BAB I PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT

A. UMUM 1. CARA PENGUKURAN Tekanan darah diukur paling sedikit 2X dengan selang waktu 5-20 menit pada sisi kiri dan kanan dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa dalam posisi duduk Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi Tekanan darah arterial sistemik rerata adalah tekanan darah sistolik tabah tekanan darah 2X diastolic dibagi tiga [(sistolik + 2diastolic)]/3 2. KRITERIA OBAT YANG IDEAL ADALAH: Kerja cepat dan reversible, Efek dapat diprediksi dan dikendalikan, Mempunyai efek vasodilatasi serebral yang minimal, Tidak mempunyai efek penekanan terhadap system saraf pusat, Tidak menurunkan tekanan darah pada penumbra, Mudah didapat dan relative terjangkau. B. PEDOMAN PADA STROKE ISKEMIK AKUT 1. LATAR BELAKANG Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskeik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau diastolic >120 mmHg Sebagian ahli berpendapat obat-obat anti hipertensi yang sudah ada sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke dan menunda pemberian obat antihipertensi yang baru sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan stroke 2. PEDOMAN PELAKSANAAN Pada penderita dengan tekanan darah diastolic >140 mmHg (atau > 110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergency berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin, dan lain-lain. Jika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan / atau tekanan darah diastolic 121140 mmHg, diberikan labetalol i.v. selama 1-2 menit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol dapat diberikan

setiap 6-8 jam bila diperlukan (Pilihan obat lain liat table jenis0jenis obat untuk terapi emergency). Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan / atau tekanan darah diastolic 105-120 mmHg , terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intra serebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. Pengobatan alternative yang memuaskan selain labetalol adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25-25 mg captopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika monoterapi oral tidak behasil atau jika obat tdak dapat diberikan peroral, maka diberikan labetalol i.v. seperti cara diatas atau obat pilihan lainnya (urgency). Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20%-25% dari tekanan darah arterial rata-rata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus perkasus.

C. PEDOMAN PADA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL 1. Latar belakang Pada stroke perdarahan intra serebral (PIS) dengan tekanan darah sangat tinggi (tekanan darah sistolik >220 mHg, tekanan distolik > 120mmHg) harus diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi pembentukan edema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan. Penurunan tekanan darah akan menurunkan resiko perdarahan ulang atau perdarahan yang terus menerus , akan tetapi daerah otak sekitar heatom bertambah iskemik karena autoregulasi pada daerah ini telah hilang. Atas dasar ini obat antihiertensi diberikan kalau tekanan sistolik >180 mmHg atau tekanan diastolik >100 mmHg Penurunan tekanan darah akan menurunkan resiko perdarahan ulang atau perdarahan intra serebral dengan tekanan darah arterial rerata >145 mmHg untuk mendegah perdarahan ulang, pengurangan tekanan intrakranial dan edema otak serta mencegah kerusakan organ akhir (end organ) 2. Pedoman pelaksanaan Bila tekanan darah sistolik >230 mmHg atau tekanan diastolic >140 mmHg pada: berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat table jenis-jenis obat untuk terapi emergensi). Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg : a. Labetalol 10-20 mg i.v selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetolol drip 2-8 mg/menit atau ; b. Nikardipin atau ;

c. Diltiazem atau; d. Nimodipin Pada fase akut tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20% sampai 25% dari tekanan darah arteri rerata. Bila tekanan sistolik <180 mmHg dan tekanan diastolic <105 mmHg, tangguhkan pemberian obat antihipertensi. Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intracranial, tekanan perfusi otak harus dipertahankan >70 mmHg. Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg. Tekanan darah arteria rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah segera pada waktu pasca-operasi dekompresi. Bila tekanan darah arterial sistolik turun <90 mmHg harus diberikan obat menaikkan tekanan darah (vasopresor).

Perhatian : 1. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke, kandung kencing yang penuh, nyeri, respon fisiologis dari hipoksia atau peningkatan tekanan intra-kranial. 2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya. D. OBAT PARENTERAL UNTUK TERAPI EMERGENCY HIPERTENSI PADA STROKE AKUT 1. Jenis Obat Parenteral Obat Dosis Mula Lama kerja Efek samping Keterangan kerja Labetalol 20-80 mg iv 5-10 3-6 jam Nausea, Terutama untuk bolus setiap menit vomitus, kegawatdaruratan 10 menit atau hipotensi, blok hipertensi, kecuali 2 mg/ menit, atau gagal pada gagal jantung infuse jantung, akut kontinyu kerusakan hati, bronkospasme Nikardipin 5-15 mg/jam 5-15 Sepanjang Takikardi Larut, dalam air, infuse menit infis tidak sensitive kontinyu berjalan terhadap cahaya, vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktifitas pompa jantung

Diltiazem

5-40 mg/ kg/ menit infuse kontinyu

5-10 menit

4 jam

Esmolol

200-500 ug/kg/menit untuk 4 menit. Selanjutnya 50-300 ug/kg/ menit iv

1-2 menit

10-20 menit

Blok nodus AV, denyut premature atrium, terutama usia lanjut Hipotensi, mual

Krisis hipertensi

2. Sifat khusus obat parenteral a. Labetalol Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan aman untuk kegawatdaruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan pada penderita gagal jantung akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. Hati-hati pada cadangan jantug lemah, asma, atau riwayat spasmo bronkus. Sediaan injeksi belum tersedia di Indonesia. b. Nikardipin Sediaan intravena dari preparat dihydropyridin yang merupakan chanel blocker (CCBs) yang diberikan cara infuse kontinyu. Efek hemodinamik primer adalah menimbulkan vasodilatasi perifer dengan mempertahankan atau meningkatkan aktifitas pompa jantung. Sediaan yang larut dalam air dan tidak sensitive terhadap cahaya sehingga baik untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa nikardipin dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang diinginkan. c. Diltiazem Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan dengan infuse kontinyu 5-40 mg/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg dilarutkan dalam 10 ml salin disuntikkan dalma waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan infus kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi berkurang sedikit dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan pada blok sino-arterial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. Sedangkan injeksi sudah ada di Indonesia. d. Esmolol Merupakan beta bloker kardioselektif relative, dimetabolisme secara cepat oleh esterase darah dan mempunyai half life pendek (90menit) dan lama kerja kurang dari 30 menit. Dosis yang dianjurkan adalah 200-500ug/ kg/ menit untuk 4 menit, selanjutnya 50-300 ug/kg/ menit iv. E. OBAT ORAL UNTUK TERAPI URGENCY HIPERTENSI PADA STROKE AKUT 1. Obat Anti-hipertensi Tunggal Jenis Obat Cara Mula Lama Dosis Frekuensi Efek samping

Nifedipin

pemberian Oral Bukal

kerja 15-20 menit 5-10 menit 15-30 menit 5 menit

kerja 3-6 jam 3-6 jam

dewasa 10 mg 10 mg

pemberian 6 jam 20-30 menit 30 menit 30 menit

Kaptopril

Oral SL

4-6 jam 2-3 jam

6,25-25 mg 6,25-25 mg 0,1-0,2 mg 1-2 mg

Clonidin Prasozine

Oral Oral

30 menit 15-30 menit

0,1-0,2 mg 1-2 mg

12 jam 8 jam

Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal Sedasi Dakit kepala, fatigue, drowsiness, weakness Hirsutisme, efusi perikard Hipotensi ortostatik, gangguan ejakulasi, bronkospasme, gangguan fungsi hati

Minoxidil (Ioniten) Labetalol

Oral Oral

2 menit 2 menit

5-10 mg 20-80 mg

5-10 mg 20-80 mg

12 jam 12 jam

Penanganan hipertensi yang bersifat urgensi diberikan obat hipertensi kombinasi 2. Obat Anti-hipertensi Kombinasi Obat Kombinasi ACEIs dan diuretika

ARBs dan diuretika

BBs dan diuretika

Dosis (mg) Benazepril / HCT (5/6,25,10/12.5,20/12.5,0/25) Captopril / HCT (25/15,25/25,50/15,50/25) Enalapril maleate / HCT (5/12.5,10/25) Lisinopril / HCT (7.5/12.5,15/25) Quinqpril HCI / HCT (10/12.5,20/12.5,20/25) Candesartan cilexetil / HCT (16/12.5,32/12.5) Irbesartan / HCT (150/12.5,300/12.5) Losartan potassium / HCT (50/12.5,100/25) Telmisartan / HCT (40/12.5,80/12.5) Valsartan / HCT (80/12.5,160/12.5) Atenolol / chlorthalidone (50/25,100/25) Bisoprolol fumarat / HCT 2,5/6,25,2/6,25.10/6,25) Propanolol LA / HCT (40/25,80/25) Metoprolol Tartrate / HCT (50/25,100/25) Nadolol / bendroflurthiazide (40/5,80/5) Timolol maleate / HCT (10/25)

Obat kerja sentral dan diuretika

Methyldopa / HCT (250/15,250/25,500/50) Reserpine / HCT (0,123/25.0,125/50)

ACEIs : ACE Inhibitor ARBs : Angiotensin Reseptors Blockers BBs : Beta Bloker HCT : Hidroklortiazid Perhatian : Nifedipin sublingual efeknya sulit diramalkan dan dapat menyebabkan penurunan kesadaran tekanan darah yang drastic sehingga berbahaya bagi perfusi otak pada stroke fase akut oleh sebab itu harus dihindari pemakaiannya pada kondisi urgensi. Obat sublingual ini hanya boleh diberikan pada kondisi emergensi dimana obat-obat parenteral yang diekomendasikan diatas tidak tersedia. F. FLOW CHART PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT Stroke akut

sistolik > 230 mmHg diastolik > 140 mmHg

sistolik >230 mmHg

sistolik 180-230 mmHg

sistolik <180 mmHg

diastolik 121-140 mmHg diastolik 105-120 mmHg diastolik < 105 mmHg

Ukur ulang 15

Sistolik >230 mmHg Diastolik 121-140 mmHg

perdarahan intraserebral atau gangguan End organ

Positif

negative

Obat antihipertensi parenteral

observasi obat antihipertensi diberikan setelah hari ke 7-10

oral

BAB II PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA PADA STROKE AKUT

A. LATAR BELAKANG B. PEDOMAN TATALAKSANA 1. Indikasi dan syarat-syarat pemberian insulin Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM Bukan stroke lakunar dengan diabetes militus 2. Kontrol gula darah selama fase akut stroke Insulin regular diberikan secara subkutan tiap 6 jam dengan cara skala luncur dengan cara pemberian seperti table berikut ini. Tabel. Insulin regular dengan cara Skala Luncur Glukosa (mg/dL) <80 80-150 150-200 201-250 251-300 301-350 351-400 >400 Insulin tiap jam subkutan Tidak diberikan insulin Tidak diberikan insulin 2 unit 4 unit 6 unit 8 unit 10 unit 12 unit

Bila kadar gula darah sulit dikendalikan dengan skala luncur, diperlukan infuse kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam, dan dapat dinaikkan sampai 10 unit/jam. Kadar gula darah harus dimonitor dengan ketat setiap 1-2 jam sehingga kecepatan infuse dapat disesuaikan. Bila hiperglikemia hebat >500 mg/dL, deberikan bolus pertama 5-10 unit insulin regular tiap jam. Setelah kadar glukosa darah stabil dengan insulin skala luncur atau infuse kontinyu maka dimulai pemberian insulin regular subkutan.

3. Kontrol gula darah masa kekambuhan Bila penderita stabil, makan biasa, dan motorik dan kognitif sudah pulih, mulai diberikan insulin basal (NPH atau lente insulin) NPH insulin diberikan tiap 12 jam dengan dosis awal kira-kira 0,2-0,3 unit /kgBB/ hari.

Insulin regular tambahan sebelum makan dapat diteruskan untuk disesuaikan tergantung pada kadar glukosa darah waktu puasa (sasaran kadar glukosa darah 100-200 mg/dl). Bila kadar gula darah pada pemantauan stabil (<200mg%) dengan kebutuhan insulin <15 unit/ hari, tetapi dimulai dengan anti diabetika oral sebelumnya (pada penderita DM tipe II)

DAFTAR PUSTAKA
Guideline Stroke. Edisi Ketiga. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia PERDOSSI.2004