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COLOPROCTOLOGIA PROTOCOLO CLNICO Preparo do Clon para procedimentos radiolgicos, endoscpicos e cirrgicos Elaborado por: Dr. Joo Batista Pinheiro Barreto Emisso: / Reviso: Data Rev.: / Gustavo Medeiros Frota Vincius Santos Lima Wickliff Eric Njroge (internos) Aprovado por: CCIH

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1. CONCEITO um conjunto de medidas que visa diminuir tanto o contedo fecalide quanto bacteriano na luz do clon, preparando-o para procedimentos radiolgicos, cirrgicos ou endoscpicos. O tipo de limpeza a ser realizada vai depender do procedimento a ser realizado1.

2. CLASSIFICAO Consiste em 2 etapas: I. II. Qumica: que corresponde utilizao de agentes antimicrobianos profilticos, na vigncia de interveno cirrgica; Mecnica: que inclui controle diettico e limpeza do clon por meio catrtico. O preparo mecnico subdividido em preparos antergrado, retrgrado, misto e intra-operatrio.

3. ABORDAGEM 3.1. Preparo Qumico Nesta etapa administram-se agentes antimicrobianos por via oral, pouco absorvveis no intestino, que vo agir na luz do clon diminuindo a flora patognica ali existente e por via endovenosa durante o ato cirrgico.

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3.1.1. Agentes e Tcnica do Preparo: Na vspera do procedimento faz-se a profilaxia antimicrobiana por via oral, utilizando-se a associao 1g de Neomicina + 1g de Eritromicina, a cada 8 horas2. J no ato cirrgico, ainda durante a induo anestsica, utilizam-se antimicrobianos por via endovenosa com ao sobre anaerbios, por exemplo, cefalosporina de 2a gerao (Cefoxitina 2g) ou Metronidazol 500mg + Cyprofloxacina 400mg; repetidos a cada 3h de cirurgia3.

3.1.2. Vantagens O intestino grosso possui uma flora bacteriana, constituda por germes gram negativos, anaerbios e gram-positivos, sendo hoje identificadas cerca de 400 espcies diferentes, que esto presentes na constituio de 40 a 55% da massa fecal slida nos indivduos com dieta comum ocidental 4. Desse modo, procedimentos colorretais trazem um alto risco intrnseco para infeces e por isto h definitivas razes para a profilaxia com antimicrobianos, reduzindo o risco de infeco de aproximadamente 50% para 9% ou menos. Alguns estudos mostram no haver diferena nesta taxa se forem utilizados somente a via endovenosa ou o esquema combinado com via oral5. 3.1.3. Desvantagens Existe consenso na utilizao de antimicrobianos pelos coloproctologistas, embora haja algumas publicaes mostrando aumento da infeco por Clostridium dificile em indivduos que fazem uso de antibiticos por via oral 6. Alguns autores advogam a utilizao de antibiticos apenas por via endovenosa7.

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3.2. Preparo Mecnico Engloba medidas dietticas a base de lquidos claros e alimentos de baixo resduo (1-4 dias) que visam diminuir o resduo fecal, e a limpeza catrtica do clon atravs da elevao da quantidade de liquido no tubo intestinal liquidificando as fezes formadas, com sua rpida eliminao pelo canal anal. Este aumento de liquido no lmen pode ser atravs de irrigao de alto volume (isosmtica) ou com soluo hipertnica que, por osmose, permite a passagem de fluido para a luz, devido ao gradiente osmtico. Apesar de a maioria dos servios de Coloproctologia, por todo o mundo adotarem este tipo de preparo para procedimentos, h um razovel nmero de evidncias na literatura contra a utilizao do preparo mecnico. Vrios artigos, incluindo metanlises chegaram mesma concluso, no identificando benefcios na preveno de infeco ou deiscncia de sutura em indivduos que foram submetidos a esta tcnica8,9,10,11. O preparo intestinal mecnico ainda procedimento padro em todo o mundo, apesar de j haver alguns guidelines chamando a ateno para a necessidade de reviso deste tpico12, mesmo assim, a maioria dos cirurgies de clon e reto considera que um eficiente preparo o fator mais importante na preveno de complicaes13,14. 3.2.1. Vantagens Permite visualizao da superfcie luminal colnico, facilitando a realizao dos procedimentos. considerado eficiente regime contra deiscncia e complicaes infecciosas em resseces colorretais. Clark e Dipalma15 em estudo de reviso concluem que o preparo mecnico do clon seguro e recomendam utiliz-lo no preparo de pacientes para cirurgia intestinal.

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3.2.2. Desvantagens O preparo mecnico contra-indicado nos portadores de quadro de obstruo do transito colnico. No Brasil, estudo comparativo para avaliar sobrevida entre pacientes que realizaram preparo mecnico e aqueles que no o fizeram, submetidos cirurgia por cncer colo retal, em um perodo de 5 anos, revelou maior sobrevida nos no submetidos a este preparo16. Em meta-anlise publicada por Wille-Jorgensen et al.17 no se observou benefcios e ainda mostrou-se maior taxa de deiscncia de sutura naqueles que o fizeram. 3.2.3. Agentes e Tcnica do Preparo No que diz respeito limpeza mecnica do clon, existem duas possibilidades: a via oral (antergrada), que utiliza o sentido natural do trnsito intestinal, e a retrgrada, feita por meio de lavagens via retal (enemas). H, ainda, a possibilidade de combinar ambos os mtodos18. a) Preparo Antergrado: As Indicaes para o preparo antergrado compreendem: cirurgia de clon e reto com anastomose imediata e endoscopia

(Colonoscopia) diagnstica e teraputica. As contra-indicaes absolutas so: obstruo colorretal, colite aguda fulminante e perfurao colo retal. As contra-indicaes relativas so: proctocolectomia com ileostomia.

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As principais solues utilizadas no preparo antergrado so: Manitol a 10% (1000 ml) ingerido na vspera do procedimento cirrgico. O inconveniente desta soluo a grande formao de gases, com distenso de alas que pode acarretar dificuldades no ato cirrgico. A ao de bactrias (Escherichia coli) sobre o acar, fermentando-o, produz gases inflamveis provavelmente metano, podendo ocorrer exploses ao contato com ala ou bisturi eltrico 19. utilizado com adio de sucos no volume de 150 ml 15/15 minutos na vspera da cirurgia. Fosfossoda (1.8 g fosfato sdico dibsico + 4.8 g fosfato dissdico monobsico) 60 ml. A vantagem desta soluo poder ser utilizado menor volume, mas contra-indicada em portadores de insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal crnica e na cirrose heptica com ascite, devido a grande quantidade de sdio. Utilizado em duas tomadas na tarde anterior a cirurgia. Picolax (picossulfato sdico) diludo em 240 ml de suco, ingerido na vspera da cirurgia. Este esquema tem vantagens sobre o manitol porque usa menor volume e no acarreta distenso de alas. Utilizado em 4 ou 6 tomadas. PEG (polietileno glicol), pouco utilizado no Brasil, apresenta as

desvantagens do sabor e do grande volume necessrio (3 a 4 litros)20.

b) Preparo Retrgrado As principais substncias utilizadas so: o enema de soluo glicerinada ou gua morna, no volume de 700ml a 2000 ml, considerando aceitvel quando o retorno estiver limpo.

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indicado nas proctocolectomias, cirurgias do reto inferior, canal e margem anal. Utiliza-se tambm nas retossigmoidoscopias diagnsticas e teraputicas

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Legenda:

<% de deiscncia de anastomose com MBP <% de infeco de FO com MBP

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Fonte: Duncan JE, Quietmeyer CM. Bowel Preparation: Current Status. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:1420

c)

Preparo Misto

indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com derivaes terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portadores de megaclon e em indivduos com fecalomas e impactao por Brio.

d) Preparo intra-operatrio O preparo mecnico contra indicado nos portadores de quadro de obstruo do transito colnico. A maioria ocorre em pacientes idosos, j com comprometimento do estado geral, desequilbrio hdrico e eletroltico. Nestes casos h controvrsias a respeito do melhor procedimento: cirurgias descompressivas (ostomias) ou descompressivas e resseco ou somente resseco. Tem sido proposto, por alguns estudos, procedimento nico com resseco e anastomose imediata, realizando o preparo mecnico intra-operatrio, inicialmente proposta por Muir em 1968, consistindo em lavagem retrograda do colo com soluo fisiolgica, distal a leso21. Em 1980 esta tcnica foi modificada por Dudley, realizando a lavagem intestinal antergrada intra operatria22.

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Figura 1 Esquema do dispositivo utilizado no PIOC. Sonda de Folley introduzida no ceco conectada a equipo e frasco de soro fisiolgico, tubo plstico sanfonado amarrado ao clon distal e conectado a um saco plstico, pina em leo terminal.

Moreira et al23 descrevem tcnica e instrumental para realizao deste procedimento, que consiste em: - Material: sonda tipo traquia, igual utilizada por anestesista; Sonda vesical Foley preferncia 14; Capa assptica para vdeo laparoscopia; Balde recipiente do contedo intestinal; Soro fisiolgico 0,9%. - Tcnica: Seco da extremidade distal do apndice e introduo sonda Foley, insuflando balo at ocluir o orifcio de entrada no ceco; Resseco do segmento comprometido, entre clamps; Acopla-se a sonda traqueal envolta em capa utilizada nos cabos de cirurgia laparoscpica, introduzindo a sonda aproximadamente 10 cm na luz proximal fixados ao clon atravs de duas ligaduras; o segmento distal da traquia introduzido em saco plstico e colocado em balde para receber o material contido no clon. Adaptar equipo soro sonda de Foley, iniciando-se lavagem at sada liquido claro pela sonda traqueal. Em resumo, apesar das divergncias encontradas na literatura, o clon limpo parece fator primordial na boa tcnica cirrgica e no menor ndice de complicaes. Assim a conduta atual no preparo colnico para a cirurgia inclui o mtodo mecnico e o uso de antibitico profiltico conduta tambm utilizada pelo setor de Coloproctologia do HUUPD (UFMA) (Quadro I)

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SERVIO DE COLOPROCTOLOGIA HU - UFMA

MECANICO PARA CIRURGIA Antergrado Vspera do procedimento Dieta branda sem resduos at as 12 hs Admisso das 14 as 17 hs Fosfosoda (60 ml em 2 tomadas) as 18 hs Dieta lquida at as 22 hs Cirurgia pela manh Retrgrado Dieta livre sem resduos Admisso das 14 s 17 hs Fleet enema as 18 hs Dieta lquida at as 22 hs Cirurgia pela manh QUMICO 1 Escolha Cefoxitina 2 g IV 30 min. antes do incio da cirurgia (induo) Repetir 1 g se procedimento ultrapassar 3 hs 2 Escolha Metronidazol 500 mg + Cyprofloxacino 400mg 30 min. antes do incio da cirurgia (induo) Repetir se procedimento ultrapassar 3 hs Quadro I - Preparo mecnico e qumico

PACIENT E

PREPARO DO CLON

INTERV CIRRGIC A?
SIM NO

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PREPARO QUMICO

PREPARO MECNICO

ANTERGRADO

INTRAOPERATRIO

VO Neomicina 1g + Eritromicina 1g (a cada 8h)

EV
PR-OPERATRIO

SF 0,9% 37C *Manitol a 10% (1000 ml): adicionado em150mL suco a cada 15 (vspera) *Fosfosoda 60mL *Picolax (picossulfato Na) em 240 ml de suco 4 a 6 tomadas (vspera) *PEG (polietileno glicol) 3 a 4L
RETRGRADO

*Cefoxitina 2g(1g, 3/3h) ou *Metronidazol 500mg + Cyprofloxacino 400 mg (a cada 3h de cir.)

Enema de sol. glicerinada ou gua morna (700ml a 2000 ml)

MISTO

Antergrado + Retrgrado

REFERNCIAS 1. Keighley, MRB. Preparo Mecnico de Colo. In: KEIGHLEY, MRB, WILLIAMS N.S. Cirurgia do Anus Reto e Colo; p 35-54; Editora Manole Ltda, S.Paulo, 1998. p. 35-54. 2. ANVISA. Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar. In: Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar. Disponvel em: http://prokariotae.tripod.com/caderno D.pdf 3. Gutierrez GA, Pazos GM. Cncer Obstrutivo del Colo Izquierdo: conduta quirurgica. In: Ferreirae Ab, Rasslan S, Orjuela H, Ferreira Fo. Problemas Complejos en Cirurgia Abdominal.Editora Atheneu;2003. p. 127-133. 4. Corman,M.L.;Allison,S. I.,Kuehne, J.P. Fisiologia. do Clon In: Corman,M.L.;Allison,S. I.,Kuehne, J.P. Manual de Cirurgia Colorretal; Livraria e Editora Revinter Ltda, So Paulo, 2006. p. 15 - 21. 5. Woods Rk, Dellinger Ep. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. AM Fam Physician. 1998 Jun;57(11):2731-40.

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