Sensibilidad y Especificidad Diapo 15 (Y)

Diagnstico y Estadsticas
Dave Grant, M.D.

Medicina de Emergencia Universidad de Arizona
Leyla Camarillo, M.D.

DF, Mxico
www.reeme.arizona.edu
Lo ms difcil de la medicina
Incertidumbre teraputica?
Lo otro ms difcil de la medicina

Incertidumbre en el diagnstico?
Paciente A
Hombre de 35 aos con dolor retroesternal por 4 horas Presin subesternal, no pleurtico, posicional o de esfuerzo Sin factores de riesgo cardiacos Signos vitales normales Ruidos respiratorios presentes y normales Riesgo estimado de sndrome coronario agudo ECG de V4-V6 depresiones de 2mm del ST Realizar valoracin
Paciente B
Mujer de 40 aos con falta de aire, dolor pelurtico izquierdo, sin antecedentes de tromboembolismo venoso, viaj receintemente TA de 120/80, FC 100, FR 20, T: 36.8, oximetra de pulso de 97% a temperatura ambiente examen fsico normal Estimar riesgo de embolia pulmonar Cmo estimara cambio en el dmero d si es de 0.61? Qu pasa si la TAC es normal?
Embolia Pulmonar
Escriba el comienzo para la prueba de embolia pulmonar Escriba la indicacin de terminar la prueba y comenzar el tratamiento
Criterios de Wells
Pre-examinacin para Pobabilidad de Embolia Pulmonar
Signss/Sntomas de Trombosis Venosa Profunda3 putnos: Pulso>100 1.5 pts Inmobilizacin/ciruga en las ltimas 4 semanas 1.5 pts Hemoptisis 1 pt. Tombosis Venosa Profunda previa / Embolia Pulmonar 1.5 pt. Malignidad en los ltimos 6 meses 1 pt <2 (3%), 2-6 (14%), >6 (43%)
Paciente B: 3 puntos, 14% Pre-examinacin para Pobabilidad de Embolia Pulmonar

Paciente C
Mujer de 25 aos con 1 da de disuria ltima IVU fue similar, sexualmente activa, no hay secrecin de fluidos vaginales Afebril Sin datos de accidente cardiovascular Dolor suprapbico positivo sin datos de irritacin peritoneal Glbulos blancos en orina y hematuria negada
Razonamiento
Todava no se da cueta que lo est haciendo! Esta paciente tiene disuria, tambin IVU, por lo tanto leucocitos positivos en el EGO Sntomas especficos de induccin a la condicin general de la paciente Deduccin general de su condicin para predecir resultados especficos de laboratorio Ms induccin, los resultados de laboratorio apoyan su diagnstico?
Paciente D
Hombre de 65 con dolor retroesternal por 4 horas Dolor opresivo, no pleurtico, posicional o de esfuerzos Sin factores de riesgo cardiacos Signos vitales normales Ruidos respiratorios claros y presentes Riesgo estimado de sndrome coronario agudo ECG V4-V6 depresiones de 2mm en ST Realizar valoracin
Probabilidad
Realidad es 0 1 para individuales
Ficcin til >0 and <1
Algunas veces la realidad no es tan clara!
Enfermedad
La biologa crea incertidumbre Prevalencia
comn rara
Espctro
Temprano Tardo Clsico Atpico
Pruebas
Herramienas para reducir la incertidumbre tiles si realizan su funcin (apropiadas)
Alta sensibilidad Alta especificidad
En prctica, las poblaciones tienen entre 0 y 1 probabilidad de enfermedad Calcular sensibilidad y especificidad
Estndar de oro para probabilidad de una enfermedad 0 1 Sensibilidad y especificidad generalmente deshechada
Alta sensibilidad / baja especificidad producen falsos positivos y no pueden probar la enfermedad Alta especificidad / baja sensibilidad producen falsos negatiovos y no se puede probar la enfermedad
Cando examinar? Cando tratar?
Lmites de mbolos Pulmonares

Ms pruebas? Ms tratamiento?
Cuando las Buenas Pruebas Fallan

Muy dolorosas, costosas, peligrosas o innecesarias (sobre o pasan el lmite)
No anular pruebas pasadas o quitar lmites de tratamientos
Tabla de 2X2
Prevalencia = (A+C) / (A+B+C+D) Sensibilidad = A / (A+C) Especificidad = D / (B+D) Valor predictivo positivo = A / (A+B) Valor predictivo negativo = D / (C+D)
Enfermedad Presente
Enfermedad Ausente
Prueba Positiva
Verdadero
Falso Positivo
Prueba Negativa
Falso Negativo
Verdadero
Pptido natriurtico B para ICC
Dmero D, sensibilidad 90%, especificidad 60% para Embolia Pulmonar

100% Prevalencia Prueba Positiva Prueba Negativa Enfermedad Presente Enfermedad Ausente
90
10
Confiabilidad 96%
Dmero D sensibilidad 90%, especificida 60% para Embolia Pulmonar

50% Prevalencia Prueba Positiva Prueba Negativa Enfermedad Presente Enfermedad Ausente
45
20
5
Confiabilidad 75%
30
Dmero D sensibilidad 90%, especificidad 60% para Embolia Pulmonar

1% Prevalencia Prueba Positiva Prueba Negativa Enfermedad Presente enfermedad Ausente
39
0
Confiabilidad 61%
60
Probabilidad Condicional
Pre y post evaluar influencias sobre probabilidad
Estimar Sndrome Coronario Agudo

Por qu las evaluaciones son diferentes para un paciente de 35 y para otro de 65 aos? Por qu las pre-evaluaciones son tan amplias? Qu estima una depresin en ST en una post-evaluacin de probabilidad?
Riesgo Relativo
Probabilidad de que la prueba resulte sea lo esperado en un paciente con una enfermedad, comparado con la posibilidad que ocurra en un paciente sin la enfermedad. RR+ = sensibilidad/(1- especificidad) RR- = (1- sensibilidad)/ especificidad
O bien, usar el Normograma de Fagan
Determinar la probabilidad postexaminacin con Riesgos Relativos

Probabilidad postexaminacin Probabilidades pre-examinacin Disparidades pre-examinacin * RR = Probabilidades postexaminacin Probabilidad postexaminacin disparidad postexaminacin probabilidad = disparidad/(1-probabilidad) disparidad = probabilidad /(1+disparidad)
Paciente B
Cules son las estadsticas descriptivas para embolia pulmonar? . . . Tras Dmero -D anomral? . . . Tras TAC normal?
Sntesis
RR para TAC negativa = 0.44
(1-sens)/espec or (1-0.6)/0.9
RR para dmero -D postitivo = 2.25

sens/(1-espec) or 0.9/(1-0.6)
Pre-examinacin PacienteB 14% Tras Dmero -D Anormal 25%
Preexaminacin 25%
Vuelve a 12% con TAC normal!
Validez de los Criterios de Wells

2%, 15%, 43% se traslapan antes de CIs Baja confiabilidad, Annals EM Nov 2004 kappa, 0.52
MBE
Limitaciones diagnsticas de MBE

Estimado de pre-examinacin de enfermedad vara EP con MBE vaa Asesores de MBE vara Induccin no es perfecta y la cuantificacin residual es incierta
GRACIAS!!

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Paciente B: 3 puntos, 14% Pre-examinacin para Pobabilidad de Embolia Pulmonar

Ficcin til >0 and <1

Algunas veces la realidad no es tan clara!

Cando examinar? Cando tratar?

Lmites de mbolos Pulmonares

Cuando las Buenas Pruebas Fallan

No anular pruebas pasadas o quitar lmites de tratamientos

Pptido natriurtico B para ICC

Dmero D, sensibilidad 90%, especificidad 60% para Embolia Pulmonar

Dmero D sensibilidad 90%, especificida 60% para Embolia Pulmonar

Dmero D sensibilidad 90%, especificidad 60% para Embolia Pulmonar

Pre y post evaluar influencias sobre probabilidad

Estimar Sndrome Coronario Agudo

O bien, usar el Normograma de Fagan

Determinar la probabilidad postexaminacin con Riesgos Relativos

RR para dmero -D postitivo = 2.25

Pre-examinacin PacienteB 14% Tras Dmero -D Anormal 25%

Vuelve a 12% con TAC normal!

Validez de los Criterios de Wells

Limitaciones diagnsticas de MBE

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