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Artigo Original

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Validao de um protocolo de avaliao do tono muscular e atividades funcionais para crianas com paralisia cerebral
Durigon, O.F. S.1; S, C.S.S.2; Sitta, L.V.3

RESUMO
Em disfunes neurolgicas, tem sido um desafio medir as mnimas mudanas nas atividades funcionais de crianas submetidas a tratamento fisioteraputico. Em nosso ponto de vista isto se deve ao fato de que as escalas desenvolvidas at ento procuram avaliar funes ou habilidades e no o desempenho motor implcito na funo. Considerando que este estudo objetivou testar a aplicabilidade de um protocolo de avaliao que medisse o tono muscular e a funcionalidade em crianas com Paralisia Cerebral. Foi usada a escala do tono muscular previamente testada em adultos e a escala da funcionalidade previamente desenvolvida para crianas com Sndrome de Rett que foi adaptada para crianas com Paralisia Cerebral. Quarenta e quatro crianas receberam fisisioterapia e foram avaliadas. A confiabilidade do protocolo em relao s escalas usadas previamente foram analisadas atravs da sua porcentagem de concordncia. Como ns obtivemos 100% de concordnica com os 5 examinadores no teste de Johnstone e principalmente porque esta ferramena tambm tem validade de construto e se mostrou sensvel a mudanas ocorridas na terapia, este protocolo pode ser considerado vlido e confivel na avaliao motora e desempenho funcional das crianas com Paralisia Cerebral.

Unitermos: Tono muscular, Atividades funcionais, Avaliao, Paralisia cerebral, Criana

SUMMARY
In neurological disfunctions has been difficult to measure the minimal changes in the functional activities of children submitted to physiotherapic treatment. In our point of view, this is happening because the scales developed so far pretended to evaluate functions or habilities but the implicit motor performance in that function. Considering that, this study aimed to test the applicability of a evaluation protocol that measures the muscular tone and functionality in Cerebral Palsy children. It was used a muscular tone scale previously tested in adults and a functional scale previously developed for Rett Syndrome children which was adapted for Cerebral Palsy children. Forty-four Cerebral Palsy children receiving physical therapy were evaluated. The reliability of the protocol in relation to previously used scales degrees were analyzed through their percentage of concordance. As we got 100% of concordance with five examinators in the Johnstone test and principally because this tool has its construsto validity and behaved sensitively to the occurred changes in therapy, this protocol can be considered valid and reliable for evaluating motor and functional performance in Cerebral Palsy children.

Keywords: Muscle tone, Functional activities, Assessment, Cerebral palsy, Child.

Local: Laboratrio de Disfunes Neurolgicas Infantis CDP FMUSP. 1 - Profa. Doutora do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterpaia , Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP 2 - Profa. do Curso de Fisioterapia do IMES, doutoranda em Neurocincias e comportamento USP, Profa. convidado do Curso de Avanado em Fisioterapia Neurolgica da USP. 3 - Fisioterapeutas, doutorandas em Neurocincias e Comportamento pela Universidade de So Paulo Correspondncia: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional Rua: Cipotnea 51, Cidade Universitria Armando Salles de Oliveira CEP: 05360-000 - So Paulo SP Brasil - e-mail: ofsdurigon@uol.com.br

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INTRODUO
de senso comum que crianas com Paralisia Cerebral (PC) beneficiam-se de programas de tratamento fisioteraputico, especialmente quando iniciados precocemente na vida (1). Para tanto, necessrio diagnosticar essas crianas, identificar suas necessidades e planejar um tratamento que estimule seu desenvolvimento (2). Para que essas etapas do programa de tratamento sejam cumpridas com eficincia, necessria a existncia de mtodos adequados de avaliao. A literatura relata diversos mtodos de avaliao especficos ou no para crianas portadoras de PC (2,3,4,20,21,22,27,29). De maneira geral, esses mtodos podem ser classificados em dois grupos: 1 medidas discriminativas, ou seja, mtodos que buscam definir ou no a presena de determinadas caractersticas ou funes e 2 - medidas avaliativas, mtodos usados para medir a magnitude das mudanas ocorridas no desenvolvimento. Ao utilizar um mtodo de avaliao, importante estabelecer qual o seu propsito. Existem diversos mtodos de avaliao do desenvolvimento motor descritos atualmente na literatura e utilizados com freqncia, entre eles Denver Developmental Screening Tests (DDST), o Bayley Motor Scale (BMS), o Movement Assessment of Infants (MAI), o Infant Motor Screen (IMS), o Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST), o Peabody Development Motor Scale (PDMS). Estas escalas, em sua maioria privilegiam a identificao precoce de crianas com sinais de anormalidades ou at mesmo o diagnstico de PC. Com esse objetivo principal esto o Denver(13)., o BMS(22)., o MAI(22). , o IMS(27) e o BDIST(16)., cada uma com suas peculiaridades. Somente o PDMS(28). prope-se a avaliao da evoluo do desenvolvimento em resposta terapia, mas no cumpre completamente o proposto, pois no responde s alteraes no desenvolvimento ocorridas curto prazo em crianas com um maior comprometimento. Alm dessas escalas j validadas na literatura, outras escalas esto sendo construdas atualmente. A Alberta Infant Motor Scale (AIMS)(29) enfoca a seqncia do desenvolvimento do controle postural atravs de 58 itens, propondo: 1 - identificar atrasos de desenvolvimento; 2 - prover informaes a mdicos e pais a cerca das atividades motoras da criana; 3 - mensurar o desempenho motor antes, durante e aps o tratamento; 4 - medir pequenas mudanas na performance no detectveis por mtodos tradicionais e 5 - atuar como um instrumento de pesquisa apropriado para avaliar a eficcia de programas de reabilitao (29). Segundo os autores da AIMS(29), tanto o desenvolvimento motor quanto suas alteraes seriam melhor avaliadas atravs da anlise dos componentes usados para alcanar marcos do desenvolvimento. Assim, a AIMS(29) tambm prope-se a mensurar a evoluo das crianas submetidas tratamento fisioteraputico. O Gross Motor Function Measure (GMFM)(6,20,32,35) tambm foi desenvolvido para ser uma medida avaliativa e foi validado para detectar mudanas na motricidade grossa de crianas com PC para fins clnicos e de pesquisa. Consiste de 85 itens divididos em 8 grupos (supino, prono, quatro apoios, sedestao, ajoelhado, bipedestao, marcha e subida/descida). Essa escala foi desenvolvida para avaliar a funo quantitativamente, sem considerar seu aspecto qualitativo, visto a complexidade da qualidade do movimento (32).

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Segundo os autores do GMFM(6,20,32), com essa deliberada excluso dos componentes qualitativos, diversas mudanas no so refletidas no escore total. Apesar disso, a correlao entre os escores de mudanas no desenvolvimento refletidas por esse instrumento e as mudanas relatadas por pais e terapeutas, suportam a hiptese de que esse mtodo sensvel a mudanas (32). A fim de avaliar o aspecto qualitativo, os autores da GMFM esto desenvolvendo o GMPM (Gross Motor Performance Measure) para ser usado em conjunto com o GMFM. O objetivo do GMPM ser uma medida genrica, sem vnculos com teorias de controle motor, que possa documentar o grau de mudana no desempenho motor de crianas submetidas interveno. As crticas a essa escala so a rejeio da estruturao terica, pois a terminologia utilizada no tem sentido fora de um contexto torico e a subjetividade do escore. (4) . Diante dessa anlise de mtodos de avaliao descritos na literatura, nota-se a importncia em definir detalhadamente os objetivos propostos para uma escala. A escolha correta de um mtodo de avaliao inclui primeiramente determinar o objetivo dessa avaliao, para ento escolher um mtodo considerado cientificamente vlido para o objetivo proposto. Alm da funo, outro aspecto que deveria ser avaliado nas crianas com PC o tono muscular. Das escalas discutidas acima, apenas o MAI e o IMS avaliam o tono muscular, por terem objetivos discriminativos. Nas medidas de avaliao das crianas com PC, evidente a nfase na avaliao da funcionalidade em detrimento da avaliao do tono muscular. O nmero restrito de mtodos de avaliao detalhada do tono muscular de adultos ou crianas dificulta a verificao da veracidade dessas afirmaes. A literatura relata que existem alguns mtodos qualitativos e quantitativos de mensurao da hipertonia (8). Apesar dos aspectos positivos de cada um deles, pode-se considerar que nenhum deles reflete exatamente o que ocorre no SNC e da a fragilidade dos mesmos. A partir desses instrumentos de avaliao do tono muscular e da funcionalidade descritos acima, evidente a ausncia de um mtodo de avaliao do desempenho motor que avalie as mudanas ocorridas no tono muscular e nas atividades funcionais de crianas com PC. Da ausncia de uma medida avaliativa decorre a dificuldade em mensurar a resposta da criana Fisioterapia. Sem procedimentos cientficos e objetivos para acompanhar quantitativamente a evoluo de uma criana. Diante dessa necessidade, procuramos desenvolver um mtodo de avaliao do tono muscular e das atividades funcionais que tivesse a capacidade de expressar a evoluo das crianas com PC sendo submetidas Fisioterapia. A fim de objetivar a avaliao do grau de hipertonia, seria necessrio criar uma escala que possibilitasse uma graduao objetiva. Essa escala foi desenvolvida previamente em adultos e reflete a atividade do reflexo miottico, o que em ltima anlise reflete a atividade neural resultante do desequilbrio que gerou a alterao de tono muscular(8).

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Segundo os autores dessa escala, esse sistema de avaliao e classificao foi baseado em fundamentos neurofisiolgicos associados observao clnica. Para sua elaborao levou-se em considerao (8): a capacidade de adaptao do fuso muscular ao movimento; a intensidade da reao ao alongamento; a variao da manifestao da hipertonia com a variao da velocidade do movimento. A sua aplicao em crianas, alm de fornecer uma medida quantitativa, possibilitaria a avaliao da evoluo do tono muscular das crianas com PC submetidas Fisioterapia. Essa mensurao mais objetiva do tono muscular responderia entre outras coisas questo se ocorre ou no modulao do tono muscular acompanhando as aquisies motoras de crianas hipertnicas. Seria ento possvel inferir se a aparente diminuio da hipertonia resulta de adaptaes no controle tnico ou apenas de uma melhora do controle do movimento sobre um tono muscular alterado. Este ltimo dado permitiria verificar a eficincia das diferentes concepes teraputicas nas diferentes fases da terapia. A fim de objetivar a avaliao do grau de funcionalidade, foi necessrio criar uma escala que possibilitasse uma avaliao quantitativa e qualitativa das atividades funcionais. Essa escala foi baseada no protocolo de avaliao descrito inicialmente para crianas com outras patologias neurolgicas(10) e envolveu atividades estticas e dinmicas comumente utilizadas pelos fisioterapeutas na avaliao e tratamento das crianas com PC. Esse protocolo de avaliao das atividades funcionais enfatizou a independncia e o controle postural envolvendo o alinhamento, estabilidade e movimento nas posturas das crianas com PC. Em virtude disso, ao construir esse protocolo, levou-se em considerao os mecanismos neurofisiolgicos de ajuste postural e fases de aquisies, que acham-se muitssimo bem definidas por Shumway-Cook e Woollacott(32). As atividades funcionais avaliadas nesse protocolo representam a seqncia do desenvolvimento neuromotor. A capacidade de realizao dessas atividades envolve a utilizao integrada de diversos ajustes posturais, constituindo a base tnico-postural necessria para a realizao das atividades motoras em geral. Do que foi exposto at aqui, fica claro que os meios de atuao do fisioterapeuta nas disfunes neurolgicas dependem do desenvolvimento dos sistemas da avaliao. O Curso de Fisioterapia da Universidade de So Paulo vem trabalhando no desenvolvimento desses sistemas. J foram desenvolvidos um protocolo de avaliao do tono muscular em adultos (8) e um protocolo de avaliao da funcionalidade de crianas com outras patologias neurolgicas (10), que foi adaptado em um estudo piloto para ser utilizado em crianas com PC (9). Este estudo vincula-se a esse projeto e visa a construo de um mtodo de avaliao semi-quantitativo, sensvel a evoluo do desempenho motor e funcional de crianas sendo submetidas a Fisioterapia. Para tanto, o objetivo desse estudo determinar a aplicabilidade dos protocolos de avaliao do tono muscular e das atividades funcionais em crianas com diagnstico de PC (11).

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MTODO
Participaram desse estudo todas as crianas (n=44) com diagnstico de Paralisia Cerebral em tratamento fisioteraputico no Ambulatrio de Fisioterapia em Neurologia do Centro de Docncia e Pesquisa em Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (CDP - FMUSP). Este procedimento faz parte da rotina de avaliao de crianas com este tipo de disfuno e foram autorizados a participar deste estudo pelos pais ou responsveis. A idade das crianas variou de 5 a 148 meses (mdia de 42,9 meses). As crianas foram avaliadas em uma sala ampla e bem iluminada, no Laboratrio de Disfunes Neurolgicas Infantis do CDP - FMUSP . Cinco terapeutas aplicaram os procedimentos de cada protocolo com a finalidade de estabelecer o grau de concordncia atravs da frmula (I = A/A+B+C+D x100), ou seja, ndice de Jonhstone. Foram utilizados os protocolos de avaliao do tono muscular (Durigon e Piemonte, 1993) e das atividades funcionais (Durigon, S e Sita, 1996, 1999), colchonete, brinquedos diversos e um banco de madeira adequado altura da criana apenas para as atividades funcionais. As crianas foram avaliadas individualmente levando-se em conta duas variveis: tono muscular e funcionalidade.

Avaliao do Tono Muscular O tono muscular foi classificado atravs da aplicao de uma escala ordinal (Tabela1) que leva em conta a reao ao alongamento. Essa escala foi desenvolvida em adultos(8), testada em crianas com PC em um estudo piloto e pretende ser validada neste estudo. A criana orientada em relao ao procedimento realizado em sala desprovida de estmulos visuais ou distratores, e em seguida era posicionada alinhada em DD,mantendo seu olhar orientado para cima, no se permitindo sua mobilidade durante o exame. O fisioterapeuta procedia avaliao dos grupos musculares utilizando a mobilizao passiva segmentar unilateral, no utilizando comandos verbais durante cada passo do procedimento. Em um primeiro movimento, foi realizada a mobilizao sbita da articulao e um segundo movimento utilizando a mobilizao lenta era empregado quando se necessitasse.

Avaliao das Atividades Funcionais O protocolo de avaliao das atividades funcionais foi baseado no protocolo de avaliao da funcionalidade descrito inicialmente para outras patologias neurolgicas(10). Em virtude da limitao funcional dos pacientes com outras patologias, essa escala necessitou ser previamente ampliada para utilizao nas crianas com diagnstico de PC. Para tanto, realizamos um estudo prvio (9) no qual avaliamos nove crianas de acordo com aspectos quantitativos e qualitativos das atividades estticas e dinmicas no propostas no protocolo inicial e propusemos uma escala mais abrangente e adequada para a amostra de crianas com diagnstico de PC (Tabelas 2 e 3). Nesta fase, realizamos a avaliao de mais 21 sujeitos, de modo a validar ou corrigir os graus propostos no estudo piloto.

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Grau Reao ao alongamento passivo 1 Reao ao alongamento diminuda mobilizao. 2 Reao ao alongamento normal mobilizao. 3 Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero inicial do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente mobilizao sbita e rpida. 4 Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero final do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente mobilizao sbita e rpida. 5 Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero inicial do arco de movimento, manifestando-se mesmo mobilizao lenta. 6 Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero final do arco de movimento, manifestando-se mesmo mobilizao lenta. 7 Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, manifestando-se apenas mobilizao sbita e rpida. 8 Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, manifestando-se mesmo mobilizao lenta. 9 Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose apenas mobilizao sbita e rpida. 10 Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose mesmo mobilizao lenta.
Tabela 1 - Escala Ordinal de Avaliao do Tono Muscular desenvolvida em adultos.

Grau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Adoo e manuteno da postura no realiza a atividade funcional adota a postura com auxlio, mantm com apoio e sem alinhamento adota a postura com auxlio, mantm com apoio e com alinhamento adota a postura com auxlio, mantm sem apoio e sem alinhamento adota a postura com auxlio, mantm sem apoio e com alinhamento adota a postura sem auxlio, mantm com apoio e sem alinhamento adota a postura sem auxlio, mantm com apoio e com alinhamento adota a postura sem auxlio, mantm sem apoio e sem alinhamento adota a postura sem auxlio, mantm sem apoio e com alinhamento adota a postura sem auxlio, mantm sem apoio e realiza atividades na postura mantendo o alinhamento

Tabela 2 - Escala de Avaliao das Atividades Funcionais Estticas (sedestao, quadrupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestao) desenvolvida para a amostra de crianas com Paralisia Cerebral

Grau 0 1 2

Realizao da atividade funcional No realiza a atividade funcional Realiza a atividade em padro anormal Realiza a atividade em padro normal e coordenado, porm com alteraes qualitativas

Tabela 3 - Escala de Avaliao das Atividades Funcionais Dinmicas (engatinhar e marcha) desenvolvida para a amostra de crianas com Paralisia Cerebral

Nas atividades estticas (sedestao, quadrupedia, ajoelhado e semiajoelhado, bipedestao) foram utilizados como parmetros quantitativos a capacidade de adoo e manuteno da postura e como parmetros qualitativos a independncia e o alinhamento postural. Para tanto, utilizouse uma graduao objetiva do aspecto qualitativo, limitando-se classificao da presena ou ausncia de independncia e alinhamento, evitando itens subjetivos que comprometeriam a validade da graduao. Nas atividades dinmicas (engatinhar e marcha), foi considerado o parmetro quantitativo de capacidade de realizao da atividade e como parmetro qualitativo a presena ou ausncia de normalidade no padro de realizao. Cada criana foi orientada e/ou incentivada a adotar todas as posturas, na seqncia do desenvolvimento motor, utilizando-se ordens claras, bem como espelhos e brinquedos como incentivo.
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ANLISE DOS DADOS

Os resultados individuais foram classificados a partir dos parmetros das escalas utilizadas, verificando a sua aplicabilidade ou no nos pacientes da nossa amostra, uma vez que ambas foram construdas para outro tipo de amostra. Este procedimento poderia confirmar ou no a fidedignidade dos parmetros servindo para valid-los, ampli-los ou corrig-los. Inicialmente, foram analisados os dados referentes ao tono muscular, com relao a porcentagem de grupos musculares avaliados em cada grau descrito na Escala de Avaliao do Tono Muscular. A partir disso, calculou-se a porcentagem de concordncia com os graus atribudos para a escala, verificando a validade da escala para nossa amostra. Posteriormente analisamos os dados referentes s atividades funcionais de todos os sujeitos avaliados, incluindo

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os sujeitos avaliados no estudo piloto (9) . Os sujeitos foram divididos em grupos segundo os resultados obtidos com a avaliao dos parmetros quantitativos e qualitativos propostos. A seguir, foi calculada a somatria das atividades funcionais estticas de todos os sujeitos, buscando seu agrupamento segundo graus de funcionalidade. O mesmo foi feito com relao s atividades funcionais dinmicas. Finalmente, calculou-se a porcentagem de concordncia entre os graus atribudos a essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9), a fim de verificar a validade da Escala de Atividades Funcionais para crianas com PC.

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musculares avaliados e classificados segundo a Escala de Avaliao de Tono Muscular, concordando estes em 100% na avaliao feito por 5 examinadores, sendo estatisticamente comprovada pelo ndice de Jonhston (I = A/A+B+C+D x100) A partir dos resultados, calculou-se a porcentagem de concordncia com os graus atribudos para a Escala de Avaliao do Tono Muscular desenvolvida em adultos, sendo a mesma de 100%, visto que todos os grupos musculares puderam ser classificados nos graus descritos pela escala. Assim, baseado na porcentagem de concordncia, consideramos que a Escala de Avaliao do Tono Muscular desenvolvida em adultos aplicvel em crianas com PC.

RESULTADOS
O Quadro 1 demostra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para o procedimento de avaliao do tono muscular para os membros superiores direito e esquerdo respectivamente. Da mesma forma o Quadro 2 demonstra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para os membros inferiores esquerdo e direito. A partir da visualizao dos quadros observamos 100% de concordncia entre os avaliadores. Os Quadros 3 e 4 registram os resultados obtidos pelos 5 avaliadores durante as avaliaes funcionais estticas e dinmicas respectivamente.

B. Dados referentes Avaliao das Atividades Funcionais A porcentagem de concordncia entre os graus atribudos a essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9) foi de 100%, visto que toda a nossa amostra enquadrou-se nos graus propostos pela Escala de Atividades Funcionais Estticas, no havendo necessidade de modificao da escala proposta pelo estudo piloto (9). Assim, consideramos a Escala de Atividades Funcionais aplicvel em crianas com PC. Esta escala tambm concordou em 100% na avaliao feita por 5 examinadores, sendo estatisticamente comprovada pelo ndice de Jonhston.
Grupos musculares flexores de quadril extensores de quadril adutores de quadril abdutores de quadril rotadores medial de quadril rotadores lateral de quadril flexores de joelho extensores de joelho flexores de tornozelo extensores de tornozelo Ex. = Examinador
Quadro 2 - Representao dos resultados da avaliao do tono muscular dos membros inferiores realizada pelos 5 examinadores criana dipartica

A. Dados referentes Avaliao de Tono Muscular Foram analisados 24 grupos musculares, bilateralmente, em cada um dos 44 sujeitos, totalizando 2112 grupos
Grupos musculares flexores de ombro extensores de ombro adutores de ombro abdutores de ombro rotadores medial de ombro rotadores lateral de ombro flexores de cotovelo extensores de cotovelo pronadores supinadores flexores de punho extensores de punho flexores de dedos extensores de dedo Ex. = Examinador Ex.1 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 Ex.2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 Ex.3 Ex.4 Ex.5 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2

Ex.1 2 2 4 2 4 2 2 3 2 4

Ex.2 2 2 4 2 4 2 2 3 2 4

Ex.3 Ex.4 Ex.5 2 2 4 2 4 2 2 3 2 4 2 2 4 2 4 2 2 3 2 4 2 2 4 2 4 2 2 3 2 4

Quadro 1 - Representao dos resultados da avaliao do tono muscular do membro superior esquerdo realizada pelos 5 examinadores.

Atividades Sedestao Quadrupedia Ajolhado Semiajoelhado Bipedestao Ex. = Examinador

Ex.1 8 6 5 1 7

Ex.2 8 6 5 1 7

Ex.3 Ex.4 Ex.5 8 6 5 1 7 8 6 5 1 7 8 6 5 1 7 Atividade engatinhar marcha Ex. = Examinador

Quadro 4 - Apresenta os dados referentes a avaliao das atividades funcionais dinmicas realizada pelos cinco examinadores, numa das crianas .

Ex.1 2 1

Ex.2 2 1

Ex.3 Ex.4 Ex.5 2 1 2 1 2 1

Quadro 3 - Representao dos dados referentes a avaliao das atividades funcionais estticas realizada pelos cinco examinadores.

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DISCUSSO
Este mtodo de avaliao busca avaliar a evoluo do desempenho motor e funcional de crianas com PC submetidas Fisioterapia, utilizando para tanto a mensurao objetiva das mudanas ocorridas no tono muscular e nas atividades funcionais com base nas caractersticas do desempenho motor de acordo com os princpios que regem o seu controle neural. Nesse estudo, comprovou-se que essa escala do tono muscular inicialmente desenvolvida em adultos tambm aplicvel em crianas, com 100% de concordncia (Quadros 1 e 2). Consideramo-la tambm coerente, baseado na anlise da distribuio das alteraes tnicas dos sujeitos avaliados, pela qual observamos que todos os sujeitos mostraram alterao de tono mais significativa nos msculos extensores fisiolgicos (antigravitrios) (Quadros 1 e 2). interessante ressaltar que consideramos uma alterao de tono mais significativa quando h uma menor capacidade de adaptao do fuso muscular ao movimento, manifestada pela presena de uma reao ao alongamento varivel com a velocidade e presente durante uma parte do arco de movimento ou durante todo o arco de movimento. A utilizao da capacidade de adaptao do fuso muscular como parmetro de avaliao das alteraes de tono nos assegura a validade de construo e de contedo dessa escala. As vantagens desse mtodo de avaliao do tono muscular so inmeras: objetividade da graduao; utilizao de parmetros neurofisiolgicos na classificao; baixo custo (ausncia de uso de equipamentos auxiliares); possibilidade de avaliao na ausncia de motricidade voluntria e facilidade de aplicao. A escala utilizada para avaliao da funcionalidade foi baseada no modelo utilizado em crianas com outras patologias neurolgicas(10). Seu propsito avaliar quantitativa e qualitativamente as atividades funcionais. Nesse estudo, comprovou-se que a escala aps as adaptaes previstas em um estudo piloto (9) foi aplicvel tambm em crianas com PC. Em virtude da escala ter sido desenvolvida (10), adaptada e testada previamente (9) e neste estudo ter sido replicada com 100% de concordncia (Quadros 3 e 4), consideramo-la tambm fidedigna. Essa escala utiliza como parmetro de avaliao as aquisies motoras e o controle postural nas diversas atividades funcionais da seqncia do desenvolvimento neuromotor. Assim, asseguramos a validade de construo e de contedo dessa escala. Outras vantagens dessa escala so: possibilidade de utilizao em crianas de qualquer idade, j que no prev um escore ideal para a idade, apenas se h aumento significativo do escore com o passar do tempo; a utilizao de itens avaliados rotineiramente pelos fisioterapeutas, facilitando sua aplicao correta; nfase na independncia funcional; nfase no controle das aquisies motoras grosseiras. Ainda que essa escala no avalie diretamente a motricidade fina, acreditamos que qualquer evoluo visvel nesta motricidade seja precedida por um incremento no controle proximal. Assim, o controle proximal mais sensvel a mudanas do que o controle fino de movimento. O melhor atributo desse mtodo ter sido fundamentado atravs de uma indiscutvel estruturao terica que envolve a fisiologia do fuso muscular (5,19,24) e do controle postural (15,26). A graduao das escalas de tono muscular e funcionalidade representam pontos especficos da fisiopatologia envolvida na alterao tnica e/ou funcional. Por outro lado, sua aplicao simples e prov informaes importantes tanto em clnica quanto em pesquisa.

CONCLUSO
Este estudo confirmou a aplicabilidade e tambm fidedignidade de um protocolo de avaliao do tono muscular desenvolvido para adultos com disfunes neurolgicas e para crianas com Paralisia Cerebral, como tambm a aplicabilidade e fidedignidade de um protocolo de avaliao da funcionalidade em crianas com PC. A aplicao destes protocolos de avaliao na rotina clnica permitiria de maneira rpida e com baixo custo identificar quais os componentes das funes ou habilidades motoras que esto por se desenvolver ou controlar e assim implementar a ao teraputica.

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

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