Anda di halaman 1dari 83

INTRODUCCIN

El Hospital Santa Rosa Nivel III en el marco de los lineamientos de polticas Sectoriales y el cumplimiento de Prevencin, rehabilitacin y recuperacin de la Salud de los usuarios, facilita los instrumentos tcnicos y normativos para el cumplimiento de nuestros objetivos institucionales.

Las presentes Guas de atencin de salud tienen por objetivo brindar las pautas y los conocimientos necesarios para otorgar un mejor nivel de atencin a los usuarios del servicio de Oncologa favoreciendo su pronta recuperacin con las mnimas complicaciones y riesgos.

As mismo la elaboracin de estas guas toma como marco referencial el Proceso de Atencin de Enfermera y los Diagnsticos de la NANDA, para basar los cuidados de Enfermera en una atencin integral con calidad, calidez, eficacia y eficiencia.

INDICE

INTRODUCCION
Pg.
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA.. 04 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA. 22 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE TERO...26 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE ESTOMAGO..32 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON LINFOMA NO HODKIN 35 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE COLN. 39 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE RECTO43 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE PRSTATA49 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE OVARIO. 52 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON DISPLASIA CERVICAL LEVE 55 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CANCER DE PIEL.57 GUA DE ATENCIN EN PACIENTES CON CNCER DE TIROIDES..62

HOSPITAL SANTA ROSA MANUAL DE GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE ONCOLOGIA

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA LIC.ENF. MARIA ELENA VILLARREAL HOLGUIN

ENFERMERA JEFA DEL DPTO.ONCOLOGIA LIC.ENF MARIA ISABEL RIOS FERNANDEZ

2010

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES ONCOLOGICOS SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLASICA

Definicin: Es la atencin que se brinda a los pacientes oncolgicos que requieren tratamiento con agentes antineoplsicos en el rea ambulatoria y de hospitalizacin. Objetivo General: Brindar una atencin de calidad con calidez al paciente oncolgico que recibe quimioterapia antineoplsica en forma ambulatoria. Objetivos especficos: Evitar las extravasaciones por drogas citostaticas. Educar al paciente que recibe tratamiento con quimioterapicos sobre el autocuidado frente a los efectos secundarios inmediatos y mediatos del tratamiento.

Recursos humanos: Enfermera y tcnico de enfermera

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de paro

Indicaciones: Pacientes con cncer de coln

Complicaciones: Neutropenia, mucocistis, plaquetopenia

Persona responsable: Enfermera del servicio de oncologa

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ANTES DE TRATAMIENTO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO

Ansiedad y temor r/c al tratamiento de quimioterapia.

Paciente disminuye su ansiedad manteniendo aceptacin y colaboracin en su tratamiento

- Eduque al paciente y familiares sobre el tratamiento y efectos secundarios. - Oriente al paciente y familiares sobre las normas establecidas para su atencin. - Eduque al paciente y familia

Paciente disminuye ansiedad.

acerca de la importancia de la continuidad del tratamiento. - Favorezca la interrelacin con el resto de pacientes y miembros del equipo de salud -Brinde comodidad y confort al

DURANTE EL TRATAMIENTO

paciente.

Riesgo de alteracin de la integridad cutnea, relacionado con la extravasacin de agentes quimioterpicos

Paciente no presentara lesiones manteniendo piel intacta sin signos de flogosis.

- Canalice venas de gran calibre de trayecto rectilneo y flexible, no usar las venas cercanas a las articulaciones. - No utilice los miembros edematizados con circulacin venosa comprometida. - Invite al paciente que miccione antes de administrar agentes vesicantes. - Verifique la permeabilidad de la vena con suero fisiolgico. - Verifique el retorno venoso. - Verifique que la zona de

Se evita la extravasacin de agentes quimioterpicos paciente mantiene integridad cutnea.

venipuncion este libre de rash, ppulas y edemas. - Eduque al paciente para que informe de inmediato ante la sensacin de ardor o dolor en la zona de venipuncion. - Solicite la colaboracin del paciente para que permanezca en reposo durante la administracin de drogas vesicantes. - Interrogue al paciente sobre la presencia de dolor en la zona de venipuncion. - Observe peridicamente la zona de venipuncion durante la administracin. - Vigile signos de alarma en la Riesgo disminucin del gasto cardiaco (disfuncin renal) r/c con administracin de agentes nefrotoxicos. Paciente no presentara disminucin del gasto cardiaco evidenciado diuresis > de 50 cc / hora y niveles de creatinina < 1.2 administracin de los siguientes frmacos: Carbo platino. Metotrexate, en altas dosis verifique que el paciente tenga

Paciente mantiene gasto cardiaco adecuado manteniendo diuresis

su perfil de funcin renal (urea, adecuada creatinina, depuracin de creatinina) dentro de lmites normales. - Observe que el paciente no presente edemas. Verifique encuentre hidratacin. que el paciente se

en buen estado de

- Reconozca agentes

cuales son los nefrotoxicos :(

Cisplatino, Ifosfamida Ciclofosfamida) - Estimule la ingesta de lquidos - Cuantifique la diuresis que debe ser el 50% de los ingresos totales al finalizar el

tratamiento; en caso contrario comunicar al mdico de turno para evaluacin del paciente. Riesgo de alteracin del gasto cardiaco ( taquicardia) relacionada a la administracin de agentes cardiotoxicos Paciente mantendr gasto cardiaco adecuado manteniendo FC < = 100 LPM - Interrogue al paciente acerca de Paciente no afecciones cardiacas Controle durante y funciones despus de presenta vitales alteracin del de la gasto cardiaco. estos

administracin agentes.

- Eduque al paciente para que identifique signos y sntomas de (taquicardia cansancio y/o agotamiento taquipnea dolor precordial) Identifique cardiotoxicos (Doxorubicina,Daunomicina,
Mitoxantrona Flor acilo) ,Ciclofosfamida 5-

cardiotoxicidad.

los

agentes

Administre

los

protectores

cardiacos 30 minutos antes de las drogas cardiotoxicas que en las

aquellos

pacientes

tienen indicados.

Riesgo de lesin Paciente no (anafilaxia) r/c a presentara los agentes signos de quimioterapicos. anafilaxia

Reconozca

las

drogas

que

Paciente no presento signos de anafilaxia

pueden

producir

hipersensibilidad(Bleomicina, doxetaxel, etoposido, paclitaxel, rituximab) Verifique los agentes

quimioterapicos con alto riesgo de hipersensibilidad que estn prescritas en va, volmenes y dosis adecuadas. - Tenga un coche de paro dentro del ambiente de administracin. - Controle las funciones vitales antes, durante y despus del tratamiento. - Administre las drogas segn prescripcin medica - Las drogas que administre por va intravenosa deben ser

infundidas en forma lenta. Observe e interrogue al

paciente sobre posibles signos y sntomas de anafilaxia : taquicardia, alteracin de la (

hipotensin, conciencia,

bronco espasmo, parestesias, movimiento tnico clnico) - El paciente debe permanecer en el ambiente de administracin por un tiempo mnimo de una hora, una vez terminado el

tratamiento bajo observacin de la enfermera. - En caso de presentar anafilaxia comunicar al mdico, brindar asistencia segn protocolo,

registrar en la historia clnica el suceso en forma detallada.


DESPUES DEL TRATAMIENTO

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto

Paciente mantendr equilibrio nutricional

- Identifique los factores que impiden o dificultan un aporte de nutrientes en cantidad y calidad para cubrir los requerimientos personales. - Aconseje comidas hipocalricas e hiperproticas, con textura suave y a temperatura ambiente, repartidas en pequeas pero frecuentes tomas, junto con abundantes lquidos. - Restrinja todo lo posible el tabaco, caf y bebidas alcohlicas. - Aconseje enjuagues bucales o cepillados de dientes antes y despus de las comidas o tomar un caramelo no cido relacionadas con el mal sabor de boca.

La paciente mantiene un peso estable y mejora el valor nutritivo y calrico del alimento ingerido

relacionado con la adecuado disminucin de apetito, alteracin del sentido del gusto, nauseas y vmito inducidos Por la quimioterapia.

- Recomiende en la comida una atmsfera agradable y tranquila, evitando las prisas,

olores o visiones desagradables, evitar estmulos nocivos como dolor o cansancio, presentar los platos en forma atractiva, con poca cantidad de comida. - Valore el estado nutricional de la paciente mediante el peso semanal. - Administre la medicacin prescrita para favorecer el control de sntomas que dificultan la ingestin de alimentos. - Educar al paciente y familiares sobre la importancia de recibir el tratamiento de antiemesis oral respetando dosis y horario. -Orientar al paciente sobre la dieta post-tratamiento.( ser blanda, hipo grasa, fraccionada y con ingesta de abundantes lquidos, de 2 a3 litros diario. Eduque al paciente para que

acuda al servicio de emergencia, cuando a pesar del tratamiento oral presenta nauseas y vmitos.

Riesgo de nuseas y vmito relacionado con tratamiento quimioterpicos

Paciente controlara nauseas y vmitos

- Valore de forma exhaustiva la presencia de nuseas y vmitos, frecuencia, duracin, intensidad, factores desencadenantes,

La paciente controla la nusea y evita el vmito

Medidas que ayudan a controlarlos, consecuencias sobre la calidad de vida y evaluacin de episodios anteriores. - Controle los factores ambientales y personales que favorezcan la aparicin de nuseas. - Ensee tcnicas no farmacolgicas (relajacin, terapia musical, distraccin). - No ofrecer alimentos en episodios agudos de vmito. - Fomente la higiene bucal. - Administre antiemticos indicados.

Riesgo de deterioro de la Mucosa oral relacionada con quimioterapia.

Paciente mantendr mucosa oral integra

- Valore completamente la mucosa e identifique factores de riesgo. - Vigile la presencia de signos sntomas de lesiones bucales e instruir a la paciente y familiar en su deteccin precoz. - Informe e instruya a la paciente sobre el mtodo de exploracin bucal, bsqueda de complicaciones y cuidados completos de la cavidad bucal (lavado con cepillo de dientes suave tras cada comida, enjuagues con antispticos o La mucosa oral se mantiene limpia y sana sin lesiones

agua bicarbonatada) - Recomiende la aplicacin frecuente de lubricantes en los labios y el mantenimiento de la mucosa hmeda con toma de lquidos frecuentes y alimentos blandos y hmedos. - Informe la importancia de evitar alimentos cidos, muy calientes y picantes. - Recomiende al mnimo tabaco, caf y bebidas alcohlicas - En caso de lesin, facilitar gel de lidocana o analgsicos sistmicos, si estn indicados. - Valore alteracin en los patrones de alimentacin, sueo y descanso. - Eduque al paciente sobre la prevencin de mucositis especialmente en aquellos que reciben drogas como : Arabinosido de citosina, Metotrexato Gemcitabina 5-Flor acilo - Eduque al paciente y familiares sobre los signos y sntomas de mucositis - Enrojecimiento de cavidad oral - Presencia de lesiones en cavidad oral - Imposibilidad de ingerir alimentos - Sangrado de encas

- Ardor en hipogastrio - Perdida de moco y/o sangrado en las deposiciones. - En la prevencin de mucositis la enfermera considerara: - Ingesta de abundantes lquidos. Enjuagatorios con agua

bicarbonatada cada 4 horas y despus de los alimentos. - Uso de cepillos dentales de cerda suave. - Educar al paciente sobre la importancia de la terapia oral con anticidos. - Evitar la ingesta de alimentos condimentados, cidos e irritantes. Riesgo de diarreas relacionada a efectos secundarios de los agentes quimioterapicos en la mucosa gastrointestinal. - Valore los factores de riesgo, peso, tipo de dieta y patrn de eliminacin intestinal, entre otros. - Examine el estado de

Paciente mantendr eliminacin intestinal normal

Paciente logra un patrn normal de eliminacin

hidratacin de la piel y mucosas intestinal de la paciente, presencia de ruidos intestinales, dolor clico, frecuencia, consistencia y olor de las heces. - Ensee a la paciente y familia a identificar los signos y los sntomas que deben comunicar y que aparecen en una posible deshidratacin y acudir al hospital si la diarrea persiste ms de tres das a pesar de la dieta.

10

- Que evite alimentos muy fros o muy calientes por que afectan el peristaltismo - Fomente estrictas medidas higinicas y cuidados de la piel perianal. - Controle peso y valore el estado nutricional en cada visita. - Alerte al paciente sobre la posibilidad de presentar diarreas cuando recibe 5-Flor acilo de

Metotrexato citosina

Arabinosido

- Eduque a los pacientes que usan estas drogas que deben aumentar la ingesta de lquidos. - Que evitan el consumo de frutas y verduras crudas. - Que ingieran dieta blanda y suave. - Que acuda al hospital cuando las diarreas son ms de cinco al da.

La paciente Riesgo de estreimiento relacionado con los efectos de la quimioterapia sobre el tubo digestivo Paciente mantendr evacuacin con facilidad - Alerte al paciente sobre la posibilidad estreimiento de presentar se le evacua con facilidad heces blandas y formadas

cuando

administra:Vincristina, Vinorelbine - Valore patrn habitual de eliminacin intestinal. - Fomente un aumento en la

11

ingesta de lquidos y una dieta rica en fibra, incluyendo yogures, aceite de oliva. - Recomiende ejercicios o paseos a tolerancia. - Instruya sobre la tcnica de masaje abdominal y uso de calor sobre el abdomen para aliviar las molestias originadas por la distencin abdominal - Eduque a los pacientes a quienes se administra estas

drogas para que incrementen la ingesta de lquidos, verduras y frutas. - Informe que debern acudir al hospital cuando no realiza

evacuacin intestinal por ms de tres das.

Riesgo de infeccin, relacionado con la depresin del Sistema inmunitario.

Paciente no presentara signos de infeccin manteniendo temperatura de 37c

- Alertar al paciente y familia a cerca de la leucopenia durante la segunda semana de tratamiento. - Educar sobre medidas que debe tener en cuenta el

Paciente presenta signos de infeccin

paciente para prevenir cualquier tipo de infeccin como son: - Lavado de manos estricto. - Ingesta de alimentos cocido inclusive frutas y verduras. - Ingesta de lquidos claros y pasteurizados.

12

- Evitar permanecer en lugares pblicos cerrados. - Evitar estar en contacto con personas enfermas. Acudir al mdico ante la

presencia de : (Diarreas, dificultad para miccionar, fiebre ) - Valore piel y mucosas en busca de signos y sntomas de infeccin. -Preste atencin especial a

los pliegues cutneos y cavidades corporales. - Valore sistemas respiratorio y urogenital en busca de signos de infeccin. - Explique a la paciente y familia cmo detectar signos tempranos de infeccin. - Ensee a la paciente medidas de prevencin de infecciones respecto a la higiene corporal y bucal meticulosa, incluido el cuidado perianal; evitar aglomeraciones y contacto con personas infectadas; ingesta adecuada de lquidos, suficiente reposo y ejercicio. Riesgo de lesin (hemorragias) r/c a efecto de agentes quimioterapicos Paciente no presentara signos ni sntomas de -Alerte al paciente de sobre la Paciente no

posibilidad

plaquetopenia presento

durante la segunda semana de signos de tratamiento. sangrado.

13

evidenciado por plaquetopenia

sangrado a nivel gastrointestinal, Genitourinario Manteniendo niveles de plaquetas > 150 000

- Eduque al paciente y familia a cerca de cmo disminuir los riesgos de hemorragia durante el periodo de plaquetopenia : Usar cepillo dental de cerdas suaves (Evitar el uso de hilo dental Evitar el uso de objetos punzo cortantes Evitar el estreimiento Realizar una buena compresin en caso de cortaduras.) -Evitar inyecciones intramusculares. - Evitar prctica de deportes. - Favorecer el descanso. -Que comunique al odontlogo que el paciente est recibiendo quimioterapia. - Eduque al paciente y familia sobre la importancia de acudir al hospital en caso de presentar sangrado de cualquier ndole.

Riesgo de lesin (reaccin cutnea), relacionado con efecto secundario de agentes citotoxicos

Paciente no presentara reacciones cutneas evidencindose piel intacta.

- Alerte a los pacientes acerca de Paciente no la posibilidad de presentar presenta cuando reacciones reciben drogas como: 5- Flor cutneas. lesiones cutneas acilo, Metotrexato, Actinomicina Bleomicina - Informe de las lesiones cutneas que pueden presentarse como son: Hiperpigmentacion, prurito,

14

Rash,

Queratosis,

Erupciones

cutneas. - Educar al paciente para que evite la exposicin prolongada al sol. - Uso de prendas protectoras del cuero cabelludo. -Evitar el uso de prendas

sintticas. - Informe al paciente sobre la presencia azospermia aquellos de amenorrea y/o especialmente que reciben en las

siguientes drogas: (Ciclofosfamida Platino Adriamicina Ifosfamida) - Eduque al paciente y su pareja sobre el uso de mtodos

anticonceptivos de barrera para evitar la gestacin durante el tratamiento quimioterapicos con por su agentes efecto

teratogenico y mutagnico.

Riesgo de intolerancia a la actividad fsica relacionado con la fatiga, astenia, anemia y depresin inducidas por la quimioterapia

Paciente mantendr integridad cutnea

- Revise los antecedentes alrgicos de la paciente. - Observe a la paciente todo el tiempo de administracin de los frmacos - Informe a la paciente y familia acerca de los efectos que puede tener el tratamiento sobre la piel, haciendo hincapi en cules son reversibles y

Se conserva la integridad de la piel

15

cules irreversibles. - Instruir a la paciente en la deteccin precoz de signos y sntomas de prdida de la integridad de la piel. En alopecia: - Planee junto con la paciente desde el inicio del tratamiento el uso de peluca, pauelo, sombrero o turbante. - Recomiende el lavado del cabello con agua fra. (La hipotermia del cuero cabelludo retrasa la cada del cabello). - Recomiende el uso de champs neutros, cepillos de cerdas suaves y cepillado no agresivo. - Evite el uso de tintes y permanentes, gomas, lacas y secador.

En dermatitis: - Mantener la piel limpia y seca. - Recomiende el uso de lociones hidratantes y productos tpicos que alivien la comezn, evitando lesiones por rascado. - Recomendar no exponerse al sol en horas centrales del da. - Informar a la paciente que los cambios de color de la piel desaparecen una vez terminado

16

el tratamiento

Riesgo de intolerancia a la actividad fsica relacionado con la fatiga, astenia, anemia y depresin inducidas por la quimioterapia

Paciente tolerara actividad fsica

- Examine el estado general de la paciente para identificar su patrn de actividad fsica. - Proporcione apoyo a la paciente para desarrollar un programa de actividad fsica consecuente con el nivel de fuerza msculoesqueltica, salud funcional, recursos, preferencias personales y red de apoyo familiar. - No indicar actividad fsica en caso de fiebre. - Anime a la paciente a reconocer sus sentimientos de ira, ansiedad o tristeza. - Colabore en el entrenamiento del uso de energa; establecer periodos de actividad, reposo, sueo, tcnicas de relajacin.

La

paciente

tolera periodos alternados actividadreposo de

Riesgo de trastorno de la imagen corporal relacionado con los efectos secundarios a la Quimioterapia. (alopecia, hiperpigmentacin

Paciente no presentara trastorno de autoestima

- Informe a la paciente y familia sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento que pueden afectar su imagen corporal. - Comente con la paciente los cambios causados por el tratamiento y dimensionar sus expectativas. - Identifique los mecanismos de

La paciente verbaliza agrado por su imagen corporal

17

de la piel, instalacin de puertos vasculares

adaptacin utilizados por la paciente y su familia a los cambios de aspecto fsico y reforzarlos si son positivos. - Facilite el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios similares en su imagen corporal. - Fomente el cuidado personal cotidiano y ayudar a la paciente a utilizar recursos o dispositivos que minimicen los cambios y favorezcan su aspecto (higiene, peinado, maquillaje, peluca, uso de prtesis

Riesgo de deterioro de la interaccin social relacionado con los efectos secundarios de la quimioterapia.

Paciente mantendr interaccin social adecuada

- Discuta con la paciente los cambios causados por el tratamiento y dimensionar sus efectos en el estado de nimo. - Fomente la dinmica en relaciones ya establecidas. - Anime a la paciente a desarrollar nuevas relaciones. - Fomente relaciones con personas de intereses y objetivos comunes. - Remita a la paciente y pareja a un programa de autoestima. - Utilice juegos de rol para practicar habilidades y tcnicas de comunicacin.

La

paciente

muestra inters y apertura para establecer interaccin social.

18

19

20

21

22

23

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA

Definicin: La presente gua est dirigida para le atencin en paciente mujeres mayores de 40 aos y pocos casos en pacientes menores con Tumor maligno de mama Objetivo: Proporcionar cuidados de enfermera integrales para una rpida recuperacin, con el mnimo de complicaciones. Recursos humanos: Profesional de Enfermera y personal tcnico

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curacin equipado

Indicaciones: En pacientes con Cncer de mama Complicaciones: Serosa, hematomas, Infecciones, necrosis de colgajos cutneos, hombro congelado, linfadema

Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

19

Diagnostico de enfermera
PRE OPERATORIO

Objetivos

Intervenciones de enfermera

Resultado esperado

La paciente ser capaz de afrontar sus miedos y


preocupaciones

- Apoye emocionalmente a la paciente y pareja - Valore la experiencia quirrgica previa de la paciente. - Valore conocimientos de la paciente sobre la ciruga y rutina pre operatoria - Proporcione informacin sobre su enfermedad y tratamiento

Paciente explicara la intervencin quirrgica y la rutina pre operatoria

Ansiedad r/c intervencin quirrgica

POST OPERATORIO

Riesgo de infeccin r/c alteracion de las defensas primarias (ruptura de piel, presencia de sistema de drenajes)

Paciente no presentara signos de infeccin manteniendo temperatura < o= 37 c

- Controle funciones vitales con nfasis en la temperatura - Valore el estado postoperatorio inmediato de la paciente: nivel de conciencia, agitacin, constantes vitales, aspecto de los apsitos, permeabilidad de los drenajes, control de la cantidad y aspecto del lquido drenado - Valore la permeabilidad del sistema de drenaje, color, cantidad y tipo de secreciones y el funcionamiento del hemosuc o hemovac. - Compruebe el aspecto de la herida, prestando especial atencin a la aparicin de hematomas y serosas 20

La paciente no presenta infeccin y conoce el manejo del sistema de drenaje

- Observe signos de infeccin como son fiebre, enrojecimiento en la zona quirrgica o secrecin purulenta - Eduque a la paciente sobre cuidados del sistema de drenaje, limpieza de zona de insercin de catter de succin, vaciamiento del dispositivo y registro de la cantidad, color y tipo de drenaje. - Eduque a reconocer signos de infeccin.(para pacientes que tienen sistema de drenaje) - Que la paciente demuestre los cuidados domiciliarios del sistema de drenaje(pacientes que salen de alta con sistema de drenaje)

Dolor agudo r/c a intervencin quirrgica

Paciente no presentara dolor intenso

- Valore el nivel de dolor mediante escala numrica. - Administre analgsicos prescritos - Coloque el brazo del lado invertido en posicin elevada para facilitar el drenaje de las vas linfticas y venosas. - Velar para que el ambiente que rodea a la paciente sea 21

Paciente manejar dolor en forma adecuada

limpio tranquilo y seguro. - Promueva la adopcin de posiciones antalgicas.

Deterioro de la movilidad r/c intervencin quirrgica manifestado por dolor, fatiga a la hora de mover hombro y brazo del lado quirrgico.

Paciente conservara movilidad del brazo y hombro - Motive a la paciente en el post operatorio inmediato a realizar sus actividades habituales (lavarse, peinarse, etc.) - Empiece la movilizacin activa del paciente levantndola de la cama, dando pequeos paseos por la habitacin, etc. - Valore los conocimientos de la paciente para rectificarlos o ampliarlos en la entrevista de enfermera - Oriente a al paciente a realizar terapia fsica para pacientes post mastectomizadas

Paciente conserva completa movilidad de brazo y el hombro del lado quirrgico

Riesgo de baja autoestima situacional r/c a alteracin de la imagen corporal

La paciente aceptara con normalidad la nueva apariencia de la mama

- Motive a la paciente para la incorporacin a grupos - Maneje la frustracin y el miedo - Escuche con atencin las preocupaciones de la paciente y de su pareja para brindar apoyo emocional - Coordine para inicio de terapia psicolgica

Paciente emocionalmen te recuperada ante la prdida de mama.

22

23

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE CUELLO DE UTERINO

Definicin: La presente gua se ha elaborado para la atencin de pacientes con tumor maligno de cuello uterino que ingresan al servicio para intervencin quirrgica

Objetivo: Fortalecer el quehacer de enfermera, para brindar una atencin eficiente, eficaz, con equidad y calidez a nivel hospitalario.

Recursos humanos: Profesional de Enfermera

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curaciones equipado

Indicaciones: Pacientes con tumor maligno de tero

Complicaciones: Hemorragia Vaginal Fstula recto vaginal

Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

23

Diagnostico de enfermera

Objetivos

Intervenciones de enfermera

Resultado esperado Paciente disminuye su ansiedad.se la observa tranquila.

Ansiedad r/c ingreso e intervencin quirrgica, evidenciado por preocupacin nerviosismo y desconocimie nto

Paciente manifestar estar ms tranquila, ante la intervencin y haber comprendido la informacin recibida, acudir a quirfano
oportunamente

- Informe al paciente las tcnicas y procedimientos que se realizara antes y despus de la intervencin. - Informe en que consiste la intervencin quirrgica - Facilite la presencia de familiares antes y despus de la intervencin quirrgica

y debidamente preparado

Dolor agudo r/c intervencin quirrgica evidenciado por facies y taquicardia

Paciente mantendr niveles de dolor de un rango de 2 ptos. Y FC > de 100 LPM

- Controle funciones vitales. - Evalu caractersticas y tipo de dolor. - Aplique analgesia segn indicacin mdica. - Realice e instruya posturas antlgicas. - Valore la respuesta a las medidas analgsicas

Paciente no manifiesta dolor.

24

Riesgo de alteracin del patrn respiratorio r/c a efectos de la anestesia.

Paciente mantendr patrn respiratorio adecuado manteniendo Sato2 > 98%, FR = 18 RPM.

- Controle funciones vitales - Evale presencia de cianosis distal. - Coloque al paciente en decbito lateral - Vigile aparicin de secreciones. - Vigile coloracin de piel y mucosas. - Estimule a la realizacin de ejercicios respiratorios y tos productiva. - Controle saturacin de oxigeno y registre valores.

Paciente mantiene patrn respiratorio adecuado.

Riesgo de traumatismo r/c Disminucin del nivel de conciencia por efecto de anestesia evidenciado por confusin.

Paciente no sufrir traumatismo durante su hospitalizacin

- Controle funciones vitales - Valore el nivel de Conciencia. - Aplique medidas de seguridad segn lo normado por el servicio (Colocacin de barandas, vigilancia continua)

Paciente no presenta traumatismo durante su estancia hospitalaria.

25

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/ c

Paciente no presentara signos y sntomas de desequilibrio

- Controle funciones vitales - Vigile signos y sntomas como hipotensin, taquicardia, sudoracin y palidez.

procedimiento invasivo (intervencin quirrgica) evidenciado por taquicardia, palidez

de volmenes de lquidos (Hemorragia) manteniendo FR>100 LPM, PA 100/60 mmhg, piel rosada.

- Maneje lquidos y electrolitos. - Evale resultados de hemoglobina post operatorio. - Comunique al mdico de guardia ante signos de sangrado.

Paciente no presenta signo de desequilibrio de volmenes. (sangrado)

Riesgo de retencin urinaria r/c a intervencin quirrgica evidenciado por globo vesical, dificultad para la miccin

Paciente no presentara signos y sntomas de retencin urinaria evidenciado por flujo urinario > de 30ml x hora

- Controle y registre constantes vitales. - Vigile caractersticas de orina (color y aspecto) - Avise a medico y registrar. - Cuidados de catter urinario si tuviese paciente. - Maneje lquidos. - Sondaje vesical. - Controle diuresis. - Controle y registre 1 miccin (Antes de las seis horas despus de retirar la sonda vesical).

Paciente no presenta retencin urinaria.

26

- Vigile :signos y sntomas de retencin urinaria: globo vesical, dolor, etc. - Aplique medidas no invasivas para fomentar la miccin - Aplique gua de procedimiento de colocacin de Sonda Vesical.

Riesgo de estreimiento r/c a uso de analgsicos por Intervencin quirrgica realizada.

Paciente mantendr eliminacin intestinal Adecuado manteniendo frecuencia de 1 vez por da

- Identifique patrn intestinal habitual. - Controle y registre frecuencia y aspecto de las deposiciones. - Aplique plan de eliminacin Intestinal segn normas del servicio. - Favorezca la ingesta de lquidos

Paciente mantiene eliminacin intestinal adecuada.

Riesgo de Infeccin r/c a presencia de herida quirrgica y catteres

Paciente no presentara signos y Sntomas de infeccin manteniendo temperatura < 37C.

- Monitorice la curacin de herida quirrgica - Vigile temperatura. - Vigile signos y sntomas de infeccin local a nivel de herida quirrgica (tumor, calor, rubor y dolor.) - Aplique de gua de cuidados de catteres.

Paciente no presenta signos de infeccin.

27

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/c a intolerancia a dieta secundaria a intervencin quirrgica.

Paciente no presentara desequilibrio nutricional e intolerancia a dieta manteniendo ingesta adecuada de alimentos.

- Instaure y supervise tolerancia oral progresiva. - Maneje nutricin. - Vigile nauseas y vmitos. - Coordine para terapia nutricional adecuado, segn necesidades calricos proteicas

Paciente mantiene nutricin adecuada.

Deterioro del patrn de sueo r/c con ruido ambiental hospitalario evidenciado por irritabilidad Insomnio etc.

Paciente ser capaz de dormir 8 hrs consecutivas mantenindos e Tranquilo.

- Mantenga cama limpia y confortable. - Planifique los cuidados, respetando horarios de sueo. - Reduzca los estmulos ambientales (luz baja). - Que paciente evite el sueo de da .incrementar las actividades diurnas para favorecer el cansancio. - Incentive el uso de medidas habituales coadyuvantes (leer, bao caliente, etc.)

Paciente logra dormir 8 hrs consecutivas.

Riesgo de Deterioro de
la integridad

Paciente mantendr piel integra sin zonas de presin.

- Realice cambio postural cada 2 hrs. - Valore

Paciente mantiene piel

riesgos de ulcera integra.

cutnea r/c Inmovilidad.

por presin. - Vigile piel en los cambios posturales y bao.

28

29

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE ESTOMAGO

Definicin: La presente gua ha sido elaborada para la atencin del paciente con diagnostico de cncer de estomago y que tienen que ser sometidos a ciruga.

Objetivo: Brindar cuidados de enfermera a los pacientes que se hospitalizan con problemas de tumor maligno de estomago en el pre y post operatorio

Recursos humanos: Profesional de Enfermera

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curaciones equipado

Indicaciones: En pacientes gastrectomizados

Complicaciones: Dehiscencia en herida operatoria, evisceracin, hipovolemia/ shock, hemorragia, infeccin (peritonitis), retencin urinaria (obstruccin uretral), ascitis, obstruccin y perforacin intestinal, leo paraltico.

Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

29

Diagnostico de
enfermera

Objetivos Paciente no presente dolor en un

Intervenciones de enfermera - Ubique al paciente en posicin antalgica - Brinde apoyo al paciente. - Valore expresiones no verbales de dolor (Fascies, frecuencia cardiaca) - Evale la intensidad del dolor mediante escala numrica. - Administre analgsicos prescritos - Controle de funciones vitales

Resultado esperado Se disminuye el dolor en el tiempo establecido.

Dolor r/c a insicion quirrgica

evidenciado por periodo de facies dolorosas una hora evidenciado por facies tranquilas

Alto riesgo de infeccin r/c a procedimientos invasivos (sonda nasoyeyunal, sonda foley, drenaje abdominal ,herida operatoria )

Paciente no presente signos de infeccin durante su estancia hospitalaria manteniend o temperatura < 37c. y niveles de leucocitos de 5,000 10,0000mm 3

- Controle signos vitales con nfasis en temperatura corporal. - Maneje y use de tcnica asptica en el momento de instalar y manipular vas. - Valore constantemente signos de flebitis en vas perifricas. - Valore signos de flogosis en herida operatoria y zonas de insercin de drenajes. - Eduque al paciente a la percepcin y visualizacin sobre cualquier signo de infeccin. - Mantenga circuitos cerrados. - Cambie vas perifricas y equipos cada 72 horas. 30

Paciente no presenta signos de infeccin durante su estancia hospitalaria

- Observe caractersticas de lquido drenado y volumen. - Verifique y mantenga permeabilidad de sonda y tubos de drenaje. - Administre antibiticos prescritos. - Alimente al paciente segn dosis prescritas y horarios establecidos. - Lleve el control estricto de peso y talla del paciente y evale la ganancia o prdida de peso. - Acomode en posicin semifowler durante las comidas y dos horas despus de estas.

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/c a proceso patolgico

Que el paciente mantenga nutricin adecuada

Se fomento la alimentacin adecuada durante el proceso de recuperacin

Ansiedad r/c a sensacin de incertidumbre por el resultado real de la intervencin y su implicancia para la realizacin de las actividades de la vida diaria

Paciente disminuya su ansiedad

- Realice apoyo emocional y conserjera al paciente al afrontamiento de su enfermedad - Ensee tcnicas de relajacin. - Mantenga un ambiente tranquilo. - Favorezca la posibilidad que el mdico converse con el paciente sobre su evolucin - Brinde medios de distraccin (televisin, radio, etc.) 31

Paciente se mantiene tranquilo afronta su enfermedad

32

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON LINFOMA NO HODGKIN

Definicin

La presente gua est dirigida en la atencin de pacientes que

ingresan al servicio por consultorio o emergencia con diagnostico de linfoma no hodgkin para tratamiento de quimioterapia o antibioticoterapia por alguna complicacin

Recursos humanos: Enfermera y tcnico de enfermera

Recursos materiales: Guantes estriles Mascarillas Mandil Gorro Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza

Indicaciones: Pacientes con Linfoma no Hodgkin.

Complicaciones: Eritema cutneo, cistitis hemorrgica, cardiotoxicidad, diarreas, hepatotoxicidad (ascitis, ictericia, hepatomegalia), mucositis y/o esofagitis, neurotoxicidad, pancreatitis (poco frecuente)

Complicaciones infecciosas: Generalmente derivadas del estado de neutropenia, durante el primer mes son frecuentes infecciones por bacterias Gram. + y Gram. posteriormente se deben a infecciones producidas por hongos y virus, debemos prestar especial atencin a infecciones por citomegalovirus y varicela-zoster que pueden poner en peligro la vida del paciente

Persona responsable. Enfermera del servicio de oncologa

32

Diagnostico de Enfermera

Objetivos Paciente no presentara signos de infeccin

Intervenciones de Enfermera - Mantener la integridad de piel y mucosas. - Disminuya la exposicin a posibles focos de infeccin

Resultado Esperado Paciente no presenta signos de infeccion

Riesgo potencial de infeccin r/c a inmunosupresi n evidenciado

manteniendo - Evale la presencia de signos de infeccin precoz (Fiebre, por neutropenia temperatura taquicardia, signos de = o < de 37C flebitis, etc.) - Controle funciones vitales. - Monitorice resultados de anlisis de sangre, cultivos, radiografa. de trax, frotis farngeo, sedimento de orina y urocultivo - Tome otros cultivos segn e indicacin

sospecha mdica

Riesgo de lesin (sangrado) r/c a factores qumicos y alteracin de los factores de coagulacin

Paciente no presentara signos de sangrado y mantendr plaquetas > 150,000mm3

- Controle funciones vitales. - Identifique signos de sangrado (Hipotensin, taquicardia). -Detecte los signos como de petequias de la y

Paciente no presenta signos de sangrado

hemorragia aparicin

equimosis, epistaxis, vmitos hemticos, rectorragias,

hematemesis, hematuria. - Evale la presencia de cefalea (indicara riesgo de

hemorragia intracraneal)

33

- Evite las tcnicas invasivas, de puncin; as como, la de que mucosa pueden rectal,

administracin supositorios daar la

adems de ser puerta de entrada a posibles

infecciones debido al estado de neutropenia. Mantenga al paciente en

reposo relativo. Apoye al paciente de en la sus

satisfaccin

necesidades bsicas.

Desequilibrio nutricional por defecto r/c a tratamiento antineoplsico y por su propia enfermedad evidenciada por anorexia. Nauseas y vmitos.

El paciente ser capaz

- Valore el estado nutricional y grado de hidratacin

Paciente no presenta

de identificar - Controle el peso c/ 24-48 hs., los factores etiolgicos de la alteracin del patrn y las Intervencion es necesarias para modificar la nutricin.

talla y pliegue cutneo ms desequilibri inspeccin de la cavidad oral en busca de posibles o nutricional

lesiones. - Supervise la administracin de dieta hiperprotica e hipercalrica pudindose utilizar suplementos nutritivos, respetando los hbitos alimentarios y adaptndola a las circunstancias del paciente

34

- Favorezca la ingesta con una presentacin atractiva de los alimentos, poco calientes, evitando sabores cidos o amargos y olores intensos - Promueva a ser posible, la participacin del paciente en la eleccin del men. - Controle y registre la ingesta de alimentos y lquidos;

nauseas y vmitos. - Evale la presencia de lesiones en cavidad bucal, - En caso de mucositis se aplicar enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como preventivo de infeccin por cndida), 15 min. antes del Sucralfato. - Aplique enjuagues de 3 min. con 15 cc. de Sucralfato

(protector de la mucosa), 30 min. Antes o 2 h. despus de las comidas.

35

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE COLON

Definicin: La presente gua esta dirigida a personas desde los 20 aos que acuden al servicio de oncologa procedente de consultorios externos para ser sometidos a ciruga por presentar cncer de coln.

Objetivo: Restablecer la funcin digestiva y de eliminacin en los pacientes con cncer de coln.

Recursos humanos: Enfermera y tcnico de enfermera

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Bolsas de colostoma Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curaciones equipado

Indicaciones: Pacientes con cncer de coln

Complicaciones: Infeccin, Prolapso de colostoma

Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

36

Diagnostico de enfermera Dolor agudo R/C lesin tisular y terminaciones nerviosas por efecto de la intervencin quirrgica

Objetivos

Intervenciones de enfermera

Resultado esperado Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10

Paciente Manifiesta disminucin de los signos del dolor

- Evale las caractersticas del dolor. - Aplique la escala numrica del dolor (1-10) - Mantenga al paciente en alineacin corporal. - Controle funciones vitales - Inducir al paciente para que adopte posiciones antalgicas de ser posible. - Administre analgsicos segn prescripcin mdica. - Valore respuesta a los analgsicos - Ensee al paciente tcnicas de relajacin y distraccin

Deterioro de la integridad cutnea R/C herida operatoria y colostoma

Paciente conserve la integridad de la piel

- Monitore el bao del paciente diariamente con especial nfasis en la regin abdominal. - Valore las caractersticas de la piel alrededor del estoma. - Cambie la bolsa de colostoma cada 3 das, segn gua de procedimientos. - Realic la limpieza alrededor del colostoma con tcnica asptica. - Evale signos de infeccin alrededor del colostoma

Paciente evidencia conservacin de la integridad cutnea, sin efectos lesivos en la piel alrededor del estoma

37

Riesgo de infeccin R/C Prdida de la integridad cutnea, procedimientos invasivos y disminucin de la respuesta inmunolgica

Paciente no evidencia signos ni sntomas de infeccin

- Controle signos vitales especialmente temperatura - Lvese las manos antes y despus de atender al paciente - Monitorice la curacin de la herida operatoria. - Cambie y limpie con tcnicas aspticas de la bolsa de colostoma cada 3 das - Realice un buen mantenimiento de la va perifrica y cambio de las lneas endovenosas cada 3 das. - Administre antibiticos segn prescripcin mdica - Monitorice el control de hemograma. - Eduque al paciente y familia sobre el manejo adecuado de la bolsa de colostoma.

Paciente evidencia ausencia de signos de infeccin.

T= 36.537c

Hemograma dentro de valores normales Ausencia de flogosis en zona de insercin del catter perifrico y de la herida operatoria

Alteracin de la nutricin por defecto R/C intervencin quirrgica, nauseas, vmitos y dolor

Paciente no evidencia perdidas nutricionales mayores y recibe dieta segn evolucin y requerimiento

- Controle el peso actual del paciente y los antecedentes de perdida de peso - Monitorice la presencia de ruidos intestinales, vmitos (tipos y frecuencia) - Valore las caractersticas del dolor abdominal(Localizacin, irradiacin, intensidad y duracin)

Paciente presenta una buena tolerancia oral

38

- Pruebe tolerancia oral y registrarla, observando la relacin entre ingesta y aparicin de nuseas y vmitos. - Proporcione informacin sobre la importancia del reposo gstrico - Controle estrictamente los ingresos y egresos del paciente (BHE)

Ansiedad R/C amenaza real de la integridad biolgica y cambio en la imagen corporal

Paciente mantendr equilibrio entre sus sentimientos y emociones

- Valore las expresiones verbales y signos de ansiedad - Valore los niveles de afrontamiento de la nueva imagen corporal - Brinde apoyo emocional - Inicie medidas para reducir niveles de ansiedad facilitando u ambiente tranquilo, brinde confianza - Evite ruidos molestos e incmodos - Permita al paciente expresar sus sentimientos - Identifique la probabilidad de apoyo familiar - Limite comentarios delante del paciente - Coordine una interconsulta con psiciolga Paciente expresa un buen equilibrio emocional

39

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE RECTO

Definicin: la siguiente gua se ha elaborado para la atencin de pacientes que ingresan al servicio con diagnostico de cncer de recto siendo el tratamiento quirrgico que consiste en la reseccin amplia del segmento de colon afectado por una neoplasia ya sea con fines curativos o simplemente paliativos.

Objetivo: Proporcionar los conocimientos necesarios para el cuidado integral del paciente quirrgico en el pre-operatorio, durante la intervencin y en el post-operatorio, que permitan la elaboracin actualizada de unos planes de cuidados y de actuacin de enfermera bien estructurada con la intencin final de asegurar la mayor calidad asistencial posible.

Recursos humanos: Profesional de Enfermera

Recursos materiales: Gua de atencin Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curaciones

Indicaciones: Pacientes con cncer de colon

Complicaciones: Oliguria, sangrado, vmitos dolor intenso, aumento de secreciones en vas respiratorias, ansiedad, posibilidad de trombo embolismo pulmonar, edema agudo de pulmn.

Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

40

Diagnostico de enfermera Ansiedad relacionado a cambios en su situacin de salud y entorno

Objetivos

Intervenciones de enfermera

Resultado esperado

Paciente ser capaz de disminuir su ansiedad

- Minimice la aprensin, temor presagios relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado. - Proporcione informacin objetiva respecto del diagnostico tratamiento y pronostico. - Cree un ambiente que facilite la confianza y escuche con atencin las inquietudes del paciente. - Anime las manifestaciones de sentimientos percepciones y miedos. - Identifique los cambios en el nivel de ansiedad. - Ayude al paciente a comprender y prepararse mentalmente para la ciruga y el periodo de recuperacin. -Infrmese las experiencias quirrgicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la ciruga. - De tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. - Describa las rutinas

Paciente con manejo efectivo de ansiedad

41

preoperatorias (anestesia dietas, preparacin intestinal, pruebas de laboratorio, preparacin de piel tratamiento, etc.). - Ensee al paciente como puede ayudar en la recuperacin.

POST OPERATORIO Deterioro de la movilidad fsica relacionado a dolor Paciente ser capaz de no presentar deterioro de la movilidad fisca - Alivie y disminuya el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. - Controle los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente o las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin, ruidos). - Evale la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua. - Informe al paciente sobre los beneficios de la actividad fsica. - Ensee al paciente sobre una buena postura y mecnica corporal. - Vigile la piel especialmente las prominencias corporales Paciente mantiene movilidad fsica adecuada

42

buscando signos de irritacin o presin.

Riesgo de infeccin r/c a procedimientos invasivos (catter venoso perifrico y sonda vesical)

Paciente ser capaz de no presentar signos de infeccin manteniendo temperatura = o < 37c

- Realice mantenimiento de dispositivos de acceso venoso - Observe si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica. (Calor, color, dolor, tumefaccin, fiebre, malestar). - Determine si el paciente y / o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento. - Instruya al paciente y / o la familia en el mantenimiento del dispositivo. - Cuidados del catter urinario.

Paciente no presenta signos de infeccin

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado a presencia de colostoma

Paciente mantendr integridad cutnea evidenciada por piel intacta y no zonas de presin.

- Controle el color y aspecto del estoma en su totalidad, valorando la extensin y funcionalidad del estoma. - Utilice un dispositivo transparente y de dos piezas para facilitar la visualizacin permanente del estoma. - Valore toda la mucosa estoma al hacer la cura, ya que la fstula puede aparecer en la zona inferior y estar cubierta

Paciente mantiene integridad cutnea

43

por el propio estoma. - Evite la friccin de los bordes de los dispositivos utilizando crema barrera o apsitos hidrocoloides. - Valore la aparicin precoz de signos de infeccin alrededor del estoma y la valoracin de la cantidad y caractersticas del exudado: fecaloide, purulento, etc. - Realice un cultivo bacteriolgico del exudado si existiera. - Vigile el orificio (estoma): color, tamao, y forma, estado de piel, presencia de irritacin, dolor, enrojecimiento, hemorragia etc. - Aplique gua de cuidados de bolsa de colostoma - Explique las modificaciones de la dieta (Toleran mejor los alimentos que tiene poca fibra y residuo escaso) - Educar para masticar correctamente los alimentos, as como tener una buena higiene bucal

44

- Educar al paciente para la adopcin de un rgimen alimenticio (Tomar las comidas a unas horas fijas y con calma, aumentar progresivamente la cantidad de comida). - Que evite los alimentos que produzcan fermentaciones (gases abundantes), como las legumbres, verduras en exceso, etc. - Informar que algunos medicamentos pueden alterar su evolucin. - Evitar el exceso de peso ya que altera el estoma.

45

46

47

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA

Definicin: La presente gua esta dirigida a los pacientes varones desde los 50 aos que acuden al servicio de oncologa para ser sometidos a reseccin transuretral por presentar cncer de prstata.

Objetivo: Brindar una adecuada atencin de enfermera y garantizar la recuperacin rpida y favorable del paciente sometido a reseccin transuretral, minimizando la aparicin de complicaciones.

Recursos humanos: Enfermera y Tcnica de enfermera

Recursos materiales: Guas de atencin Registros de Enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Equipo de micro gotero Equipo de venoclisis Catter perifrico Llave con extensin Coche de curacin equipado

Indicaciones: Pacientes con cncer de prstata

Complicaciones: Fstulas, hematuria, poliaquiuria crnica, infeccin, fibrosis interna

Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

46

Diagnostico de enfermera Ansiedad relacionado a ingreso e Intervencin quirrgica.

Objetivos Paciente ser capaz de disminuir su ansiedad manifestar estar tranquilo ante la Intervencin.

Intervenciones de enfermera - Aplique gua de procedimiento de admisin de pacientes en el servicio de oncologia - Explique al paciente los materiales que debe tener y en que tcnicas y cuidados se tendrn despus de la operacin - Aplique protocolo de preparacin quirrgica para pacientes sometidos a RTU.

Resultado esperado Paciente con manejo efectivo de ansiedad

Dolor agudo relacionado con lesin tisular por agentes fsicos como efecto de la intervencin quirrgica

Paciente no evidencia ni manifiesta signos de dolor

- Controle funciones vitales. - Valore las caractersticas del dolor (cantidad, calidad, intensidad, irradiacin y duracin) - Observe indicadores no verbales de dolor (gestos, puos cerrados, etc.). - Mantenga al paciente en alineacin corporal - Administre analgsicos y/o narcticos segn prescripcin mdica - Valore la respuesta a los analgsicos - De ser posible coloque al paciente en posicin antlgica. - Valores los signos del dolor( taquicardia, diaforesis, agitacin, polipnea)

Paciente manifiesta confort y alivio del dolor

Riesgo potencial de hemorragia relacionado a intervencin quirrgica

Paciente no evidencia signos ni sntomas de hemorragia: Vesical. Uretral

- Vigile la presencia de signos y sntomas de hemorragia ( hipotensin, taquicardia y palidez) - Controle funciones vitales - Vigile grado de hematuria - Verifique la continuidad de la irrigacin vesical

Paciente no evidencia perdida masiva de sangre

47

Riesgo: Retencin urinaria r/c obstruccin de sonda vesical por cogulos

Paciente mantendr sonda vesical permeable

- Controle funciones vitales - Vigile la continuidad de la irrigacin vesical - Controle la diuresis horaria del paciente - Valore las caractersticas de la irrigacin vesical( cantidad y color de la orina) - Valore la presencia de dolor en el paciente - Vigile signos y sntomas de retencin urinaria - Realice lavados vesicales si es necesario Paciente no evidencia - Controle estrictamente los signos de signos vitales infeccin principalmente la temperatura - Lavese las manos antes y despus de atender al paciente - Aplique asepsia en la insercin y manipulacin de lneas endovenosas. - Evalu la zona de insercin de la sonda Foley y verifique la irrigacin continua - Inspeccione la herida operatoria y detecte signos de infeccin y drenaje purulento - Administre antibiticos segn prescripcin mdica - Informe de los signos de infeccin y/o obstruccin de la sonda Foley

Riesgo potencial de infeccin relacionado con perdida de la integridad cutnea, procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas

Paciente no presenta signos ni sntomas de infeccin

48

49

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE OVARIO

Definicin: La presente gua se ha elaborado para la atencin de pacientes con tumor maligno de ovarios que se presentan en mujeres de 20 aos a mas, pudiendo afectar tambin a mujeres mas jvenes, que ingresan al servicio para intervencin quirrgica. Objetivo: Brindar una atencin adecuada del profesional de enfermera en pacientes post operadas de tumor maligno ovario Recursos humanos: Profesional y tcnico de Enfermera.

Recursos materiales Gua de atencin Registros de Enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curaciones equipado

Indicaciones: En pacientes con tumor maligno de ovario. Complicaciones: Peritonitis y shock sptico. Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

49

Diagnostico de
enfermera

Objetivos

Intervenciones de enfermera

Resultado esperado

PRE OPERATORIO Dolor r/c a agentes lesivos (inflamacin peritoneal) El paciente referir disminucin de dolor - Que la paciente adopte una posicin cmoda - Administre analgsicos prescritos. - Promueva un ambiente tranquilo. - Manejo de dolor. - Fomente el sueo Paciente refiere disminucin de dolor

Patrn respiratorio ineficaz r/c a exceso de volumen de lquidos en cavidad abdominal evidenciado por ascitis POST OPERATORIO Dolor relacionado a intervencin quirrgica

Paciente presentara patrn respiratorio adecuado manteniendo saturacin de oxigeno > 95%

- Coloque a la paciente en posicin semifowler -Realice control estricto de ingresos y egresos. - Monitoree signos y sntomas de dificultad respiratoria. - Cuidados de enfermera y apoyo en paracentesis

Paciente con patrn respiratorio adecuado

Paciente referir disminucin de dolor

- Coloque en posicin adecuada a la paciente.

Paciente con dolor

- Valore las manifestaciones adecuadamente de dolor - Administre analgsicos. - Maneje terapia del dolor. - Controle funciones vitales manejado con analgsicos prescritos

50

Ansiedad r/c amenaza de muerte

Paciente disminuir su ansiedad

- Apoyo emocional. - Aumentar el afrontamiento. - Terapia psicolgica

Paciente mantiene facies tranquilas

Riesgo de infeccin R/C Prdida de la integridad cutnea, procedimientos invasivos (Sonda foley, va perifrica)

Que paciente no presente signos de infeccin,

- Control de funciones vitales especialmente temperatura

Paciente no presenta signos de infeccin

manteniendo una - Lvese las manos antes y T= < 37 despus de atender al paciente - Monitorice la curacin de la herida operatoria. - Valore la presencia de signos de infeccin local a nivel de herida operatoria (Flogosis, calor, rubor, tumefaccin) - Realice un buen mantenimiento de la va perifrica y cambio de las lneas endovenosas cada 3 das. - Administre antibiticos segn prescripcin mdica - Monitorice el control de hemograma. - Eduque al paciente sobre el manejo adecuado de la sonda Foley.

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DISPLASIA CERVICAL LEVE (NIC 1 )

Definicin: La siguiente gua est elaborada para la atencin en pacientes mujeres con displasia cervical que se presenta a partir de los 25 a 30 aos que sern sometidas a biopsia cervical en forma ambulatoria que por lo general no necesita hospitalizarse.

Objetivo: Conocer el procedimiento y los cuidados que debe tener la paciente en el hogar, as como los signos de alarma que se debe tener en cuenta.

Recursos humanos: Enfermera y personal tcnico

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Tensiometro, estetoscopio Reloj Termmetro Hoja de autorizacin para realizarse el procedimiento.

Indicaciones Pacientes con displasia cervical

Complicaciones: Sangrado, insuficiencia cervico uterina, infeccion y cicatrizacin cervical.

Persona responsable. Profesional de Enfermeria

52

Diagnostico de enfermera

Objetivos

Intervenciones de enfermera

Resultado esperado Paciente no

Ansiedad relacionado e procedimiento a realizarse

Paciente disminuir su ansiedad - Valore las manifestaciones de ansiedad de la paciente. - Explique a la paciente en que consiste el procedimiento y tranquilizarla (Esto contribuir a que est relajada durante el procedimiento) - Verifique el llenado y la firma del formulario de consentimiento, previa informacin.

manifiesta sntomas de ansiedad

Riesgo de lesin (sangrado) R!C procedimiento quirrgico

Paciente no presentara signos de sangrado

- Informe a la paciente sobre los cuidados que debe tener en casa. - Eduque a la paciente para reconocer los signos de alarma (sangrado vaginal, dolor, fiebre) - Oriente a la paciente para que acuda a la emergencia en caso de presentar algn signo de alarma

Paciente no presentara signos de sangrado

53

54

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON CANCER DE GLANDULA TIROIDEA

Definicin: La presente gua se ha elaborado para brindar atencin a pacientes con diagnostico de tumor de tiroides que les realizaron ciruga como tratamiento de eleccin.

Objetivo: Brindar atencin oportuna y eficaz a los pacientes que tienen problemas de tiroidectoma mediante la unificacin de actividades.

Recursos humanos: Profesional de Enfermera

Recursos materiales: Gua de atencin Registros de enfermera Tensimetro, estetoscopio Reloj Termmetro Balanza Guantes Coche de curaciones equipado

Indicaciones: Pacientes post operados de tiroidectoma Complicaciones: Hematoma, hipoxia, edema traqueal, hemorragia Persona responsable: Enfermera del servicio de Oncologa

54

Diagnostico de enfermera Dficit de conocimiento relacionado con la ciruga y los procedimientos.

Objetivos

Intervenciones de enfermera - Explique los trminos comunes y los procedimientos. - hable de las posibles complicaciones de la ciruga

Resultado esperado Paciente demuestra conocimientos sobre el procedimiento realizado.

El paciente ser capaz de demostrar conocimientos sobre los procedimientos quirrgicos planificados.

Dolor r/c a incisin quirrgica evidenciado por facies dolorosas

Paciente no presente dolor en un periodo de una hora evidenciado por facies tranquila

- Ubique al paciente en posicin antalgica - Brinde apoyo al paciente. - Valore expresiones no verbales de dolor (Facies, frecuencia cardiaca) - Evale la intensidad del dolor mediante escala numrica. - Administre analgsicos prescritos - Controle de funciones vitales

Se disminuye el dolor en el tiempo establecido

Alto riesgo de infeccin r/c a procedimientos invasivos (drenaje de hemosuc,vas perifricas ,herida operatoria )

Paciente no presente signos de infeccin durante su estancia hospitalaria manteniendo 55

- Controle signos vitales con nfasis en temperatura corporal. - Maneje y use de tcnica asptica en el

Paciente no presenta signos de infeccin durante su

momento de instalar y estancia manipular vas. hospitalaria

temperatura < 37c. y niveles de leucocitos de 5,000 10,0000mm3

- Valore constantemente signos de flebitis en vas perifricas. - Valore signos de flogosis en herida operatoria y zonas de insercin de drenajes(hemosuc) - Eduque al paciente a la percepcin y visualizacin sobre cualquier signo de infeccin. - Mantenga circuitos cerrados. - Cambie vas perifricas y equipos cada 72 horas.

- Observe caractersticas de lquido drenado y volumen. - Verifique y mantenga permeabilidad de hemosuc. - Administre antibiticos prescritos.

Riesgo de lesin r/c a formacin de hematomas a nivel de tejido subyacente.

Paciente no presenta signos de lesin (hematoma)

-Monitorice los signos y sntomas de hematoma. -revise la permeabilidad

Paciente no presentara hematomas

56

de los drenajes (hemosuc). -Edema alrededor de la herida e insercin en tubo de drenaje

Riesgo de alteracin electroltica(hipocalcemia) r/c a intervencin quirrgica (extirpacin de glndula tiroidea)

Paciente no presenta alteracin hidroelectrolitica evidenciado por no presentar contractura muscular, signos de hormigueo en miembros superiores e inferiores.

- Vigile signos de hipocalcemia -vigile signos de contractura muscular -vigile signos de hormigueo en miembros superiores e inferiores. -eduque al paciente sobre los signos de hipo calcemia. -administre gluconato de calcio segn prescripcin medica

Paciente no presentara signos de hipocalcemia Valores de calcio en sangre normales

57

58

59