boca. Muy importante tambin es el examen de ATM, tambin el examen del cuello, la zona ms cercana que examinamos nosotros, que tambin se complementa dentro del examen fisiolgico segmentario. Cmo uno puede entregarle a ustedes los conocimientos bsicos que estn inicindose en el examen segmentario de la cara y de la boca? En general hay diferentes tpicos, en la cual uno de ellos o tal vez el ms importante, es que hay que entregarle a ustedes contenidos especficos, es decir, mostrarle o repetirle bajo acciones clnicas, a modo de ejemplo con un paciente o desde el punto de vista terico, qu cosas uno nunca debe saltarse, a qu cosas uno debe enfocar

el examen. Evidentemente cada una de esas cosas estn orientadas a la realidad particular del paciente que uno tiene en frente, no es repetible cada una de las cosas en un 100%, pero sin duda alguna, que hay un margen, un rango de cosas que uno habitualmente tiene que abordar para poder examinar a un tipo de paciente, en que ese momento est consultando. Una de las cosas ms trascendentes del examen fsico en general y tambin del examen fsico segmentario, son que estos exmenes se realizan con elementos bsicos, los elementos bsicos no son ms que las propias manos del operador profesional que est examinando al paciente, elementos bsicos de examen como un espejo, un pinza, un separador de los labios, etc., es decir, no se requiere ningn elemento especfico para realizar un buen examen al paciente. Esto puede ser contrastado por ejemplo con un oftalmlogo, ya que el oftalmlogo necesita cosas muy especficas para poder examinar de forma bsica a un paciente, y para diagnosticarle algo. Nosotros no, nosotros necesitamos rpidamente todas estas cosas para poder determinar cosas importantes de ese paciente. Y tal vez la cosa ms importante es que el examen fsico segmentario siempre se realiza de lo general a lo particular. Es decir, siempre pensando que tengo un paciente completo, que no slo tiene cabeza, sino que tambin tiene extremidades, etc. Ustedes van a tener una clase de semiologa del trax y abdomen, que tambin es un tpico importante, que uno al menos debera tener una nocin, para por ejemplo si en algn momento el paciente tiene alguna molestia o

cualquier otra cosa, uno sepa ms o menos abordarlo en general, cmo enfrentarse a ese problema y una vez solucionado eso, uno se va a lo especfico, eso quiere decir, irse al territorio nuestro de la boca. Nunca ir directamente a lo especfico. Y como les dije, uno utiliza elementos comunes en todos los pacientes, es decir, la observacin, palpacin, son todas cosas simples, comunes, afines de ocupar en cada uno de los pacientes que uno ve. Y habitualmente, como los exmenes parten de lo general a lo particular, lo que uno tiene que tener es una visin amplia, comparar estructuras, observar, establecer similitudes entre un lado y el otro, establecer diferencia entre un lado y otro. Son todas cosas, que si bien parecen obvias, la mayora de las veces se cometen errores, porque uno las deja de lado, bsicamente porque uno se va directamente a examinar el motivo de consulta del paciente, si el paciente le refiere un dolor en una pieza dental, el odontlogo va, le dice abra la boca y le dice dnde? Ah. Cul e s la finalidad del examen? Su finalidad no es otra que llegar a lograr, a determinar una buena semiologa, buscando los signos y sntomas de cada uno de los pacientes que nos consulten, evidentemente toda esta bsqueda de signos y sntomas se ve apoyado por la anamnesis que ustedes realizaron previamente. EJEMPLO (FOTO): Usted se enfrenta a este paciente que le consulta porque tiene dolor en la zona de la cara en el lado derecho con un aumento de

volumen. En el interrogatorio usted le puede preguntar al paciente hace cuanto que tiene eso, si le duele mucho o poco, le duele en la noche y/o en el da, como comenz, etc. Pero evidentemente cada una de las cosas que el paciente relate en la anamnesis tiene que ser examinadas, uno tiene que palpar la zona, pedirle que abra bien el ojo a lo mejor no lo puede abrir, quizs tiene alguna dificultad en la visin, a lo mejor el paciente no puede abrir bien la boca, puede tener dolor en la zona de los msculos masticadores, etc. Esto se realiza con elementos comunes como palpacin, apertura, etc. Cules son los elementos de semiologa bsica? Inspeccin u observacin Palpacin: es manual con las manos enguantadas por dentro y fuera de la boca, por el fondo de vestbulo, por la cara, por la zona cervical, por donde ustedes miren que van a obtener signos clnicos posibles. Percusin: Es fundamental percutir estructuras por ejemplo la mandbula, las piezas dentarias superiores e inferiores, esto da signos clnicos y sntomas, y con esto uno puede ir orientando el diagnostico. Auscultacin Yo agregara tambin en algunos casos la movilidad, pedirle al paciente que abra la

boca que mueva la lengua, que realice movimientos de apertura palpebral, etc. Todos estos elementos nos dan semiologa que uno tiene que pesquisar para obtener en conjunto con la anamnesis un diagnostico. La olfacin tambin se ocupa es importante para ver pacientes que tienen halitosis, algn cuadro infeccioso o producto de una lesin en la cara. Una de las cosas importantes es cuando uno comienza el examen fsico segmentario, es como uno se enfrenta en el primer abordaje, es decir, en el primer momento desde que lo vamos a buscar a la sala de espera nos fijamos en sus actos, como camina, etc. Les puse esta foto donde el paciente tiene una asimetra facial porque muchas veces una se orienta a que el paciente nos describe que tiene un problema en un molar superior, uno sienta al paciente en el silln dental de tal manera que solo le quede cerca el molar superior, pero esto es ilgico porque miren como tiene la cara tiene asimetra facial. Esto se los puse como ejemplo porque la observacin, la inspeccin, El examen fsico general de este paciente tiene que ser amplio, es decir poder observar diferentes zonas en que tal vez la posicin que esta el operador no las ve, por ejemplo la zona auricular del lado contrario. Es decir en resumen lo que uno tiene que tener ante cualquier paciente es inquietud de diagnosticar cosas, la inquietud de ver algo que quizs no se est viendo a la

primera consulta o tal vez que el paciente no lo est describiendo o que el paciente no sabe que eso es importante. A todos ustedes les va a pasar cuando haga la anamnesis que ustedes le preguntan al paciente, usted tiene alguna enfermedad? No doctor soy sano, y toma remedios para la hipertensin, por esto debemos ser insistentes en cada una de las partes de la anamnesis. Por lo tanto el interrogatorio, es decir, la anamnesis y las maniobras semiolgicas del examen fsico permiten determinar las alteraciones producidas en el examen especfico, segmentario de la cabeza, de la cara y de la boca, por lo tanto es importante seguir una secuencia ordenada para poder llegar a un correcto diagnostico. Evidentemente cada una de las cosas que uno examine dice relacin con la anatoma, entonces si a un paciente le van a palpar la zona del maxilar superior por una infeccin por un aumento de volumen y no conocen la anatoma sea o de los msculos evidentemente cada cosa que examinen ustedes en el examen la van a ser en el aire, y no le dar la importancia que tiene. Aspectos generales del examen segmentario de la cabeza La observacin es fundamental, habitualmente uno realiza una observacin que permite sealar la conformacin de la cabeza, la posicin,

el cuero cabelludo y no debemos olvidar que hay diferentes rganos nobles asociados a la cabeza como la rbita y la nariz. La conformacin: Cuando uno se enfrenta a un paciente debe ver la conformacin en relacin a las proporciones o dimensiones de la cabeza del paciente. Uno habla de braquicefalia cuando el dimetro transversal tiende a acercarse al longitudinal o dolicocefalia cuando el dimetro longitudinal esta aumentado. Una de las cosas importantes es la posicin de la cabeza, cada una de las posiciones que adopta la cabeza indirectamente hace que diferentes estructuras aledaas como la mandbula o la zona de los hombros (cintura escapular) estn totalmente relacionadas. Pacientes que presentan alteraciones en el plano oclusal (plano entre la arcada superior y la inferior) si hay alteraciones en ese plano, el paciente puede tener alteraciones relacionadas con todo el cuerpo, en la posicin de la columna, la posicin de las caderas y en la posicin de la rodilla, lo mismo en el plano frontal , el paciente tiene un plano oclusal inclinado ( cada hacia un lado) y miren como se ve el paciente en s por tratar de compensar esa posicin que tiene en la zona superior ( cambia la posicin de sus hombros, cambia la posicin de la zona alta de las caderas y cambia la posicin de la rodilla), tambin puede ser al revs, si el

paciente tiene una alteracin en el columna tambin se ve acrecentado o representado en una posicin alterada de la cabeza . Este es un nio que consulta al ortodoncista, se puede ver claramente que el nio tiene un hombro ms alto que el otro, la columna la tiene recta, eso no es normal porque generalmente tiene una cierta curvatura la columna cervical y ya realizamos un examen a este chico ms amplio, le pedimos que se saque la polera y miren una escapula ms alta que la otra, cado un hombro, la posicin anterior que tiene la cabeza que tiende a llevarla hacia delante, entonces este chico describe al final un sndrome crneo facial cervical, porque tiene alteracin en la boca, tiene alteracin en el crneo, tiene alteracin en la parte cervical e incluso en la parte de la columna torcica y lumbar, esto es un claro ejemplo que las cosas van ms all de un examen somero de la boca del paciente por su motivo de consulta, claramente este nio tena un apiamiento dental y era un candidato para un tratamiento de ortodoncia. Muchas de estas cosas, cuando se ven este tipo de pacientes, una de las cosas importantes para diagnosticar en cuanto a la cabeza es solicitar exmenes complementarios radiogrficos, en este caso serian radiografas que serian laterales del crneo, las cuales aparte de ver las estructuras mandibulares y maxilares se ven otras estructuras importantes

relacionables como son la columna o el crneo y existen diversos ndices, como esto que ustedes ven ac, esta es la misma radiografa que vieron anteriormente y la cual se dibuja en un papel transparente y se muestran ciertos puntos, esto se los muestro para que ustedes lo conozcan, para que ustedes vean que hay cosas que se van midiendo, una cierta vrtebra cervical, la zona ms anterior de la mandbula, el hueso hioides que est ah con la letra H que se establece en diferentes medidas que hace que al paciente se le puedan diagnosticar ms cosas de lo que da solamente la semiologa del examen bucal. Este es un paciente tpico, que uno ve, que tiene una alteracin dentesqueletal (alteracin del desarrollo), es decir, este paciente a medida que fue desarrollando su estructura de hueso mandibular y maxilar fueron creciendo de forma desarmonica, si ustedes ven el paciente tiene un mayor desarrollo de la mandbula, entonces este es el tpico paciente que aparte de tener alteraciones tratables por nosotros en la zona de la boca y de la cara, tambin tiene alteraciones cervicales que tambin va a requerir un tratamiento, alguna fisioterapia, y tambin puede ser diagnosticada y tratada mediante todos estos ndices que les mostr, Habitualmente Que es lo que pasa con estos pacientes? Todos estos pacientes que tienen este agrandamiento mandibular, es decir, un prognatismo mandibular, algunos

les pasa que rectifican su columna, la columna cervical en forma normal tiene una lordosis, es decir, que tiene una curvatura anterior, normalmente esta curvada, eso es lo normal de cada uno de nosotros, pero algunos de los pacientes que tienen estas alteraciones para esconder su alteracin tienden a llevar la cabeza hacia delante y hacen desaparecer la curvatura de la columna, en reposo, Por qu hacen eso? Porque tratan de esconder su prognatismo, es decir, su adelantamiento mandibular Qu pasa con estos pacientes? Generalmente presentan dolor crnico en la zona cervical, tienen dificultad para mover la cabeza, les suena la articulacin del atlas con el axis, esto es lo que aporta el examen general y el examen segmentario de la cabeza.

Cara Evidentemente la cara es una de las zonas que mas da semiologas porque hay muchas estructuras vecinas nobles relacionadas directamente con la boca, vecinas a la boca, y que indirectamente tambin pueden verse alteradas cuando el paciente tiene problemas en estructuras locales a la boca, como la paciente que les mostr al inicio que tena un problema infeccioso y ese problema infeccioso tambin se vea abarcando una zona de la rbita, por lo tanto si usted se enfrenta a un paciente de ese tipo y lo quiere examinar, por lo menos tiene que tener una nocin bsica de examinarle la rbita al paciente o la nariz para que pueda completar el examen de lo que est viendo, completar el examen de la alteracin, uno no puede decir: Sabe que, yo lo examino hasta la zona donde termina el labio y de ah para arriba no lo puedo tocar porque esto no es de mi rea. Evidentemente no es de su rea, pero debe conocer los elementos semiolgicos bsicos, para poder realizar un examen, si se encuentra algo alterado, lo tpico es enviar al paciente donde corresponde o si usted le realizo algn tratamiento al paciente ver si ese tratamiento est mejorando la condicin de esas estructuras vecinas como la nariz o la rbita. Examen nasal, examen orbitario, todos los puntos importantes fundamentales

que uno tiene que conocer en forma general, en esto no se trata de ser oftalmlogo o de ser otorrino, es tener los elementos generales del examen que a uno le puedan servir para que esta cosa ande en forma amplia. Una de las cosas importantes, y no es la nica, es la observacin general, es decir uno no se puede dejar llevar solo por la observacin, en general en la cara hay distintos tipos de piel que puede tener el paciente, diferente tipos de signos que uno puede pesquisar, bsicamente la observacin da mucho en la cara, viendo por ejemplo cambios de coloracin, tambin la palpacin, viendo si esa piel es normal o anormal, palpando la zona que tal vez uno pesquisa alguna alteracin, si hay cambios de temperatura en la cara, es decir, todas las cosas que puede ser realizables con los elementos generales, en este caso las manos, un espejo bucal, la yema de los dedos para palpar estructuras, etc. Este caballero, este es un seor que consulta porque dice que en la zona del hueso cigomtico - malar o pmulo del paciente el secreta un liquido cada cierto tiempo por esa zona, entonces Qu es lo importante en este paciente? A este paciente yo lo observo, veo su piel, veo si tiene alguna alteracin, si tiene algn enrojecimiento , alguna cosa, voy a palpar la zona que me describe, voy a palpar la zona sana y la zona de la alteracin porque hay que comparar las estructuras, lo que yo les

deca al inicio, si el paciente describe algo raro ac que tal vez puede ser una pieza dentaria que est provocando el problema hacia la cara o hacia arriba, yo tengo que necesariamente ir a palpar la zona normal para ver si el paciente tiene algn signo en la zona que me haga sospechar que hay alteracin, no todas las cosas que uno ve en los pacientes son graves, el paciente les puede describir algo aqu, pero cada uno de nosotros podemos encontrar tal vez que tiene un poco enrojecido, pero no es una cosa importante, entonces hay que utilizar los elementos generales del examen.

Foto: miren el mismo paciente mirado desde otra perspectiva, desde abajo. Aqu es donde yo estaba palpando, esta es la zona normal, y miren desde abajo tambin. El paciente aparentemente no tendra algn problema o algo que pesquisar a la palpacin. Despus se le tomo un examen radiogrfico y resulta que efectivamente el paciente tena una lesin importante en la zona del hueso maxilar, que al final resulto ser un quiste. Y el paciente efectivamente cada cierto tiempo secretaba liquido por la zona, y solamente porque el paciente sospechaba que algo le pasaba, se puedo diagnosticar y tratar. Hay que hacer un examen amplio: examen, palpacin, ver por dentro la boca, etc. Hasta dar con el motivo de consulta del paciente, si es que efectivamente hay algo, o puede ser que no haya nada.

Foto: miren cosas mas obvias como estos dos casos: paciente viene por una infeccin del tercer molar, le molesta, y les dice que lo mandaron del consultorio que se tiene que sacar esa muela del juicio. Pero resulta que el paciente en su cara tenia eso, que no tiene nada que ver con lo que tiene en la boca, y el paciente tampoco sabe que tiene eso ah, hace un mes y medio atrs, pero no le dola, estaba ah. Y resulta que lo que tiene el paciente aqu es un cncer vasocelular, que es un cncer bien limitado en la zona, pero que si no se trata esto sigue aumentando y puede complicar al paciente. Entonces este ejemplo es re bueno para ver que uno no solamente se tiene que dedicar a examinar el motivo de consulta, sino que a ver en forma amplia al paciente, y ver si efectivamente tiene dentro del examen general de la cara alguna otra alteracin, que puede ser o no el motivo de consulta del paciente.

determinando que uno ya sabe que cosas son normales y que cosas estn alteradas, pero cuando uno esta comenzando obviamente que tiene que ser ms amplio.

Al paciente se le tomo una biopsia de la zona, y despus de la biopsia el paciente se perdi, posteriormente, mas o menos a los dos meses volvi, porque ya no tena la lesin, sino que tena una grieta hacia adentro, una lesin mucho ms amplia que se haba ido hacia adentro del parpado, y posteriormente el paciente, se gano una ciruga amplia de recesin del parpado por haber dejado esta zona sin consultar.

Si ustedes posicionan al paciente, en el silln dental, y se paran de este lado, si cuando llamaron al paciente no lo miraron, no lo observaron, no conversaron mucho con el, tal vez no le van a ver eso, por eso hay que realizar un examen de forma ordenada de lo general a lo particular, cuando uno va ganando experiencia, claro que puede ser en un golpe de vista tal ves hacer 2 o 3 cosas, y saltarse algunas cosas porque la experiencia va

Foto: miren, este es un niito que bsicamente lo envan a la consulta porque, eso tiene, y la interconsulta de ese niito es al dermatlogo. Es decir, lo vio un medico general lo miro, examino, y lo mand al dermatlogo, el dermatlogo lo vio y dijo que eso no le pareca algo dermatolgico de la piel propiamente tal, que crea que tena que ver con la boca, y refiri al paciente al odontlogo, y el odontlogo, complementa todos los dems exmenes que le han hecho, con esto: abrirle la boca, y ver si eso que esta ah en la cara del paciente, en este caso asintomtico para el paciente, tena que ver con alguna pieza dentaria o con ese aumento de volumen que tena el nio.

Efectivamente el nio tena algo en alteracin; el nio se haba cado hace aos atrs y tena un traumatismo que le haba provocado una alteracin a la pieza dentaria, esa pieza dentaria tena una infeccin, y esa infeccin estaba drenando por la zona del mentn. Entonces este es un ejemplo al revs, el examen cuando ustedes se enfrentan a alguna cosa particular, siempre tiene que ser amplio, es decir, estructuras de la cara pueden relacionarse con la boca, y de la boca con la cara. Y puede estar directamente relacionado o puede ser cosas paralelas, como vimos con el paciente que tena la lesin en el parpado. Una de las cosas fundamentales del examen, es palpar, Palpacin con las manos, de las estructuras de la cara, de las estructuras de la boca, y todo lo que quiera palpar de las estructuras en el territorio mxilofacial en general, porque cada una de esas cosas les pueden dar signos clnicos de que algo puede estar en ese paciente, puede tener cosas normales o anormales.

algo de la boca o no, tiene que palpar por ejemplo la zona (en la foto se esta palpando la estructura sea del reborde infraorbitario), entonces son cosas que uno debe conocer y no tocarlas con temor. Qu se est palpando ah? El hueso nasal, entonces uno tiene que saber que aqu hay huesos nasales y que ah hay cartlago. Miren aqu, una palpacin con la boca relacionada con una palpacin con la cara, se est palpando el fondo de vestbulo de los incisivos superiores, le est poniendo la mano en la nariz para ver si hay algn liquido, alguna cosa. Nuevamente les repito, elementos generales para el examen no son cosas raras ni re buscadas, hay que saber en relacin a la anatoma lo que se est tocando. Muchas veces cuando se saltan, no le abren los labios, no miran al paciente, se encuentran con diferentes daos o cosas que ocurren dentro de la boca, y que nadie le abri la boca al paciente, entonces cual es la enseanza a esto: que ustedes como odontlogos que tal vez, son expertos en examinar la boca del paciente, no dejen al paciente de examinarle la cara o la cabeza, no caigan en esto que se examina la cabeza o la cara y no se va a la boca. Foto: por ejemplo ese paciente, haba sufrido un traumatismo, tena un diente menos, y el paciente relataba que l senta que tena un diente menos ,el paciente tiene una lesin en la piel que es un hematoma y nosotros tenemos que palpar con mucho cuidado porque puede ser que al

Foto: este es un ejemplo ms puntual porque es un seor que tiene un traumatismo en la cara y lo estn palpando en las zonas seas para ver si tiene alguna alteracin, pero esta maniobra que se est realizando ah de forma simple, es fundamental en cualquier tipo de examen, es decir cada vez que usted sospeche que el paciente tiene algo en la cara, relacionado con

paciente le duela esa zona hacer que abra o cierre los ojos etc. En la radiografa se ve que hay una fractura nasal y en la radiografa tomada lateralmente tambin se ve el hueso hundido que se condice con lo que uno ve en la cara del paciente. Pero no todo lo qu uno ve en la cara tiene solucin en la radiografa, por eso no es recomendable pedir siempre radiografas porque uno tiene ms elementos de inspeccin en el examen general y fsico. La radiografa es un examen complementario. Este es otro examen ms especfico que se hace para ver que estructuras estn en la zona media nasal y en la zona lateral (FOTO) se aprecia los cornetes nasales. Tenemos que saber que estas estructuras anatmicas se relacionan con nuestro trabajo, por ejemplo los pices dentarios de las piezas anterosuperiores estn prximas y cercanos al piso nasal, infecciones, quistes, tumoraciones podran afectar a la cavidad nasal y debemos ser capaces de reconocerlos. Un examen ms complejo es el examen orbitario u orbitario globo ocular que es mas especifico que se pueden resumir en: Agudeza visual: Si el paciente tiene un trauma o una infeccin lo primero que se le pregunta es que si ve bien y uno registra esta informacin segn el rango de nitidez etc y como veo el ojo

(si esta con hematomas, ojos rojos etc.) Cuando llega el paciente como el de la foto (trauma) se le pide que abra el ojo en el caso de que haya estado con el ojo cerrado tanto tiempo no los podr abrir y tendremos que verter agua o suero para que se despegue el ojo para comprobar si puede ver. Movilizacin del ojo: hacer que mire para arriba para abajo. Fotorreaccin pupilar : la pupila se contrae ante un estimulo luminoso y de dilata una vez terminado este estimulo (foto) Caso de un niito que estaba jugando un partido y le pegaron en la cara y le dola al abrir la boca no tena nada en la ATM y al nio se le hace mirar hacia al frente y hacia arriba y abajo y se descubre que hay un problema en la movilidad o motilidad del ojo lo cual se pesquisa realizando un buen examen general de las orbitas o hubiese pasado inadvertido en este caso el paciente tiene una restriccin de la motilidad de un globo ocular. Estrabismo: desarmona en los movimientos oculares. Siguiendo con semiologa ocular, en el mbito de la inspeccin se muestra una imagen donde un paciente presenta un ojo ms hundido que el otro, debido a un traumatismo severo y como

consecuencia de la ciruga la cavidad orbitaria aument de tamao y el globo ocular se posicion ms atrs (enoftalmo). Para pesquisarlo se debe hacer una inspeccin amplia y ver ambos ojos y comparar. Examen bucal Siempre hacerlo de lo general a lo particular (partir revisando tejidos blandos, estructuras seas, dientes y luego enfocarnos en el motivo de consulta). Correlaciona elementos de la anamnesis. Se realiza con los elementos bsicos ( gorro, guantes, espejo, pinzas, etc). Observar bien al paciente. No es lo mismo un paciente con una lesin en el labio producto de los braquets, a otro que no tenga ese tratamiento. Una de las cosas ms importantes en este examen es la revisin de los vestbulos y fondos de vestbulo, ya que es un lugar que nos entrega informacin semiolgica importante tanto de tejidos blandos como de los huesos maxilares y sobre todo a problemas que puedan tener las piezas dentarias. Se deben ir sumando datos clnicos para determinar cosas importantes, primero se observa luego se mueve, se palpa etc..

La experiencia juega un papel importante a la hora de diagnosticar con el fin de conocer lo que se considera normal o patolgico. Se debe conocer la anatoma y la histologa de las distintas zonas de la boca, por ejemplo no es lo mismo la mucosa de la enca adherida, la mucosa de la enca libre y la mucosa oral, son tres cosas distintas y hay q conocer sus diferencias

Foto de un paciente desdentado total que va a la consulta para la confeccin de una prtesis y el dentista se percata de la presencia de una ampolla a la altura del segundo molar superior (justo en la salida del conducto salival de Stennon). Entonces el dentista debe palpar la partida, preguntarle al paciente si es que le ha salido algn liquido extrao en esa zona,si duele, palpar la zona todo para ver si efectivamente esta alterado el conducto o simplemente es una ampolla y si es algo patolgico o no. Algo trascendental seria ir a ver el otro conducto de Stennon, a lo mejor tiene una conformacin similar que hace que sea normal para este paciente. Es Importante conocer la anotoma normal de la mucosa bucal, enca adherida, las coloraciones, secreciones normales, etc. Este es un paciente que se encuentra muy inflamado, tanto su enca adherida, libre, la mucosa bucal y tambin presenta un aumento de volumen en la zona del fondo de vestbulo. La foto no es muy buena

porque esta de frente, pero si le tomamos una radiografa se ve que el paciente tiene una lesin circular en una zona del hueso alrededor del canino, como sabemos que esto no es normal? porque al otro lado no est, esto lo van a ir viendo progresivamente en casos clnicos de otras asignaturas, a lo que voy yo es que el paciente va por la prtesis no porque le duele y resulta que el paciente tena un gran quiste en la zona. Ah se est retirando la lesin, se hizo una ciruga donde est expuesto el hueso maxilar con una ventana de hueso porque el quiste ya haba destruido el hueso en su pared anterior, entonces usted le tocaba la cara al paciente y este no tenia pared sea, tenia el quiste salido. Mire la fosita alveolar como uno puede ver la lesin que tiene ah?, cuando el paciente se re o les conversa pueden ver esta lesin? No, tienen que levantar los labios y observar la zona de enca adherida y el fondo del vestbulo, el paciente no saba que tena esto, efectivamente esto es una fistula producto de un problema, una fistula es la salida de un tracto habitualmente infeccioso hacia la cavidad oral. Cuando son patologas cancerosas pueden terminar con la vida del paciente si es que esto no se diagnostica a tiempo . Este paciente tiene la secuencia completa, consultaba por esta alteracin que tena en la zona, tiene irregular en la zona posterior evidentemente al examen normal y en su vida normal no se lo vea. El paciente tena un molar ah , el

molar siempre tena esta lesin le empez crecer, le dola , le sacaron el molar y una vez retirado no se pasaba el dolor, este segua avanzando .Este paso de examinar, tocar bien al paciente, palpar, imaginar que pueda tener algo mas para posteriormente sacar radiografa. Esta es una radiografa panormica comn y corriente , ya en esta radiografa se nota que hay algo anormal y que el paciente no est sano y que tiene una cosa en el hueso muy irregular y posteriormente la secuencia levanta sospecha ya se hace un scanner en la misma zona y se nota el hueso sumamente poroso. Esto es un corte histolgico , con un cncer de la zona y la solucin primaria para ver cmo anda es cortarle la MANDIBULA , le repito el examen tiene que ser consciente, el examen tiene que ser completo , miren otro ejemplo . Un paciente con lo mismo que el paciente al inicio pero a este le goteaba una secrecin por la mucosa. cuantos aos tendr este paciente? , alrededor de 22 aos y no tiene piezas posteriores. Del canino hacia atrs las otra piezas las tiene y tiene una buena higiene bucal, pero algo siempre le molestaba, muchos odontlogos lo vieron durante su niez y le extraan piezas para ver si le pasaba la molestia, pero nadie examin bien al paciente, tena algo alrededor de la cara. Luego tomamos una rayos x para ver que tenia, miren en la zona del seno maxilar se nota en un lado un tejido ms duro ,ms opaco de lo normal , entonces progresando con los

exmenes vimos que el paciente tenia un quiste grande en la zona del maxilar con una especie de pieza dentaria en el reborde Infraorbitario entonces el paciente se opera y se retira la lesin , se determino que el paciente tena un quiste dentgeno, (piezas que haban migrado hacia esa zona), vuelvo a repetir este ejemplo esta puesto para que el examen se haga pensando que el paciente tiene algo ms de lo que se puede observar a simple vista. Diferentes visiones estructurales importantes de observar en el paladar ,diferentes conformaciones tienen las arrugas palatinas, diferentes coloraciones, paladar duro ,paladar blando no solo ver el paladar duro ya que paladar blando puede tener alteraciones asintomticas y a este paciente le pasaba eso , un paciente que iba a prtesis y el protesista lo enva devuelta ya que la ulcera que se ve ah es ms importante que hacer la prtesis . Caso clnico (muestra foto de un paladar con un clavo insertado) Esta foto es bastante extraa , llega a la consulta un niito con una fractura mandibular al hospital y los dentistas generales lo derivan . Nosotros examinndolo nos dimos cuenta de que el paladar tenia esto , un especie de clavo y este niito paso horas as porque nadie le miro el paladar , porque solo se enfocaron en la causa de consulta y nadie examino el resto de la boca .

Volviendo a la materia tambin hay que examinar el piso de boca, es por ello que ustedes deben manejar perfectamente la anatoma de la boca y saber reconocer que es normal y que es anormal. Hay casos patolgicos ms normales como son los frenillos linguales o lesiones patolgica ms seria como esta lesin vascular asintomtica ( me imagino que es un hemangioma ). Tambin se puede encontrar este tipo de lesiones en el piso de boca como son las leucoplasia que se denomina lesiones precancerosas. Es importante encontrar estas lesione en estadios inciales y no cuando abarca media cavidad bucal. Es muy importante pesquisar y palpar el piso de boca porque all se encuentra las glndulas sublingual y mas hacia posterior la glndula submandibular .Esta palpacin debe realizarse de forma bi-manual con una mano intar oral y otra extra oral , esta ultima debe asegurar que el piso de boca no se mueva , ya que este es mvil. As yo puedo examinar las glndulas y ver si el paciente tiene dolor hay un aumento de temperatura o las glndulas se palpan duras. Para realizar esta tcnica se puede tener las manos con guantes y manejar muy bien la anatoma. Caso clnico: (Foto paciente con una tumoracin al lado izquierdo) el doctor comienza a describir : Hay un aumento de tamao de la regin submandibular , por lo que hay que poder medir la lesin por

el lado donde tenga una mayor dimensin y as poder obtener el dimetro , esta debe tener unos 3 cm. La piel se ve normal, por lo que continuaremos con la palpacin . Nos damos cuenta que el paciente no puede abrir la boca normalmente y que su lengua se encuentra en una posicin que no es normal .Esto ocurre porque el paciente tiene una alteracin en el piso de la boca por lo que hace que la lengua se movilice hacia superior y anterior. En resumen el paciente tena una obturacin por una calcificacin en un conducto salival lo que caus una acumulacin de saliva , as no poda excretar saliva por lo que se le formo una infeccin dentro de la glndula. Est recomendado aunque no es nuestro territorio es mirar y examinar la amgdala y los pilares de la faringe. El examen de las piezas dentarias no lo veremos en esta clase pero si vamos a mencionar un par de cosas importantes : -la exanimacin se debe comenzar de lo mas general a lo mas especifico. -analizar la coloracin , integridad de la pieza ect.. -los dientes se deben examinar con el espejo y la sonda al igual que lo tejidos blandos bucales. -los puntos clave de este examen es tener una buena iluminacin y que las superficies dentales estn bien secas.

-debemos palpar las piezas dentarias para verificar la movilidad dentaria . -percutir los dientes con el mango del espejo es muy importante para diagnosticar dolores peri apicales y si hay alguna alteracin de las piezas. Por ultimo el doctor vuelve a recalcar que lo ms importante es la ficha clnica y que consta de dos partes : la anamnesis y el examen clnico general y luego el segmentario , para poder as hacer un buen diagnostico.