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Farmcia Hospitalar

Nutrio PareNteral total:

da produo a administrao
MarCelo GaStalDi Farmacutico industrial, Graduado pela puC Campinas, especialista em manipulao magistral (anfarmag) e Farmcia Hospitalar (sbrafh). ps-graduado em administrao Hospitalar e Farmcia Clnica, diretor da Hosp pharma manipulao e suprimentos Ltda. Contato pelo telefone (11) 2146.0600 e pelo email marcelo@hosppharma.com.br aDriaNa GoMeS SiQueli Farmacutica, graduada pela Faculdade osvaldo Cruz, ps-graduada em administrao Hospitalar FGV, Gerente de produo Hosppharma manipulao e suprimentos Ltda. aNtoNio CarloS reiS e SilVa Farmacutico industrial, graduado pela pontifcia universidade Catlica de Campinas; atuao em Garantia da Qualidade em indstrias, Gerente de novos negcios da Hosppharma manipulao e suprimentos Ltda. DeNiSe De S. G. SilVeira Farmacutica, Gerente da Garantia da Qualidade da Hosp pharma, ps-graduada em Gesto industrial Farmacutica pelas Faculdades osvaldo Cruz.

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1) Histrico
Dada a necessidade de se fornecer alimentos para pacientes com dificuldade de ingesto pelas vias fisiolgicas, foram feitas, ao longo da Histria, vrias tentativas desta complementao. Houve tentativas de se infundir alimentos preparados por via retal, a infuso de alimentos por via parenteral (em especial, com leite materno ou de vaca). Porm todas estas tentativas apresentaram alguma forma de complicao, ou mostraramse inviveis. Atravs da utilizao de aminocidos cristalinos, os primeiros estudos bem-sucedidos de infuso de uma alimentao artificial parenteral foram desenvolvidos por Dudrick e col, somente na dcada de 1960, o que nos indica o quanto esta prtica tem se desenvolvido, nos ltimos tempos. No Brasil, a Portaria 272/98 regulamenta a Terapia de Nutrio Parenteral (TNP). Esta Portaria estabelece a necessidade da atividade em equipe, definindo responsabilidades, mbitos de atuao e as Boas Prticas em TNP. Recomendamos sua detalhada leitura, para que se cumpram os itens exigidos por ela. A nutrio parenteral necessria nos casos em que a alimentao oral normal no possvel, quando a absoro de nutrientes incompleta, quando a alimentao oral indesejvel e, principalmente, quando as condies mencionadas esto associadas, ou podem evoluir para um estado de desnutrio. A nutrio parenteral total (NPT) consiste em: Soluo ou emulso composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada a administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria-272 abril 98).

Principais indicaes
a. No adulto: em situaes pr-operatrias, em doentes portadores de desnutrio, com doenas obstrutivas no trato gastrointestinal alto, complicaes ps-cirrgicas, leses mltiplas, queimaduras graves, molstias inflamatrias intestinas (ex.: Sndrome de Crohn, sndrome do intestino curto etc.). b. Na Criana/recm nascido: prematuros de baixo peso, m formao congnita do trato gastrointestinal, diarria crnica intensa etc.

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2) PrinciPais comPonentes
Composio da soluo
Uma NPT tpica para adulto, pode ser representada pela formulao abaixo: a b c d e f g h i j Soluo de Aminocidos Totais 10% Soluo de Glicose 50% Cloreto de Sdio 20 % Cloreto de Potssio 19,1% Fosfato de potssio Gluconato de Clcio Sulfato de Magnsio Soluo Multivitamnica Soluo de Oligoelementos Soluo de Lipdios 20% TCL/TCM 300 600 ml 300 600 ml 10 20 ml 5 10ml 5 10 ml 5 10 ml 5 10 ml 10 ml 5 ml 100 200 ml

Fonte de Nitrognio
Na alimentao tradicional, o Nitrognio fornecido, a partir de fontes proticas (carnes, soja etc.). Na TNP, ele fornecido, atravs de uma mistura de aminocidos (AA) colocados em soluo. As solues de aminocidos podem variar, de acordo com o produtor, tanto em variedade quanto em teor. Podem ser encontrados, no mercado, solues de 13 a 20 aminocidos diferentes e concentraes que podem variar de 7% a 15% de concentrao de AA. Estas solues combinam AA no essenciais e AA essncias (50-60%/50-40%), livres de amnia e evitando-se dipeptdeos. Existem solues especficas de AA para patologias especficas, tais como soluo para hepatopatas, nefropatas etc.

Fontes calricas
So empregados: I) Solues de glicose: As solues contendo glicose so uma excelente opo, por ser uma fonte calrica pronta para utilizao (independe de prvia metabolizao) e a nica que pode ser utilizada de forma exclusiva. As solues de glicose possuem uma densidade calrica de cerca de 3,4 Kcal/g de glicose monohidratada. Outra vantagem da soluo de glicose a de ser facilmente encontrada e ser barata. Porm ela um dos principais agentes que elevam a osmolaridade da soluo, pois, para se infundir a necessidade diria calrica para um paciente, temos de empregar solues de elevada concentrao (50 70%),

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a fim de se evitar um excesso de volume hdrico das solues de baixa concentrao provocaria. No quadro abaixo temos uma noo da relao: volume X densidade calrica X osmolaridade:
glicose 5% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% kcal/l 170 340 680 1020 1360 1700 2040 2380 mOsm/l 252 505 1010 1515 2020 2525 3030 3535

II) Emulses lipdicas (EL): A utilizao de EL, por ser pouco hipertnica e possuir elevada densidade calrica

(9 Kcal/g de lipdio), proporciona uma NPT de menor volume e menor osmolaridade, se comparada a uma que utiliza exclusivamente glicose como fonte calrica. Alm disso, ao se adicionar triglicrides de cadeia longa e triglicrides de cadeia mdia (TCL e TCM) na NPT, colabora-se para evitar a carncia de cidos graxos essncias (cidos linoleico, linolnico e aracdnico) e de todas as complicaes bioqumicas decorrentes desta ausncia. As solues encontradas no mercado variam entre 10% a 20%. Alm das emulses a base de leo de soja (mais comuns), temos disponveis, tambm, emulses de leo de peixe, leo de oliva e mistura destes. Atualmente, alm do aporte calrico, a utilizao de leo de fontes diferentes, possibilita colaborar na modulao da resposta inflamatria e imunolgica, podendo aument-la ou diminu-la de acordo com o produto ou combinao empregada.

Eletrlitos, vitaminas e oligoelementos


A adio dos eletrlitos, vitaminas e oligoelementos devem atender as necessidades dirias para manter ntegros os processos fisiolgicos intra e extracelulares. Abaixo uma indicao de recomendao de eletrlitos. Sugesto para administrao de eletrlitos em crianas
ELETRLITOS Sdio Potssio Cloro Magnsio Clcio Fsforo NECESSIDADES BASAIS 2 a 4 mEq/Kg 2 a 3 mEq/Kg 2 a 3 mEq/Kg 0,3 a 2 mEq/Kg 0,5 a 2 mEq/Kg 0,5 a 2 mEq/Kg

Recomenda-se a consulta a tabelas apropriadas, tais como da American Medical Association (AMA) para cada faixa etria e patologia associada, para certificar-se da necessidade de que cada paciente possa ter.

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3) anlise crtica da Prescrio


Antes de se iniciar o processo de manipulao da NPT, recomendvel que se proceda a uma anlise quanto suficincia qualitativa, quantitativa e compatibilidade entre os elementos da formulao. Nesta anlise, devemos observar se: a. Todos os itens prescritos so os requeridos pelo paciente, b. Se a dosagem dos produtos solicitados a recomendada ao quadro clnico, c. Se existe compatibilidade fsico-qumica entre os elementos da formulao e entre os elementos da formulao e os medicamentos que o paciente est utilizando, d. Se a formulao estvel e e. Se a via de administrao solicitada suporta a osmolaridade da soluo e velocidade de infuso.

Interaes
Uma nutrio parenteral uma soluo composta de mltiplas especialidades farmacuticas. Se somarmos os diversos princpios ativos e adjuvantes farmacotcnicos que compem a soluo, obteremos um nmero que, dependendo da soluo, pode atingir a 30 ou 40 itens diferentes. Quando da necessidade de se adicionar um novo item na NPT, deve-se estudar a compatibilidade deste para com a NPT e a estabilidade da NPT para com este medicamento. Algumas vezes, os princpios ativos so compatveis entre si, porm, podem no o ser com os adjuvantes farmacotcnicos de suas solues. Assim, recomendase evitar a aditivao de produtos a NPT, salvo aqueles que j foram previamente estudados e tem sua compatibilidade assegurada. Deve-se ter em mente que o regime de infuso de uma NPT ocorre, de forma homognea, nas 24 horas do dia. Adicionar produtos que sejam compatveis com a NPT, mas possam necessitar de variao na velocidade de infuso, ao longo do dia, prejudica a infuso da NPT. Pois, ao se aumentar a velocidade de infuso do medicamento aditivado, aumenta-se a infuso de todos os elementos da NPT e vice-versa. Se tivermos que interromper a infuso do medicamento adicionado a NPT, teremos que suspender toda a infuso daquela NPT e substitu-la por outra isenta do produto. Lembramos, ainda, que as aditivaes a NPT s devem ser realizadas, aps a anlise tcnica pelo farmacutico e nas mesmas condies asspticas nas quais ela foi preparada. Portanto, no podem ser feitas aditivaes nos postos de enfermagem. Segundo a Portaria 272, a NPT considerada inviolvel, no cabendo, aps a preparao, nenhuma aditivao fora da farmcia.

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Tipos de NPT
As NPT podem ser classificadas das seguintes maneiras, dentre outras: 1. Quanto via de administrao: 1.1. NPT perifrica: Este tipo caracteriza-se pela baixa osmolaridade (menos do que 900 mOsm/L) das solues, o que possibilita a infuso por veia perifrica. Esta NPT normalmente empregada na fase inicial da TNP, at que se estabelea um acesso central, ou em pacientes de curto tempo de terapia. 1.2. NPT central: Este tipo caracteriza-se pela elevada osmolaridade (maior do que 900 mOsm/L). Sua administrao em veia perifrica pode provocar flebite, devendo ser infundida em veia central de grosso calibre (normalmente veia cava superior). 2. Quanto composio da soluo 2.1. Sistema glicdico, binrio ou dois em um Este sistema composto por duas solues de grande volume: Soluo de aminocidos, fonte de nitrognio e, Soluo de glicose, como fonte de energia. 2.2. Sistema lipdico, ternrio ou trs em um. Este sistema composto, por trs solues de grande volume: Soluo de aminocidos, fonte de nitrognio, Soluo de glicose, como fonte de energia e, Soluo de lipdios, como fonte energtica e de cidos graxos essenciais.

Osmolaridade da soluo de NPT


Parmetro que avalia a via de infuso recomendvel a administrao da nutrio parenteral. O limite para via de administrao perifrica at 900 mOsm/L, acima disto, recomendase a via de administrao central, a fim de se prevenir o surgimento de flebites no paciente.
Osmolaridade (mOsm/L) = [(Aa g)x 11 + (Glic.g)x 5.5 + (Lip.g) x 0,3 (Ctions mEq)] x1000 Volume final da NP em mililitros

Aa g = quantidade de aminocidos expresso em gramas Glic.g = quantidade de glicose expresso em gramas Lip.g = quantidade de lipdio expresso em gramas Ctions mEq = somatria em mEq da quantidade de clcio, magnsio, sdio e potssio.

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Precipitao de clcio e fsforo


Dada a necessidade da quantidade a ser ofertada de clcio e fsforo e, em especial, em neonatos, a pequena quantidade de solvente presente na NPT, h o risco de surgimento de precipitado na soluo proveniente da unio do on clcio, proveniente do gluconato de clcio e o on fosfato, proveniente do fosfato de potssio ou sdio. Em funo disto, torna-se importante monitorar a concentrao final destes elementos na soluo de NPT. Existem alguns critrios que podem ser utilizados para prevenir o aparecimento deste precipitado, conforme frmulas abaixo. Parmetros que avaliam a possibilidade de formao de precipitados insolveis em solues com a presena de fosfato inorgnico e gluconato de clcio. A) Limite Recomendvel: [ P ] x [ Ca ] < 250 mEq/L Clculo: [Ca] mEq/L x [Fosfato de Potssio] (mEq/L) < 250 B) Clcio (mMol/L) x Fosfato (mMol/L) < 75 Recomendaes para prevenir o problema da precipitao, avaliar cuidadosamente os fatores abaixo. concentrao de Ca/P pH e tempo de infuso temperatura ambiente Ca como cloreto Soluo de aa < 2,5% Outra possibilidade para impedir a formao de precipitado utilizar-se de outra fonte de fsforo. Ao invs de se oferecer o fsforo na forma de fosfato de sdio ou potssio (fsforo inorgnico), pode-se faz-lo atravs do glicerofosfato de sdio (fsforo orgnico)

Ruptura da emulso lipdica


Nas solues 3 em 1 ou sistema lipdico, devemos ter uma especial ateno quanto a possibilidade de ruptura da estabilidade da emulso lipdica. certo que no devemos injetar solues oleosas pela via intravenosa, dado o risco de formao de um trombo ou embolo gorduroso (lipdico), que poderia trazer srias consequncias para o paciente. Graas ao desenvolvimento da farmacotcnica, atualmente, atravs de artefatos farmacotcnicos, possvel se criar uma soluo que seja fisiologicamente compatvel com a infuso intravenosa. Porm, estas solues so sensveis e requerem um cuidado especial ao serem manipuladas e aditivadas, dado o risco de ruptura desta emulso ou a formao de micelas gordurosas maiores, que no rompem a emulso, mas, podem ocasionar o trombo lipdico.

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Tem-se utilizado de duas equaes para avaliar o risco desta instabilidade. So elas: CAN Nmero Crtico de Agregao (Frmula segundo Shultz-Hard): Parmetro que avalia a possibilidade de separao de fases das dietas parenterais contendo emulso lipdica (solues 3:1). Intervalo recomendvel: de 400 a 700 mMol/L Clculo: CAN = (a + 64 x b + 729 x c) x 1000 Volume Total a concentrao de ctions monovalentes em mMol/L b concentrao de ctions divalentes em mMol/L c concentrao de ctions trivalentes em mMol/L Concentrao de Ctions Divalentes (Ca e Mg): Parmetro que avalia a possibilidade de separao de fases das Dietas Parenterais contendo emulso lipdica (solues 3:1). Limite recomendvel: 16mEq/L Clculo: (Magnsio em mEq + Clcio em mEq) x 1000 Volume Total Destacamos que a segunda frmula, por ser mais resumida, a quem tem sido mais empregada na prtica diria, porm, no leva em considerao a ao exercida pelos demais ctions presentes na soluo. Portanto, possvel que uma determinada soluo submetida a uma avaliao seja considerada satisfatria e ao ser submetida a primeira no o seja. Portanto, recomendamos a primeira como equao padro. Fatores que podem desestabilizar uma soluo de lipdeos: FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR A ESTABILIDADE DA E.L. CONCENTRAO FINAL DE AMINOCIDO CONCENTRAO FINAL DE GLICOSE CONCENTRAO FINAL DE LIPDEOS PROPORO ENTRE MACRONUTRIENTES CONCENTRAO DE ELETRLITOS ORDEM DE ADIO PH FINAL DA MISTURA VOLUME FINAL DA MISTURA TEMPERATURA DE ARMAZENAMENTO

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O que fazer frente a um problema destes?


Podemos sugerir ao prescritor, algumas das opes abaixo. Rever a distribuio e concentrao de ons e corrigi-la; Dividir a soluo em duas etapas, separando os ons divalentes; Alterar a taxa hdrica, aumentando o solvente, atravs de: Alterar a concentrao de aminocidos, aumentando-a; Alterar a concentrao de glicose, Administrar a Emulso Lipdica em separado.

4) cuidados no PreParo
A NPT deve ser manipulada em sala limpa classe ISO 7, em cabines de fluxo laminar classe ISO 5, com presso positiva. Deve possuir uma antecmara para desinfeco e paramentao de vesturio prprio e adequado, que no libere partculas e esteja esterilizado. A prvia desinfeco que deve ocorrer da parte externa das embalagens primrias dos produtos que sero utilizados para a manipulao (quando possvel) deve ser realizada em rea adjacente a da manipulao. Esta rea deve ser classificada (classe ISO 8), possuir comunicao com a rea de manipulao atravs de caixa de passagem com dupla porta, intertravada e possuir presso menor do que a sala de manipulao e maior que a rea externa. Todas as reas devem ser precedidas de uma antecmara com igual classe de controle sala a qual dar acesso e possuir presso menor que ela. Recomenda-se pelo menos 20 trocas de ar por hora e que a sala possua cerca de 5 m/por cabine. Todos os produtos utilizados na NPT devem ter registro no Ministrio da Sade. Sua utilizao deve ser precedida de um cadastramento do laboratrio produtor e cada remessa dos produtos deve vir acompanhada dos laudos de controle de qualidade do lote entregue. Todos os funcionrios devem ser treinados para as funes que podero exercer e este treinamento ser registrado, a fim de poder evidenciar esta ao. As manutenes preventivas e corretivas devem ser registradas e os ensaios peridicos definidos e cumpridos, conforme cronograma pr-estabelecido. Segundo a ISO 14.644, as contagens de partculas devem ocorrer, a cada seis meses, para ambientes iguais ou menores que a classe ISO 5, e a cada 12 meses, para ambientes iguais ou maiores que a classe ISO 6. As amostras de contra referncia devem ficar armazenadas por pelo menos 7 dias aps o preparo da soluo.

Tabelas ISO

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Lembramos que deve existir um plano de manuteno preventiva dos equipamentos, e eles devem ser certificados, periodicamente (pelo menos, a cada seis meses).

Cabines de fluxo laminar


So equipamentos destinados a promover uma atmosfera de ar, com menor quantidade de partculas, do que a atmosfera a sua volta. Isto se d pela passagem do ar, atravs de filtros HEPA (Filtros de alta eficincia com a capacidade de reter 99,97 % das partculas maiores de 0,3 micrmetros de dimetro) forado por ventiladores. Este ar pode chegar at a superfcie da bancada da cabine de forma horizontal ou vertical a ela. O tipo de cabine recomendada para a manipulao de NPT indiferente quanto ao direcionamento do ar (vertical ou horizontal). As tcnicas de trabalho que so diferentes em cada caso. Porm a classificao deve ser ISO 5.

Validao dos manipuladores


A validao dos manipuladores pode ser feita, atravs de um processo de enchimento simulado (media fill). Neste processo, simulase a manipulao de uma bolsa de nutrio parenteral. Porm, ao invs de se utilizarem os componentes normais da NPT, utiliza-se meio de cultura. Aps a manipulao, estas bolsas so encaminhadas para o controle de qualida-

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de e no pode haver crescimento de microorganismos. Este enchimento simulado feito na fase inicial de trabalho dos operadores e repetido

periodicamente (a cada 6/12 meses), a fim de se avaliar se as tcnicas ensinadas no treinamento continuam sendo aplicadas e garantem um produto final estril.

5) cuidados no transPorte e armazenamento


Segundo a portaria 272/98, o transporte deve ser feito sob condies validadas, que garantam a integridade fsico-qumica e de esterilidade do produto. A temperatura de transporte no deve exceder 20C. O tempo de transporte no deve exceder 12 horas. O Armazenamento que antecede a administrao da nutrio parenteral deve ser feito em refrigerador exclusivo para medicamentos e sua temperatura deve estar entre + 2C a +8C.

6) cuidados na administrao
Assim que recebida da farmcia, a enfermagem, se no for utilizar imediatamente, deve armazenar a NPT em refrigerador prprio para medicamentos. A NPT no deve ficar exposta a iluminao direta ou fontes de calor. A infuso de cada frasco de NPT no deve ser superior a 24 horas. Deve-se manter um gotejamento rigoroso, conforme plano de infuso. De acordo com a Portaria 272, a infuso deve ocorrer, em via prpria, exclusiva para esta finalidade. Quando isto no for possvel, a Comisso de Terapia Nutricional deve ser acionada, a fim de orientar sobre possveis interaes ou outros problemas que possam vir a ocorrer. comum, na ausncia de uma via exclusiva, a utilizao de equipos de duas vias, para se infundir concomitante a NPT e outras solues endovenosas. Tal prtica no evita a mistura de medicamentos com a NPT. Segundo Trissel, vrios medicamentos so incompatveis, mesmo com este breve contato. Portanto, em se utilizando de equipo duas vias, um estudo de estabilidade deve preceder a infuso, a fim de garantir a qualidade da terapia farmacolgica e nutricional. Mas, e se no soubermos ou no tivermos informaes sobre a compatibilidade dos medicamentos e da NPT, o que fazer? Suspenda, temporariamente, a infuso da NPT; Faa uma limpeza da linha a ser utilizada, com soluo fisiolgica ou glicosada; Administre a medicao; Faa uma nova limpeza da linha e Reinicie a parenteral. Lembre-se de: 1) Recalcular o gotejamento da soluo, aumentando-a. Em funo da(s) interrupo(es) da infuso de NPT para a administrao de outros medicamentos, ocorrer uma diminuio no nmero de horas diria de infuso da NPT, ocasionando uma diminuio da infuso do volume prescrito; 2) Recalcule a velocidade de infuso de glicose e a velocidade de infuso de lipdios. Se estiverem fora das faixas recomendadas, faa a correo.

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BiBliografia
ABNT NBR ISO 14644-2:2006, Salas limpas e ambientes controlados associados Parte 2: Especificaes para ensaios e monitoramento para comprovar a contnua conformidade com a ABNT NBR ISO 14644-1. ISO 14644-3:2005, Cleanrooms and associated controlled environments Part 3: Test methods. ISO 14698-1:2003, Cleanrooms and associated controlled environments Biocontamination control Part 1: General Principles and methods. ISO 14698-2:2003, Cleanrooms and associated controlled environments Biocontamination control Part 2: Evaluation and interpretation of biocontamination data. General Chapter <797>: Pharmaceutical Compounding Sterile Preparations. The United States Pharmacopoeia USP30, 2007. Aplica-se a instituies assistenciais de sade e farmcias, nos quais as preparaes estreis obtidas de misturas so preparadas, estocadas e dispensadas. General Chapter <1116>: Microbiological evaluation of clean rooms and other controlled environments. The United States Pharmacopoeia USP30, 2007. Portaria 272 / 1998 MS Terapia Nutricional Parenteral RDC 67 / 2007 Anvisa American Society of Helth-System Pharmacists (ASPH) Guide Lines [Laura E Matarese, Michele M. Gottschlich Contemporary Nutrition Support Practice- Part IV Principles of Nutrition Suport pag 236] [Pilar Gomis Munoz Seguimiento de Pacientes com Nutrition Parenteral pag 9] Dan L. Waitzberg Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica 3 edio pg 1080. [Sobotka L 9ed). Basics in Clinical Nutrition. Edited for ESPEN Courses. 2 ed. Prague: Galen. 200. p.134] ASPEN American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Guide Lines.

Marco Aurlio Schramm Ribeiro

Ilenir Leo Tuma

Eugenie Desire Rabelo Neri

Jos Ferreira Marcos

Este encarte foi idealizado e organizado pela Comisso de Farmcia Hospitalar do Conselho Federal de Farmcia (Comfarhosp), composta pelos farmacuticos hospitalares Marco Aurlio Schramm Ribeiro, Presidente (CE), Ilenir Leo Tuma (GO) e Eugenie Desire Rabelo Neri (CE). O e-mail da Comisso comfarhosp@cff.org.br

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