FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BEASISWA BANTUAN MAHASISWA(BBM) TAHUN 2012 Hal: Permohonan beasiswa BBM Kepada Yth

: Rektor Universitas Mulawarman di Samarinda : Muhammad Tri Luthfi : Balikpapan, 8 Mei 1992 : Jl.Subulussalam Rt.29 No.19 : Telp: /Hp: 085250374033

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No.Telp/HP yang masih aktif) Fakultas / PS

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan (KIP) / Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer

Jurusan/Prog. Studi

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer

Semester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua

: 2 (Dua) : 1105045161 : Ayah : Hasanuddin /Ibu : Murniati : Wiraswasta : JL. K.H. Ahmad Dahlan RT.14

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) Universitas Mulawarman tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis. 2. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran bukti PBB dari orang tua/ wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh pemimpin Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyratan BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh pembantu dekan III/ Pembantu ketua III Fakultas /PS. 5. Fotocopy kartu keluarga. 6. Rekomendasi dari pemimpin Fakultas/Jurusan 7. Fotocopy Transkrip nilai dengan indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pemimpin perguruan tinggi. 8. Surat keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa. 9. Fotocopy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Muhammad Tri Luthfi Nim:1105045161

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012. Samarinda. 19580820. jujur (tidak berbohong).32 Karang Anyar : 085247532869 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan :Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika konsentrasi pendidikan Ilmu Komputer : 2 (Dua) : 1105045207 Dengan ini menyatakan bahwa saya. H. Ir. Studi Semester NIM : Syaidina Umar : Malinau. Rimbawan 1 RT. Lahir Alamat Rumah No. MM NIP.1. Dr.tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut. Yang membuat pernyataan Prof. 6 Agustus 1992 : Jl. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar.Telp/hp yang aktif Fakultas Jurusan/Prog. April 2012 Mengetahui : An.198403. 1105045207 .SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl.004 Syaidina Umar NIM. Helminuddin. Rektor Pembantu Rektor III.33 No.

M. Drs. . : Muhammad Tri Luthfi : Balikpapan .telp/hp yang aktif) Fakultas Jurusan/Prog. jujur (tidak berbohong). H.037 Muhammad Tri Luthfi NIM. tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku sarta akan membalikan dana BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut. Masrur Yahya. Lahir Alamat Rumah (No. April 2012 Yang membuat pernyataan. 198903. 8 Mei 1992 : Jl.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. An. Dekan Pembantu Dekan III. Hum NIP. Mengetahui.29 No.19 : Telp: /Hp: 085250374033 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika Konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : 2 (Dua) : 1105045161 Demikian surat persyaratan ini saya buat dengan sadar.1105045161 . 1. 19631231. Studi Semester NIM Dengan ini menyatakan bahwa saya : Melampirkan persyaratan BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku . Samarinda .Subulussalam Rt.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Mengurus Beasiswa Bantuan mahasiswa (BBM) Demikian surat keteranagn ini di buat. Program studi 8.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Alamat: Jl. Nomor Induk Mahasiswa : 1105045207 4. Samarinda.wasantara. 19570405 198302 1 003 . Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. Ahmid. April 2012 An.5/KM/ /2012 Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan.Pd NIP. Alamat : 2 dua) : Sarjana (S1) : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Jl.33 No. Semester 5. untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Dekan Kasubag Kemahasiswaan.33 Karang Anyar : Telp/HP : 085247532869 Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman yang masih Aktif Kuliah tahun akademik 2011/2012. bahwa : 1. Tempat/Tanggal lahir : Syadina Umar : Malinau. S.net. (0541) 743651-743929 Samarinda E-mail : fkip@samarinda. Nama 2. Jurusan 7. Rimbawan 1 RT. H. 6 Agusrus 1992 3.it SURAT KETERANGAN Nomor: /UNI7. Jenjang Studi 6.

DATA PRIBADI 1. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA 3. Pemohon.2.5.5.3. Propinsi b.IP KHS Terakhir 2. Program Studi 1. Tempat Dan Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Alamat Sekarang/Kode Pos/Telp.2. Nomor Induk Mahasiswa 1.10 NO.5.32 Karang Anyar.5.7.Alamat Orang Tua 3. 1.1.6.Pekerjaan Ibu a. Penghasilan Ayah/bulan b.2.6.1. April 2012 Syaidina Umar NIM. Malinau : 2 (dua) : Kalimantan Timur : Malinau : Malinau : Foto Copy Kartu Keluarga/KTM Semua data / keterangan tersebut saya buat dengan benar. Perkiraan lulus di FKIP 3.Daerah Asal Orang TUa a. Penghasilan ibu/bulan 3.33 No.4.Nama Ibu 3. (0541) 743651-743929 Samarinda FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Beasiswa yang diusulkan : Beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) 1.5. Kabupaten c. Nama Lengkap 1. Yang harus di ambil 2.HP : Syaidina Umar : 1105045207 : Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Malinau.4. 1105045207 .KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Alamat: Jl.Pekerjaan Ayah 3.3.Jumlah Kerdit Semester 2.Indeks Prestasi Komulatif/IPK 2. maka saya bersedia menerima sanksi dan penghentian beasiswa Samarinda. Yang sudah di ambil 2. 6 Aggustus 1992 : Belum Kawin : Islam : Jl.10 : : 23 : 23 : Tahun 2015 2.Jumlah Saudara Kandung 3.6. DATA STUDI 2.8.Sekarang semester ke 2.Diterima di FKIP tahun 2. Samarinda : 2011 : 2 (Dua) : 3.3.Melampirkan 1 Lembar : Suhardi : Zaitun ::::: Jl. Kota 3.Nama Ayah 3. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp.67 Seluing. Panembahan RT. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar.7.2.1.1. Rimbawan 1 RT.4. 1. 1.

33 No. untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.32 Karang Anyar. Rekomendasi ini diberikan untuk keperluan : mengajukan Beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) Demikian Rekomendasi ini di buat. Bahwa : Nama Tempat/Tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Jenjang Studi Jurusan Program Studi Alamat No Telp/HP Yang Aktif : Syaidina Umar : Malinau. (0541) 743651-743929 Samarinda REKOMENDASI Nomor: /UNI7. yang masih aktif kuliah tahun akademik 2011/2012. Samarinda : 085247532869 Adalah benar mahasiswa FKIP Universitas Mulawarman. Rimbawan RT.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Alamat. H. Masrur Yahya. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. April 2012 An . Jl.5/KM /2012 Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan. 6 Agustus 1992 : 1105045207 : Sarjana (S1) : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Matematika Konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Jl.Dekan Pembantu Dekan III Drs.Hum NIP. M. 19631231 198903 1 037 . Samarinda.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful