ANDHIKA TRYADI 1102009028

SKENARIO 1 KARSINOMA MAMMAE

1. Memahami dan menjelaskan Karsinoma Mammae 1.1.Definisi Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara. 1.2.Etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut : a. Konstitusi genetika Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. b. Pengaruh hormon Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. c. Reproduksi Nuliparitas Menarche pada umur muda. Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua. Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. d. Kelainan kelenjar mammae Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya meningkat. e. Virogen Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum terbukti.

f. Diet dan gizi Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%. g. Radiasi daerah dada Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara.

1.3. Epidemiologi Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 19921993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8. Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal akibat penyakit ini Merupakan penyebab kematian akibat yang disebabkan kanker pada wanita

1.4.Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ 2. Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma Karsinoma sel squamos Karsinoma sel spindle Apocrin karsinoma

 Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma, dll. 3. Paget's Disease Stadium Klinis Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). Pada sistem TNM TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: T (tumor size), ukuran tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum M (metastasis), penyebaran jauh: M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: Stadium 0 : T0 N0 M0 Stadium I : T1a N0N1a M0 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang, tak terfiksis pada kulit atau pektoral tanpa di duga ada metaktasis aksila. Stadium II : T0T1aT1b N1b M0 T2aT2b N0N1a M0 T2aT2b N1b M0 - Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang dengan metastasis aksila. - Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila. Stadium IIIa : T3aT3b N0N1 M0 T1a,bT2a.b N2 M0 T3a,b - Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila. - Tumor dengan metastasis aksila yang melekat. Stadium IIIb : T1a,b T2a,b N3 M0 T3a,b T4a,b N apa saja M0 -Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula. -Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks. Stadium IV : T apa saja N apa saja M1 Tumor buah dada yang telah mengadakan metastasis jauh. 1.5.Patogenesis Terdapat 3 faktor yang nampaknya penting : (1) perubahan genetik, (2) pengaruh hormon, dan (3) faktor lingkungan. A. Perubahan genetik Perannya didukung dengan insidens yang tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (first-degree) positif. Mutasi yang memengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik. Mutasi tersebut, adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER/NEU), yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30% kanker payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan epidermis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang buruk. Amplifikasi gen RAS dan MYC juga dilaporkan terjadi. Mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal kemungkinan terjadi pada mutasi didapat. Gen BRCA1 pada kromosom 17q21, merupakan presentase terbesar kanker familial pada usia yang lebih muda. B. Pengaruh hormon Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat, ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Faktor risiko yang telah disebutkanusia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertamamengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat daur haid. Tumor ovarium fungsional yang mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan pada perempuan

pasca menopause. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker. Reseptor estrogen dan progesteron yang secara normal terdapat di epitel payudara, berinteraksi dengan promotor pertumbuhan, seperti transforming growth factor (berkaitan dengan faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor. C. Faktor lingkungan Diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang berbada-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan perbedaan geografik dalam prevalensi. Lainnya yaitu iradiasi dan estrogen eksogen. Dilaporkan juga diet tinggi lemak dan konsumi alkohol yang cukup banyak. Pengaruh lain yang dinilai penting yaitu : Virus Virus tumor payudara tikus (MMTV) dapat menyebabkan kanker payudara pada tikus yang menyusui, tetapi virus onkogenik yang mirip pada manusia belum dibuktikan ada. 2.1 Manifestasi Klinis Massa tumor Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mamae yang tidak nyeri. Sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan dikuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang(pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas. Perubahan kulit a. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligamen glandula mamae, ligamen itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange): ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam kebawah tampak sebagai tanda kulit jeruk. c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masingmasing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar , secara klinis disebut tanda satelit. d. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar , lokasi dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol e. Perubahan inflamatorik : secara klinis disebut karsinoma mamae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau laktasi. Perubahan papila mamae a. Retraksi, distorsi papila mamae : umunya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar.

b. Sekret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar. c. Perubahan eksematoid : merupakan menifestasi spesifik (penyakit paget). Klinis tampak aerola, papila mamae tererosi, berkusta, sekret, deskuamasi sangat mirip eksim. Perubahan kelenjar limfe regional Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter ataupun multipel, pada awalnya mobil, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit , kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menysul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mamae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tidak teraba massa mamae, biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi. 2.2 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal seminimal mungkin,yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Teknik pemeriksaan 1. Posisi tegak (duduk) Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat:simetri payudara kiri-kanan;kelainan papilla; letak dan bentuknya; adakah retraksi putting susu; kelainan kulit; tanda-tanda radang; peau dorange, dimpling; ulserasi dll. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan falang distal danmedial jari ll, lll, lV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan tekanan rabaan keras. Rabaan halus akan dapat embedakan kepadatan massa payudara. 3. Menetapkan keadaan tumornya a) Alokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat kwadran yaitu kwadran lateral atas,lateral bawah, medial atas, medial bawah. b) Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. c) Mobilitas tuor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada. 4. Memeriksa kelenjar getah bening regional a) Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa

dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.:yang diraba kelompok kelenjar getah bening: -mammaria eksterna, di bagian anterior dan dibawah tepi m.pektoralis aksila; -subskapularis di posterior aksila; -sentral dibagian pusat aksila -apikal diujung atas fossa aksila Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah;apakah berfluktuasi satu sama lain atau tidak. b) Supra dan infraklavikular serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. 5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, tulang belakang. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi (7-10 hari setelah menstruasi hari pertama), payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Pemeriksaan sendiri payudara adalah terlaksana paling baik ketika stimulasi hormon dari payudara paling sedikit. Ini secara khas terjadi tujuh sampai 10 hari setelah start dari suatu siklus haid (atau tiga hari setelah satu periode). Pada saat itu, penyimpanan cairan dari payudara dan proliferasi sel adalah paling rendah. Suatu keadaan yang ideal untuk melaksanakan pemeriksaan ini adalah waktu mandi. Caranya adalah : 1) Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2) Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. 3) Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara. 4) Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. 5) Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6) Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin. Pemeriksaan penunjang 1) Mamografi adalah pemeriksaan payudara dengan suatu alat dan merupakan suatu cara pemeriksaan yang sederhana, tidak sakit dan hanya memakan waktu 5 - 10 menit saja. Saat terbaik untuk menjalani pemeriksaan mamografi adalah seminggu setelah selesai menstruasi. Caranya adalah meletakkan payudara secara bergantian antara 2 lembar alas, kemudian dibuat foto rontgen dari atas ke bawah, kemudian dari kiri ke kanan. Hasil foto ini akan diperiksa oleh dokter ahli radiologi. Sebuah benjolan sebesar 0,25 cm sudah dapat terlihat pada mamogram. Wanita usia 40-49 tahun sebaiknya diperiksa setiap 2 tahun sekali, sedangkan usia >50 tahun , sebaiknya diperiksa secara berkala tiap tahun. 2) USG : pemeriksaan USG pada payudara, bukan untuk tujuan skrining, melainkan untuk lebih meyakinkan. Alat USGnya pun harus khusus. 3) Biopsi adalah operasi kecil untuk mengambil contoh jaringan dari benjolan, kemudian diperiksa di bawah mikroskop laboratorium patologi anatomi 2.3 Diagnosis dan Diagnosis Banding 1. Fibroadenoma Tumor jinak di payudara (tidak ada metastase) Konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitar, bulat lonjong, dan berbatas tegas Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit Umumnya tidak berhubungan dengan siklus menstruasi Tidak disertai rasa nyeri Dialami oleh usia muda (15-30 tahun) Dapat bilateral maupun multiple Terapi: eksisi 2. Kelainan Fibrokistik Biasa multiple dan bilateral Nyeri terutama menjelang haid Ukuran dapat berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh dan rasa sakit bertambah dan setelah menstruasi sakit hilang atau berkurang dan tumor mengecil Tidak berbatas tegas (kecuali kista soliter) Konsistensi padat kenyal dan dapat pula ksitik Dipengaruhi oleh faktor hormonal

Terapi: umumnya diberikan medikamentosa simptomatis. Operasi dilakukan apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyeri dan atau kelainan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua. 3. Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma philloides) Gambaran klinis seperti fibroadenoma mammae yang besar Bentuk bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran mencapai 2030 cm Konsistensi padat kenyal tapi ada bagian yang kistik Tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit Kulit payudara tegang dan berkilat dan venektasi lebar Merupakan tumor jinak sehingga tidak ada metastase, tetapi sebagian kecil (27%) bisa menjadi bentuk ganas (malignant cystosarcoma philloides) Terapi: simple mastektomi untuk mencegah residif. Pada orang muda/belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan.

4. Galactocele Suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi Tumor ini berisi air susu yang mengental Tumor berbatas tegas, bulat dan kistik 5. Mastitis Suatu infeksi pada kelenjar payudara Biasa terjadi pada wanita menyusui Ditemukan tanda radang lengkap Sering sudah menjadi abses 3. Penatalaksanaan dan Pencegahan Penatalaksanaan Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan): Penanganan Pembedahan (kuratif) Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran) Keterangan Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad) Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Mastektomi total dengan diseksi aksila

rendah Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Mastektomi radikal

Seluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksila Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna

Mastektomi radikal yang diperluas Non Pembedahan (paliatif) Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Kemoterapi

Terapi hormon dan endokrin

Pengobatan paliatif kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterapi diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negative. Terapi adjuvan dan neo-adjuvan Tahapan berikutnya dalam menangani kanker bertujuan untuk mengurangi resiko kanker kambuh ataupun menyebar. Perlu dipahami bahwa bahkan dalam tahap awalpun kanker payudara dapat menyebar. Biasanya dokter akan merekomendasikan terapi tambahan. Disebut terapi ajuvan bila dilakukan pasca-operasi dan disebut terapi neo-ajuvan bila dilakukan sebelum operasi. Kebanyakan terapi ajuvan bersifat sistemik, yaitu bekerja melalui aliran darah untuk mencapai sel-sel kanker di seluruh tubuh. Terapi ajuvan untuk kanker payudara dapat meliputi kemoterapi, terapi hormon, targeted therapy dengan obat trastuzumab (Herceptin ), radioterapi, atau kombinasi diatas. Kemoterapi adjuvan Penelitian telah menunjukkan bahwa ajuvan kemoterapi untuk tahap awal kanker payudara membantu untuk mencegah kanker dari kembali. Biasanya, lebih dari satu obat diberikan selama kemoterapi ajuvan (disebut kombinasi kemoterapi). Contohnya, antara lain: - CMF ( cyclophosphamide, methotrexate, dan 5-FU )

- FAC ( 5-Fu, Doxorubicin, cyclophosmide ) - TAC ( docetaxel, doxorubicin, dan cyclophosphamide ) - GT ( gemcitabine dan paclitaxel )

Terapi hormon Bertujuan untuk menekan produksi hormon estrogen yang amat diperlukan bagi perkembangan tumor. a. Obat tamoxifen: Cara kerjanya adalah menghambat aktivitas estrogen dalam tubuh. Tamoxifen dapat diberikan kepada wanita premenopause maupun postmenopause. b. Obat Aromatase Inhibitor (AI) Cara kerjanya adalah mencegah tubuh membuat estrogen. Dapat digunakan oleh wanita postmenopause setelah terapi tamoxifen ataupun sebagai pengganti terapi tamoxifen. Tidak terlalu efektif untuk wanita premenopause. Targeted therapy a. Trastuzumab (Herceptin) Adalah obat target terapi antibodi monoklonal yang diberikan melalui intravena infus. Terapi ini ditujukan pada protein pemelopor pertumbuhan, yang dikenal dengan nama HER2. Diperkirakan sekitar 20% pasien kanker payudara adalah HER2 positif. Kanker payudara HER2 positif ini cenderung tumbuh dan menyebar lebih agresif. Perlu dicermati bahwa pada kasus yang sangat jarang, Trastuzumab dapat menyebabkan masalah pada jantung. Risiko masalah jantung lebih tinggi bila trastuzumab diberikan dengan obat kemoterapi tertentu seperti doksorubisin (adriamisin) dan epirubicin (Ellence). b. Lapatinib (Tykerb) Adalah obat target terapi yang ditujukan pada protein HER2. Saat ini penggunaannya hanya diberikan pada kasus kanker payudara stadium lanjut, dan biasanya diberikan bersamaan dengan obat kemoterapi capecitabine (Xeloda). c. Bevacizumab (Avastin ) Adalah antibodi monoklonal yang dapat digunakan pada pasien kanker payudara yang sudah bermetastesis. Antibodi ini ditujukan untuk melawan protein yang membantu tumor membentuk pembuluh darah baru. Bevacizumab diberikan melalui intravena infus. Seringkali dikombinasikan dengan obat kemoterapi paclitaxel (Taxol). Radioterapi Radioterapi biasanya diberikan setelah operasi pembedahan lokal dan dapat diberikan setelah mastektomi. Bagi wanita dengan risiko tinggi, dokter dapat menggunakan terapi radiasi setelah mastektomi untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti dinding dada atau kelenjar getah bening di dekatnya.

Operasi Konservasi Payudara Pada tipe pembedahan ini, hanya sebagian dari payudara yang akan diangkat. Besarnya bagian yang akan diangkat amat tergantung pada ukuran dan tempat tumor serta faktor lainnya. Lumpektomi: operasi ini hanya menghilangkan benjolan payudara dan beberapa jaringan normal di sekitarnya. Pengobatan radiasi biasanya diberikan setelah operasi jenis ini. Jika kemoterapi juga akan digunakan, radiasi dapat dinunda sampai kemoterapi selesai. Jika ada kanker di batas tepi dari potongan jaringan yang telah diangkat, ahli bedah mungkin perlu kembali dan mengambil lebih banyak jaringan. Mastektomi Parsial (segmental) atau quadrantectomy: operasi/pembedahan ini menghapus lebih dari jaringan payudara yang dilakukan pada lumpektomi. Hal ini biasanya diikuti dengan terapi radiasi. Tapi radiasi mungkin tertunda jika kemoterapi juga akan diberikan. Efek samping dari operasi ini dapat berupa rasa sakit, pembengkakan dalam jangka pendek, tekstur payudara lembek dan keras karena jaringan parut yang terbentuk akibat pembedahan. Semakin banyak bagian payudara yang diangkat, maka semakin besar kemungkinan adanya perubahan bentuk payudara setelah itu. Jika payudara terlihat sangat berbeda setelah operasi, Anda mungkin dapat menjalani beberapa jenis operasi rekonstruksi payudara diatas atau membuat payudara pada sisi lainnya lebih kecil agar kedua payudara terlihat sama. Hal ini bahkan mungkin dilakukan selama operasi pertama. Jadi sebaiknya diskusikan dengan dokter bedah Anda untuk mendapatkan gambaran tentang bentuk payudara Anda setelah operasi dan opsi/ pilihan yang ada bagi Anda. Mastektomi Mastektomi melibatkan mengangkat semua jaringan payudara, kadang-kadang jaringan terdekat lainnya juga ikut diangkat. Mastektomi Total atau Sederhana: Dalam operasi ini seluruh payudara diangkat, tetapi tidak termasuk kelenjar getah bening di bawah lengan atau jaringan otot di bawah payudara. Kadang-kadang kedua buah payudara diangkat, terutama bila dilakukan mastektomi untuk mencegah terjadinya kanker. Jika diperlukan, pasien dapat tinggal di RS dan pulang keesokan harinya. Bagi wanita yang berencana melakukan rekonstruksi, skin-sparing mastektomi dapat dilakukan. Untuk itu, sebagian besar kulit payudara (selain dari puting dan areola) tersisa utuh. Ini juga dapat dilakukan untuk mastektomi sederhana. Jumlah jaringan payudara diangkat adalah sama dengan mastektomi sederhana. Meskipun pendekatan ini tidak digunakan melebihi standar mastektomi, metode ini lebih disukai karena hanya ada sedikit jaringan parut bekas luka dan payudara yang direkonstruksi akan tampak lebih alami.

Mastektomi radikal termodifikasi: Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh payudara serta beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan. Ini adalah operasi yang paling umum untuk wanita dengan kanker payudara yang seluruh payudaranya diangkat. Mastektomi radikal: Ini adalah operasi besar di mana ahli bedah menghapus seluruh payudara, kelenjar getah bening di bawah ketiak (aksila) , dan otot dinding dada di bawah payudara. operasi ini dulu sangat umum, tetapi jarang dilakukan sekarang karena mastektomi radikal termodifikasi telah terbukti bekerja sama baiknya. Namun operasi ini masih dapat dilakukan untuk tumor besar yang tumbuh ke dalam otot di bawah payudara.

Efek Samping Yang Mungkin Selain rasa sakit setelah operasi dan perubahan bentuk payudara (s), efek samping yang mungkin dari mastektomi dan operasi konservasi payudara, adalah termasuk diantaranya: luka karena infeksi, terbentuknya darah pada luka, terbentuknya cairan bening dalam luka. Jika kelenjar getah bening aksila juga dihapus, efek samping lain yang mungkin terjadi adalah pembengkakan pada lengan dan dada (lymphedema). Memilih antara Lumpektomi dan Mastektomi Banyak wanita dengan kanker stadium awal dapat memilih antara Operasi Konservasi Payudara dan Mastektomi. Satu keuntungan dari lumpektomi adalah bahwa ia akan menyelamatkan cara payudara terlihat. Kelemahannya adalah dibutuhkan waktu berminggu-minggu untuk radiasi setelah operasi pembedahan dilakukan. Di sisi lain, beberapa wanita yang menjalani mastektomi masih memerlukan radiasi.

Ketika memilih antara lumpektomi dan mastektomi, pastikan Anda mendapatkan semua faktanya. Tetapi kenyataannya adalah bahwa untuk sebagian besar wanita dengan stadium I atau II kanker payudara, lumpektomi (plus radiasi) dapat menjadi sebaik mastektomi. Tidak ada perbedaan dalam tingkat kelangsungan hidup wanita yang diperlakukan dengan 2 metode tersebut. Lumpektomi tidak menjadi pilihan untuk semua wanita dengan kanker payudara. Dokter Anda akan memberitahu Anda jika ada alasan-alasan mengapa lumpektomi tidak disarankan untuk Anda.

Pencegahan Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan ktas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: a. Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium Angka kelangsungan hidup 5 tahun 0 100% I 98% IIA 88% IIB 76% IIIA 56% IIIB 49% IV 16% b. Tipe histopatologi CIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif c. Reseptor hormone Kanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik

4.

Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien dalam penyakit stadium terminal dengan tawakal dan tobat

KEMATIAN PASTI DATANG Katakanlah bahwasannya kematian itu, yang kamu lari dari padanya, sesungguhnya ia pasti akan menemui kamu juga, kemudian kamu akan dikembalikan kepada (Tuhan) yang mengetahui yang ghaib dan yang nyata, lalu Ia khabarkan kepada kamu apa-apa yang telah kamu kerjakan.(QS. Al-Jumuah): Dimana saja kamu berada kematian itu pasti akan menemui kamu,walaupun kamu berada di mahligai-mahligai yang amat kokoh. (Qs An-Nisa: 78) Bimbinglah orang yang hendak mati mengucapkan (kalimat/perkataan): tiada Tuhan selain Allah (HR.Muslim). Barangsiapa mati dan akhir perkataannya tidak ada Tuhan selain Allah, maka ia masuk surga. (Al-Hadits) Tindakan positif yang harus diambil pada pasien dalam stadium terminal: 1. Meningkatkan kualitas hidup & menganggap bahwa kematian sebagai proses normal. 2. Tidak mempercepat/menunda kematian. 3. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual. 4. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya. 5. Merusaha mengatasi suasana duka cita keluarganya, jika penderita meninggal. 6. Perawatan paliatif merupakan perawatan yang diberikan kepada penderita, yang secara medis sudah tidak mungkin disembuhkan, walaupun mungkin penderita masih sadar atau bahkan mungkin masih aktif. 7. Tindakan perawatan yang perlu dilakukan adalah hospice care yaitu perawatan berbasis rumah sakit sampai ke rumah penderita. 8. Tujuan: mengurangi rasa sakit, bantuan pernafasan, perubahan posisi, asuhan psikologik, dan spiritual pada penderita dan keluarganya. 9. Dokter harus menolong penderita stadium terminal sampai meninggal dengan bermartabat. 10. Apabila pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, sebaiknya diajarkan untuk bertawakal dan bertobat atas segala dosa-dosa nya. Tawakal Perintah untuk bertawakal Allah taala berfirman (yang artinya), Dan bertawakallah hanya kepada Allah jika engkau beriman (QS. al-Maaidah : 23). Tawakal adalah bersandar kepada Allah subhaanahu wa taala dalam rangka meraih apa yang diinginkan dan menolak hal-hal yang tidak disukai dengan dilandasi rasa percaya sepenuhnya kepada Allah, serta dengan menempuh cara-cara yang diperbolehkan oleh syariat dalam rangka mewujudkannya. Rukun tawakal Untuk bisa mewujudkannya diperlukan dua hal, yaitu : 1. Bersandar kepada Allah dengan sungguh-sungguh 2. Menempuh cara-cara yang diperbolehkan untuk mewujudkan keinginannya Barangsiapa yang terlalu bersandar kepada cara/sarana yang ditempuh maka tawakalnya kepada Allah semakin berkurang. Sehingga hal ini membuatnya secara tidak langsung mencela kekuasaan Allah untuk bisa mengatasi segala problema. Yaitu tatkala seorang

hamba menjadikan seolah-olah hanya cara itulah yang menjadi inti keberhasilan, agar apa yang diinginkan tercapai dan apa yang tidak disukai hilang. Barangsiapa yang membuat tawakalnya kepada Allah menyebabkan dirinya melalaikan cara/usaha maka sesungguhnya ia telah mencela hikmah Allah. Karena Allah menciptakan segala sesuatu memiliki sebab musabab. Sehingga orang yang semata-mata bersandar kepada Allah tanpa mau menjalani sebab maka tindakan tersebut merupakan bentuk celaan terhadap hikmah yang Allah tetapkan. Padahal Allah itu Maha bijaksana (Hakiim) yang mempertautkan sebab-sebab dengan akibat-akibatnya. Seperti contohnya orang yang menyandarkan dirinya kepada Allah demi mendapatkan anak tapi tidak mau menikah. Dua macam tawakal kepada Allah Tawakal kepada Allah ada dua macam : 1. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih kepentingan pribadi hamba berupa rezki, kesehatan dan lain sebagainya 2. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih keridhaan-Nya Tawakal jenis yang pertama memiliki tujuan yang baik meskipun bukan dinilai ibadah karena ia murni terkait dengan kepentingan pribadi (duniawi) seorang hamba. Maka bertawakal kepada Allah untuk meraih tujuan itu dinilai sebagai ibadah dan hal itu merupakan sumber berkembangnya kemaslahatan agama dan dunianya. Adapun jenis yang kedua maka tujuan yang hendak digapai adalah ibadah maka tidak ada cela sedikitpun padanya karena ia merupakan permintaan tolong kepada Allah untuk menggapai sesuatu yang diridhai-Nya. Oleh sebab itu pelaku tawakal jenis kedua ini adalah orang yang benar-benar merealisasikan makna Iyyaaka nabudu wa iyyaaka nastaiin (lihat Hushul al-Mamul, hal. 84) Taubat nasuha Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23). "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran[3]:133). Ciri-ciri tobat nasuha. 1. Menyesal. Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosadosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat. 2. Memohon ampun kepada Allah. Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang paling dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam.

3. Gigih untuk tidak mengulangi. Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT. Ciri tobat yang diterima. Menurut Imam Al Ghazali dalam kitab "Muqasysyafatul Qulub", ada beberapa ciri yang menunjukkan tobat seseorang diterima, di antaranya: 1. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. Hal itu terjadi karena dia lebih bisa menahan diri. Dia seolah-olah mempunyai rem yang pakem. Rem ini seakan membuat dirinya terhalang dari perbuatan dosa. 2. Orang yang tobatnya diterima, hatinya selalu lapang dan gembira. Dia merasakannya baik dalam keadaan sendiri maupun ramai. Hati orang ini dihibur oleh Allah sehingga jernih dan lapang. 3. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula. Orang yang sudah bertobat, namun masih kembali ke lingkungan yang tidak baik berarti dia belum sungguh-sungguh melakukan tobat. Lain halnya jika ia kembali ke lingkungan yang sama dengan niat untuk mengubah lingkungan itu. Mencari lingkungan yang baik adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara. 4. Kualitas amalnya semakin meningkat. Selain menahan diri dari perbuatan maksiat, dia juga semakin meningkatkan kualitas salatnya, saumnya istikamah, malamnya dihidupkan dengan tahajud, dan sedekahnya terus meningkat. Inilah ciri orang yang tobatnya diterima. 5. Dia senantiasa menjaga lidahnya. Dia juga sangat serius dalam menata amalamalnya. Semakin hari, kualitas amalnya semakin terus bergerak ke arah yang lebih baik. Dia memiliki kualitas pengendalian lisan dan pikiran dengan baik. Ingatannya selalu kembali kepada Allah. Hal itu dia lakukan secara maksimal sehingga cinta dan kerinduannya kepada Allah semakin menggebu. Jadi, kalau saat ini kita masih senang melakukan maksiat; mulut kita sering menyakiti, tidak memilih pergaulan yang lebih terpelihara, hati selalu resah dan gelisah terhadap urusan dunia, jarang mengingat Allah, dan kualitas amal merosot, itu bisa jadi berarti, tobat kita baru sekadar tobat "sambal", artinya kita menyesal, tetapi hanya sekadar penyesalan yang emosional; belum sampai pada derajat takut kepada Allah. Na'udzubillahimindzalik.