BAB I PENDAHULUAN

Masalah kekurangan gizi di Indonesia masih merupakan masalah yang belum tertangani dengan baik. Sebagaimana yang kita ketahui bahwa kurangnya asupan gizi sangat rentan terhadap anak anak dan ibu hamil. Ini disebabkan oleh anak anak membutuhkan gizi yang adekuat untuk tumbuh kembangnya sedangkan ibu yang sedang hamil membutuhkan gizi yang lebih banyak untuk pertumbuhan janinnya. Apabila ibu yang sedang hamil mengalami malnutrisi, kita akan menemui berbagai masalah seperti pertumbuhan janin terhambat.1 Pertumbuhan janin terhambat adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut 5 persentil atau FL/AC > 24. FL (femur length) dan AC (abdominal circumference) dapat diukur menggunakan USG. Prevalensi pertumbuhan janin terhambat adalah 3 10 % di dunia. Di Indonesia, pada penelitian pendahuluan pada tahun 2004-2005, prevalensinya adalah 4,4 %. Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat lebih tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi bayi dengan pertumbuhan janin terhambat 7 -8 kali lebih tinggi daripada bayi normal. Kirakira 26% kejadian lahir mati berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat.2,3 Pertumbuhan janin terhambat disebabkan oleh faktor fetal, faktor plasenta, dan faktor maternal. Faktor fetal adalah kelainan kromosom, malformasi kongenital,kehamilan multipel. Faktor maternal adalah malnutrisi, infeksi maternal, gangguan aliran uteroplasenta, riwayat obstetrik jelek, hipoksia kronis, faktor uterin, kelainan ginjal, sindrom antifosfolipid, dan lingkungan.2,3,4,8 Berikut ini akan saya laporkan kasus G2P1A0 Kehamilan 38 Minggu Pro Seksio Sesarea Atas Indikasi BSC 1x dan Suspek Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). Dari kasus ini dapat kita perhatikan apakah penanganan yang telah dilakukan sudah sesuai dengan literatur dan perosedur yang ada. Dengan begitu, saya berharap dapat memahami penatalaksanaan dan pencegahan komplikasi yang tepat sehingga dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas ibu dan janinnya.

BAB II LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Istri Nama : Ny. VH Umur : 24 tahun Pendidikan Pekerjaan Pangkat: Suku : Jawa Agama : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga Suami Nama : Tn. S Umur : 26 tahun : SMA : Tentara Pendidikan Pekerjaan Pangkat : Pratu Suku : Jawa :O Agama : Islam

Golongan darah : O Golongan darah Alamat : Asr. Yon Arhanud Kostrad, Tangerang No.CM : 382646 Tanggal Masuk B. DATA DASAR Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 17 Januari 2012 Keluhan Utama : Pasien datang rencana operasi seksio sesarea Keluhan Tambahan : tidak ada Riwayat penyakit sekarang : : 17 Januari 2012

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan rencana operasi seksio sesarea jadwal tanggal 19 Januari 2012. Pasien mengatakan operasi seksio sesareaa dilakukan karena, setelah periksa USG didapatkan berat badan janin 2400 gram dan bayi berukuran kecil. Pasien menyangkal adanya keluhan perut mules-mules, keluar darah dan lendir, keluar air-air yang merembes, demam, keputihan atupun gatal-gatal di daerah kemaluan. Pasien mengaku hamil 38 minggu dengan HPHT tanggal 4 April 2011. Taksiran partus 11 Januari 2012. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi, DM, jantung, asma, alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi, DM, jantung, asma, alergi disangkal Perangai pasien : Pasien kooperatif Riwayat menstruasi :

Menarche usia 12 tahun, siklus menstruasi teratur, setiap haid + 5-6 hari, dalam sehari 3-4 kali ganti pembalut dan tidak terdapat nyeri haid. Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali, pada usia 19 tahun (istri), dan suami usia 21 tahun. Riwayat KB : KB suntik setiap 3 bulan selama 1 tahun (2009-2010) Riwayat Obstetri: Anak pertama perempuan, usia 3 tahun, lahir SC a/i PEB dengan BBL 2600 gram Anak kedua hamil sekarang Catatan penting selama asuhan antenatal : ANC teratur di RSPAD Gatot Soebroto sejak kehamilan 3 bulan karena, pasien terlambat mengetahui kehamilannya dan awal kehamilan pasien mengalami muntah-muntah hebat sehingga berat badan turun 10 kg. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Mata Paru Jantung Abdomen Ekstremitas 2. Status obstetri a. Pemeriksaan luar TFU TBJ klinis Leopold I Leopold II : 32 cm : 3100 gram : teraba bagian lunak, asimetris, tidak melenting, kesan bokong : teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan punggung di kiri, ekstremitas di kanan : tampak sakit sedang : compos mentis : 159 cm : 80 Kg : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 36oC : 18 x/menit : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/: SN Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-) : Membuncit kehamilan, bising usus (+), luka operasi (+), striae gravidarum (+) : Akral hangat, edema (-) IMT : 31,64

Leopold III Leopold IV His DJJ Vulva/Uretra

: teraba bagian keras, melenting, simetris, kesan kepala : tangan divergen, kesan ada belum bagian kepala yang sudah masuk PAP :: 136 denyut/menit : tenang, perdarahan aktif (-) : portio licin, ostium tertutup, flour (-), fluxus (-)

b. Inspekulo

c. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan d. Pelvimetri klinik: tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. USG a. 29 November 2011 Tampak janin tunggal, hidup Biometri ICA Anomali Doppler : BPD 82 mm FL : 17 : saat ini tidak ditemukan : tidak dilakukan 55,2 mm AC 240 mm HC 277 mm TBJ 1372 gram

Plasenta terletak di korpus posterior Kesan : Biometri sesuai hamil 29 minggu, janin tunggal hidup Saran : USG 4 minggu lagi

b. 3 Januari 2012
Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup Biometri Jantung ICA Anomali Doppler Aktivitas : BPD 86,8 mm FL : cukup : saat ini tidak ditemukan : tidak dilakukan : baik 61,2 mm AC 270 mm HC 304 mm TBJ 2018 gram

: 4CV dan 3VV, normal DJJ 149x/menit reguler

Plasenta terletak di fundus belakang, derajat maturasi 0 Kesan : Biometri sesuai hamil 32 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup Pertumbuhan janin terhambat Saran : Evaluasi 2 minggu lagi

c. 17 Januari 2012
Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup Biometri Jantung ICA Anomali Doppler Aktivitas : BPD 87 mm FL : cukup : saat ini tidak ditemukan : 2,6 : baik 62,6 mm : 4CV dan 3VV, normal AC 291 mm HC 308 mm TBJ 2350 gram

Plasenta terletak di fundus belakang Kesan : Hamil sesuai biometri aterm, janin presentasi kepala tunggal hidup Pertumbuhan janin Terhambat Saran : SC elektif

2. CTG a. 17 Januari 2012 pukul 14.10 WIB

Frekuensi dasar Variabilitas Akselerasi Deselerasi Gerak janin His : 130 denyut/menit : berkurang : ada : tidak ada : ada, 3x/10 menit : tidak ada Kesan : NST- suspicious Sikap : resusitasi

b. 17 Januari 2012 pukul 16.20 WIB

Frekuensi dasar Variabilitas Akselerasi Deselerasi Gerak janin His : 130 denyut/menit : normal : ada : tidak ada : ada, >3x/10 menit : tidak ada Kesan : reassuring

c. 17 Januari 2012 pukul 22.00 WIB

Frekuensi dasar Variabilitas Akselerasi : 130 denyut/menit : normal : ada Kesan : reassuring

Deselerasi Gerak janin His

: tidak ada : ada, >3x/10 menit : tidak ada

3. Pemeriksaan Laboratorium (18 Januari 2012 pukul 10.00 WIB)

Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Glukosa Sewaktu Urinalisa Urin lengkap pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epithel Lain-lain Hasil Nilai Rujukan

10.8* 36* 3.7* 7600 243000 88 29 34 75

12 16 g/dL 37 47 % 4.3 6.0 juta/L 4800 10800/ L 150000 400000/ L 80 96 fL 27 32 pg 32 36 g/dL < 140 mg/dL

7.0 1.015 +/POS* Negatif Negatif 2-3-2 3-1-3 Negatif Negatif Positif Negatif

4.6 8.0 1.010 1.030 Negatif Negatif Negatif < 2 / LPB < 5 / LPB Negatif Negatif Positif Negatif

E. DIAGNOSIS KERJA
Ibu : G2P1A0 hamil 38 minggu pro seksio sesarea Janin : presentasi kepala, tunggal hidup, suspek PJT

F. RENCANA PENATALAKSANAAN Rencana diagnostik Cek DPL, UL, GDS Rencana terapi Rencana pendidikan : SC elektif (19 Januari 2012) : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi dan penatalaksanaan di atas 6 : Cek CTG berkala Observasi tanda-tanda vital, DJJ

G. PROGNOSIS Ibu Janin : Dubia : Dubia

H. CATATAN KEMAJUAN Tanggal, Jam Pemeriksaan 17 Januari 2012 pukul 23.30 18 Januari 2012 Pukul 05.00 10.00 Temuan Klinis dan Penatalaksanaan Pasien masuk lantai 1 Obstetri Observasi TTV dan DJJ Pasien istirahat, dalam pengawasan Pukul 5.30, cek darah lengkap, urin lengkap, GDS S : terkadang terasa mulas O : KU/kes : TSS/CM TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 76x/menit S : 36,50 Status generalis: Mata : konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorax : Pulmo : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Cor : BJ I-II reguler, murmur -, gallop Abdomen : membuncit sesuai kehamilan, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat, edema -/Status Obstetri : DJJ 126 x/menit, kontraksi A : pro SC elektif (19 Januari 2012) pada G2P1 H 38 minggu, JPKTH, BSC 1x, suspek PJT P : Observasi TTV dan DJJ Cek CTG per hari Cek DPL, UL, GDS, BT/CT Puasa pre-op Diskusi dengan dr. Lilia, SpOG, dr. Bintari, SpOG dan dr. Novi, SpOG Hasil pemeriksaan dasar, HPHT usia kehamilam sesuai 38 minggu, USG sesuai 34-35 minggu, SDAU normal, ICA normal tunda SC, kemungkinan masih preterm 34-35 minggu. Saran : Cek CTG, evaluasi FDJP/BPP jika baik boleh pulang Evaluasi USG poli 1 minggu lagi Visite dr. Bintari, SpOG dan dr. Ivanna informed consent operasi batal karena, umur kehamilan belum aterm 34-35 minggu, rencana besok USG dan CTG pasien mengerti dan memahami penjelasan dokter S : pusing, perdarahan (-), mulas (-) O : KU baik, kesadaran compos mentis TD 110/70 mmHg Nadi 89 x/menit

Pukul 16.00

Pukul 16.50

19 Januari 2012

Pernafasan 18 x/menit Suhu afebris Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Abd : buncit sesuai kehamilan, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat, edema -/Status obstetri : Kontraksi (-), DJJ 146x/menit A : G2P1A0 H 39 minggu, JPKTH, BSC 1x, suspek PJT P : Rdx/ observasi tanda vital, dan DJJ USG untuk evaluasi FDJP, BPP jika baik rencana pulang, kontrol poli USG 1 minggu lagi Hasil USG: Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup Biometri : BPD 88,5 mm AC 285 mm HL 58,8 mm FL 68,9 mm HC 321 mm Jantung : 4CV dan 3VV, normal ICA : 12,2 Anomali : saat ini tidak ditemukan Doppler : SDAU 21/4 Aktivitas : baik Plasenta terletak di fundus belakang Kesan : Biometri sesuai hamil 35-36 minggu, janin presentasi tunggal hidup Pertumbuhan Janin Terhambat Saran : ANC 1 minggu lagi, evaluasi CTG dan FDJP Hasil CTG: Frekuensi dasar Variabilitas Akselerasi Deselerasi Gerak janin His Kesan

kepala,

: 130 denyut/menit : normal : ada : tidak ada : ada, >3x/10 menit : tidak ada : reassuring

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT 1. Definisi PJT merupakan suatu bentuk deviasi atau reduksi pola pertumbuhan janin. Adapun proses yang terjadi pada PJT adalah proses patologi yang menghambat janin untuk mencapai potensi pertumbuhannya. Istilah lain yang digunakan untuk PJT adalah IUGR (Intra Uterine Growth Restriction) yang merupakan suatu keadaan dimana janin tidak mampu berkembang sesuai dengan ukuran normal akibat adanya gangguan nutrisi dann oksigenasi, atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi dengan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya. 2,5 Definisi yang sering digunakan adalah bayi yang mempunyai berat badan lahir dibawah persentil ke-10 dari kurva berat badan normal yang disesuaikan dengan usia kehamilan. Adapun beberapa penulis lain mengambil tiitik potong ( cut of point ) di bawah persentil ke-5 dari kurva berat badan normal, bahkan ada juga yang menggunakan 2 SD dibawah rata-rata ( kira-kira 3 persentil) dianggap PJT. 5 Pada umumnya janin tersebut memiliki tubuh yang kecil dan risiko kecacatan atau kematian bayi kecil akan lebih besar baik pada saat dilahirkan ataupun setelah melahirkan. Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan keadaan ini seperti bayi menderita gangguan pertumbuhan di dalam uterus (IUGR) seperti Pseudopremature, Small for Dates, dysmature, Fetal Malnutrition Syndrome, Chronic Fetal Distress, Small for Gestational Age (SGA). Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah bahwa setiap bayi yang berat lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari 10th percentile oleh masa kehamilan pada Denver Intra uterine Growth Curves adalah bayi SGA. Gambaran kliniknya tergantung daripada lamanya, intensitas dan timbulnya gangguan pertumbuhan yang mempengaruhi bayi tersebut. 8 2. Insidensi dan Epidemiologi Masalah BBLR yaitu berat badan lahir (BBL) kurang dari 2500 gram sampai saat ini mash merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Insidensi PJT bervariasi tergantung dari definisi yang digunakan, kurva standar, lokasi geografis dan ras seseorang. 3,5 Insidensi PJT diperkirakan sekitar 5 sampai 7 %. Beberapa penelitian memperlihatkan persentase yang lebih tinggi ( sampai 15 %) kehamilan. 5

Walaupun terdapat kemajuan dalam pelayanan obstetrik, insidensi PJT masih tinggi pada negara berkembang. Pada kebanyakan komunitas barat, insufisiensi plasenta merupakan penyebab utama PJT, sedangkan asupan gizi maternal yang kurang dan infeksi malaria memegang peranan yang lebih besar pada negara berkembang. 1,2,5 Lebih kurang seperempat dari bayi yang lahir dengan BBL di bawah persentil ke10 mempunyai berat badan normal jika dihubungkan dengan berat badan ibu, fenotip paternal atau tinggal di daerah dataran tinggi. Sebagai contoh perbedaan geografi ini dapat kita jumpai di Amerika Serikat dimana adanya perbedaan berat badan sekitar 100 gram sampai 200 gram pada usia kehamilan yang sama antara bayi-bayi di Denver dibandingkan di Canada.5 Scott dan Usher berpendapat sekitar sepertiga dari seluruh bayi yang memiliki BBL kurang dari 2500 gram mengalami PJT, lebih kurang 4 sampai 8 % dari seluruh bayi yang lahir di negara berkembang, dan angka kejadian PJT lebih kurang 6-30 % di negara maju. Bayi dengan gangguan pertumbuhan mempunyai resiko untuk terjadinya aspirasi mekonium, polisitemia, hipoglikemia, masalah pertumbuhan dan perkembangan jangka panjang. Bila kasus PJT dikenali lebih awal, kemungkinan komplikasi tersebut dapat dikurangi. 5 Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat PJT. Pada umumnya 75% janin dengan PJT memiliki proporsi tubuh yang kecil, 15-25% terjadi karena insufisiensi uteroplasenta, 5-10% terjadi karena infeksi selama kehamilan atau kecacatan bawaan. 5 3. Etiologi Kendali pertumbuhan janin tergantung kepada: (1) kecukupan substrat yang terdapat dalam darah ibu, (2) kecukupan pengaliran darah uterus yang sampai kedalam ruang intervillus, (3) adanya plasenta yang normal perkembangannya disertai struktur villus tertier yang mempunyai luas permukaan pertukaran yang mencukupi, dan (4) janin yang normal perkembangannya dan yang dapat berfungsi normal sehingga mampu mempergunakan semua substrat untuk perkembangannya. Kerusakan pertumbuhan janin oleh karenanya bisa disebabkan oleh kelainan-kelainan yang terletak pada salah satu atau lebih dari semua pihak utama diatas yaitu pihak ibu, pihak plasenta, atau pihak janin sendiri. Faktor penyebab para pihak tersebut berbeda dalam frekuensi dan dalam potensinya dalam mendatangkan kerusakan pada janin. Jadinya, sekalipun penyebab dari pihak ibu lebih sering seperti keadaan gizi yang tidak baik jarang sekali berakibat buruk selain hambatan pertumbuhan badan semata. Penyebab dipihak plasenta dan janin jarang

10

namun memberi kontribusi yang nyata pada morbiditas dan mortalitas bayi. Karenanya penting sekali menetapkan penyebab hambatan pertumbuhan intrauterin sebab berkaitan dengan penetapan tingkat keprihatinan serta perawatan dan pengobatan yang diperlukan2. a. Faktor Maternal Tiga jenis substrat utama diperlukan bagi pertumbuhan janin yaitu oksigen, glukosa, dan asam amino. Oksigen yang cukup bergantung kepada fungsi sistem kardiorespirasi dan massa eritrosit yang berfungsi dalam transportasi oksigen. Berhubung oksigen melewati membran pemisah di plasenta dengan cara difusi biasa maka jumlah oksigen yang diangkut kepada janin dikendalikan oleh jumlah oksigen yang terdapat di dalam darah ibu dan kecepatan pengaliran darah di dalam ruang intervillus. Hipoksia ibu yang ringan saja bila berlangsung berlama-lama bisa merusak pertumbuhan janin secara dramatis. Biasanya hipoksi terjadi bila ada penyakit pada ibu yang bisa memperburuk oksigenasi darahnya misalnya penyakit paru-paru kronis seperti asthma bronchiale, penyakit jantung sianotik, anemia kronik yang berat yang menurunkan kapasitas pengangkutan oksigen.1,2,3,7,8 Glukosa melewati membran plasenta dengan cara difusi yang dipercepat dimana diperlukan perantara yang mengikat dan melepaskan kembali (coupling agent) glukosa. Asam-asam amino diangkut secara aktif dari ibu kepada janin sehingga kadarnya di dalam janin lebih tinggi. Adapun penentu kadar substrat di dalam darah ibu antara lain adalah status gizi wanita pada waktu terjadi konsepsi, makanan harian selama masa hamil, dan penyakit saluran pencernaan yang mempengaruhi absorbsi makanan atau penggunaan substrat.2,5 Wanita kurus cenderung melahirkan bayi kecil, sebaliknya wanita gemuk cenderung melahirkan bayi besar. Agar nasib bayi baru lahir menjadi baik, ibu yang kurus memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu-ibu yang gemuk dalam masa kehamilan. Faktor terpenting pemasukan makanan adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari pada komposisi dari kalori. Dalam masa hamil wanita yang keadaan gizinya baik perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada sebelum hamil setiap hari. Penambahan berat badan yang kurang di dalam masa hamil menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan yang rendah. Wanita pemakai obat-obat terlarang seperti kokain, seringkali menghabiskan jauh lebih banyak uangnya kepada membeli obat-obat itu dan hanya sedikit untuk membeli makanan. Mereka ini biasanya melahirkan bayi-bayi kecil yang mengalami hambatan pertumbuhan. Kecukupan kalori yang masuk dan absorbsi makanan yang baik pada saluran pencernaan selama masa hamil tentunya akan menambah berat badannya sebanyak 25 sampai 35 pound (11,4 sampai 15,9 kg) dalam kehamilan pada rata-rata wanita 2,5

11

Sebagian wanita disebabkan mengalami gangguan absorbsi makanan cenderung melahirkan bayi kecil sekalipun pemasukan kalorinya meningkat. Pasien-pasien yang demikian dapat ditegakkan diagnosanya bila memperlihatkan kurva glukosa yang rata. Penyakit-penyakit gastrointestinal dan pembedahan bypass pada saluran gastrointestinal atau pembedahan reseksi pada ibu juga mengganggu resobsi dan menyebabkan bayi kecil.
2,5,8

Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu 1) wanita perokok cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin, 2) merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan nor-epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai kedalam ruang intervillus. Bila merokok dihentikan berat badan janin akan naik kembali karena fenomena tadi bersifat reversibel2. Merokok kurang dari satu bungkus sehari akan menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan dibawah 2500 gram 53% lebih banyak, dan jika lebih dari satu bungkus sehari kelahiran yang demikian meningkat menjadi 150% lebih banyak dibandingkan tanpa merokok. Pada penelitian berkurangnya berat badan janin pada perokok bergantung kepada dosis tetapi terbebas oleh faktor-faktor lain yang berpotensi menghambat pertumbuhan janin. Konsumsi alkohol yang berlebihan terutama bir berakibat buruk pada perkembangan janin (fetal alcohol syndrome). Wanita peminum berat akan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin serta mikrosefali dan macam-macam malformasi (pengaruh teratogenik) pada janin serta kelahiran preterm. Pada salah satu laporan dikatakan terdapat kematian perinatal 17%, defisiensi mental sedang 44%, dan kelainan bentuk atau malformasi janin 32%. Pada kelompok janin yang menderita sindroma alkohol disamping menderita hambatan pertumbuhan intrauterin yang berlanjut kemasa pasca kelahiran dan retardasi mental juga bisa terjadi berbagai anomali seperti bentuk wajah yang berobah (dysmorphic facies) pada mana dahi lebih rendah, celah palpebra sempit, bagian batang hidung diantara kedua mata lebar (broad nasal bridge), hidung menjungkit keatas, bibir tipis atau kecil dan anomali pada telinga. Anomali besar misalnya mikrosefali, sumbing bibir dan palatum, anggota gerak mengalami pemendekan (limb reduction anomalies), dan malformasi-malformasi pada mata, jantung (yang paling sering atrial septal defect), ginjal, dan organ-organ visera lain.5 b. Faktor Janin Janin harus dalam keadaan berkemampuan mempergunakan substrat yang diterimanya melewati plasenta. Kemampuan ini membutuhkan adanya sistem kardiovaskuler yang berfungsi normal, kecukupan faktor pertumbuhan seperti insulin dan

12

somatomedin yang beredar, dan jaringan tubuh janin yang normal yang mampu bertumbuh. Bilamana janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektif. Organ-organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat. Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan brain sparing effect. Pengaruh perlindungan yang selektif ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. Pada janin yang mengalami hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil, sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama-sama lebih kecil dan proporsional. Hal ini bergantung kepada waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung. Hambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu mana proses hiperplasia dari sel-sel masih sedang berlangsung. Hiperplasia yang terganggu mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin berkurang atau janin bertubuh lebih kecil dari pada semestinya. Faktor dipihak janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenita seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21 (sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenita yang multipel serta harapan hidup yang pendek1. Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel-sel otak. 2,5,8 Infeksi intrauterin adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterin. Banyak tipenya seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu. Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur.5 Meskipun sekitar 50% dari pertumbuhan janin terhambat belum diketahui penyebabnya namun ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkannya, yaitu pertumbuhan maternal yang kurang, infeksi janin, malformasi kongenital, kelainan

13

kromosom, penyakit vaskuler, penyakit ginjal kronis, anemia, abnormalitas plasenta dan tali pusat, janin multipel (kembar). 5 PJT terjadi saat pertukaran gas dan distribusi nutrisi ke janin yang tidak cukup untuk memungkinkan janin berkembang di dalam rahim. Proses ini dapat terjadi terutama karena penyakit ibu yang menyebabkan kapasitas pembawa oksigen menurun (misalnya, penyakit jantung cyanotic, merokok, hemoglobinopathy), sebuah sistem pengiriman disfungsional oksigen sekunder terhadap penyakit pembuluh darah ibu (contoh, diabetes dengan penyakit pembuluh darah, hipertensi, penyakit autoimun yang mempengaruhi aliran menuju plasenta), atau kerusakan akibat plasenta penyakit ibu (misalnya, merokok, thrombophilia, berbagai penyakit autoimun). 2,5,8 Evaluasi faktor penyebab untuk gangguan intrinsik yang mengarah ke pertumbuhan yang buruk mungkin termasuk kariotipe janin, serologi ibu untuk proses infeksi, dan sejarah paparan lingkungan. 2,5,8 c. Faktor Plasenta Sindroma insufisiensi fungsi plasenta umumnya berkaitan erat dengan aspek morfologi dari plasenta. Pengertian dasar dari sindroma insufisiensi plasenta menunjukkan adanya satu kondisi kegawatan janin yang bisa nyata selagi masih dalam masa kehamilan (insufisiensi kronik) atau dalam masa persalinan (insufisiensi akut) sebagai akibat gangguan pada fungsi plasenta. Dipandang dari sudut kepentingan janin sebuah plasenta mempunyai fungsi-fungsi seperti respirasi, nutrisi, ekskresi, sebagai liver sementara (transient fetal liver), endokrin, dan sebagai gudang penyimpan dan pengatur fungsi metabolisme. Dalam klinis fungsi ganda ini tidak dapat dipisah-pisahkan dengan nyata, yang dapat dikenal hanyalah tanda-tanda kegagalan keseluruhannya yang bisa nyata selagi dalam masa hamil dan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kematian intrauterin, atau menjadi nyata dalam waktu persalinan dengan timbulnya gawat janin atau hipoksia janin dengan segala akibatnya. Tapi perlu pula diketahui bahwa tidak semua kelainan morfologi baik makro atau mikro dari plasenta disertai gangguan fungsi plasenta, seperti halnya juga bukan berarti tidak ada gangguan fungsi plasenta pada keadaan morfologi yang kelihatan normal.. Fungsi plasenta yang kompleks bisa terganggu oleh atau mengakibatkan terjadinya perubahan morfologi dari plasenta. Dalam usianya yang terbatas fungsi plasenta dapat dipersepsikan dari sudut kebutuhan janin, fungsi metabolisme beralih dari plasenta kepada janin sesuai kematangan organ-organ tubuh janin. Akibatnya homeostasis janin bisa terganggu atau tidak terganggu bergantung kepada cadangan fungsi yang tersisa pada plasenta. Bila tidak ada lagi kompensasi dari plasenta maka nasib janin pada akhirnya akan berbahaya.5,7 Perkembangan membran plasenta dan luas permukaannya adalah penting sekali bagi pengangkutan substrat dari ibu kepada janin. Pembentukan kotiledon adalah sebagai

14

respon dari darah arteri dari arteria spiralis. Setiap arteria spiralis menyemburkan darah ke dalam batang kotiledon primer dimana pertukaran pada villus tertier terjadi. Plasenta yang normal mencapai luas permukaan maksimum seluas 11 m2 pada usia kehamilan 37 minggu, yang juga adalah merupakan waktu puncak bagi banyak fungsi lain dari plasenta. Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknya. Penyakitpenyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan arteriosklerosis. 2,5,7,8 Hipertensi karena kehamilan dan pre-eklampsia juga bisa menyebabkan gangguan pada sistem vaskuler. Oleh karena hipertensi akut dalam kehamilan biasanya muncul setelah plasenta mencapai perkembangannya yang penuh, pengaruhnya kepada pertumbuhan janin sangat minim. Sebuah contoh klasik tentang hubungan luas permukaan fungsional dari plasenta dengan berat badan janin terlihat pada kasus kembar dizigotik yang satu neonatus beratnya 1824 gram dan yang lain beratnya 3150 gram. Plasenta dari bayi yang kecil mempunyai luas permukaan hanya 1/4 dari total luas permukaan seluruh plasenta. Pelepasan plasenta pada pinggir-pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan pembentukan parut disana (placenta circumvallata) bisa membatasi pertumbuhan janin dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin. Implantasi plasenta pada daerah serviks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak infark kecil-kecil kehilangan luas permukaan untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin. Solusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan fungsionalnya dan dengan demikian juga dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin pada janin. 2,5,7,8 Tabel 1. Faktor-faktor yang melatar belakangi pertumbuhan janin terganggu Maternal Penyakit paru-paru kronik Penyakit jantung sianotik Anemia berat Sindroma malnutrisi Konsumsi kalori rendah Malabsorbsi Bedah bypass gastrointestin Merokok Alkohol Kecanduan narkoba Penyakit-penyakit vaskuler kronik Plasenta Plasenta kecil (hipertensi) Placenta circumvallata Lokasi implantasi abnormal Infark Solusio plasenta Insufisiensi plasenta oleh sebab-sebab yang lain Pihak janin Anomali kongenita Trisomi (13, 18, 21) Infeksi intrauterin AIDS TORCH

15

4. Faktor Risiko Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan terhadap faktor resiko dan ketidaksesuaian antara tinggi fundus uteri (TFU) dengan usia kehamilan. Kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam meramalkan PJT pada umumnya disebabkan oleh: (1). Kesalahan dalam menentukan umur kehamilan; (2). Kesalahan dalam cara pengukuran TFU (3). Adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi dengan sangkaan PJT pada usia kehamilan 28 minggu sampai 34 minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36 minggu sampai 39 minggu. 5 Faktor-faktor resiko PJT adalah sebagai berikut: 5 5. Patofisiologi Normal pertumbuhan intera uteri terjadi dalam 3 tahap. Mitosis cepat dan konten DNA meningkat ( hyperplasia ) terjadi selama trimester pertama ( kehamilan 4-20 minggu ). Trimester kedua ( umur kehamilan 20-2 minggu ) adalah periode hyperplasia dan hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel. Trimester ketiga ( umur kehamilan 28-40 minggu ) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel dengan akumulasi lemak, otot, dan jaringan ikat. Penyebab multifaktor dari PJT ini disebabkan oleh tiga kemungkinan: (1). Gangguan fungsi plasenta; (2). Faktor Ibu yaitu : berkurangnya suplai oksigen dan/ atau asupan gizi; (3). Factor janin yaitu : Penurunan kemampuan janin untuk menggunakan asupan gizi. Plasenta memainkan peranan penting dalam dua kategori yang pertama. Perkembangan abnormal, berkurangnya perfusi, dan disfungsi vili-vili plasenta sering mengakibatkan PJT, khususnya pada tipe simetris. 1,2,3,4,5,6,7,8 Pada plasenta dari ibu dengan preeklamsi terjadi invasi sitotrofoblas (CTB) yang dangkal pada rahim dan diferensiasi CTB yang abnormal. Kegagalan atau gangguan invasi CTB ini akan mencegah remodeling desidual distal menyebabkan berkurangnya perfusi maternal- vili plasenta, hipoksia plasenta setempat yang akan mengakibatkan terjadinya PJT. Disfungsi vili plasenta yang disebabkan oleh apoptosis pada trofoblas, stress oksidatif, infark dan kerusakan sitokin akan mengakibatkan terjadinya angiogenesis yang tidak menentu pada plasenta, sehingga menghambat pemulihan dari plasenta. 5 Lingkungan social ekonomi rendah Riwayat PJT dalam keluarga Riwayat obstetric yang buruk Berat badan sebelum hamil dan selama hamil yang rendah Komplikasi obstetric dalam kehamilan Komplikasi medic dalam kehamilan

16

Baru-baru ini, ditemukan factor spesifik lain sebagai penyebab terjadinya PJT, yakni : insulin dan insulin growth like factor (IGF) -1 dan 2, yang merupakan hormone anabolic untuk pertumbuhan janin. Pada PJT ditemukan kadar IGF-1 renfah dan IGF binding protein yang tinggi, hal ini didukung dari penelitian lain dimana terjadinya delesi parsial pada IGF-1 yang ditemui pada bayi PJT dengan berat badan yang ekstrim. Disamping itu IGF-1 juga berperan pada invasi dan diferensiasi trofoblas serta pertumbuhan dari plasenta. 5 Faktor lain yang berperan adalah glial cell missing-1 (GCM-1) yang dibutuhkan untuk morfogenesis dan differensiasi dari trofoblas. 5 6. Klasifikasi IUGR a. IUGR Simetrik Tipe IUGR ini menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Tipe IUGR ini dimulai pada gestasi lebih awal dan semua fetus pada tipe ini menurut perbandingan SGA. Lingkar dada dan kepala panjang dan beratnya semua dibawah persentil 10 untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki indeks Pinderal yang normal. Tipe IUGR ini merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4 sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasti. Apabila ada kondisi patologis selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi. IUGR simetrik terjadi pada 2030% pada fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan ( misalnya herpes simpleks, rubella, cytomegalovirus, dan toksoplasma ), kelainan kromosom, dan kelainan congenital. Harus diingat, bagaimanapun, fetus yang simetrik mungkin secara aturan kecil dan menderita tetapi tidak smeuanya mengalami ketidaknormalan. Secara umum, IUGR simetrik berhubungan dengan prognosis yang tidak baik, ini berhubungan dengan kondisi patologis yang menyebabkannnya. Weiner dan Williamson menujukkan ada tidak adanya factor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample dasar pada umbilical (Percutaneus Umbilical Blood Sampling), direkomendasikan untuk mengetahui kariotipe abnormal. b. IUGR Asimetrik Tipe IUGR asimetrik menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonates dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan isufisiensi uteroplasental. Tipe IUGR ini merupakan hasil keterlamabatan pertumbuhan. Tipe ini dan selalu terjadi sesudah minggu ke 28 dari kehamilan. Pada kehamilan trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai

17

dengan adanya hipertropi. Pada fase hipertropi secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran sel dan pembentukan lemak, otot, tulang, dan jaringan yang lainnya. Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetrik total jumlah sel mendekati normal, tetapi sel-sel tersebut mengalami penurunan atau pengecilan ukuran. Fetus IUGR simetrik memiliki indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata-rata bawah berat bayi, tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa kasus IUGR asimetrik pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir trimester II dan awal trimester III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sedangkan pertumbuhan abdominal lambat (brain sparring effect). Tipe asimetrik ini merupakan hasil dari mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan perfusi plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari fetal cardiac output dengan penurunan aliran ke otak, hari dan adrenal dan penurunan cadangan glikogen dan liver mass. Bagaimanapun, insufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan, pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada kurva pertumbuhan normal. Diperkirakan 70-80% hambatan pertumbuhan pada fetus terjadi pada tipe ini. IUGR seringkali berhubungan dengan penyakti ibu seperti hipertensi kronis, gangguan ginjal, diabetes mellitus dengan vaskulopati, dan yang lainnya.

Gambar 1. Tipe-tipe IUGR 7. Diagnosis a. Menentukan Usia Kehamilan 1) Pengukuran tinggi fundus uteri Diagnosa pasti PJT baru dapat diketahui setelah janin dilahirkan. Syarat utama untuk mengetahui apakah pertumbuhan janin berjalan normal atau tidak, adalah

18

keharusan untuk mengetahui usia kehamilan secara tepat. Tanpa diketahui usia kehamilan, ketepatan pertumbuhan janin tidak dapat ditentukan dan kekeliruan yang serius dalam penatalaksanaan pasien bisa saja terjadi. 2,5 Secara tradisional usia kehamilan dapat dihitung dari tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT) pada wanita yang siklus haidnya teratur. Namun sekitar 20 sampai 40 % HPHT para ibu hamil kurang dapat dipercaya, misalnya karena lupa, riwayat gangguan haid, perdarahan akibat penggunaan AKDR, perdarahan akibat nidasi atau riwayat kontrasepsi hormonal. Sebelum ultrasonografi (USG) berkembang, PJT didiagnosis dengan berkurangnya penambahan berat badan ibu dimana pertambahan berat badan kurang dari 5 kg pada usia kehamilan 24 minggu atau kurang dari 8 kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI kurang dari 30), pemeriksaan palpasi (Leopold), dimana akurasinya terbatas dalam mendeteksi janin kecil masa kehamilan (KMK) sebesar 30%, sehingga perlu pemeriksaan tambahan biometri janin, dan pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) yang sampai saat ini masih banyak digunakan. 2,5 TFU (dalam sentimeter) akan sesuai dengan jumlah minggu usia kehamilan pada usia kehamilan 22 minggu sampai 32 minggu dengan syarat kandung kemih dalam keadaan kosong. Jika diperoleh hasil pengukuran tinggi fundus uteri kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, maka perlu dicurigai adanya PJT. Namun pengukuran ini tidak dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 35 minggu. 2,5,8 Pengukuran TFU secara serial yang dilakukan dengan cermat disepanjang masa kehamilan merupakan skrining yang baik untuk PJT tetapi tidak dapat membedakan tipe PJT. Sensifitasnya mencapai 56 sampai 86% dan spesifisitasnya sekitar 80 sampai 93% bila usia kehamilan diketahui. Hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada kehamilan multiple, hidramnion atau janin dengan letak lintang, obesitas dan ukuran plasenta yang besar 2,5,8 2) Ultrasonografi Penentuan usia kehamilan dengan pemeriksaan USG didasarkan pada hubungan antara usia kehamilan dann ukuran biometri janin. Yang paling ideal adalah bahhwa setiap populasi mempunyai normogram sendiri yang dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan dengan USG.4,5,8 Salah satu syarat utama dalam menegakkan PJT adalah ketepatan dalam menentukan usia kehamilan. Data yang paling akurat dalam menetukan usia kehamilan adalah dengan melakukan pemeriksaaan USG. Pada usia kehamilan 4 minggu sampai 6 minggu, parameter yang digunakan untuk menentukan usia

19

kehamilan adalah diameter kantong gestasi. Pada usia kehamilan 7 minggu sampai 12 minggu, parameter yang dipakai adalah jarak kepala/ bokong (crown-rump length atau CRL) dengan kesalahaan sekitar 3-4 hari. 5 Pada usia kehamilan 12 minggu sampai 20 minggu, parameter yang dipakai adalah diameter biparietal (DBP) dengan kesalahan sekitar 7 hari. Pada kehamilan trimester ke dua dan ketiga, penentuan usia kehamilan dapat juga dilakukan dengan mengggunakn parameter biometri lainnnya, seperti lingkar kepala, femur, humerus, jarak biorbital dan sebagainya. Penetuan HPHT, pengukuran besar uterus pada awal kehamilan, dan deteksi DJJ merupakan cara yang paling bermanfaat dalam menentukan usia kehamilan. 5 Pengukuran antropomorfik berikut digunakan dalam kombinasi untuk memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi yang tinggi.

Biparietal diameter (BPD). Ketika pengukuran serial BPD kurang optimal 5080% bayi akan memiliki berat lahir di bawah normal.

Lingkar abdomen. Hati adalah organ pertama yang berdampak pada hambatan pertumbuhan. Lingkar perut yang kecil merupakan tanda awal dari retardasi pertumbuhan yang asimetris dan kekurangan daripada cadangan glikogen.

Rasio lingkar kepala untuk lingkar abdomen. Rasio ini biasanya berubah dengan meningkatnya usia kehamilan. Pada trimester kedua, lingkar kepala lebih besar dari lingkar abdomen. Pada kehamilan sekitar 32-36 minggu rasionya 1 : 1 dan setelah 36 minggu lingkar abdomen lebih besar. Jika rasion kepala-abdomen < 1 akhir kehamilan adalah prediksi IUGR asimetris

Panjang femur. Panjang femur mempunyai korelasi yang baik dengan panjang mahkota-tumit (crown-lump length, CRL) dan memberikan pengukuran awal daripada panjang janin. Pengukuran serial panjang femur adalah sama efektifnya dengan pengukuran kepala untuk mendeteksi IUGR simetris

Morfologi plasenta dan penilaian cairan ketuban dapat membantu dalam membedakan janin konstitusional kecil dari sebuah retardasi pertumbuhan. Sebagai contoh, penuaan plasenta dengan oligohidramnion menunjukkan bahaya IUGR dan janin, sedangkan morfologi plasenta normal dengan jumlah normal cairan ketuban menunjukkan janin dengan konstitusional kecil.

Cara yang paling umum digunakan dalam penentuan pertumbuhan janin adalah dengan memperkirakan berat badan janin pada usia kehamilan tertentu. Disini

20

dianggap bahwa usia kehamilan sudah diketahui dengan tepat. Dugaan adanya PJT adalah apabila pada usia kehamilan tertentu, berat badan janin yang diobservasi ternyata lebih kecil dari BB janin yang diharapkan dalam normogram. 5

3) Skrining Janin Untuk Pertumbuhan Janin Terhambat

Doppler Biometrik merupakan pemeriksaan yang benar-benar akurat untuk membantu membuat atau menyingkirkan diagnosis pertumbuhan janin terhambat. Skrining untuk PJT penting dilakukan untuk mengidentifikasi janin yang beresiko. Dan hal ini tergantung pada kondisi ibu yang terkait dengan PJT, pasien dapat menjalani ultrasonografi serial selama kehamilan mereka. Pemeriksaan awal dapat dilakukan pada tengah trimester kedua (18-20 minggu) untuk mengkonfirmasi tanggal, mengevaluasi anomali, dan mengidentifikasi kehamilan multipel. Pemeriksaan ulangan dapat dijadwalkan pada kehamilan 28-32 minggu untuk menilai pertumbuhan janin, bukti asimetri, dan stigmata fisiologi otak-minimal (misalnya, oligohydramnios, Doppler temuan abnormal). 5,8 Umumnya skrining untuk IUGR pada populasi bergantung pada pengukuran tinggi fundus uteri (TFU). Ini adalah pemeriksaan rutin perawatan prenatal dari usia kehamilan 20 minggu sampai aterm. Meskipun studi baru-baru ini telah mempertanyakan keakuratan pengukuran tinggi fundus uteri, terutama pada pasien yang gemuk. Jika pengukuran TFU yang lebih besar dari 3 cm dari tinggi yang diperkirakan, diamati untuk evaluasi pertumbuhan dengan ultrasound. Dokter harus sadar bahwa sensitivitas pengukuran tinggi fundus uteri ini terbatas, dan ia harus mempertahankan kesadaran yang tinggi untuk potensial pertumbuhan janin terhambat. Dalam rumah sakit populasi tidak dipilih, hanya 26% dari janin yang SGA disarankan untuk SGA berdasarkan temuan pemeriksaan klinis. 2,5,8 Satu studi yang menggunakan kurva tinggi fundus uteri disesuaikan untuk berat badan, tinggi ibu, dan etnisitas mampu meningkatkan tingkat deteksi sebesar 29,2% pada kelompok kontrol dan 47,9% pada populasi studi. Yoshida dkk menunjukkan, ketidakakuratan ini terjadi (1) karena akurasi terbatas memprediksi berat lahir dalam waktu 10% dengan menggunakan ultrasonografi pada trimester ketiga, (2) karena tidak semua janin yang telah IUGR SGA, (3) karena individu dan perubahan yang tak terduga dalam potensi pertumbuhan terjadi, dan (4) karena distribusi pertumbuhan yang kontinum. 5

4) Biometri dan Volume Cairan Ketuban

Kebanyakan ultrasonografi melaporkan agregat ukuran usia kehamilan dan parameter individu. Menilai nilai-nilai individual adalah penting untuk

21

mengidentifikasi janin yang tumbuh asimetris. Dengan adanya kepala normal dan pengukuran femur, lingkar perut (AC) pengukuran kurang dari 2 standar deviasi dibawah rata-rata membuat cut off berpikir untuk mempertimbangkan apakah janin asimetris. Baschat dan Weiner menunjukkan bahwa persentil AC rendah memiliki sensitivitas tertinggi (98,1%) untuk mendiagnosis IUGR (berat lahir <persentil 10). Sensitivitas EFW (berat lahir di bawah 10 persentil) adalah 85,7%, namun sebuah AC di bawah persentil 2,5 memiliki nilai prediktif positif terendah (36,3%), sementara EFW rendah memiliki nilai prediktif positif% 50. 5 Pemeriksaan penunjang intrauterin dapat diperoleh dengan secara khusus yaitu melihat volume cairan ketuban (AFVs). Chauhan dkk menemukan bahwa dalam kelompok usia kehamilan lebih dari 24 minggu, tingkat IUGR adalah 19% dengan indeks cairan ketuban (AFI) kurang dari 5 dan 9% dengan rasio AFI lebih tinggi dari 5 (odds, 2,13 ; 95% CI, 1,10-4,16). Bank dan Miller juga mencatat peningkatan risiko signifikan dari IUGR dalam kelompok fetus dengan batas cairan ketuban (AFI dari 510) relatif terhadap sekelompok janin normal (AFI> 10) (13% vs 3,6%; tingkat rasio, 3.9; 95% CI, 1,2-16,2). 5 Para penulis menunjukkan peningkatan janin IUGR dengan penurunan nilai maksimum vertikal (MVP). Sebuah pengukuran MVP yang lebih besar dari 2 cm dikaitkan dengan tingkat IUGR sebesar 5%, nilai MVP lebih kecil dari 2 cm dikaitkan dengan tingkat IUGR 20%, dan pengukuran MVP lebih kecil dari 1 cm dikaitkan dengan tingkat IUGR sebesar 39%. Chamberlain dkk menyimpulkan bahwa penurunan AFI bisa menjadi penanda awal penurunan fungsi plasenta. 5

5) Pengukuran Doppler Arteri Uterina

Dalam literatur baru-baru ini kedua Doppler arteri dan vena telah digunakan untuk mendukung dalam mendiagnosa hamil dengan janin IUGR dan untuk mengidentifikasi janin yang berisiko. Doppler velocimetry telah terbukti memberikan kontribusi pada identifikasi fetus yang beresiko IUGR. Untuk mengikuti adalah ikhtisar berbagai teknik Doppler dan aplikasi klinis mereka. 5,8 Proses aliran arteri uterina ibu telah ditunjukkan untuk mencerminkan dampak placentation pada sirkulasi ibu. Albaiges dkk menunjukkan dalam mengidentifikasi kehamilan satu tahap penyaringan arteri uterus efektif pada usia kehamilan 23 minggu sedangkan sebelum kehamilan 34 minggu tidak efektif sehubungan dengan insufisiensi uteroplasenta. Dalam studi mereka dari 1.751 perempuan yang terlihat pada minggu kehamilan 23 minggu untuk alasan apapun, sebuah studi hasil arteri uterus abnormal rahim termasuk arteri takik bilateral atau indeks pulsatility mean (PI) yang lebih besar dari 1,45 pada kedua arteri. 5,8

22

Kriteria tersebut diamati pada sekitar 7% dari populasi. Dalam hal ini 7% adalah 90% dari perempuan yang kemudian dikembangkan preeklamsia dan pengiriman diperlukan sebelum kehamilan 34 minggu, 70% perempuan dengan janin di bawah 10 persentil yang membutuhkan pengiriman sebelum kehamilan 34 minggu, 50% dari abruptions plasenta, dan 80% kematian janin. Yang penting, nilai prediktif negatif untuk peristiwa buruk sebelum kehamilan 34 minggu lebih tinggi dari 99%. 5,8 Chien dkk melakukan tinjauan studi yang dipublikasikan temuan Doppler arteri uterina efektif untuk prediksi preeklampsia, IUGR, dan kematian perinatal. Dalam laporan penelitian dilakukan pada perempuan yang berisiko rendah, sebuah hasil abnormal dari Doppler arteri uterus menghasilkan sebuah kemungkinan ratio (LR) pengembangan IUGR 3,6 (95% CI, 3,2-4), sedangkan hasil normal mengurangi risiko hingga dibawah latar belakang, dengan LR 0,8 (95% CI, 0,08-0,09). Untuk wanita dengan risiko tinggi, hasil yang abnormal menunjukkan adanya LR sebesar 2,7 (95% CI, 2,1-3,4), sedangkan hasil normal mengurangi risiko sebesar 30% (LR sebesar 0,7; 95% CI, 0,6-0,9). 5,8 Meskipun pengukuran ini menjanjikan, namun sensitivitas dan spesifisitas pengukuran Doppler arteri uterus relatif rendah, dan, karena tidak ada intervensi yang terbukti tersedia untuk mencegah IUGR, pengukuran aliran darah arteri uterus tidak termasuk dalam protokol pengawasan rutin. 5,8

6) Pengukuran Doppler Arteri Umbilikalis

Pada kehamilan normal, arteri umbilikalis (UA) resistensi menunjukkan penurunan terus-menerus, namun, ini tidak mungkin terjadi pada janin dengan insufisiensi uteroplasenta. Ukuran UA paling umum digunakan pada usia kehamilan tertentu adalah rasio aliran sistolik ke diastolik, yang berubah dari nilai awal ke nilai tinggi dengan memburuknya penyakit. Sebagai kekurangan berlangsung, kecepatan akhir diastolik hilang dan, akhirnya, terbalik. Signifikansi klinis perkembangan ini telah didokumentasikan dengan baik oleh Mandruzzato dkk, melaporkan perbedaan yang signifikan dalam berat badan lahir dan kematian perinatal untuk kecepatan akhir diastolik (20%) dibandingkan kecepatan aliran balik akhir diastolik (68%).5,8 Proses aliran darah UA menguatkan diagnosis dari PJT dan memberikan bukti awal kelainan peredaran darah pada janin, memungkinkan dokter untuk mengidentifikasi janin yang berisiko tinggi dan untuk melakukan pengawasan5,8 Pengukuran Doppler UA dapat membantu dokter untuk memutuskan apakah benar-benar pertumbuhan janin terhambat. Baschat dan Weiner melihat perlawanan UA untuk menentukan apakah dapat membantu meningkatkan akurasi diagnosis PJT dan membantu mengidentifikasi janin

23

kecil yang beresiko hipoksemia kronis. Peneliti ini menentukan 308 bayi lebih besar dari 23 minggu pada saat pengiriman yang memiliki AC kurang dari itu, persentil 2,5 sebuah EFW kurang dari 10 persentil, atau kriteria keduanya. Pengukuran UA diperoleh pada semua janin. Nilai prediksi positif dari AC sendiri dan EFW sendiri untuk diagnosis IUGR adalah 36,6% dan 50%, masing-masing. Sebuah rasio peningkatan sistolik UA ke diastolik menghasilkan nilai prediksi positif 53,3% untuk IUGR dikonfirmasi pada postnatal. Diantara 138 janin diidentifikasi dengan rasio peningkatan sistolik UA ke diastolik, peningkatan 10 kali lipat terjadi pada neonatal yang akan lama tinggal di ICU dan terjadi keparahan sindrom gangguan pernapasan. Sama pentingnya, tidak ada janin dengan pengukuran Doppler normal itu bersamaan dengan metabolic acidemia. 5,8 7) Pengukuran Doppler Arteri Cerebral Media Fong dkk mengidentifikasi 297 kehamilan tunggal dan anatomi janin normal yang EFW berada dibawah persentil ke-10. Peneliti ini mempelajari middle cerebral artery (MCA), arteri ginjal, dan temuan Doppler UA. Mereka berbicara hasil, termasuk kelahiran sesar untuk gawat janin, pH kurang dari atau sama dengan 7,10, dan Apgar skor kurang dari atau sama dengan 7 pada 5 menit. Mereka menyimpulkan bahwa Doppler MCA mungkin normal yang berguna untuk membantu mengidentifikasi janin kecil yang tidak mungkin memiliki hasil yang buruk besar dengan melaporkan nilai prediksi negatif 86%. 5,8 Hershkovitz dkk juga melihat MCA Doppler pada janin kecil. Mereka menemukan bahwa janin dengan AMK abnormal pernah memiliki riwayat sebelumnya, berat lahir rendah, kelahiran vagina sedikit, dan meningkatkan neonatal untuk di ICU. Penting, hanya 7 dari 16 janin dengan bukti Doppler fisiologi otaksparing telah meningkat UA temuan Doppler. Ini menekankan kemungkinan adanya gradien di tingkat redistribusi janin dan bahwa ketika melakukan studi Doppler, tidak cukup hanya mengevaluasi UAS. 5,8 Mari dkk mengevaluasi perubahan MCA (AMK) Doppler. Mereka secara khusus mengevaluasi MCA kecepatan puncak sistolik (PSV) dan indeks pulsatility (PI) dalam pertumbuhan janin terhambat yang dievaluasi. Mereka menemukan bahwa PI normal didahului sebuah PSV yang abnormal, PI menunjukkan pola yang tidak konsisten. Bagaimanapun MCA-PSV, secara konsisten menunjukkan peningkatan aliran darah dan segera sebelum kematian, penurunan. Mereka menyimpulkan bahwa MCA-PSV merupakan alat prediksi yang lebih baik terkait kematian perinatal-IUGR daripada pengukuran tunggal lainnya. 5,8

24

8) Pengukuran Doppler Bentuk gelombang Vena

Vena Doppler diukur pada ductus venosus (DV), vena umbilikalis (UV), vena kava inferior (IVC), dan 7 lainnya. Ini menyediakan informasi tentang jantung dan pernapasan janin intrauterin. Pengukuran ini telah dilaporkan secara konsisten menjadi abnormal ketika keadaan janin sangat gawat, sehingga memberikan bukti yang mendukung suatu pengiriman dipercepat. Bilardo dkk menyelesaikan studi dengan cardiotocography, UA, dan nilai-nilai DV dari 70 janin IUGR. Mereka melaporkan bahwa hanya pengukuran VD perinatal secara konsisten meramalkan hasil buruk dari 0-7 hari sebelum pengiriman. Sedangkan hasil yang optimal digunakan untuk evaluasi Doppler vena belum diidentifikasi, pengetahuan yang diperoleh dari pengukuran ini dapat memberikan informasi tambahan untuk waktu pengiriman, terutama di saat usia kehamilan prematur (<32 minggu). 5,8

9) Ultrasonografi Tiga Dimensi

Dengan pengenalan dan penggunaan ultrasonografi obstetri 3-dimensi, banyak aplikasi baru untuk teknologi ini terus-menerus dieksplorasi. Penggunaan teknik-teknik dalam evaluasi pertumbuhan janin terhambat telah dievaluasi juga. Dysplasia femur janin berhubungan dengan IUGR, Chang dkk menggunakan ultrasonografi 3-dimensi untuk mengukur volume femur janin sebagai prediksi IUGR. Mereka menemukan 10 persentil volume ambang femur, yang membedakan pertumbuhan janin terhambat dari janin normal. Dengan menggunakan teknik ini, mereka memperoleh sensitivitas 71,4%, spesifisitas 94,1%, nilai prediksi positif sebesar 62,5%, nilai prediksi negatif 96,0%, dan akurasi 91,3% diprediksi pertumbuhan janin terhambat. Sebagai pengukuran biometrik tunggal, volume femur janin lebih baik dalam prediksi pertumbuhan janin terhambat dari AC janin dan diameter biparietal. Chang dkk juga mengevaluasi pengukuran volume humerus janin IUGR dengan ultrasonografi-3 dimensi. Dievaluasi kembali, volume humerus ditemukan nilai ambang 10 persentil untuk membedakan pertumbuhan janin terhambat dengan janin normal. 1,2,3,4,8 b. Penilaian Pada Neonatus 1) Penurunan berat badan waktu usia kehamilan merupakan metode paling ringkas untuk mendiagnosa IUGR. Namun, metode ini cenderung salah diagnosis secara konstitusional dengan bayi kecil dan bayi yang ukuran pertumbuhan proporsional terhambat.

25

2) Tampilan fisik. Apabila bayi tanpa dengan sindrom malformasi congenital dan infeksi, kelompuk IUGR ini mempunyai ciri tampilan fisik. Bayi-bayi ini umumnya kurus, dengan kulit mengelupas, dan longgar karena kehilangan tisu subkutan, abdomen skafoid, dan kepala besar yang tidak proporsional. 3) Kurva Lubchenko mungkin sulit digunakan untuk memperkirakan terjadinya IUGR

Gambar 2. Klasifikasi bayi baru lahir berdasar Pertumbuhan intrauterine dan usia kehamilan 4) Indeks Ponderal dibawah persentil 10 membantu untuk mengidentifikasi neonatus dengan IUGR terutama mereka yang berat badan lahir kurang dari 2500 g

Ponderal Indeks = berat dalam gram x ( 100/panjang dalam centimeter ) Jika indeks Ponderal kurang dari 2, hal ini menunjukkan IUGR simetris. IUGR simetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi selama trimester pertama dan penyebab termasuk terjadinya gangguan kromosom, kelainan genetic, hipertensi

26

ibu berat dan infeksi. Jika indeks Ponderal lebih dari 2,5 mengindikasikan IUGR asimetris. IUGR asimetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi kemudian dalam kehamilan dan sebab-sebab termasuk malnutrisi ibu dan penyakit pembuluh darah ibu seperti pre-eklampsia dna hipertensi. Kondisi IUGR simetris adalah buruk. 5) Skor Ballard Usia kehamilan dihitung dengan menggunakan Modifikasi Skor Ballard. Ada dua kelompok parameter yang akan dinilai dalam system penilaian. Mereka kematangan fisik dan kematangan neuromuscular. Pemeriksaan ini paling akurat saat 30 hingga 42 jam usia kelahiran. Bayi IUGR mempunyai tingkat skala yang tinggi berbanding bayi premature dengan berat yang sama, berbagai parameter yang akan dinilai di bawah masing-masing adalah :

Maturitas Fisikal Diperiksa kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, telinga, dan genital. Skor -1 ke 5 diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan

Maturitas Neuromuskular Diperiksa postur, jendela pergelangan tangan, arm recoil, sudut poplitea, scarf sign, tumit ke telinga/ skor -1 ke 5 diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan.

27

Gambar 3. Skor domain neuromuscular dan fisik 6) Penemuan Klinis Pada inspeksi pertama pada banyak bayi kecil masa kehamilan beberapa karakterisktik fisik jelas segera menunjukkan adanya IUGR. Pada IUGR asimetrik, salah satu segera terlihat adalah kepala tampak besar, namun lingkar kepala sebenarnya normal atau hampir, ini karena dada dan terutama keliling perut berkurang. Kepala hanya terlihat besar pada tubuhnya. Otak terhindar atau kurang dipengaruhi pada hambatan intrauterine yang mungkin Karena gangguan intrauterine relative pada akhir kehamilan. Karena rasio massa otak dengan massa hati adalah tinggi, hipoglikemia mungkin timbul pada bayi tersebut. Lemak pada kulit subkutan menghilang dan kulit terlihat longgar dan kering. Meskipun kulit mereka tampak pucat, banyak dari IUGR ini mengalami polisitemia; hematokrit vena mereka mungkin lebih besar dari 60. Pada IUGR asimetrik yang ekstrem massa otot pada pantat, paha dan pipi juga berkurang. Oleh karena panjang tubuh bayi IUGR ini tidak berkurang seperti lemak

28

subkutan, maka bayi ini sering terlihat tipis dan panjang. Lipatan klulit longitudinal dipaha menunjukkan penurunan berat lemak di bawah kulit, sebaliknya dengan lipatan paha horizontal pada bayi yang lebih besar, menunjukkan status gizi Negara jauh lebih baik. Bayi bermata lebar, mungkin karena terjadinya hipoksia kronis saat intrauterine. Perut terlihat mendatar atau cekung ( skafoid ) bukan bulat seperti pada bayi dengan gizi yang baik. Saat lahir, umbilicus umumnya tipis, berbeda dengan umbilicus biasa yang besar, abu-abu berkilau dan lembab. Oleh karena semua umbilicus akan terlihat layu setelah lahir maka kondisi umbilicus 24 jam usia kelahiran mempunyai signifkansi diagnostic yang kecil. Rambut pada kulit kepala biasanya jarang. Sutura di kepala sering melebar akibat pertumbuhan tulang terganggu. Ubun-ubun besar meskipun ukurannya besar teraba lembut atau cekung sehingga menyebabkan tekanan intracranial meningkat sehingga mengakibatkan sutura melebar. Sebagian besar bayi ini lebih aktif dari yang diperkirakan untuk berat lahir rendah. Kekuatan tangisan mereka mungkin sangat mengesankan. Seringkali, tanda, ekspresi wajah terbelalak dikombinasikan dengan menyodorkan lidah berulang yang merangsang gerakan menghisap. Kesan keseluruhan semangat dan baik sering disalahartikan, karena kesan ini adalah hasil dari stress yang disebabkan oleh hipoksia kronis saat intrauterine. Banyak dari bayi mengalami kejang setelah 6-18 jam kemudian, terutama mereka yang ubun-ubun besar keras akibat adanya edema otak dari hipoksia intrauterine. Sebaliknya pada asfiksia perinatal berat bayi mengalami depresi sehingga terlihat flasid dan lethargi. Pada IUGR simetrik pula, terlihat dalam bayi kecil masa kehamilan dengan penampilan cukup berbeda dari yang dijelaskan di atas. Bayi ini, yang terjadi gangguan lebih awal, sehingga tidak terlihat wasted, yaitu mereka kecil, tetapi kepala dan ukuran tubuh proporsional. Kulit tidak berlebihan, tetapi lebih tebal ( dengan vaskuler subkutan tidak jelas terlihat atau tidak tampak sama sekali ) dari yang diharapkan untuk bayi dengan ukuran yang sama yang tumbuh sesuai masa kehamilan. Mereka umumnya sangat aktif dan kemungkinan terjadinya hipoglikemik atau polisitemia sangat kecil. Bayi ini adalah hipoplasia yang bisa ada malformasi atau terjadi infeksi pada awal intrauterine ( seperti rubella atau penyakit inklusi cytomegalic ). Dua tipe umum IUGR ini dapat di identifikasi dengan pengukuran tubuh dengan mengacu pada kurva pertumbuhan intrauterine. IUGR asimetrik lebih umum terjadi berbanding IUGR simetrik, gangguan tampaknya timbul pada trimester terakhir. Bayi ini memiliki lingkar kepala dan panjang tubuh dalam persentil normal umumnya antara 25 dan 50 tetapi berat badan mereka di bawah persentil 10. Factor ibu yang berhubungan dengan IUGR yang paling sering termasuk toksemia, hipertensi kronik, dan penyakit ginjal kronis. Tipe kedua yaitu IUGR simetrik mungkin dimulai di awal kehamilan. Hal ini ditandai dengan pengurangan merata di lingkar kepala, panjang tubuh dan berat. Semua ukuran ini

29

berada di bwah persentil 10. Factor yang berhubungan termasuk infeksi virus intrauterine, kelainan kromosom, kelainan bawaan besar, genetis kecil tapi dinyatakan baik bayi, dan mungkin ibu kekurangan gizi. Tabel 2. Perbandingan tipe simetris dan asimetris

8. PENATALAKSANAAN Angka kecacatan dan kematian janin meningkat sampai 2-6 kali pada janin dengan PJT sehingga perlu dilakukan tatalaksana untuk kehamilan dengan PJT. Penatalaksanaan bertujuan untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. 2,5,8 Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, tetapi karena bayi ini mempunyai problem yang agak berbeda maka perlu diperhatikan hal-hal berikut:8

Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin Memeriksa kadar gula darah dengan dextrous, jika hipoglikemi harus segera diatasi Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibanding dengan bayi SMK Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium

30

Berhubung berbagai komplikasi bisa terjadi pada fetus atau neonatus yang menderita hambatan pertumbuhan intrauterin perlulah kehamilan/persalinan yang berisiko tinggi untuk itu ditangani oleh satu tim perinatologi yang berpengalaman dirumah sakit/pusat rujukan tertier. Penanganan kehamilan berisiko tinggi yang demikian menghendaki dilakukannya beberapa prinsip dasar berikut:8 Deteksi dini Deteksi dini kasus-kasus berisiko tinggi akan hambatan pertumbuhan intrauterin perlu sekali dikerjakan karena akan memberi cukup waktu untuk merencanakan dan melakukan sesuatu intervensi yang diperlukan atau membuat rencana kerja sebelum terjadi kerusakan pada janin. Perlu perhatian yang serius dan kalau perlu membuat uji yang diperlukan pada pasien hamil risiko tinggi seperti hipertensi, ibu perokok atau peminat alkohol atau narkoba, keadaan gizi jelek karena malnutrisi, ibu dengan penambahan berat tubuh yang minimal dalam kehamilan, pernah melahirkan bayi dengan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kelainan kongenita, diabetes, anemia, dan sebagainya.2 Menghilangkan faktor penyebab Gizi wanita hamil lebih bergantung kepala jumlah kalori yang masuk dari pada komponen kalori itu sendiri. Wanita hamil perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada yang dikonsumsinya sebelum hamil dengan kandungan protein 1,5 gram/kg per hari. Dengan demikian penambahan berat badan waktu dalam kehamilan pada keadaan normal bisa dicapai 12 sampai 16 kg. Obat-obat yang mengandung vitamin ganda dan kaya akan zat besi yang khusus untuk kehamilan walaupun tidak diperlukan setiap wanita hamil perlu dipertimbangkan untuk diberi. Kurang gizi, merokok, alkohol, dan penyalah-gunaan obat-obatan dan sebagainya perlu dilenyapkan terutama dalam masa hamil. Demikian juga dengan narkoba. Mereka yang terlanjur kecanduan direhabilitir. Jika wanita hamil itu menderita penyakit paru atau jantung kronik kepadanya perlu diberikan oksigen sepanjang kehamilan. Wanita yang mengalami gangguan resorbsi pada saluran pencernaan dan menyebabkan malnutrisi diberikan total parentral therapy selama kehamilan. Penderita diabetes perlu diusahakan tetap dalam keadaan euglikemia sepanjang masa hamil.2 Meningkatkan aliran darah ke uterus Pada keadaan sistem vaskuler berdilatasi maksimal jumlah darah yang mengalir kedalam uterus berbanding langsung dengan tekanan darah maternal. Semua pekerjaan fisik lebih-lebih yang berat akan mengurangi jumlah darah yang mengalir ke dalam uterus dan akan lebih memberatkan keadaan janin yang telah menderita hambatan pertumbuhan intrauterin. Oleh karena itu semua pekerjaan fisik ibu terutama pekerjaan fisik yang berat harus dilarang pada kehamilan dengan hambatan pertumbuhan intrauterin. Untuk 31

meningkatkan jumlah darah yang mengalir kedalam uterus kepada wanita hamil dengan hambatan pertumbuhan intrauterin dianjurkan beristirahat baring saja untuk sebagian terbesar waktunya dalam 24 jam, optimalnya rebah kekiri. Cuti hamil perlu diberikan lebih awal pada semua wanita hamil penderita hipertensi dan hambatan pertumbuhan intrauterin. Kerja berat dihindari terutama pada ibu hamil dengan hipertensi dimana sistem vaskulernya telah terganggu. Pemberian antihipertensi pada wanita hamil dengan hipertensi akan lebih mengurangi jumlah aliran darah ke plasenta, sebab itu tidak diberikan, kecuali kalau keadaan ibu terancam, misalnya pada hipertensi yang berat.2

a. Melakukan fetal surveillance antepartum

Sebelum melaksanakan program fetal surveillance yang intensiv perlu diperhatikan bahwa janin tidak dalam keadaan cacat kongenita misalnya trisomi yang sering bersama dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri yang berat. Jika terduga ada keadaan yang demikian lebih dahulu perlu dibuatkan kariotip janin untuk konfirmasi. Cairan ketuban (diperoleh melalui amniosentesis) atau darah tali pusat (diperoleh melalui kordosentesis) dapat dipakai untuk pemeriksaan kariotip janin. Program surveillance antepartum sudah boleh dimulai pada usia kehamilan 24 minggu bila diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin telah ditegakkan. Sayangnya diagnosis biasanya baru diketahui pada usia kehamilan yang jauh lebih tua.Beberapa uji penilaian yang perlu dikerjakan sampai kehamilan diterminasi adalah uji tanpa beban untuk memonitor reaktivitas jantung janin (2x seminggu), pengurangan volume cairan ketuban (oligohidramnion) dan hambatan pertumbuhan kepala dengan memantau pertumbuhan DBP dengan ultrasonografi setiap minggu. Disamping itu bila perlu dilakukan penilaian kesehatan janin melalui pemeriksaan-pemeriksaan profil biofisik, Doppler velosimetri aliran darah arteri umbilikalis, dan pemeriksaan gas darah janin.2 Uji tanpa beban Menurut Hammacher (1968) fetus bisa dianggap sehat, terutama sekali bila gerakan-gerakan reflek disertai oleh peningkatan yang jelas dari amplitudo osilasi dan frekuensi denyut jantung. Sekarang oleh mayoritas penyelidikan disepakati bahwa hasil uji tanpa beban yang menghasilkan akselerasi 15 beat per menit atau lebih yang berlangsung paling tidak selama 15 detik sebanyak 2 kali atau lebih dalam tempo 20 menit pengamatan dianggap normal atau disebut rekaman yang reaktiv. 2,10 Jika pada uji tanpa beban yang dilakukan setiap minggu tidak terdapat rekaman yang reaktif, maka langkah berikut adalah melakukan uji beban kontraksi.2

32

Uji beban kontraksi Uji beban kontraksi dibuat untuk mendeteksi kekurangan suplai oksigen uteroplasenta yang sampai ke fetus selama uterus berkontraksi. Menurut Poseiro dkk bila kontraksi uterus menyebabkan kenaikan tekanan intrauterin melebihi 30 mm Hg, tekanan di dalam miometrium akan melebihi tekanan di dalam arteri dan darah yang mengandung oksigen tidak lagi bisa masuk ke dalam ruang intervillus. Dalam pada itu metabolisme berlangsung terus sehingga Po2 menurun dalam tubuh janin. Janin yang tidak mempunyai cadangan oksigen yang cukup akibat fungsi plasenta yang insufisien akan mengadakan kompensasi dengan mengatur darah agar lebih baik ke organ-organ vital seperti jantung dan otak melalui 2 macam mekanisme yaitu 1) mekanisme refleks otonom yang telah berkembang sejak usia kehamilan masih dini bila ada hipoksi ringan, dan 2) mekanisme depressi miokardial langsung yang baru berkembang pada usia kehamilan lanjut bila telah ada asidosis. Sebagai akibatnya melalui mekanisme kemoreseptor dan baroreseptor terjadi bradikardia selama kekurangan suplai oksigen sebagai respons dari nervus vagus. Penurunan Po2 merangsang kemoreseptor dalam arteria karotis. Kemoreseptor yang terangsang merupakan mekanisme dengan mana susunan syaraf otonom mengirim pesan kepada otak kecil (brainstem) untuk mengatur ulang distribusi pengaliran darah yang lebih banyak ke organ-organ vital seperti otak dan jantung. Otak kecil berespon dengan perangsangan -simpatik yang menyebabkan vasokonstriksi pada sistem arteri periferi yang rendah resistensinya dan terjadilah hipertensi arterial sistemik. Baroreseptor bereaksi dengan mengirim impuls melalui ujung syaraf afferen ke otak kecil dan dari sana melalui ujung syaraf efferen merespon nervus vagus dan terjadi bradikardia. Bradikardia akan berlangsung terus selama suplai oksigen masih dibawah nilai kritis yaitu pada Po 2 17 sampai 18 mm Hg yang pada nilai itu keatas kemoreseptor tidak lagi terangsang. Episoda bradikardia ini terekam sebagai deselerasi lambat pada kardiotokografi. Bila Po2 menetap dibawah nilai kritis deselerasi lambat menjadi persisten dan uji beban kontraksi disebut positiv. Bila kadar oksigen berfluktuasi antara normal dan rendah, deselerasi lambat menjadi intermiten dan uji beban kontraksi disebut meragukan.2 Untuk menimbulkan kontraksi uterus yang cukup kuat sehingga terjadi efek seperti tersebut diatas dan memenuhi syarat untuk uji beban kontraksi (Contraction Stress Test atau CST) dapat diperoleh dengan beberapa cara, misalnya dengan 1) merangsang puting susu ibu (disebut Nipple Stimulation Test atau NST), 2) memberi infus larutan encer oksitosin (disebut Oxytocin Challenge Test atau OCT), atau 3) dalam masa partus dimana telah ada his spontan. Pada OCT pasien diberi infus larutan encer oksitosin (10 unit oksitosin dalam 1000 ml cairan penghantar seperti larutan Ringer laktat). Dengan demikian setiap 2 tetes larutan mengandung 1mU oksitosin. Dimulai dengan kecepatan 1 sampai 2

33

mU (2 sampai 4 tetes) per menit yang secara bertahap tiap 15 menit dinaikkan sampai terdapat tiga his dalam 10 menit. Bila pada rekaman terdapat deselerasi lambat yang persisten berarti janin dalam keadaan hipoksia akibat dari insufisiensi fungsi plasenta. Uji beban kontraksi memakan waktu yang lama dan mempunyai pengaruh yang memberatkan hipoksia pada janin. Kedua hal ini tidak terdapat pada uji tanpa beban.2 Volume cairan ketuban Dengan ultrasonografi dapat diketahui adanya oligohidramnion maupun

polihidramnion. Penentuan volume cairan ketuban setiap minggu akan memberi bantuan dalam menilai situasi janin dalam kandungan.2 Pengukuran DBP Secara Serial Pengukuran pertumbuhan DBP setiap minggu dilakukan untuk memantau kemungkinan ancaman disfungsi susunan syaraf pusat yang terjadi bilamana pertumbuhan DBP terhenti. Pertumbuhan DBP yang tidak bertambah lagi merupakan indikasi terminasi kehamilan.2 Biophysical Profile (BPP) Tampilan biofisik atau biophysical profile dapat diserupakan dengan upaya menghitung nilai Apgar pada janin yang belum lahir. Parameter yang dinilai dalam uji ini adalah gerakan pernapasan, tonus otot, gerakan tubuh, volume cairan ketuban (semuanya diamati melalui pesawat ultrasonografi) dan NST (dengan pesawat kardiotokografi atau fetal heart rate monitoring). Setiap parameter yang normal diberi nilai 2, dan bila abnormal nilainya 0. Janin yang memperoleh nilai 8 tanpa oligohidramnion berarti aman karena sangat kecil risiko mengalami kematian perinatal (< 1 per 1000) dalam waktu satu minggu. Nilai 6 sekalipun tanpa oligohidramnion diterminasi atas indikasi janin.2 Tatalaksana yang harus dilakukan adalah : a. Tatalaksana umum Setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4 minggu.2,8

34

b. Tatalaksana khusus Pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan2,8 c. Proses melahirkan Pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur. Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang diperparah dengan proses melahirkan.2,8 d. Kondisi bayi Janin dengan PJT memiliki risiko untuk hipoksia perinatal (kekurangan oksigen setelah melahirkan) dan aspirasi mekonium (terhisap cairan mekonium). PJT yang parah dapat mengakibatkan hipotermia (suhu tubuh turun) dan hipoglikemia (gula darah berkurang). Pada umumnya PJT simetris dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan, dimana janin dengan PJT asimetris lebih dapat catch-up pertumbuhan setelah dilahirkan.2,8 9. Komplikasi Perinatal PJT menyebabkan komplikasi perinatal, termasuk morbiditas dan kematian janin, prematuritas iatrogenik, hambatan janin dalam persalinan, kebutuhan untuk induksi persalinan , dan kelahiran sesar. Dalam studi kohort di Swedia, sebuah peningkatan 10 kali lipat diakhir kematian janin ditemukan janin yang sangat kecil. Demikian pula, Gardosi dkk pada tahun 1998 mencatat bahwa hampir 40% dari janin lahir mati yang tidak cacat adalah SGA. Fetus dengan PJT yang bertahan hidup lingkungan intrauterin dikompromikan akan meningkatkan risiko untuk morbiditas neonatus. Morbiditas untuk neonatus dengan PJT meliputi peningkatan laju necrotizing enterocolitis, trombositopenia, ketidakstabilan temperatur, dan gagal ginjal. Hal ini diduga terjadi sebagai akibat dari perubahan fisiologi janin normal di dalam rahim. 1,2,8 Dengan cadangan gizi terbatas, janin mendistribusikan kembali aliran darah untuk mempertahankan fungsi dan untuk membantu dalam pengembangan organ vital. Ini disebut efek otak-minimal dan hasil dalam aliran darah meningkat relatif terhadap otak, jantung, adrenal, dan plasenta, dengan aliran relatif berkurang ke sumsum tulang, otot,

35

paru-paru, saluran GI, dan ginjal. Efek otak minimal dapat menghasilkan pola pertumbuhan janin yang berbeda. 8 Dibawah adalah ringkasan konsekuensi pada kejadian IUGR yang sering terjadi yaitu : A. Hipoksia 1. Asfiksia perinatal 2. Hipertensi pulmonal persisten. Banyak bayi IUGR mengalami hipoksia intrauterine yang kronis sehingga mengakibatkan penebalan abnormal otot polos pada arteri kecil di pulmonal. Akhirnya aliran darah pulmonal menurun dan mengakibatkan derajat hipertensi arteri pulmonal berubah. Oleh karena inilah bayi IUGR beresiko terjadinya hipertensi pulmonal persisten. Penyakit membrane hialin jarang terjadi pada IUGR karena bayi ini cenderung mengalami pematangan paru sekunder akibat stress intrauterine kronis. 3. Sindrom distress nafas. Beberapa laporan mengatakan maturasi pilmonal janin berhubung kait dengan IUGR, sekunder akibat stress intrauterine kronis. 4. Aspirasi mekonium. Terjadi pada 5-15% kelahiran dan biasanya terjadi pada bayi pasca panjang. IUGR umum pada bayi pasca panjang.

B. Hipotermia Termoregulasi baerkurang pada bayi IUGR karena hilangnya lemak subkutan. Bayi IUGR sekunder akibat malnutrisi janin pada akhir kehamilan cenderung menjadi kurus kering akibat hilangnya lemak subkutan. Mereka cenderung lebih mudah hipotermi berbanding bayi premature.

C. Metabolik 1. Hipoglikemia. Metabolism karbohidrat serius terganggu dan bayi IUGR sangat rawan untuk terjadi hipoglikemi akibat oleh hilangnya simpanan glikogen dan kurangnya kapasitas glukoneogenesis. Oksidasi asam lemak bebas dan trigliserida berkurang pada bayi IUGR, dimana hal ini membatasi sumber simpanan alternative. Hiperinsulin, sensitive berlebihan terhadap insulin, dan

36

defisiensi pelepasan katekolamin waktu hipoglikemi a menyebabkan abnormal pada mekanisme hormone regulasi saat periode hipoglikemi pada bay iIUGR. 2. Hiperglikemia. Bayi dengan kurang berat badan sangat rendah mempunyai sekresi insulin yang rendah sehingga menyebabkan hiperglikemia. 3. Hipokalsemia. Hipokalsemia bisa terjadi pada bayi IUGR setelah asfiksia

D. Gangguan hematologik Hiperviskositi dan polisitemia mungkin merupakan hasil dari meningkatnya kadar eritropoetin sekunder akibat janin hipoksia berhubung dengan IUGR. Trombositopenia, neutropenia, dan koagulasi profil berubah bisa terlihat pada bayi IUGR. Polisitemia juga menyumbang terjadinya hipoglikemia dan mengarahkan terjadinya cedera serebral. E. Perubahan imunitas Bayi IUGR mempunyai kadar IgG yang rendah. Tambahan pula ukuran timus berkurang 50% dan limfosit darah peripheral juga menurun. 10. Pencegahan Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik9. Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah PJT pada janin untuk setiap ibu hamil sebagai berikut : Usahakan hidup sehat Konsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari. Hindari stress selama kehamilan

37

Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi. Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan Setiap akan mengkonsumsi obat, pastikan sepengetahuan/resep dokter kandungan. Olah raga teratur Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan. Hindari alkohol, rokok, dan narkoba Periksakan kehamilan secara rutin Pada saat kehamilan, pemeriksaan rutin sangat penting dilakukan agar kondisi ibu dan janin dapat selalu terpantau. Termasuk, jika ada kondisi PJT, dapat diketahui sedini mungkin. Setiap ibu hamil dianjurkan melakukan pemeriksaan setiap 4 minggu sampai dengan usia kehamilan 28 minggu. Kemudian, dari minggu ke 28-36, pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap 2 minggu sekali. Selanjutnya, lakukan pemeriksaan setiap 1 minggu sampai dengan usia kelahiran atau 40 minggu. Semakin besar usia kehamilan, semakin mungkin pula terjadi hambatan atau gangguan. Jadi, pemeriksaan harus dilakukan lebih sering seiring dengan bertambahnya usia kehamilan9. 11. Prognosis Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 65% wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memiliki kontrol 1 kali selama kehamilan pada dokter, bidan, atau perawat.10

BAB IV ANALISIS KASUS

38

Pasien, berumur 24 tahun, dengan G2P1A0 hamil 38 minggu pro seksio sesarea atas indikasi BSC 1x dan suspek PJT. 1. Suspek adanya PJT didiagnosis berdasarkan : a. Anamnesa Penurunan berat badan awal kehamilan karena pasien mengalami muntah-muntah hebat sehingga berat badan turun 10 kg Riwayat obstetri buruk, anak pertama dilahirkan dengan SC atas indikasi PEB dan berat badan lahir 2600 gram b. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium (18 Januari 2012) menunjukkan adanya proteinuria (+1) tanpa disertai adanya hipertensi. Mengingat riwayat obstetri sebelumnya adanya PEB yang risikonya meningkat pada kehamilan berikutnya, hal ini dapat menjadi faktor langsung maupun tidak langsung terjadinya PJT akibat dari iskemi plasenta yang terjadi. c. Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG serial yang dilakukan ( 3 Januari, 17 Januari dan 19 Januari 2012) menunjukkan hasil biometri dan berat badan janin tidak sesuai dengan usia kehamilan berdasarkan HPHT serta menunjukkan adanya pertumbuhan janin terhambat. Hasil pemeriksaan USG serial tersebut juga menunjukkan berat badan janin tidak sesuai dengan taksiran berat janin klinis d. Pemeriksaan CTG Pemeriksaan CTG (17 Januari 2012 pukul 14.10) menunjukkan adanya NSTsuspisious yang salah satu penyebab berkurang variabilitasnya adalah hipoksia. Hipoksia disini dapat akibat konsekuensi dari PJT Di mana sesuai dengan kepustakaan bahwa pertumbuhan janin terhambat dapat didiagnosis berdasarkan : Jika diperoleh hasil pengukuran tinggi fundus uteri kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, maka perlu dicurigai adanya PJT Penambahan berat badan waktu dalam kehamilan pada keadaan normal bisa dicapai 12 sampai 16 kg jika kurang dapat berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan janinnya

39

Pemeriksaan dengan USG untuk menentukan biometri dan berat badan janin, apakah sesuai dengan usia kehamilan berdasarkan normogram. Jika ditemukan adanya pertumbuhan janin terhambat maka, sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG secara serial

Pemeriksaan CTG untuk mengevaluasi keadaan dari janin untuk mencegah terjadinya komplikasi PJT

2. Pada pasien direncanakan proses persalinan dengan seksio sesarea, karena: Pada pasien memiliki riwayat seksio sesarea sebelumnya tahun 2008 atas indikasi PEB Suspek adanya pertumbuhan janin terhambat, meningkat risiko yang dapat terjadi pada janin dengan pertumbuhan terhambat seperti, hipoksia, aspirasi mekonium maupun distres nafas.

BAB V

40

PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berdasarkan analisis dan tinjauan pustaka yang telah dipaparkan, maka penulis dapat menyimpulkan, antara lain : 1. Diagnosis pasien pada kasus ini adalah G2P1A0 Hamil 38 Minggu Pro Seksio Sesarea Atas Indikasi BSC 1x dan Suspek Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) 2. Diagnosis suspek PJT ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan obstetri, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan USG dan CTG. 3. Pada pasien direncanakan dilakukan seksio sesarea karena riwayat seksio sesarea sebelumnya dan risiko yang dapat terjadi pada janin dengan pertumbuhan terhambat seperti, hipoksia, aspirasi mekonium maupun distres nafas.

B. SARAN
Sebagai klinisi perlu kiranya untuk melakukan anamnesis dan berbagai pemeriksaan yang lebih teliti agar dapat menentukan diagnosis secara tepat sehingga dapat menangani kasus kegawatdaruratan persalinan dan dengan penatalaksanaan yang tepat juga agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.

41

DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Wikojosastro H, Abdul Bari Saifuddin, Triatmojo Rachimhadhi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kebidanan, edisi ke 5. Jakarta; Balai Penerbit FKUI. 2007: 781-83 2. Chalik. TMA. 2008. Hambatan Pertumbuhan Janin Intrauterine. Banda Aceh. Fakultas Kedokteran Unsyiah 3. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap II LC. Williams Obstetrics. Gangguan pertumbuhan janin. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 853 - 82. 4. Dogra,V.S. 17 November 2009. Imaging in intrauterine growth retardation. Available at: http//: www.emedicine.com/ 404098-overview.htm , Akses :16 januari 2012. 5. Hasibuan,D.S. 2009. Volume dan fungsi sekresi ginjal pada pertumbuhan janin terhambat dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi. Medan. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU. 6. Nahum,G.G. 15 April 2010.Estimation of fetal weight. Available at: http//: www.emedicine.com/ 2262865-overview.htm. Akses : 16 januari 2012. 7. Palinski.W. Napoli.C. 2008. Impaired fetal growth, cardiovascular disease, And the need to move on. in Circulation Journal 2008;117;341-343 8. Rose M.G. 25 Februari 2010. Fetal growth restriction. Available at: http//: www.emedicine.com/ 261226-overview.htm. Akses : 16 januari 2012. 9. Anonim. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). Dalam http://www.klikdokter.com. Diakses tanggal 17 Januari 2012 10. Kurang Gizi pada Ibu Hamil: Ancaman pada Janin. Dalam http://www.persagi.dkkbpp.com. Kamis, 01 April 2008. Diakses tanggal 17 Januari 2012

42