Historia Clnica Ficha de Identidad: Fecha de aplicacin: Nombre del paciente: Edad: Religin: Escolaridad Lugar de residencia Padre

o responsable a cargo Antecedentes Heredo Familiares: a. Padre: Edad: Escolaridad: Profesin u oficio: Sueldo Aportacin en la casa: Tabaquismo:+ / Alcoholismo: + / Drogas: + / Enfermedades actuales: SI / NO Cules: Enfermedades de la infancia: Alergias: b. Madre: Edad : Escolaridad: Profesin u oficio: Sueldo: Quin cuida al nio: Aportacin en la casa: Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Drogas: + / Gestas:0 1 2 3 4 5 6 Partos:0 1 2 3 4 5 6 Abortos:0 1 2 3 4 5 6 Cesreas:0 1 2 3 4 5 6 Mtodos de planificacin familiar: Enfermedades actuales: SI / NO Cules: Enfermedades de la infancia: Alergias: Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Direccin: Telfono: Parentesco del informante

c.Abuelos paternos: ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Cules: Alergias: Abuelos maternos: ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Cules: Alergias: e. Hermanos: Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Cules: Antecedentes Personales No Patolgicos: Producto de que nm. De gestas: 1 2 3 4 5 Complicaciones durante el embarazo: SI / NO Tomo algn medicamento o vitaminas: SI / NO Exposicin a radiacin: SI / NO Se tomaron ecografas o registros: SI / NO Hubo sufrimiento fetal: SI / NO Cuantas ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Cules: Alergias: Alergias: f. Otros familiares: Conviven en la misma casa: Enfermedades: Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Cules: Alergias:

Culminacin: _ Semanas de gestacin: 1 Parto eutcico o distcico: Motivos de cesrea: Lloro el producto: SI / NO Respiracin del producto: NORMAL / ANORMAL Peso al nacer: Ictericia: SI / NO Complicaciones neonatales: SI/NO Se dio de alta junto con la madre: SI / NO Da de onfalorrexis
a. Alimentacin:

4 horas. DIAS

Duracin del trabajo de parto:

kg. Talla:

cm. Permetro ceflico

cm.

DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO

Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario Inicio de leche Tipo de leche: Edad de ablactacin Con que se ablacto Alimentacin actual Usa bibern o vaso: SI / NO c. meses Inmunizaciones y fechas de estas:
VACUNA BCG 0 SABIN 0 2 4 6 PENTAVALENTE 2 4 6 DPT 2-4 aos FECHA VACUNA TRIPLE VIRAL (SRO)1-6 aos. ANTISARAMPION Td 12 aos. HEPATITIS B 2 4 6 FECHA

Cantidad: meses

b. Cundo hubo el cambio a leche entera o de transicin:

meses vaso

SI / NO

meses, chupn

Cules de las inmunizaciones le falta para su edad: Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses Edad de denticin: Cuantas piezas de dientes tiene:

d. Desarrollo psicomotor:

Sonrisa social Levantamiento de cabeza: Sostenimiento de cabeza: Se sent solo: Se par con ayuda: Gate: e. Casa: Cuantas habitaciones y para cuantas personas Servicios de Agua SI / NO Luz SI / NO Gas SI / NO Drenaje SI / NO Ventilacin SI / NO Donde tira la basura Hay pavimentacin en la calle: SI / NO (EN CASO DE SOSPECHAS DE ALERGIAS) Muecos depeluche: SI / NO Colchas de peluche: SI / NO Mascotas: SI / NO Alfombras o tapetes: SI / NO Cantidad de polvo en casa: SI / NO Cantidad de humedad en casa: SI / NO Donde duerme el nio: Con quien duerme el nio: Plagas: SI / NO Integracin del lenguaje: Control de esfnteres: Camin: Inicio del lenguaje:

Antecedentes Personales Patolgicos: Enfermedades padecidas en la actualidad Enfermedades padecidas en perodo neonatal: SI / NO Enfermedades exantmicas y cuales:SI / NO: En estas ltimas hubo complicaciones:SI / NO Internamientos o intervenciones quirrgicas: SI /NO Convulsiones febriles Hemotransfusiones: SI / NO Alergia a medicamentos: SI / NO Alergia a alimentos: SI / NO

Padecimiento Actual: Descripcin de signos y sntomas y los das que tienen con estos: Vmitos: SI / NO Excreta acuosa: SI / NO Fiebre: SI / NO Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NO Dificultad respiratoria: SI / NO Inicio del padecimiento: (Semiologa de cada sntoma*) Dolor agudo o crnico: SI / NO Sitio: Irradiaciones Intensidad: Factores causales: Factores atenuantes y exacerbantes: Medicamentos utilizados: Resultado de estos Sntomas Generales: Astenia: Adinamia: Hiporexia: Prdida de Peso: Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas: Respiratorio: Problemas al respirar Respiracin rpida: Respiracin lenta: Cardiovascular: Sonidos al respirar: Secreciones al respirar: Color de esputo:

Agitamiento: SI / NO Cansancio: Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI/NO Cianosis: SI / NO Digestivo: Diarrea acuosa:SI / NO Color: SI / NO Moco: SI / NO Sangre: SI / NO Diarrea slida (estreimiento): SI / NO Excreta normal: SI / NO Genitourinario: Poliuria: SI / NO Polaquiuria: SI / NO Disuria: SI / NO Sangre: SI / NO Nervioso: Hiperactividad: SI / NO Somnolencia (horas de sueo): Irritabilidad: SI / NO Falta de movimiento: SI / NO Msculo esqueltico: Falta de movimientos: SI / NO Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO Piel y Faneras: Erupciones (ulceras, fstula, lesiones): Uas: Pelo: Dientes (color, formacin, deformidades): Dermatosis: (cualquier otro tipo de

Hipertensin: SI / NO Hipotensin: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO Detencin del crecimiento:SI / NO

Bilis en la excreta: SI / NO Frecuencia en evacuaciones: SI / NO Vmitos: SI / NO Forma de expulsar el vmito: Cantidad de vomito: Consistencia del vomito Olor: Color: Frecuencia al orinar: Tenesmo vesical: SI / NO Prdida de fuerza: SI / NO Cefaleas: SI / NO Paresias: SI / NO Parestesiasis: SI / NO Contraccin continua de msculos: SI / NO Artralgias (y si va acompaado de otro sntomacomo la fiebre): SI / NO lesin cutnea): Glndulas: Sntomas Generales: Astenia: SI / NO Adinamia: SI / NO Anorexia: SI / NO

Ataque al estado general: SI / NO Prdida de peso: SI / NO Detencin del crecimientoy desde

cundo: Fiebre: SI / NO

Exmenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos: BH: Hb. HCT LEU LIN Mono EOS Creatinina BASO Glucosa C.M.H.G. Cl K Na Otros: Tratamiento utilizado: Medicamentos: Dosis: Das de administracin: Alternativa de medicamentos homeopticos: Ultrasonido: Plantas medicinales Diagnsticos Previos: De mdicos familiares del IMSS: De mdicos de urgencias: De mdicos particulares: O multitratado:

Segmentados En banda

EXPLORACIN FSICA Peso actual Peso habitual Peso ideal Talla HABITUS EXTERIOR FC FR Temp T.A

Edad aparente

cronolgica Fascies

Coloracin de tegumentos normal ictercia ciantica rubicundez Actitud - normal - forzada Posicin decubito, prono, supino, lateral en brazos sedente erecto antalgicio, gatillo, geno pectoral CABEZA PC Medidas fontanela ant. Ojos fondo de ojo reflejo consensual reflejo motor reflejo motomotor pupilas isocricas

no caractersticas caractersticas dolorosas Conformacin bien formado macrocefalia ausencia de 1 extremidad? Constitucin endo, meso, ectomorfica Movimientos involuntarios incoordinados convulsivos tix

Conjuntivas Narinas Color mucosa nasal

Hiperhemica Palida normal

Secreciones Lesiones bien hidratadas Cavidad oral Piezas dentarias Orofaringe

 Amgdalas Paballones auriculares implantacin alta, normal, baja Conducto auditivo secreciones, cerumen liq., seco CUELLO Forma Movimientos Pulsos carotideos TORAX

coloracin, hiperhemico, normal membrana auditiva normal o roja opaca brilorefleja luz

Pulsos tiroideos Trquea

INSPECCION Forma Volumen Normalidad de las tetillas MOVIMIENTOS amplexin normales/ no amplexacin normales / no TIRAJES supraesternales intercostales subcostales PALPACION Transm. Voz o llanato PERCUSIN Claro pulmonar SI/NO Matidez SI / NO Estertores Murmullo vesicular AUSCULTACIN AREA PRECORDAL CHQ. DE LA PUNTA espacio intercostal ruidosrtmicos no SoplosSi / No Ruidosagregados Si / No

RECORDATORIO DE 24 HORAS Tiempo de alimentacin horario Desayuno Colacin Comida Colacin Cena

ALIMENTOS FAVORITOS DEL NIO

Elabor la historia clnica.

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