Recofin

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE DIRECTION DE LHOSPITALISATION ET DE LORGANISATION DES SOINS
COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces
Les membres du groupe de travail

Monsieur le Pr JD. CAVALLO (coordonnateur, Laboratoire de biologie HIA Bgin) Monsieur le Dr G. ANTONIOTTI (Laboratoire microbiologie hygine Alpa / Nosoconseil) Madame le Dr N. BAFFOY (Pharmacien CCLIN Paris-Nord) Madame S. GUIGNEMENT-COUDRAIS (Technicien bio-hyginiste CCLIN Sud-Est) Monsieur le Dr J. HAJJAR (mdecin hyginiste CCLIN Sud-Est) Monsieur C. HORN (Technicien en hygine CCLIN Est) Madame le Dr C. LE GOUHIR (Mdecin inspecteur rgional adjoint, DRASS des Pays de la Loire) Madame le Dr A. LE GUYADER (Pharmacien, hyginiste) Monsieur le Pr B. LEJEUNE (Mdecin, CCLIN Ouest) Madame le Dr M. MOUNIER (Pharmacien biologiste CCLIN Sud-Ouest) Mademoiselle le Dr V. SALOMON (Pharmacien, Ministre charg de la sant, DHOS, bureau E2 Cellule infections nosocomiales)
Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces
Sommaire
I. RISQUES INFECTIEUX LIS LENVIRONNEMENT................................................................. 6 I.1 L'ENVIRONNEMENT, RSERVOIR POTENTIEL D'ORGANISMES IMPLIQUS DANS LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ..................................................................................................................................... 6 I.2 LES LIENS ENTRE LA CONTAMINATION DE L'ENVIRONNEMENT ET LA SURVENUE D'INFECTIONS NOSOCOMIALES ..................................................................................................................................... 9 II OBJECTIFS ET CHAMP DAPPLICATION DES CONTROLES DENVIRONNEMENT ............ 16 II.1 OBJECTIFS DES CONTRLES DENVIRONNEMENT ............................................................................. 16 II.2 CHAMP DAPPLICATION................................................................................................................... 17 III. IV. LIMITES AUX CONTROLES MICROBIOLOGIQUES DENVIRONNEMENT................................................ 18 RECOMMANDATIONS ................................................................................................................ 20 INDICATIONS ET STRATGIES DE LA SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE ENVIRONNEMENTALE ...... 20 AIR ........................................................................................................................................ 28 EAUX.................................................................................................................................... 36 SURFACES ............................................................................................................................. 64
IV.1 IV.2 IV.3 IV.3 V. VI.
CONCLUSION.............................................................................................................................. 69 GLOSSAIRE................................................................................................................................. 70
-1Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.
Prambule
La surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant est un sujet qui sintgre dans lactualit de la prvention des infections nosocomiales avec limpact mdiatique li aux pidmies rcentes dinfections impliquant des bactries environnementales comme Legionella pneumophila ou Mycobacterium xenopi. Pourtant, en dehors de quelques situations bien documentes, la place relle de lenvironnement comme source dinfection nosocomiale est encore mal apprhende et beaucoup de connaissances restent acqurir dans ce domaine. Ces incertitudes imposent la mise en uvre dune matrise de lenvironnement bien cible sur des actions ayant dmontr leur pertinence et leur impact sur la diminution des infections nosocomiales. Les contrles microbiologiques de lenvironnement sont un des outils de mesure qui permettent dvaluer une situation de dpart et lefficacit de mesures correctives. Ils doivent tre mis en uvre de faon pertinente et obir des objectifs trs prcis tout en vitant une inflation danalyses inutiles, consommatrices de temps et de moyens financiers. Les recommandations qui suivent sont le fruit de lexprience dun groupe de travail du Comit Technique des Infections Nosocomiales (CTIN), enrichie dune large consultation parmi les professionnels de sant impliqus dans le domaine de la matrise de lenvironnement hospitalier. Ces recommandations ont pour objectif de donner un cadre daction en matire de contrles microbiologiques denvironnement dans les tablissements de soins. Ce cadre sera certainement amen voluer avec la progression des connaissances en matire de facteurs environnementaux responsables dinfections nosocomiales.
Introduction
La part des infections nosocomiales lie la contamination de lenvironnement hospitalier encore mal documente, lexception de celles lies quelques microorganismes dorigine environnementale comme Legionella spp, Aspergillus spp. ou les mycobactries atypiques (1, 2, 3, 4). Les tudes pidmiologiques contrles montrant une association entre infection et exposition un environnement contamin sont encore rares (5). Le manque de donnes objectives concernant limportance du rle de lenvironnement, le manque de corrlation entre les donnes des cultures de lenvironnement et les infections nosocomiales, ainsi que le manque de standardisation et de fiabilit des critres dinterprtation des techniques microbiologiques appliques lenvironnement, ont conduit les Centers for Disease Control (CDC) (6), lAmerican Public Heath Association (APHA) (7) et lAmerican Hospital Association (AHA) (8) adopter une attitude trs restrictive sur les indications de la surveillance microbiologique de routine de lenvironnement. Le Comit Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN) aborde les contrles denvironnement dans les 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales (recommandations 50, 51 et 65) (9) de mme que la rfrence SPI 9 du rfrentiel daccrditation de lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (10) et les guides de recommandations des diffrents CCLIN (11, 12, 13). Le cot, en temps et en main duvre, de la pratique de telles analyses est important : une enqute nationale ralise en 2000 et portant sur les pratiques en matire de contrles environnementaux dans 487 tablissements de sant, montre que plus de 80 % des tablissements consacrent moins de 50.000 FF (7600 euros) par an aux contrles denvironnement alors que 17 % y consacrent entre 50.000 et 500.000 FF (76.000 euros) et 1 % plus de 500.000 FF (14). Les carts sont le reflet de stratgies diffrentes des tablissements hospitaliers en matire de politique de surveillance (15, 16). Deux grands cadres peuvent tre distingus dans les contrles denvironnement : ceux pour linvestigation dune pidmie et qui doivent tre tays par des arguments pidmiologiques forts et ceux pour une surveillance systmatique. La difficult dtablir une relation de causalit entre le rservoir environnemental et la survenue dinfections nosocomiales explique que lanalyse -3Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
exhaustive en routine dun environnement non matris na pas encore t value sur le plan cot-efficacit. Lutilisation rationnelle des ressources dvolues la lutte contre les infections nosocomiales ncessite de recentrer les activits sur les actions les plus utiles et les plus efficaces. Dans ce contexte, le CTIN a dcid de crer un groupe de travail afin danalyser les donnes disponibles et de proposer des recommandations pour les indications, la mthodologie des prlvements et des analyses microbiologiques appliques lenvironnement hospitalier. Le terme d'environnement hospitalier regroupe habituellement lair, leau, les surfaces, le linge, les aliments, les dispositifs mdicaux et les dchets. Les prsentes recommandations se limitent l'air, l'eau et aux surfaces. Il existe des rglementations et des recommandations spcifiques concernant les dispositifs mdicaux, les aliments et les dchets risque infectieux auxquelles il convient de se rfrer.
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I.
RISQUES INFECTIEUX LIES A LENVIRONNEMENT

La contamination d'un site anatomique donn par des micro-organismes, la
multiplication de ceux-ci, qui aboutit la colonisation de ce site, sont les tapes pralables au dclenchement d'une infection. La survenue d'une infection est le plus souvent multifactorielle et dpend de linoculum infectieux, de la virulence du microorganisme, de la rupture des barrires cutano-muqueuses l'occasion de manuvres invasives et de la rceptivit du patient (patient immunodprim, g, alit, etc.). Dans ce contexte, les questions qui se posent pour tudier les relations entre infections nosocomiales et environnement hospitalier sont les suivantes (1) : l'environnement constitue-t-il un rservoir pour les micro-organismes impliqus dans les infections nosocomiales ? ce rservoir est-il li la survenue d'infections nosocomiales pidmiques ou endmiques ? l'limination ou la rduction de ce rservoir ont-elles un impact scientifiquement prouv sur la diminution des infections nosocomiales ?
I.1 L'environnement, rservoir potentiel d'organismes impliqus dans les infections nosocomiales
L'environnement hospitalier est largement contamin par des micro-organismes d'origine humaine ou spcifiquement environnementaux (2, 3). Cette contamination varie qualitativement et quantitativement dans le temps, d'un tablissement un autre et, au sein d'un mme tablissement, en fonction des services, des patients, des soins et techniques hospitalier pratiqus. sont Les microorganismes varis prsents dans l'environnement extrmement (bactries, levures,
champignons filamenteux, virus et parasites) et peuvent appartenir aussi bien aux espces opportunistes qui ne manifestent leur virulence que sur un organisme dont les dfenses immunitaires sont affaiblies, qu'aux espces habituellement pathognes pour l'homme. La capacit de crer une infection dcoule dune combinaison de facteurs associant le niveau dexpression des facteurs de virulence du microorganisme, sa quantit ou sa concentration, le mode de contamination (arienne, hydrique) et la rceptivit de lhte. -6Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
I.1.1 Les bactries Deux types de bactries peuvent tre retrouvs dans lenvironnement des patients : des bactries dorigine humaine (peau, muqueuses) parmi lesquelles des bactries multirsistantes aux antibiotiques comme Staphylococcus aureus rsistant la mticilline, les entrobactries productrices de bta-lactamase spectre largi ou les Enterococcus rsistants la vancomycine (4). des bactries dorigine environnementale dont certaines ont de frquentes rsistances naturelles aux antibiotiques, notamment les bacilles Gram ngatif comme Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Legionella pneumophila ou les mycobactries atypiques. Lorsque les patients sont coloniss et surtout lorsqu'il existe une infection patente, leur environnement immdiat est en gnral fortement contamin par ces microorganismes (4 - 7). La survie et ventuellement la multiplication de ces bactries conditionnent la nature, limportance de la colonisation environnementale et la capacit de lenvironnement devenir un rservoir dans lequel le micro-organisme persiste et ventuellement une source partir de laquelle le micro-organisme va pouvoir tre transmis. Cette survie dans lenvironnement, favorise par la formation de biofilms au niveau des surfaces, varie selon les bactries et la nature des surfaces contamines (4). Staphylococcus aureus et Acinetobacter baumannii sont les espces parmi les plus rsistantes la dessication et peuvent survivre plusieurs semaines sur des surfaces sches, devant Pseudomonas aeruginosa, certaines entrobactries comme Serratia marcescens et les entrocoques qui peuvent survivre plus dune semaine (8 -13). Escherichia coli, entrobactrie la plus frquente dans les infections nosocomiales est beaucoup moins rsistante la dessication (9,13). Des survies particulirement longues, atteignant plus de 6 mois sont dcrites, en particulier avec certaines souches pidmiques de S. aureus rsistant la mticilline (14). Dans des conditions dhumidit et en prsence de matires organiques, la survie est encore plus longue (9). La capacit de sporuler propre certaines bactries comme Clostridium difficile leur assure une trs longue persistance dans lenvironnement.
I.1.2 Les champignons Parmi les autres micro-organismes impliqus dans les infections nosocomiales, les levures et surtout les champignons filamenteux environnementaux (Aspergillus spp.) sont trs bien adapts la survie et la multiplication dans l'environnement (15). I.1.3 Les virus Les virus peuvent galement contaminer l'environnement, le plus souvent partir du rservoir humain constitu par les patients et le personnel hospitalier. Leur importance est certainement sous-estime car leur recherche est techniquement difficile raliser. Certains virus responsables d'infections nosocomiales en pdiatrie, comme le virus respiratoire syncytial ou les rotavirus, survivent de faon plus ou moins prolonge dans l'environnement. Ainsi, les rotavirus sont capables de survivre plusieurs jours sur les mains et un 10 jours ou plus sur les surfaces sches et non poreuses dans un environnement faiblement humide (< 50%), contre 6 heures pour le virus respiratoire syncytial (16,17) I.1.4 Les parasites Les formes infectantes de certains parasites sont limines en trs grande quantit dans la nature partir des htes parasits (18). Cest le cas notamment de Cryptosporidium parvum, des kystes damibes, de Giardia intestinalis ou dautres parasites comme Cyclospora et les microsporidies. De plus, les amibes libres prsentes dans les rseaux deau sont susceptibles dhberger et de favoriser la survie et la multiplication de Legionella spp. La viabilit de ces parasites dans le milieu extrieur est prolonge et les moyens de dtection et de prvention restent limits.
I.2 Les liens entre la contamination de l'environnement et la survenue d'infections nosocomiales

La contamination de l'environnement par des micro-organismes fait poser la question de leur responsabilit dans la gense des infections nosocomiales (19). Lors d'infections nosocomiales survenant sur un mode pidmique, le microorganisme responsable de l'pidmie peut tre retrouv dans l'environnement. Si ce dernier peut tre une source de transmission l'homme, la preuve formelle de sa responsabilit exclusive dans la gense de l'infection reste difficile apporter (2,5). En effet, les pidmies d'infections nosocomiales sont presque toujours associes une transmission inter-humaine, ou la contamination de dispositifs mdicaux ou d'un liquide normalement strile (20). La place de la transmission directe interhumaine est reconnue comme prpondrante par rapport la transmission lie lenvironnement (21-23). Le rle de l'air dans la survenue des infections du site opratoire a essentiellement t tudi dans les interventions de chirurgie orthopdique prothtique. Lidwell a dmontr que le niveau de contamination de la plaie opratoire ainsi que le taux d'infection post-opratoire en chirurgie orthopdique prothtique taient lis au niveau de contamination de l'air du bloc opratoire (24). La mise en place dans les blocs de filtration de haut niveau de l'air a permis de diminuer de plus de deux fois le taux d'infections post-opratoires (de 3,4 % 1,6%), mais un niveau moindre que l'utilisation d'une antibioprophylaxie (de 3,4% 0,8%) ou que l'association d'une filtration et d'une antibioprophylaxie (de 3,4% 0,7%) (25, 26). Ces rsultats suggrent indirectement la responsabilit, au moins partielle, d'une transmission arienne partir de particules mises en suspension, vhicules par les turbulences d'air et dposes directement ou indirectement dans la plaie lors de l'intervention chirurgicale. Les agents le plus souvent mis en cause dans ces infections sont des bactries dorigine cutane ou muqueuse, comme les staphylocoques avec au tout premier plan l'espce Staphylococcus aureus (24). Si larobiocontamination a pu tre implique comme source dinfections nosocomiales du site opratoire, il nexiste pas darguments pour mettre en cause lenvironnement inerte du bloc opratoire comme les sols, les murs ou les autres surfaces (27). -9Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
Une classification des niveaux de preuve pour valuer l'implication d'un rservoir environnemental comme source d'une infection a t propose par Weber (2) compltant celle initialement propose par Rhame (20). Les premires concernent la capacit de cet environnement jouer le rle dun rservoir : le micro-organisme doit survivre ou pouvoir se multiplier dans lenvironnement inerte et pouvoir tre cultiv partir de cet environnement. Des arguments indirects peuvent permettre dans un second temps dimpliquer ce rservoir environnemental comme source d'infections nosocomiales : absence didentification dautres sources de transmission, tudes castmoins dmontrant une association entre lexposition la contamination environnementale et linfection, rduction de la transmission par limination ou rduction du rservoir environnemental (2). Les techniques actuelles, dont la biologie molculaire, ont permis dincriminer des sources environnementales l'origine d'infections nosocomiales (2, 28) : risque de transmission arienne (Aspergillus ou autres champignons filamenteux) et d'infection chez des malades immunodprims loccasion de travaux extrieurs (15) ; risque de transmission arienne partir d'un rservoir aqueux par les humidificateurs, les nbuliseurs (Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa , Legionella pneumophila) (2, 29), les rseaux deau chaude ou les systmes de traitement dair pour Legionella pneumophila (30, 31) ; transmission par contact de Mycobacterium xenopi (32), Pseudomonas aeruginosa (2) ou du virus de lhpatite C partir de dispositifs mdicaux (33) ; transmission par contact de Pseudomonas aeruginosa ou d'autres bactries rsistantes (Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia) partir dantiseptiques contamins (2, 28). En dehors des cas impliquant des micro-organismes dorigine environnementale comme Legionella spp. ou Aspergillus spp., la prsence dun micro-organisme dans l'environnement du patient n'est pas, elle seule, une condition suffisante pour l'impliquer comme source responsable de la survenue d'une infection. Il est en effet difficile de dmontrer si cette contamination environnementale est la cause ou la consquence de l'infection. Une relation de cause effet peut toutefois tre - 10 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
documente lorsque la suppression de la source est associe la cessation de lpidmie. Malgr ces incertitudes, limplication de lenvironnement dans la transmission des infections nosocomiales doit tre prise en compte. La matrise de l'environnement apparat indispensable dans les tablissements de sant, afin de protger les patients, en particulier les plus fragiles, ainsi que le personnel. Cette matrise repose sur la mise en uvre de dmarches d'analyse des risques qui s'appuient sur la dfinition de niveaux de qualit requis adapts chaque type de situation. La stratgie de surveillance sintgre dans cette dmarche raisonne. Elle doit spcifier les prlvements microbiologiques de contrle rellement utiles raliser, ainsi que les actions qui seront menes sur la base des rsultats des analyses.
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Risques infectieux lis lenvironnement

Les micro-organismes d'origine humaine ou spcifiquement environnementaux (bactries, levures, champignons filamenteux, parasites et virus) prsents dans l'environnement hospitalier appartiennent aux espces opportunistes et aux espces pathognes pour l'homme. La contamination de l'environnement hospitalier varie qualitativement et quantitativement d'un tablissement un autre, et au sein d'un mme tablissement, en fonction des services, des patients, des soins pratiqus, de la capacit de survie des micro-organismes dans l'environnement et de la prsence de biofilm. La prsence d'un micro-organisme dans l'environnement hospitalier n'est pas une condition suffisante pour l'impliquer dans la survenue d'une infection. Celle-ci ncessite l'association de plusieurs facteurs lis au micro-organisme, la voie de transmission, la porte d'entre et la rceptivit de l'hte. Le rle de l'environnement hospitalier (air, eaux, surfaces) dans la survenue des infections nosocomiales est mal document, contrairement celui jou par les mains du personnel et les dispositifs mdicaux. Les preuves scientifiques concernent surtout des pidmies et reposent souvent sur des arguments indirects. L'identification de certaines sources environnementales potentiellement l'origine d'infections nosocomiales (aspergillose, lgionellose) rend indispensable la matrise de l'environnement hospitalier pour protger les patients et le personnel soignant. La matrise de lenvironnement repose sur lapplication des mesures dhygine de base, la qualit des comportements du personnel et la mise en place dune maintenance prventive. La surveillance de cette matrise passe, en priorit, par les contrles des procds auxquels on peut associer, sous certaines conditions, les contrles de rsultats dont les contrles microbiologiques. Une amlioration de la standardisation des techniques microbiologiques et de la fiabilit des critres d'interprtation applique l'environnement est ncessaire pour mieux valider lassociation entre contamination de lenvironnement et survenue des infections nosocomiales. Il faut donc adopter vis vis des contrles microbiologiques denvironnement une attitude raisonne et non inflationniste. Une stratgie consensuelle, fonde sur la mise en uvre de dmarches d'analyse des risques, est recommande. Ces dmarches s'appuient sur des niveaux de qualit adapts aux principaux types de situation. Elles doivent spcifier les prlvements microbiologiques de contrle utiles ainsi que les actions mener.
II OBJECTIFS ET CHAMP DAPPLICATION DES CONTROLES DENVIRONNEMENT

La ralisation des contrles d'environnement (air, eaux, surfaces) fait partie de la politique de lutte contre les infections nosocomiales. Ce sont des indicateurs qui sintgrent dans un plan daction qualit visant la gestion du risque infectieux. Sur la base des recommandations mises dans ce guide, chaque tablissement de sant doit adapter la stratgie de contrle de son environnement, en fonction de zones risque qui auront t au pralable dfinies par le CLIN et l quipe oprationnelle dhygine.
II.1 Objectifs des contrles denvironnement

Ils peuvent tre de plusieurs ordres : II.1.1 Contrles dans le cadre dune procdure de qualification dune installation avant le dmarrage des activits dans un nouvel environnement (ex : salles opratoires, flux laminaires) ; II.1.2 Contrles vise de surveillance Par exemple : dans le cadre du plan de maintenance d'une installation (ex. : flux laminaires) ; Dans le cadre d'un plan d'action qualit (surveillance de points critiques) : tablissement du niveau de contamination de base et suivi Dans le cadre de travaux gnrant un risque (Aspergillus, Legionella..) : valuation du niveau de ce risque. II.1.3 Contrles vise dinvestigation dans le cadre dune enqute pidmiologique si elle oriente vers une contamination environnementale : recherche de la source de contamination afin de la supprimer. II.1.4 ventuellement contrles titre pdagogique visualiser la prsence de micro-organismes dans l'environnement.
II.2 Champ dapplication

Ce guide s'adresse aux tablissements de sant. Il propose : des recommandations pour les contrles microbiologiques de lair, des eaux et des surfaces dans 3 domaines : indications, mthodologie et interprtation des rsultats obtenus ; des rgles de bonnes pratiques pour les laboratoires effectuant des prlvements et des analyses de l'environnement. En effet, conformment la recommandation 51 des 100 Recommandations du CTIN (1) les contrles denvironnement sont effectus et interprts par du personnel comptent, selon les techniques appropries et un plan danalyse dfini. Remarque importante Le groupe de travail considre unanimement quil ny a pas indication des prlvements au niveau du linge, en dehors dune dmarche de qualit interne une blanchisserie ou de situations pidmiques. Rfrence 1. Comit technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lemploi et de la solidarit. Secrtariat dtat la sant et laction sociale, 2me dition, 1999.
III.
LIMITES AUX CONTROLES MICROBIOLOGIQUES DENVIRONNEMENT
Les contrles microbiologiques d'environnement doivent tre rservs aux objectifs prcdemment cits, car il existe des limites une gnralisation de leur ralisation. Pour la majorit des contrles denvironnement (air, eaux surfaces), il n'existe pas de seuils clairement dmontrs au-del desquels un risque infectieux peut tre dfini. Dans les diffrentes pidmies rapportes, la dose infectante n'est pas connue. Diverses techniques de prlvements, de mise en culture ou d'analyse microbiologique pour chaque type de contrles denvironnement sont utilises. Les rsultats obtenus avec des techniques diffrentes ne sont pas comparables, dautant quil existe diffrentes recommandations pour linterprtation des rsultats. Une des principales difficults actuelles est la non-reproductibilit des rsultats obtenus loccasion de comparaisons inter-laboratoires. Cela peut sexpliquer par le fait que : lenvironnement gnre des cosystmes complexes avec des microorganismes dans des tats physiologiques trs htrognes, les mthodes de dcrochage des micro-organismes de leur support environnemental ne sont pas standardises et defficacit variable, les conditions de culture sont parfois difficiles optimiser. Dans tous les cas, il faudra que, pour chaque type de contrle, ltablissement de soins retienne : des mthodes de prlvement et danalyse si possible normalises ou dfaut standardises ; des critres dinterprtation 3 niveaux tablis en tenant compte de la rglementation existante, de recommandations ou dfaut dfinis par lutilisateur: niveaux cible, dalerte et daction.
Le niveau cible est le niveau de qualit qui vise assurer et maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte dun environnement matris.
Le niveau dalerte est le niveau permettant une premire alerte en cas de drive par rapport aux conditions normales. Lorsque ce seuil dalerte est dpass, des recherches supplmentaires doivent tre mises en place, afin de vrifier les rsultats observs et de sassurer que le processus et/ou lenvironnement sont toujours matriss. Compte tenu des dlais danalyse, les premires mesures correctives peuvent tre prises. Le niveau daction est le niveau devant imprativement dclencher, lorsquil est dpass, une raction immdiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en uvre dactions correctives. Dans certaines situations, par exemple dans le cadre des exigences rglementaires, les niveaux peuvent tre confondus.
Il faut toujours se rappeler que les contrles d'environnement ne sont pas : des prvisions du risque infectieux, des certificats de conformit, des certificats de bonne ou de mauvaise conduite des certificats de bonne conscience (surtout sils sont ngatifs)
IV.
RECOMMANDATIONS
IV.1 Indications et stratgies de la surveillance microbiologique environnementale

IV.1.1 La norme Indications internationale ISO/DIS 14698-1 concernant la matrise de la
biocontamination dans les salles propres et environnements matriss apparents donne les dfinitions suivantes : Une zone risque de biocontamination est un lieu gographiquement dfini et dlimit dans lequel des individus, des produits ou des matriaux (ou une combinaison quelconque de lensemble ci-dessus) sont particulirement vulnrables la biocontamination. La biocontamination est dfinie comme la contamination dune matire, dun appareil, dun individu, dune surface, dun liquide, dun gaz ou de lair par des particules viables. Un environnement microbien matris est une zone dfinie o lon matrise les sources de biocontamination laide de moyens spcifis (matrise de la qualit microbiologique de lair, des supports, des liquides, des textiles). Plusieurs groupes ont tent de donner une dfinition des zones risque : CTIN - 100 recommandations pour la prvention des infections nosocomiales, guides ASPEC, guide UNICLIMA, guide du bionettoyage. Dun point de vue plus pratique, nous prfrons adopter le concept de Zone environnement matris (Tableau I) . Dans un tablissement de sant, des locaux, des parties dun local ou des groupes de locaux, prsentent un niveau de risque variable selon les patients qui y sjournent et/ou les soins qui y sont dlivrs. Lidentification de zones ou dactes qui font courir un trs haut ou un haut risque infectieux, dans un tablissement, conduit prendre des mesures de matrise de lenvironnement adaptes ces risques. Avec les blocs opratoires, les salles dimagerie interventionnelle ou dendoscopie, les principales zones environnement matris se situent en nonatalogie, en onco-hmatologie ou - 20 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
dans les services pratiquant des greffes ou accueillant des brls (chambres disolement protecteur). Les salles de conditionnement des services de strilisation sont galement considres comme des zones environnement matris et font lobjet dune rglementation spcifique (Arrt du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire). Certaines prparations (cytotoxiques, nutrition parentrale ) doivent tre effectues dans un environnement matris (hotte flux laminaire, isolateur..). Tableau I : Zones environnement matris dans les tablissements de soins Zones environnement matris salle dopration salle de radiologie interventionnelle chambre disolement protecteur avec flux laminaire balnothrapie des brls hottes flux laminaire zones de conditionnement en strilisation Systmes spcifiques de traitement Air Air Air, eau Eau Air Air
IV.1.2
Stratgies de surveillance en fonction des situations
Lindication des contrles microbiologiques dans la surveillance de lenvironnement ncessite une dmarche pragmatique danalyse du risque. Leurs frquences sont dfinies en fonction dobjectifs prcis pour des zones dfinies (Tableau II). La surveillance microbiologique est un des lments de la matrise des risques sanitaires dorigine environnementale, qui repose galement sur : la connaissance des installations et de la typologie des diffrentes ressources ainsi que de leurs usages, la dfinition des critres de qualit requise, la dtermination des situations critiques, des modalits de surveillance et dintervention, - 21 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
lapplication de rgles de prvention et dactions correctives (maintenance, comportements), lvaluation des mesures adoptes. La documentation concernant lensemble de ces lments est runie dans un dossier mis jour priodiquement (pour leau, lair, etc..) et mis la disposition de lquipe dossier. La complexit de la gestion des risques infectieux lis lenvironnement peut conduire, en particulier dans les tablissements de sant de grande taille, mettre en place une instance interne de coordination dont les interlocuteurs de rfrence sont le comit de lutte contre les infections nosocomiales, lquipe oprationnelle dhygine hospitalire et les services techniques de ltablissement. oprationnelle dhygine. Une fiche formalisant la dfinition des responsabilits et le rle des diffrents acteurs concerns est incluse dans ce
Tableau II . Stratgie des prlvements denvironnement dans un tablissement de soins en fonction des situations Circonstances Objectifs Pilotes Frquence Zones Obligation rglementaire ou zones matrises Cibles air eaux surfaces (Aspergillus) Assurer la conformit la rglementation Cadre rglementaire Etablir des ou dmarche qualit indicateurs de rsultats, un tableau de bord Rechercher Aspergillus (air, surfaces) Travaux L. pneumophila (eau) P. aeruginosa (eau) Vrifier une hypothse Comparer des souches Matrialiser la contamination biologique sans interprtation des rsultats
CLIN et quipe Programme avec le oprationnelle plan dhygine (EOHH) dchantillonnage avec le responsable dassurance qualit CLIN et EOHH avec les services techniques Pendant et la fin des travaux
En fonction de la localisation des travaux
surfaces (Aspergillus) air eaux
Epidmie
CLIN et EOHH avec le chef du service concern EOHH avec laccord du laboratoire
Ponctuelle
En fonction de lenqute
Pdagogie
Recours ventuel lors dune formation
A dfinir en fonction des objectifs de formation
IV.1.3
Cahier des charges dun laboratoire de contrle
La pratique des contrles microbiologiques de lenvironnement ncessite lutilisation de techniques microbiologiques spcifiques et des connaissances suffisantes sur les indications des prlvements, les paramtres, les limites et les critres dinterprtation des rsultats obtenus (1). En effet, lutilisation de techniques inadaptes ou une interprtation errone des rsultats microbiologiques peuvent conduire la prise de mesures inutiles ou inadquates par les dcideurs et les autres utilisateurs des donnes produites. Le CTIN, dans sa 51me recommandation, prcise que Les contrles denvironnement sont effectus et interprts par du personnel comptent, selon des techniques appropries et un plan danalyse dfini (2). De plus, une comptence dans le domaine de lpidmiologie des infections nosocomiales (mthodologie dinvestigation des enqutes pidmiologiques lors dpidmies, interprtation des antibiogrammes, techniques de typage phnotypique ou molculaire) est particulirement recommande pour permettre au responsable du laboratoire dtre un interlocuteur privilgi des instances de lutte contre les infections nosocomiales.
Les analyses microbiologiques de contrle de lenvironnement peuvent tre pratiques par : Des laboratoires intgrs dans des tablissements de sant. Le laboratoire est alors un laboratoire de biologie sous GBEA ou un laboratoire dhygine hospitalire. Des laboratoires extrieurs ltablissement. Le laboratoire devra satisfaire des exigences strictes pour assurer la qualit des analyses. Le personnel doit possder la formation, les aptitudes, les connaissances, ainsi que lexprience ncessaires lexcution des fonctions dont il est charg. Ces fonctions doivent tre clairement dfinies. Dans le cadre des analyses microbiologiques de lenvironnement, il nexiste pas de Guide de Bonne Excution des Analyses (GBEA), comme il en existe dans le cadre des analyses de biologie
mdicale (3). Ltablissement doit sassurer de la mise en place dune dmarche qualit par le laboratoire et laborer un cahier des charges dtaill. Le COFRAC (Comit Franais dAccrditation) a labor plusieurs programmes spcifiques en particulier le programme eaux 100.2 (5). Si laccrditation par le COFRAC ou un organisme europen quivalent nest pas obligatoire, elle est fortement conseille pour la ralisation de contrles microbiologiques de lenvironnement car elle permet de rpondre aux critres de comptence et de qualit pour la ralisation des analyses. De plus le groupe de travail propose les recommandations suivantes pour les laboratoires pratiquant des analyses denvironnement dans un tablissement de sant. Une dmarche qualit reposant sur des procdures rdiges et appliques, qui doivent intgrer un plan danalyse dfini : indications et mthodologie des prlvements, dlais et conditions de transport, description des techniques danalyse, des appareillages, des milieux et des critres dinterprtation utiliss, dlai et conditions de conservation des souches habituellement impliques dans les infections nosocomiales. Une dure de conservation des souches dun an afin de pouvoir, en cas dpidmie, effectuer des tudes pidmiologiques rtrospectives (4). La traabilit des ractifs et des milieux de culture. Lutilisation de mthodes normalises lorsquelles existent (normes NF, EN ou ISO). Lorsque ces normes nexistent pas, les mthodes utilises par le laboratoire doivent tre rfrences (ex : pharmacope, publications scientifiques.). Un compte-rendu de rsultats comportant : lidentification du laboratoire ; la date, la nature et le lieu du prlvement ; lidentification du prleveur ; la technique de prlvement et mentionner lutilisation et la nature dun ventuel neutralisant ou tout lment susceptible dinterfrer avec le rsultat de lanalyse ;
lindication de particulires ; les rsultats ;
lanalyse :
dmarche
qualit,
pidmie,
recherches
la technique danalyse utilise ; une conclusion comportant un commentaire faisant rfrence des niveaux seuils quand ils existent ; lidentification du responsable du laboratoire.
La participation des essais interlaboratoires (intercalibration) rgionaux ou nationaux lorsque ceux-ci existent. La classification et larchivage appropris, si possible sur support informatique, des dmarches, des rsultats des contrles de qualit, des audits internes et des analyses. Le groupe de travail propose que les donnes et archives soient conserves pendant une dure de 5 ans par analogie avec le GBEA. Lagrment du laboratoire dlivr par le ministre charg de la sant nest obligatoire ce jour que pour lanalyse des eaux destines la consommation humaine, des eaux de piscine et de baignade amnage dans le cadre de la rglementation.
Rfrences : 1. Hartemann P, Blech MF, Simon L. Les contrles microbiologiques de lenvironnement hospitalier. Rev Fr Lab 1997 ; n 291 : 43-47. 2. Comit technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Ministre de lemploi et de la solidarit. Secrtariat dtat la sant et laction sociale, 2me dition, 1999. 3. Arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale . J0 du 11 dcembre 1999. 4. Antoniotti G. Regli A. Dmarche qualit au laboratoire de Bactriologie p.753-766 in Manuel de Bactriologie Clinique. J. FRENEY et Coll. ditions ESKA 2000. Commission sectorielle dAccrditation environnement du COFRAC. Programme n 100.2 Analyses biologiques et microbiologiques des eaux, Paris, aot 1998.
IV.1.4 Organisation gnrale des prlvements et transport des chantillons Les conditions de prlvement doivent rpondre une standardisation. Ces prlvements sont raliss par un oprateur form en matire de prlvements vise microbiologique de lenvironnement. La tenue de loprateur doit tre adapte au site o est effectu le prlvement. Lidentification de lchantillon comprend les informations classiques (site, date, heure, identit de loprateur), mais aussi toute information susceptible dtre prise en compte dans la technique danalyse et pour linterprtation des rsultats. Par exemple : le moment de ralisation du prlvement (avant le programme opratoire, hors prsence humaine ; pendant lactivit avec le nombre de personnes prsentes ; aprs le bionettoyage) ; les caractristiques de linstallation contrle (point deau quip ou non dun filtre terminal, caractristiques du systme de traitement de lair) ; les problmes ventuels rencontrs lors du prlvement.
Certains prlvements pourront tre accompagns de mesures complmentaires. Par exemple : mesure de la temprature, du taux de dsinfectant rsiduel lors des prlvements deau, mesure de la surpression ou de la vitesse de lair lors des prlvements dair Le volume de chaque chantillon est fonction du contrle ralis. Le dlai et les conditions dacheminement de lchantillon doivent assurer la survie des micro-organismes collects sans en favoriser le dveloppement, ni celui de la flore associe. Le transport doit tre le plus rapide possible et en cohrence avec la rglementation. Certains neutralisants devront tre associs aux prlvements lorsque cest ncessaire.
IV.2
IV.2.1
Air
Indications
Les investigations ne se justifient quen zones environnement matris, cest dire lorsquil existe un systme de traitement dair dont la conception, la performance et lentretien permettent dobtenir et de maintenir une classe particulaire au moins quivalente la classe ISO 8 (Tableau III). Dans ce contexte, les indications peuvent se dcliner ainsi : Dans le cadre du processus de matrise du systme de traitement de lair, comme indicateurs de rsultats et validation de tous travaux de maintenance (plan dassurance qualit). La frquence des prlvements doit tre dfinie en concertation avec le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine hospitalire (EOHH). En cas de travaux dans un secteur environnement matris ou un secteur adjacent (recherche dAspergillus, coupl avec des prlvements de surfae) (1). En cas dpidmie, en fonction de lcologie du germe concern et associs ou non dautres types de prlvements.
Tableau III
Correspondance
entre
les
classifications
ISO
Federal
Standard (FS) et Normes Franaises (NF) . NF EN ISO 14644-1 1999 Classe Nombre max. Particules F209D 1998 Nombre max. particules NF X44-101 (1981) Nombre max. Particules
0,5m/m 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Un pied cube = 2,83 . 10-2 m3 350 000 3 500 000 3 500
0,5m/pied 3
0,5m/m 3
1 10 100 1 000 10 000 100 000 1 000 000 4 000 40 000 400 000 4 000 000
IV.2.2
lments de choix et de mthodologie
Les prlvements doivent tre raliss par du personnel spcifiquement form. La rfrence des procdures opratoires valides est indispensable. Les contrles particulaires sont effectus laide de compteurs de particules. Le choix du compteur de particules doit tenir compte de ses qualits ergonomiques (poids, encombrement, maniabilit). Cette technique sintresse aux particules dun diamtre suprieur ou gal 0,5 m. Lair tant un milieu fluctuant et htrogne, un prlvement unique est insuffisant et il est prfrable de raliser 3 prlvements en chaque point. Les comptages et surtout les cintiques particulaires sont des investigations dlicates ne confier qu du personnel form.
Les contrles de larobiocontamination sont effectus laide de biocollecteurs dont les caractristiques techniques vont conditionner la qualit des rsultats danalyse. Par souci de reproductibilit et de comparaison des rsultats le mme appareil sera toujours utilis. Les critres de choix dun biocollecteur doivent tenir compte : des qualits ergonomiques (poids, encombrement, maniabilit) ; des exigences de la norme ISO/DIS 14698-1 (2) : capacit de prlvement de 1 m3 avec un dbit recommand de 100 litres par minute et une vitesse dimpaction sur la glose infrieure 20 mtres par seconde. La notion de 1m3 dair prlev en 10 minutes maximum relve surtout des caractristiques techniques de lappareil. Ce volume, classiquement admis, vite le desschement excessif du milieu de culture utilis. En pratique, il conviendra de dterminer le volume dair prlev qui autorise un comptage ais des colonies de micro-organismes et qui devra tre compris entre 100 et 1000 litres ; de la possibilit de dsinfecter la surface externe de lappareil, de striliser les parties amovibles de lappareil ( buses ou cribles ) ; de la possibilit de prlever hors prsence humaine (appareils tlcommande ou dclenchement diffr) ; lappareil doit tre livr avec un certificat dtalonnage dorigine et un contrle dtalonnage doit pouvoir tre propos par le fournisseur. Lair tant un milieu fluctuant et htrogne, un prlvement unique est insuffisant. Il est donc conseill de faire comme dans les comptages particulaires, 3 prlvements en chaque point (norme NF S 90-351) (3).
IV.2.3 Contrle particulaire ou contrle de larobiocontamination ? Quelques lments peuvent orienter le recours lune ou lautre de ces deux techniques dinvestigations : Il nexiste pas obligatoirement de corrlation entre le nombre de particules et le nombre de micro-organismes dans lair. Le comptage particulaire est plus ais mettre en uvre et plus ractif (rsultats absolus et immdiats) que la mesure de larobiocontamination qui impose des dlais de mise en culture au laboratoire. Le comptage particulaire permet de se rfrer des normes dfinissant clairement des classes dempoussirement particulaire. Les mesurages de larobiocontamination font galement rfrence des classes bactriologiques ou des recommandations (Aspergillus spp), mais leur interprtation est bien plus dlicate en raison de la grande disparit de performances des appareils et de labsence de techniques de rfrence. Du fait des avantages pratiques et de la meilleure standardisation prsents par le contrle particulaire, le groupe de travail recommande quil soit considr comme la mthode de choix dans le cadre dun plan qualit. Les contrles darobiocontamination peuvent tre utiles dans un deuxime temps pour valuer le niveau de concentration en micro-organismes dans lair, lorsque les contrles particulaires ne sont pas conformes au niveau cible ou dans le cas de la recherche dAspergillus spp. Il est important que chaque tablissement dtermine en fonction de la nature de ses installations les points critiques prlever afin de dfinir un plan dchantillonnage dans le cadre dune dmarche qualit spcifique. Cette dmarche doit associer les services techniques de ltablissement et lquipe oprationnelle dhygine.
IV.2.4 Lieux de prlvements rsultats attendus Important : quel que soit le type de prlvement, une vrification des pressions dair est recommande (manomtre fixe ou, dfaut, poire fume froide).
IV.2.4.1 Salles opratoires et salles de radiologie interventionnelle
Les mesurages de la propret particulaire Procder la ralisation dune cintique de dcontamination particulaire et de comptages particulaires (compteur de particules), en des points pralablement dfinis : dans le cadre de la procdure de rception de la salle et aprs toute action de maintenance sur le rseau araulique. La cintique de dcontamination particulaire doit permettre de connatre le temps que met une pice, disposant dun traitement dair, pour revenir son tat initial. Elle permet ainsi de dterminer le temps dattente entre deux interventions. Deux approches sont possibles : - Dans une salle en activit, en fin de programme : mesurer la contamination particulaire lors de la sortie de la salle, puis raliser des mesures successives jusqu ce que la concentration particulaire initiale (Classes ISO 5 ou 7), dtermine lors de la rception du local, soit atteinte. - Dans une salle hors activit : provoquer un empoussirement artificiel bien quantifi et dterminer, par mesures successives, la rduction de la concentration particulaire (en log) en fonction du temps (jusqu ltat initial dtermin lors de la rception du local) (3) . Les comptages particulaires isols, en salle au repos, permettent de confirmer la classe particulaire recherche lors de la conception du local (niveau de base). En cas de traitement de lair en flux turbulent conventionnel le niveau de qualit exig est la classe particulaire ISO 7 (4): 10 000 selon la norme FS209D et 400 000 selon la norme NFX44-10.
En cas de traitement de lair par flux laminaire ou plafond soufflant, le niveau de qualit exig est la classe particulaire ISO 5 : 100 selon la norme FS209D et 4000 selon la norme NFX44-10. Les mesurages de la propret bactriologique Ces prlvements raliss de manire isole nont aucun intrt en premire intention (cf. Elments de choix et de mthodologie - Contrles de larobiocontamination). En attendant une standardisation, lapproche suivante peut tre propose sur le plan bactriologique : en cas de traitement de lair en flux turbulent conventionnel et compte-tenu des exigences de classe particulaire, le niveau de qualit atteindre est la classe bactriologique B20 ; en cas de traitement de lair par flux laminaire ou plafond soufflant, le niveau de qualit atteindre est la classe bactriologique B5 (Tableau IV). Tableau IV : Classes bactriologiques selon la norme NF S 90-351 Classes bactriologiques B100 B20 B5 Concentration maximale en UFC / m3 dair 100 20 5
IV.2.4.2 Secteurs dhospitalisation environnement matris (chambres quipes de flux laminaires)
Procder la ralisation dune cintique particulaire, ainsi qu des comptages particulaires (compteur de particules) en des points pralablement dfinis dans le cadre de la procdure de rception du local, ou aprs toute action de maintenance sur le rseau araulique. Les chambres de patients en aplasie prolonge quipes dun flux laminaire doivent rpondre la classe particulaire ISO 5 : 100 selon la norme FS209D et 4000 selon la norme NFX44-10. - 33 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
Complter par des contrles de larobiocontamination avec recherche de champignons Niveau filamenteux Cible
3
(Aspergillus,)
en
complmentarit spp ou autre
avec
des
prlvements de surfaces (1). : Absence (Aspergillus champignon filamenteux)/m
Niveau dAlerte et daction : 1 (Aspergillus spp ou autre champignon filamenteux)/m3
IV.2.4.3
Hottes
flux
laminaire
(HFL)
Postes
de
Scurit
Microbiologiques (PSM) Procder la ralisation dun comptage particulaire (compteur de particules) dans le cadre de la procdure de rception de la hotte, et aprs toute action de maintenance, de prfrence dans le cadre dun contrat de maintenance. Les rsultats attendus sont une conformit avec la classe particulaire ISO 5 : 100 selon la norme FS209D et 4000 selon la norme NFX44-10. Les prlvements microbiologiques par bio-collecteur sous une hotte flux laminaire ne sont pas indiqus, en raison du petit volume avec coulement dair laminaire.
IV.2.4.4 Units de strilisation Les bonnes pratiques de pharmacie hospitalire (BPPH) (5) prcisent, dans leur ligne directrice particulire, que la propret de l'air requis est spcifie et dpend de la nature des oprations effectues. Elle respecte les limites de la classe 8 de la norme NF EN ISO 14644-1 au repos, dans toutes les zones de conditionnement : soit un nombre maximal de particules autoris de 3. 520.000 particules de diamtre < 0,5 m / m, de 835.000 particules de diamtre < 1 m / m et de 29.300 particules < 5 m / m. Des mesurages particulaires permettent utilement de confirmer tant la classe dempoussirement exigible que les capacits de renouvellement de lair, telles que prcises dans les BPPH.
Les mesures darobiocontamination recommandes par les BPPH sont de 200 UFC/m pour une salle en activit (5). Ce taux darobiocontamination nest pas du tout corrl la norme NF EN ISO 14644-1 qui concerne les salles au repos.
Rfrences : 1. Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims. Confrence de consensus ANAES du 21 mars 2000 HYGIENES 2000 Volume VIII n6 ou www.anaes.fr 2. Norme ISO/DIS 146981. Salles propres et environnements matriss apparents matrise de la biocontamination 3. Norme NF S 90-351. Procdures de rception et de contrle des salles doprations Qualit de lair. 4. Norme NF X 44-101 (NF EN ISO 14644-1). Salles propres et environnements matriss apparents classification de la propret de lair. 5. Arrt du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire. JO n152 du 3 juillet 2001.
IV.3 EAUX
Au sein dun tablissement de sant, plusieurs types deau peuvent tre distingus selon leur usage et les exigences de la qualit qui sy rattachent. Le tableau V prsente une typologie des diffrentes eaux utilises dans un tablissement de sant qui seront traites dans ce chapitre. Tableau V : Typologie des diffrentes eaux dans un tablissement de sant. Q.1. Eaux froides ne subissant aucun traitement dans ltablissement Q.1.1. Eaux usage alimentaire Q.1.1.a. Eau dentre Q.1.1.b. Eaux aux points dusage destine la consommation humaine de sant et
Q.1.2. Eau pour soins standards Q.2. Eaux spcifiques, traites au sein de ltablissement rpondant des critres dfinis en fonction des usages Q.2.1. Eaux bactriologiquement matrises Q.2.2. Eau chaude Q.2.3. Eau des piscines de rducation Q.2.4. Eaux des spas, jacuzzi et douches jets Q.2.5. Eaux pour hmodialyse Q.2.6. Eau purifie selon la Pharmacope Europenne Q.2.7. Eau hautement purifi selon la Pharmacope Europenne Q.2.8. Eau des fontaines rfrigrantes usage de boisson Q.3. Eaux striles Q.3.1. Eau pour prparations injectables Q.3.2. Eau pour irrigation (eau versable) Q.3.2. Eau potable strilise A chaque type deau correspond une indication dusage bien dfinie. Ces usages et les qualits deau correspondantes et leur classification sont prciss dans le guide
technique sur leau dans les tablissements de sant - Conseil Suprieur dHygine Publique de Franc (CSHPF), paratre fin 2002. Ltape pralable, indispensable la surveillance de la qualit de leau du rseau dun tablissement de sant, consiste tablir un plan du rseau de distribution qui permettra davoir une connaissance aussi prcise que possible des sources dalimentation, de lorganisation et de la configuration dtailles du rseau (identification dventuels bras morts), des installations risque, de lhistorique des travaux et des interventions importantes, ajout sur le rseau, etc. Ce plan du rseau, bien quil soit parfois difficile obtenir, est un outil indispensable lvaluation des risques et lidentification des points critiques, pour la mise en place dun plan de surveillance et dentretien, dun plan dchantillonnage et la mise en uvre de mesures prventives ou curatives adquates. Il doit tre rgulirement tenu jour, en particulier aprs chaque modification des installations. Ce plan doit tre intgr dans le carnet sanitaire des installations dans lequel sont galement consigns les points de contrle et les actions de maintenance sur les rseaux de ltablissement de sant.
Q.1.
EAUX FROIDES NE LTABLISSEMENT
SUBISSANT
AUCUN
TRAITEMENT
DANS
Q.1.1. Eaux usage alimentaire Eau dentre Il sagit de leau froide arrivant lentre de ltablissement, que ce soit linterface ave le rseau public ou la sortie dun forage au sein de ltablissement. Elle doit satisfaire au minimum aux prescriptions en vigueur dfinies par la directive europenne 98/83/CE relative la qualit des eaux destines la consommation humaine (1) et son dcret dapplication franais: le dcret n2001-1220 du 20 dcembre 2001 relatif aux eaux destines la consommation humaine lexclusion des eaux minrales naturelles qui dfinit les critres de potabilit rglementaires (2). En ce qui concerne les tablissements de sant, le directeur de ltablissement est tenu de sassurer que leau fournie au public dans ltablissement est popre la - 37 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
consommation, conformment aux dispositions de larticle L 1321-1 du code de la sant publique (2). Une surveillance de leau dentre est ralise par le responsable de la distribution publique des eaux. En application du dcret prcit, le contrle sanitaire des eaux de la distribution publique est ralise sous lgide de la DDASS. Si ltablissement est lui-mme producteur, il est tenu aux obligations du contrle dfinies dans le dcret n2001-1220 du 20 dcembre 2001 (2). Les analyses deau du contrle sanitaire sont ralises dans des laboratoires agrs par le ministre charg de la sant (3). Il peut tre conseill que le point dalimentation de ltablissement de sant figure comme point de rfrence entrant dans le programme analytique de surveillance du rseau public de la commune concerne. Ceci permet de minimiser les frais analytiques et de disposer de rsultats dtaills, communiqus rgulirement par la DDASS, la demande des tablissements.
Eaux aux points dusage Bien que les eaux des fontaines rfrigrantes soient classes dans les eaux traites par le CSHPF, leur utilisation se confond avec celui des eaux aux points dusage et elles seront donc traites dans ce chapitre du guide.
1.
Indications
Ces eaux froides sont destines la consommation humaine directement ou indirectement (alimentation) par toute personne au sein de ltablissement. Elles comprennent les eaux non conditionnes des robinets intrieurs ou extrieurs aux btiments, les eaux subissant un traitement au sein de ltablissement (fontaines rfrigrantes, eau pour production de glace alimentaire) et les eaux premballes ou conditionnes dans ltablissement (bouteilles, conteneurs) qui servent des usages autres que la prparation en pharmacie. Larticle L1321-1 du code de la sant publique prcise que quiconque offre au public de leau en vue de lalimentation humaine, titre onreux ou titre gratuit et sous
quelque forme que ce soit, y compris la glace alimentaire, est tenu de sassurer que cette eau est propre la consommation. Le directeur de ltablissement est responsable de la qualit de leau aux points dusage et doit donc faire vrifier le niveau de qualit atteint dans ltablissement par des contrles bactriologiques aux points dusage. Cas particuliers des eaux conditionnes : Les eaux vendues en bouteilles ou dans des conteneurs doivent respecter les valeurs donnes dans lannexe I, du dcret n2001-1220 du 20 dcembre 2001 relatif aux eaux destines la consommation humaine, lexclusion des eaux minrales naturelles qui dfinit les critres de potabilit rglementaire (2). Pour ces eaux, vendues en bouteilles ou conteneurs, les contrles internes de production sont du ressort des producteurs et des contrles sanitaires sont galement raliss comme pour leau de la distribution publique par la DDASS. Cependant, lutilisation de volumes importants dans les conteneurs peut favoriser une stagnation de leau, et des contrles peuvent tre effectus la diligence de chaque tablissement.
2.
Lieux, modalits et frquence de prlvement
Les prlvements sont raliss sur plusieurs points de distribution deau de boisson selon un plan dchantillonnage qui devra tenir compte de la taille de ltablissement, du nombre de btiments, de la structure du rseau, de son niveau dutilisation et de la prsence de zones critiques. A titre dexemple, le ou les points de distribution deau de boisson peuvent tre choisis dans un office alimentaire situ dans un service risque de type hmatologie, sur les points les plus distants du rseau dans chaque btiment ainsi quau niveau des fontaines rfrigrantes et des machines glace alimentaire. Dans tous les cas, le choix des points de prlvement est ralis aprs identification des points reprsentatifs et critiques du rseau deau froide afin de reprsenter une image fiable de la qualit du rseau au sein de chaque btiment, en sachant que leau distribue est gnralement de moins bonne qualit aux points les plus distants du rseau. Ce contrle contribue lvaluation de la qualit du rseau dans
ltablissement et les rsultats observs doivent tre compars ceux obtenus lentre de ltablissement qui serviront de point de rfrence. Le prlvement est ralis obligatoirement sur le 2me jet, mousseur ou brise jet enlevs pour tre reprsentatif de la qualit de leau circulante dans le rseau. Si lon dsire vrifier les conditions relles dutilisation au point dusage et la maintenance de la robinetterie, le prlvement sera ralis sur le 1er jet.
Aucune frquence nest actuellement fixe par la rglementation, en ce qui concerne leau du rseau de ltablissement de sant utilise pour la consommation humaine. Une frquence minimale annuelle dun contrle bactriologique par tranche de 100 lits et par an est propose pour lensemble des points dusage de ltablissement de sant avec un minimum de 4 contrles par an pour les tablissements de moins de 400 lits.
La circulaire DGS/PGE/1D n2058 du 30 dcembre 1986 ne prcise que les principales dispositions techniques concernant les fontaines rfrigrantes (4). Il est propos la pratique dun contrle bactriologique par an sur chaque fontaine. Il faut insister sur limportance de lentretien et de la maintenance rigoureuse des fontaines rfrigrantes, qui seront conues de manire viter la stagnation prolonge de leau dans des rservoirs. De mme, une attention toute particulire sera porte la maintenance prventive des machines produisant de la glace usage alimentaire. Leau du rseau utilise pour la production de glace alimentaire doit rpondre aux mmes critres que leau du rseau destine un usage alimentaire. Chaque point de production de glace alimentaire sera contrle bactriologiquement une fois par an (eau dalimentation et glaons).
3.
Analyse
Lanalyse est une analyse de type D1 applicable aux points de distribution (selon le tableau II-1 partie A du dcret 2001-1220) : Numration de la flore arobie revivifiable 22C et 37C dans un chantillon de 1 ml dcrit dans la norme EN ISO 6222. Recherche de coliformes totaux et dEscherichia coli dans des chantillons de 100 ml (normes AFNOR NFT 90-414 / ISO 9308-1). Recherche des entrocoques dans un chantillon de 100 ml (norme AFNOR NFT 90-416 / ISO 7899-2). Recherche de bactries sulfito-rductrices y compris les spores si les eaux subissent un traitement de filtration (norme AFNOR NF EN 26461). Cette analyse de type D1 est complte par la recherche de Pseudomonas aeruginosa. En labsence de norme europenne actuellement valide, la mthodologie retenir pour cette recherche est celle propose titre indicatif dans lannexe B de la norme AFNOR NFT 90-421 (ne fait pas partie intgrante de la norme) : 100 ml sont filtrs sur un filtre de 0,22 m strile qui est dpos sur une glose slective lacide nalidixique et au ctrimide, incube 37C 1 C pendant 48h. La technique de recherche de Pseudomonas aeruginosa est en cours de normalisation (projet de norme PR EN ISO 12 780, fvrier 2000 Qualit de leau Dtection et dnombrement de Pseudomonas aeruginosa par filtration sur membrane). Pour les analyses portant sur leau conditionne, les volumes dchantillon tester sont de 250 ml pour la recherche des coliformes thermotolrants, des entrocoques et de P. aeruginosa.
4.
Interprtation des rsultats
Ces eaux usage alimentaire doivent rpondre aux critres microbiologiques de lanalyse D1 (dcret 2001-1220 du 20 dcembre 2001). Pour leau conditionne usage alimentaire, les critres sont donns dans le tableau VIa (2). Pour leau usage alimentaire aux points dusage les critres microbiologiques retenus sinspirent du dcret 2001-1220 auquel le groupe de travail a intgr des recherches complmentaires dont celle de P. aeruginosa, considre comme la bactrie hydrique la plus reprsentative du risque nosocomial, est prconise par le groupe de travail (Tableau VIb).
Tableau VIa : Critres microbiologiques retenus pour leau conditionne usage alimentaire Niveau daction Type de recherche Flore arobie revivifiable 22 C Flore arobie revivifiable 37 C Escherichia coli Entrocoques Pseudomonas aeruginosa 1 Spores de bactries sulfito-rductrices,
1
Limites de qualit rglementaires1 100 UFC / ml 20 UFC / ml < 1 UFC / 250 ml < 1 UFC / 250 ml < 1 UFC / 250 ml < 1 UFC / 50 ml
Valeurs prcises dans le dcret n2001-1220 du 20 dcembre 2001 pour les eaux vendues en
bouteilles ou conteneurs.
Tableau VIb : Critres microbiologiques retenus pour leau usage alimentaire aux points dusage (dfinis partir du dcret 2001-1220 ) Niveau cible ou daction Type de recherche Flore arobie revivifiable 22 C Flore arobie revivifiable 37 C Coliformes totaux Escherichia coli Entrocoques Pseudomonas aeruginosa 2 Spores de bactries sulfito-rductrices
1
(limites de qualit) 3 100 UFC / ml 1 10 UFC / ml 1 < 1 UFC / 100 ml < 1 UFC / 100 ml 3 < 1 UFC / 100 ml 3 < 1 UFC / 100 ml < 1 UFC / 50 ml
Pour ces paramtres, dont les valeurs sont indicatives, il sagit de dtecter une variation dans un
rapport de 10 par rapport la valeur habituelle, tmoin dune anomalie sur le rseau.
2
Lintgration de cette espce est justifie car il sagit de la bactrie hydrique la plus reprsentative
du risque nosocomial dans les tablissements de soins.

3
Les limites de qualit rglementaires confondent les niveaux cibles et daction pour les Escherichia
coli et les entrocoques dans le cas des eaux de distribution.
Q.1.2. Eaux pour soins standards

1. Indications Il sagit de leau du rseau de distribution intrieur ltablissement, utilise pour les soins des patients sans risque particulier (toilette des patients, lavage des mains du personnel soignant..), ou pour le nettoyage et le rinage de certains dispositifs mdicaux : nettoyage, rinage intermdiaire de tous les dispositifs mdicaux et rinage terminal des endoscopes en endoscopie digestive haute et basse sauf en cas daccs un milieu strile (5). La recherche de Pseudomonas aeruginosa est indique comme indicateur dune contamination par des bactries hydriques responsables dinfections nosocomiales.
2. Frquence des prlvements Sil est important que chaque tablissement procde des autocontrles, aucune frquence nest actuellement fixe par la rglementation. Pour les eaux de cette catgorie, un contrle trimestriel sur des points considrs comme critiques est recommand.
3. Lieux et modalits de prlvement Le plan dchantillonnage est ralis en tenant compte des spcificits du rseau, et en essayant de tenir compte de chaque sous -rseau rencontr. Dans tous les cas, le choix des points prlevs est ralis aprs identification des points critiques du rseau deau froide et de la localisation des actes techniques ncessitant de leau pour soins standards : les points deau prlever sont choisis de prfrence dans des services accueillant des patients risque infectieux lev (ranimation, secteurs accueillant des immunodprims, services de brls, nonatalogie) ou pour des utilisations risque (poste de lavage des mains des chirurgiens, douche des
nouveau-ns en maternit, rinage terminal des endoscopes digestifs ou ORL). Le prlvement est ralis sur de leau froide ou mitige suivant les conditions demploi. Pour les analyses bactriologiques, le prlvement est effectu dans un rcipient strile. Il est ralis aprs avoir laiss couler leau 1 2 minutes et enlev un ventuel brise-jet (prlvement du 2me jet) afin de contrler la qualit de leau du rseau interne. Le prlvement sur le premier jet est utilis uniquement pour vrifier la maintenance du point dusage. Si leau est chlore et pour neutraliser le chlore, ce rcipient devra contenir au moins 0,5 mg de thiosulfate de sodium / 100 ml deau prleve. Lacheminement au laboratoire doit se faire sans attendre. Si lanalyse ne peut pas tre effectue immdiatement, lchantillon est stock au rfrigrateur (+ 4C) pendant un maximum de 12 heures avant la ralisation effective de lanalyse.
4. Analyse Lanalyse recommande comprend : Le dnombrement de la flore arobie revivifiable 22 et 37C (norme EN ISO 6222). La recherche des coliformes totaux 37C (norme AFNOR NFT 90-414 / ISO 9308-1). La recherche de Pseudomonas aeruginosa (annexe B de la norme AFNO NF T 90-421, cf. page 41)
5. Interprtation des rsultats Pour leau pour soins standards, la recherche des coliformes totaux est prfre celle des coliformes fcaux et des entrocoques car elle concerne plus les entrobactries impliques dans des infections nosocomiales dorigine environnementale (de type Serratia marcescens ou Enterobacter Spp.). De plus, labsence de coliformes totaux inclut thoriquement labsence de coliformes fcaux
et leau de lhpital est par ailleurs dj soumise des contrles bactriologiques de potabilit, impliquant la recherche des tmoins de contamination fcale (entrocoques et coliformes fcaux en particulier). Les paramtres bactriologiques de qualit retenus pour leau destine aux soins standards sont donns dans le tableau VII. Tableau VII : Critres bactriologiques retenus pour leau destine aux soins standards. Type de recherche Flore arobie revivifiable 22 C Niveau cible Niveau dalerte et daction 100 UFC / ml variation dans un rapport de 10 par Flore arobie revivifiable 37 C 10 UFC / ml rapport la valeur habituelle Coliformes totaux Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC / 100 ml < 1 UFC / 100 ml 1 UFC / 100 ml 1 UFC / 100 ml
Devant des rsultats anormaux, il est ncessaire de vrifier les conditions danalyse, de rpter les analyses et dintervenir en cas de confirmation de ces rsultats anormaux (Cf. III.2 Limites mthodologiques). Les critres demands pour les soins standards sintgrent dans ceux demands pour leau dalimentation aux points dusage lhpital et cette donne peut tre prise en compte pour rationnaliser la constitution des plans dchantillonnage et le choix des points de prlvement. Dans le cadre de linvestigation dune pidmie ou de circonstances potentiellement
pidmiologiques
particulires,
dautres
micro-organismes
pathognes peuvent tre spcifiquement recherchs en tenant compte du type dusage, de ltat des sujets exposs et du contexte pidmique.Les contaminations Pseudomonas aeruginosa sont frquemment lies une contamination locale des
points dusage, que lon arrive le plus souvent matriser par lapplication de mesures curatives et prventives ces niveaux. Une synthse concernant les usages, les sites et les frquences de prlvements sur les eaux de type Q.1.1 et Q.1.2 est reprise sur le tableau VIII. Tableau VIII : Tableau de synthse concernant les usages, les sites et les frquences de prlvements sur les eaux usage alimentaire traites ou non traites (type Q.1.1, Q.1.2 et Q.2.8) Usages de leau Q.1.1a Usage alimentaire Eau dentre Q.1.1b Usage alimentaire Eau aux points dusage Plan dchantillonnage laborer en intgrant les points critiques les plus reprsentatifs du rseau (points dusage les Un contrle par tranche de 100 lits et par tablissement avec au minimum 4 contrles par de moins de 400 lits Q.2.8 Eau des fontaines rfrigrantes et machines glaon alimentaire Q.1.2 Eau pour soins Points critiques dusage standards Un contrle trimestriel Chaque fontaine et chaque Un contrle par an Rglementaire (2) Sites de prlvements Frquence de prlvements
plus distants, secteurs risque) an pour un tablissement
machine glaons alimentaire
Q.2.EAUX SPECIFIQUES, TRAITEES AU SEIN DE LETABLISSEMENT DE SANTE, ET REPONDANT A DES CRITERES DEFINIS EN FONCTION DES USAGES
Q.2.1. Eaux bactriologiquement matrises
1. Indications Il sagit deaux de qualit bactriologique suprieure celle du rseau, obtenues aprs traitement chimique (chloration) ou physique (microfiltration en amont ou au point dusage, ultra-violets) de leau du rseau. La microfiltration au point dusage est le procd de traitement le plus classique. Certains filtres sont strilisables et rutilisables, dautres sont usage unique. Le choix du systme de matrise doit tre rflchi et rpondre une utilisation spcifique et limite. Le constat de rsultats bactriologiques anormaux doit faire apporter une correction immdiate, en consquence il ny a pas de niveau dalerte propos (Cf. tableau X). Les indications des eaux bactriologiquement matrises font lobjet de recommandations spcifiques dutilisation dans le guide technique sur leau dans les tablissements de sant Conseil Suprieur dHygine Publique de France.
2. Frquence, lieux et modalits de prlvement (tableau IX) Les contrles sont raliss avec une frquence minimale trimestrielle pour les systmes de traitement chimiques et physiques lexception des systmes de microfiltration usage unique qui ne justifient pas de raliser des contrles bactriologiques, une fois que le procd a t valid et que ses modalits dutilisation sont rgulirement contrles. Le prlvement est ralis sur le 2me jet lorsque le systme de matrise est loin du point dusage. Lorsquil sagit dun traitement au point dusage, le premier jet doit tre utilis. Le prlvement est effectu dans un rcipient strile contenant au moins 0,5 mg de thiosulfate de sodium / 100 ml deau prleve pour neutraliser le chlore, si leau est chlore. Sil sagit dun systme de chloration (et pour tout systme de
matrise chimique), le prlvement sera ralis sur les points dusage les plus distants. Un dosage du chlore libre rsiduel devra systmatiquement tre associ sil sagit dune sur-chloration. Sil sagit dun systme de matrise physique, le prlvement est effectu sur chaque poste concern.
Tableau IX : Sites et frquences retenus pour les contrles des eaux bactriologiquement matrises. Lieux des prlvements Frquence des prlvements Au moins 1 fois par Chaque point deau trait trimestre lexception des filtres usage unique 1 Au moins 1 point parmi les plus distants Au moins 1 fois par trimestre
Systme de matrise physique (microfiltration U.V) Systme de matrise dun secteur du rseau (procds chimiques oxydants autoriss)
1
une fois que le procd a t valid et que ses modalits dutilisation sont
rgulirement contrles
3. Analyse Une recherche de la flore arobie totale est ralise sur deux chantillons de 100 ml par filtration sur membrane 0,45 m puis par ensemencement de deux gloses de dnombrement, type PCA qui seront incubes respectivement pendant 72 heures 22C et 48 h 37C. A cela sajoute une recherche de Pseudomonas aeruginosa, par filtration sur un chantillon de 100 ml.
4. Interprtation des rsultats Les critres retenus dinterprtation des rsultats pour les eaux bactriologiquement matrises sont donns dans le tableau X. Tableau X : Niveaux cible et daction retenus pour les eaux
bactriologiquement matrises. Niveau cible / 100 ml Flores revivifiables 22C et 37C P. aeruginosa 1 UFC et < 1 P. aeruginosa Niveau daction / 100 ml 10 UFC ou 1 P. aeruginosa
Q.2.2. Eau chaude
1. Indications Leau chaude est produite partir de leau du rseau deau froide de ltablissement, aprs accumulation ou production instantane (chauffage) et aprs traitements ventuels (adoucissement). La matrise du risque li aux lgionelles est prioritaire et repose sur la connaissance lentretien rgulier du rseau et les quipements ainsi que sur la surveillance rgulire des paramtres physiques (temprature de leau,) et microbiologiques Dans certains cas, leau froide du rseau peut atteindre une temprature suprieure 25C (mauvaise isolation ou exposition solaire). A ce moment, le risque Legionella concerne galement ces eaux froides et les mesures prventives spcifiques doivent sappliquer. Le relev rgulier de la temprature dans les diffrentes parties du rseau deau froide contribue la prvention du risque Legionella. Pour cette mme raison, les rseaux deau mitige prsentent un danger de contamination par Legionella spp. La circulaire DGS n97/311 du 24 avril 1997 stipule que des prlvements doivent tre systmatiquement associs lapparition dun cas isol de lgionellose dorigine - 50 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
nosocomiale ou survenu lors dune cure thermale (6). La circulaire DGS n98/771 du 31 dcembre 1998 recommande la mise en uvre dune surveillance de la contamination des rseaux, par la recherche de lgionelles sur des prlvements effectus dans les rservoirs, ballons deau chaude, installations risque, ainsi quaux points dusage (7). La circulaire DGS n2002/243 du 22 avril 2002 propose des recommandations visant prvenir le risque li aux lgionelles et dfinit les modalits de suivi des paramtres physiques (temprature) et microbiologiques (recherche de Legionella) dans les rseaux deau chaude (8).
2. Frquence, lieux et modalits de prlvements Ces lments sont dtaills dans la circulaire relative la prvention de la lgionellose dans les tablissements de sant (8). La frquence et les lieux de mesures de la temprature sont galement largement dvelopps dans cette circulaire.
3. Analyse La technique danalyse et la numration de Legionella sont effectues selon la norme AFNOR NT 90-431 ou la norme ISO 11731.
4. Interprtation des rsultats Les prsentes recommandations proposent des niveaux dintervention en fonction des concentrations en Legionella dans les installations de distribution deau chaude (Tableau XI) (8). Dans ce tableau, figurent trois niveaux dintervention en fonction des concentrations en Legionella mesures aux points les plus reprsentatifs de chaque entit de production et de distribution dinstallation deau chaude. Ces niveaux dintervention sont dfinis pour la population hospitalire dont une grande partie prsente des facteurs de risque reconnus (broncho-pneumopathie obstructive, thylisme, tabagisme, diminution des dfenses immunitaires conscutive une pathologie ou un traitement, noplasie, insuffisance rnale svre).
Pour certains patients dits patients haut risque , la mise en uvre des mesures de prvention particulires est expressment demande (8). On inclut dans ce groupe de patients les immunodprims svres et particulirement les immunodprims aprs transplantation ou greffe dorgane et les immunodprims par corticothrapie prolonge (0,5 mg/ kg de prednisone pendant 30 jours ou plus ou quivalent) ou rcente et haute dose (> 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours). Pour ces patients, leau soutire au niveau des points dusage risque (en particulier les douches) doit respecter en permanence une concentration en Legionella pneumophila infrieure au seuil de dtection (8). Lorsquil nest pas possible dassurer en permanence cette exigence, des mesures spcifiques doivent tre mises en uvre : mise en place de points dusage scuriss lattention de ces patients (microfiltres terminaux 0,2 m, dispositif de production autonome et instantane deau chaude.) ou dfaut utilisation dalternatives aux douches (lavage au gant, bains.). Le risque de lgionellose varie en fonction de ltat immunitaire des personnes exposes, de la densit et de la dure dexposition aux arosols contamins, de lespce et du srogroupe. L pneumophila srogroupe 1 est la plus souvent implique dans les pidmies dinfections nosocomiales. Ainsi, les donnes de dclaration obligatoire montrent, en 2000, que lespce L. pneumophila reprsentait 98% (480/488) des cas diagnostiqus. L. pneumophila srogroupe 1 reprsentait 81% des cas (396/488) (9).
Tableau XI : Niveaux dintervention en fonction de la concentration en Legionella pneumophila aux points les plus reprsentatifs des rseaux deau chaude (8)
Niveaux dintervention
Concentration
<103 UFC
Niveau cible Niveau maintenir dans des conditions normales de fonctionnement. Risque faible dacquisition dune lgionellose
Legionella pneumophila / Litre deau remarque : lorsque le taux de Legionella spp est <103 UFC / Litre deau, il nest pas indispensable didentifier lespce.
Niveau dalerte et daction Information immdiate des personnes en charge de la gestion de leau, du CLIN, de lquipe oprationnelle dhygine et des services concerns. Etude de lorigine des carts avec les rsultats des analyses antrieures et des causes de la prolifration. Vrification du rseau Mise en uvre de mesures correctrices ncessaires pour matriser la concentration de Legionella pneumophila en dessous de 103 UFC/l (diagnostic, purge, travaux, temprature, dtartrage). Renforcement des contrles physiques et microbiologiques et valuation de ltendue de la contamination du rseau. Niveau daction renforce Appliquer les mesures de base ci-dessus en y ajoutant Une information adapte des patients accompagne de conseils. Mise en uvre des actions curatives ncessaires (Monte en temprature Une mise en uvre rapide des actions curatives ncessaires (temprature, purge, nettoyage et dsinfection, filtration .). En fonction de lanalyse bnfice/risque pour les patients, la dcision de supprimer les usages risque (douches, bains de type remous , etc) et mettre en uvre des moyens pour limiter lexposition des patients aux arosols (lavage au gant, bain). Un suivi de lefficacit des actions mises en uvre 103 UFC Legionella pneumophila / Litre deau
104 UFC Legionella pneumophila / Litre deau
Les consignes dintervention indiques doivent tre enclenches sur les secteurs contamins et ceux susceptibles de ltre, ds lors quune analyse effectue lun des points reprsentatifs est dfavorable, cest dire dpasse les valeurs indiques. Lorsque les niveaux dalerte et daction sont dpasss, les actions prconises doivent tre maintenues jusqu obtention de rsultats danalyses conformes au niveau cible.
Q.2.3 Eaux de piscine de rducation (hors bains remous et douches jets)
1. Indications Il nexiste pas de rglementation particulire concernant la qualit des eaux de piscines de rducation. En attente dune lgislation spcifique pour assurer la scurit sanitaire de ces quipements ayant des usages et des usagers particuliers, il est recommand dadopter les principes de surveillance des installations ouvertes au public, principes stipuls dans le dcret 81-324 du 7 avril 1981 modifi par le dcret 91-980 du 20 septembre 1991 (10). Il ny a pas intrt rechercher Legionella au niveau des bassins, mais leur recherche est fortement recommande au niveau des douches, pour une eau utilise une temprature suprieure 25C, cf. tableau XI.
2. Frquence des prlvements Les contrles sont raliss mensuellement sur leau des bassins et trimestriellement sur leau des douches pour la recherche de Legionella pneumophila.
3. Modalits de prlvement Le prlvement est fait hors prsence humaine le matin, avant laccs des patients. Il est effectu par immersion dun rcipient strile 20 ou 30 cm de la surface. Si leau est chlore, leau recueillie est transfre dans un deuxime rcipient strile contenant du thiosulfate de sodium. La temprature est systmatiquement releve. - 54 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
4. Analyses
Le contrle microbiologique doit comporter le dnombrement : dans 1 ml : des bactries arobies revivifiables 37C (Norme AFNOR NF T 90-421) ; dans 100 ml : des coliformes totaux 37C, des Staphylococcus aureus et de Pseudomonas aeruginosa (Norme AFNOR NF T 90-421 et ses annexes A et B); En cas de positivit de la recherche de coliformes totaux, une identification sera effectue sur chaque type de colonie. dans 1 l : de Legionella pneumophila (norme AFNOR NT 90-431 ou norme ISO 11731). Les techniques danalyse pour la recherche des bactries arobies revivifiables, des coliformes totaux et de L. pneumophila sont normalises. La technique de recherche de P. aeruginosa est dcrite page 40 . En attendant une normalisation europenne, la mthodologie propose lannexe A de la norme NF T 90-421 (qui ne fait pas partie intgrante de la norme) peut tre utilise pour la recherche de Staphylococcus aureus : 100 ml sont filtrs sur un filtre de 0,45 m, qui est dpos sur milieu de Chapmann mannit lequel sera incub 37C 1C pendant 48h. Des mesures quotidiennes du chlore libre et du pH sont ncessaires. En cas demploi disocyanurates, une mesure hebdomadaire du taux de stabilisant est ncessaire.
5. Interprtation des rsultats Les rsultats attendus sont donns dans le tableau XII. Les niveaux cible et action sont confondus, car bien que le dcret n81-324 ne fasse pas rfrence ces critres dinterprtation, il prcise que l'eau des bassins doit rpondre des normes. Le dpassement des niveaux cibles doit donc dclencher une action. En effet, leau des bassins est traite et les indicateurs recherchs sont reprsentatifs de lefficacit des traitements mis en uvre.
Tableau XII : Critres dinterprtation concernant les eaux de piscine de rducation (adapts selon le dcret n 81-324 du 7 avril 1981 modifi) Recherche Flore arobie revivifiable 37C dans 1 ml Coliformes totaux 37C dans 100 ml Staphylococcus aureus dans 100 ml Pseudomonas aeruginosa dans 100 ml
1 2
Niveau cible 1 < 100 UFC < 1 UFC 2 < 1 UFC < 1 UFC
Tout dpassement du niveau cible doit dclencher une action Dans le cas particulier des piscines de rducation une exigence suprieure celle
du dcret N 81-324 du 7 avril 1981 est demande.
Q.2.4. Eau des bains remous et des douches jets 1. Indications Lutilisation des eaux des bains remous et des douches jet est comparable celle pratique dans les tablissements thermaux pour le mme type de soins du fait du risque lev darosolisation et la recherche de Legionella pneumophila est indispensable dans tous les cas.
2. Frquence des prlvements Les contrles doivent tre raliss mensuellement.
3. Modalits de prlvement Le prlvement est fait au niveau des points dusage le matin avant laccs des patients aux bassins.
4. Analyses Le contrle microbiologique doit comporter le dnombrement : dans 1 ml : des bactries arobies revivifiables 37C (Norme AFNOR NF T 90-421); dans 100 ml : des coliformes totaux 37C, des Staphylococcus aureus et de Pseudomonas aeruginosa (Norme AFNOR NF T 90-421 et ses annexes A et B); En cas de positivit de la recherche de coliformes totaux, une identification sera effectue sur chaque type de colonie. dans 1 l : de Legionella pneumophila (norme AFNOR NT 90-431 ou norme ISO 11731). Les techniques danalyse pour la recherche des bactries arobies revivifiables, des coliformes totaux, et de L. pneumophila sont normalises. Les techniques de recherche de P. aeruginosa et S. aureus sont dcrites page 40 et 53.
5. Interprtation des rsultats Les rsultats atteindre sont proposs dans le tableau XIII. Les niveaux cible et d'action sont confondus, car le dcret n81-324 ne fait pas rfrence ces critres dinterprtation, mais prcise que l'eau des bassins doit rpondre des normes. Le dpassement de ces niveaux doit donc dclencher une action. Du fait du risque lev darosolisation, labsence de Legionella pneumophila est, ici, un facteur surveiller particulirement.
Tableau XIII : Critres dinterprtation concernant les eaux des bains remous et des douches jets (adapts selon le dcret n 81-324 du 7 avril 1981) Recherche Flore arobie revivifiable 37C dans 1 ml Coliformes totaux 37C dans 100 ml Staphylococcus aureus dans 100 ml Pseudomonas aeruginosa dans 100 ml Legionella pneumophila dans 1 l
1 2
Niveau cible 1 < 100 UFC < 1 UFC 2 < 1 UFC < 1 UFC < 50 UFC 3
Tout dpassement du niveau cible doit dclencher une action Comme pour les piscines de rducation, une exigence suprieure celle du Seuil de dtection fix par la norme. Lobjectif est de se situer en dessous du seuil
dcret N 81-324 du 7 avril 1981 est demande.

3
de dtection.
Q.2.5. Eaux pour hmodialyse Leau de dialyse est gnralement produite partir de leau du rseau de distribution aprs avoir subi une filire de traitement. La qualit microbiologique et endotoxinique de leau dalimentation des gnrateurs de dialyse est codifie par la Pharmacope Europenne (3me dition) dans la monographie eau pour dilution des solutions concentres pour hmodialyse . Celles des eaux destines lhmofiltration et lhmodiafiltration en ligne ont t dfinies dans la circulaire DGS/DH/AFSSAPS n 2000-311 du 7 juin 2000 relative aux spcifications techniques et la scurit sanitaire de la pratique de lhmofiltration et de lhmodiafiltration en ligne dans les tablissements de sant (11). La circulaire DGS/DH/AFSSAPS n2000-317 du 20 juin 2000 relative la diffusion dun guide pour la production deau pour lhmodialyse des patients insuffisants rnaux fixe un programme minimal annuel de contrle des installations de traitement deau en fonction du nombre de sances dhmodialyse pratiques par an dans ltablissement (12).
Pour lhmofiltration et lhmodiafiltration en ligne, les dispositions de la circulaire DGS 2000-311 du 7 juin 2000 doivent tre prises en compte (11). Le dnombrement des germes totaux se fait sur un chantillon dun litre, en utilisant la technique de filtration sur membrane, aprs mise en culture sur des milieux pauvres, de type TGEA ou R2A, pendant une dure minimale de 7 jours 20-22C. En cas de culture positive par les techniques usuelles, lidentification des germes est indispensable. Les critres de qualit exigs pour les eaux destines lhmodialyse conventionnelle, pour lhmofiltration et lhmodiafiltration en ligne sont prsentes sur le tableau XIV. Tableau XIV : Critres de qualit exigs pour les eaux destines lhmodialyse conventionnelle, pour lhmofiltration et lhmodiafiltration en ligne. Niveau daction Hmodialyse conventionnelle (Eau dalimentation des gnrateurs) Flore arobie revivifiable Endotoxines Hmofiltration et hmodiafiltration en ligne (Eau dalimentation des gnrateurs ou du dialysat) Flore arobie revivifiable Endotoxines
1
< 100 UFC / ml 1 < 0,25 UI / ml
< 100 UFC / l < 0,25 UI / ml
En pratique, les centres de dialyse exigent une qualit suprieure celle de la
pharmacope pour leau de dilution des concentrs dhmodialyse (<10 UFC/100 ml). La qualit physico-chimique est dfinie dans la pharmacope europenne.
Q.2.6. Eau purifie Cette eau purifie est codifie par la monographie de la Pharmacope Europenne dsignant une eau utilise pour la prparation de mdicaments autres que ceux qui doivent tre striles et exempts de pyrognes. Elle est produite partir deau potable
par diffrents procds : osmose inverse et/ou dminralisation et/ou distillation. Elle se prsente en vrac ou conditionne en rcipient. Le contrle de ces eaux est la charge du producteur et doit respecter les normes dfinies par la Pharmacope Europenne. La qualit exige pour leau purifie, dtermine par filtration sur membrane, aprs mise en culture sur milieu glos B, est : flore arobie revivifiable 100 UFC / ml. La concentration en endotoxines doit tre < 0,25 UI / ml. Il convient dexiger du fabricant des certificats de contrles des lots.
Q.2.7. Eau hautement purifie Cette eau hautement purifie est codifie par la monographie de la Pharmacope Europenne 2002 (Addendum 4.2) dsignant une eau utilise pour la prparation de mdicaments lorsquune eau dune qualit leve est ncessaire, sauf dans les cas o lemploi de leau pour prparation injectable est requis. Le contrle de ces eaux est la charge du producteur et doit respecter les normes dfinies par la Pharmacope Europenne. La qualit exige pour leau hautement purifie est : germes arobies viables totaux 10 UFC / ml. Il convient dexiger du fabricant des certificats de contrles des lots.
Q.2.8. Eau des fontaines usage de boisson Leau des fontaines doit rpondre aux mme critres de potabilit que leau aux points dusage Q.1.1b (voir tableaux V et VII). Elle est considre comme une eau traite car elle est rafrachie une temprature entre 8 et 12C afin dtre dsaltrante et damoindrir le got de chlore. Du fait de son usage, il est possible de lintgrer dans le plan dchantillonnage de leau alimentaire aux points dusage (voir chapitre des eaux Q.1.1).
Q.3. EAUX STERILES

Ces eaux ne sont pas fabriques par les tablissements de soins. Elles sont cites ici pour mmoire en terme de dfinition.
Q.3.1 Eau pour prparations injectables
Le contrle est la charge du producteur et doit respecter les normes dfinies par la Pharmacope Europenne. Leau pour prparations injectables en vrac est destine la prparation industrielle de mdicaments par voie parentrale dont le vhicule est aqueux. Elle nest pas ncessairement strile car cest le produit final qui sera strilis et sa qualit dfinie par la Pharmacope est celle de leau hautement purifie en vrac : 10 UFC/100 ml est la valeur seuil dtermine par filtration sur membrane en utilisant du milieu glos B et au moins 200 ml deau pour prparations injectables en vrac. De plus le taux dendotoxines bactriennes doit tre infrieur 0,25 UI par millilitre. Leau pour prparation injectable strilise est destine la dissolution de prparation pour administration parentrale au moment de lemploi. Elle doit rpondre aux exigences de qualit de la Pharmacope Europenne pour leau hautement purifie, mais en plus doit tre strile.
Q.3.2 Eau pour irrigation (eau versable) Cette appellation est codifie par la Pharmacope Europenne dans la monographie Prparations pour irrigation qui dsigne des prparations aqueuses striles de grands volumes, destines lirrigation des cavits, des lsions et des surfaces corporelles, par exemple au cours dinterventions chirurgicales. Les rcipients sont unidoses (flacon versable) et leur orifice ne doit pas tre adaptable aux dispositifs de perfusion. Ltiquetage doit indiquer que leau ne doit pas tre injecte, quelle doit tre utilise en une seule fois et que les quantits non utilises doivent tre jetes.
Leau pour irrigation doit tre strile et contenir moins de 0,5 UI/ml dendotoxines bactriennes. Q.3.3 Eau potable strilise Cette eau est obtenue par bullition ou autoclavage de leau usage alimentaire de type Q.1.1. Elle est prconise par la circulaire DGS/VS4 n 97-413 du 30 mai 1997, relative la microbiologie des eaux destines la consommation humaine et au risque parasitaire pour la boisson et pour la consommation deau dans les prparations alimentaires non cuites destines aux patients immunodprims.
Rfrences 1. Directive europenne 98/83/CE du 3 novembre 1998 relative la qualit des eaux destines la consommation humaine. JOCE n L 330 du 5 dcembre 1998. 2. Dcret 2001-1220 du 20 dcembre 2001 relatif aux eaux destines la consommation humaine lexclusion des eaux minrales naturelles. JO du 22 dcembre 2001. 3. Arrt du 12 novembre 1998 portant modalits dagrment des laboratoires pour certains types danalyse des eaux ou des sdiments. JO du 30 dcembre 1998. 4. Circulaire DGS/PGE/1D n 2068 du 30 dcembre 1986 relative aux fontaines rfrigrantes. 5. Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/2002 relative aux modalits de traitement manuel pour la dsinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins (a paratre courant 2002). 6. Circulaire DGS/VS2 n 97-311 du 24 avril 1997 relative la surveillance et la prvention de la lgionellose (BO du Ministre des affaires sociales, de la ville et de lintgration n 22 du 2 juillet 1997).. 7. Circulaire DGS n 98/771 du 31 dcembre 1998 relative la mise en uvre de bonnes pratiques dentretien des rseaux deau dans les tablissements de sant et aux moyens de prvention du risque li aux lgionelles dans les installations
risque et dans celles des btiments recevant du public (BO du Ministre de lemploi et de la solidarit n 99/3). 8. Circulaire DGS/SD7A/SD5C/DHOS E 4 n 2002/243 du 22 avril 2002 relative la prvention de la lgionellose dans les tablissements de sant. 9. Campese C, Decludt B. Les lgionelloses dclares en France en 2000. BEH 2001 ; n 42 : 199-201. 10. Dcret n 81-324 du 7 avril 1981 fixant les normes dhygine et de scurit applicables aux piscines et aux baignades amnages (JO du 10 avril 1981) modifi par le dcret n 91-980 du 20 septembre 1991 (JO du 26 septembre 1991). 11. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n 311 du 7 juin 2000 relative aux spcifications techniques et la scurit sanitaire de la pratique de lhmofiltration et de lhmodiafiltration en ligne dans les tablissements de sant. 12. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n200-317 du 20 juin 2000 relative la diffusion dun guide pour la production deau pour lhmodialyse des patients insuffisants rnaux.
IV.3
Surfaces
1. Indications Les indications des prlvements de surface sont les suivantes : travaux dans le secteur matris ou un secteur adjacent survenue dune pidmie, en fonction de lcologie du germe concern indicateurs de rsultats dans une dmarche qualit globale ou dans un plan de contrle. Il est essentiel dviter une inflation danalyses inutiles. Cest pourquoi, en aucun cas, ces prlvements denvironnement ne doivent tre systmatiques en dehors du cadre trs spcifique dune dmarche qualit (exemples : bloc opratoire, strilisation ou HACCP en cuisine).
2. Lieux et points de prlvements Il est important dadapter le plan de prlvement lenvironnement et dtablir au pralable une analyse critique des points surveiller prioritairement. Ainsi, les lieux et points de prlvements choisis doivent tre ceux qui, aprs analyse des risques, prsentent le risque infectieux le plus lev pour les patients. Pour un suivi comparatif, il faut conserver les mmes points de prlvements, et ceux-ci doivent tre effectus selon la mme mthodologie. La position des points de prlvements doit tre reporte sur un plan des locaux ou de lquipement contrler. A titre dexemple, diffrents lieux et points de prlvements sont prsents dans le tableau XV.
Tableau XV : Exemples de points de prlvements en fonction des locaux Locaux salle dopration salle de radiologie interventionnelle Prlvements au moins 10 points choisis dans la zone opratoire (table dopration, scialytique, table dinstrumentation) 5 10 points sous le flux (paroi du dais, lit, adaptable) et hors flux (plan de prparation des mdicaments) 3 points minimums
chambre
disolement
protecteur
avec flux laminaire hottes flux laminaire service de strilisation : zone de conditionnement (circulaire n672 du 20 octobre 1997 et bonnes pratiques hospitalire) de pharmacie
Non fix
En rgle gnrale, les prlvements au niveau des sols et murs ne prsentent pas dintrt sauf dans le cas de la surveillance de lenvironnement des malades risque fongique et en particulier pour la recherche dAspergillus spp. (3, 4).
3. Frquence des prlvements La frquence des prlvements dpend du type dtablissement et de lenvironnement. Ponctuel en cas dpidmie et de travaux et dans les autres cas, avec une priodicit dfinie par le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine dans le cadre dun plan dchantillonnage intgr dans une dmarche qualit.
4. Mthodologie Notion de rendement : le rendement tmoigne de lefficacit du prlvement ; cest le rapport entre le niveau obtenu de rsultat et le niveau rel de contamination. Ce rendement est directement li la nature de la surface (rsine, mtal, carrelage), - 65 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
la rgularit de cette surface (lisse, rugueux) et la force applique. Il dpend galement directement du milieu de culture et de lanalyse (choix du milieu, nature des inhibiteurs dantiseptiques, temprature et dure dincubation). Il est possible de dterminer ce coefficient de rendement en dposant sur la surface, au pralable parfaitement nettoye, une quantit connue de germes puis en rptant plusieurs prlvements sur la mme surface. Il est trs important dutiliser une mthode standardise afin de pouvoir comparer les rsultats obtenus. Le projet de norme AFNOR pr EN 1632-3 prconise une pression de 500g ( 50g) pendant 10 secondes sur une surface de 25cm (1). Cette mthode doit tre utilise sur les surfaces planes. Dans un esprit comparable, la norme ISO /DIS 14698-1 salles propres et environnements matriss apparents prcise, dans son annexe D, quune pression constante et uniforme de 25g/cm2 sera applique durant 10 secondes sur lensemble de la surface de contact (sans mouvement circulaire ou linaire) (2). Cette norme propose galement une technique par couvillonnage qui sapplique des surfaces difficilement accessibles ou non planes et peut tre employe lorsque le prlvement par glose contact nest pas ralisable. La mthode utilisant la glose contact est plus sensible pour dtecter les bactries globalement et la prsence des cocci Gram positif dans lenvironnement, bien que la technique par couvillonnage humide semble mieux dtecter les bacilles Gram ngatif (5, 6). Pour la recherche des champignons, les deux mthodes sont quivalentes (5). Le rendement (rapport entre le niveau obtenu de rsultat et le niveau rel de contamination) est directement li la nature de la surface (rsine, mtal, carrelage), la rgularit de cette surface (lisse, rugueux) et la force applique. Il dpend galement directement du milieu de culture et de lanalyse (choix du milieu, nature des inhibiteurs de dsinfectants, temprature et dure dincubation). Il est possible de dterminer ce coefficient de rendement en dposant sur la surface, au pralable parfaitement nettoye, une quantit connue de germes puis en rptant plusieurs prlvements sur la mme surface.
5. Interprtation Lexpression des rsultats est faite en nombre de particules viables par 25 cm2 de surface. Les rsultats sont compars aux critres dinterprtation proposs dans le tableau XVI. Tableau XVI : critres dinterprtation proposs pour les prlvements de surface Rsultats en Units Formant Colonies / 25 cm2 Zones protges Aspergillus ou autre champignon filamenteux Germes totaux 1
salle dopration salle de radiologie interventionnelle Cible : < 1 Alerte : 1 Action : 1 Cible : 5 et absence de germes pathognes Action : > 5 ou prsence de germes pathognes
chambre disolement protecteur avec flux laminaire
hottes flux laminaire service de strilisation :
zone de conditionnement (circulaire n672 du 20 octobre 1997 et bonnes pratiques

1
Non fix
de
pharmacie
hospitalire) Prlvements effectus aprs bionettoyage et hors activit humaine
Rfrences : 1. Pr EN 1632-1 ; Technologie des salles propres - Matrise de la biocontamination. Mthodes danalyse et de mesurage de la biocontamination des surfaces dans les zones risque. 2. ISO/DIS 14698 -1. Salles propres et environnements matriss apparents. Partie 1 : principes gnraux. 3. Confrence de consensus : Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims (hmatologie, transplantation) texte court ; HygineS 2000 ; VIII : 310-14. 4. Grillot R, Nolard N. Surveillance de lenvironnement des malades risque fongique : mthodes dvaluation et utilit. HygineS 2000 ; VIII : 408-17. 5. Gangneux JP, Poirot JL, Morin O et al. Surveillance mycologique de lenvironnement pour la prvention de laspergillose invasive. Proposition de standardisation des mthodologies et modalits dapplication. Presse Med 2002 ; 31 : 841-8. 6. Lemmen SW, Hafner H, Zolldann D, Amedick G, Lutticken R. Comparison of two sampling methods for the detection of gram-positive and gram-negative bacteria in the environment : moistened swab versus Rodac plates. Int J Hyg Environ Health 2001 ; 203 : 245-8.
V.
CONCLUSION
Bien quil soit difficile de dmontrer si la contamination environnementale est la cause ou la consquence de l'infection, des arguments indirects permettent le plus souvent dimpliquer lenvironnement comme rservoir primaire ou secondaire potentiellement l'origine d'infections nosocomiales. Les agents les plus indiscutablement impliqus dans la transmission et l'infection partir d'un rservoir environnemental (en dehors du cas particulier de la transmission aroporte dans les blocs opratoires en chirurgie propre) sont le plus souvent des micro-organismes d'origine environnementale comme les lgionelles, les Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter baumannii. Pour les micro-organismes provenant du tube digestif, de la peau ou des muqueuses humaines, la transmission inter-humaine est certainement fortement prdominante par rapport la transmission partir de l'environnement qui exige une capacit leve de survie des micro-organismes. Les staphylocoques, les entrobactries, les entrocoques, Mycobacterium tuberculosis, Clostridium difficile ou certains virus comme les rotavirus sont alors les plus frquemment impliqus. Lidentification de certaines niches cologiques potentiellement lorigine dinfections nosocomiales (aspergillose, lgionellose) rend indispensable la matrise de lenvironnement hospitalier afin de protger les patients, en particulier les plus fragiles, et le personnel soignant. Le niveau de matrise atteindre repose sur la mise en uvre de dmarches d'analyse des risques et sur la dfinition de niveaux de qualit adapts chaque grand type de situation. Lapplication des mesures dhygine et dune maintenance prventive rigoureuse par un personnel form et motiv doivent permettre dobtenir et maintenir ces niveaux de qualit. La surveillance de cette matrise passe, en priorit, par les contrles des procds auxquels, sous certaines conditions, on peut associer des indicateurs de rsultats incluant les prlvements microbiologiques denvironnement.
VI.
GLOSSAIRE
Accrditation Procdure par laquelle un organisme daccrditation reconnat formellement quun organisme ou un individu est comptent pour effectuer des tches spcifiques. Lorganisme daccrditation des laboratoires en France est le COFRAC (Comit Franais dAccrditation). LANAES accrdite les tablissements de sant dans leur globalit. Action(s) corrective(s) Action entreprendre quand les rsultats de la surveillance de la biocontamination indiquent que lon a dpass les niveaux dalerte ou daction. Arobiocontamination Contamination aroporte, ralise par la prsence dans lair ambiant de microorganismes vivants, vhiculs ou non par des particules. Agrment Permission, approbation dlivre par autorit particulire en rfrence des normes spcifiques. Assurance de la qualit Ensemble des actions prtablies et systmatiques ncessaires pour donner la confiance approprie en ce quun produit ou service satisfera aux exigences donnes relatives la qualit (ISO 8402). Biocontamination Contamination de matriaux, appareils, personnels, surfaces, fluides, gaz et/ou air par des particules viables (NF EN 1631-1).
Biofilm Film biologique compos de micro-organismes immobiliss sur une surface solide et englobs dans un gel de polymre dorigine microbienne. Clostridium sulfito-rducteurs Groupe important de bactries Gram positif, anarobies et qui forment des spores (ISO 6107) et sont capables de rduire les sulfites en sulfure. Lespce la plus importante est Clostridium perfringens. Leur habitat naturel est le sol ou le gros intestin de lhomme ou des animaux. Les spores peuvent survivre de longues priodes dans les fces, le sol, la poussire et leau. Leur prsence dans leau peut tre utilise pour dtecter une pollution fcale ancienne ou intermittente. Coliformes Groupe de bactries arobies et ventuellement anarobies Gram ngatif, non sporules, fermentant le lactose. Htes typiques du gros intestin de lhomme et des animaux (ISO 6107). Coliformes fcaux Organismes coliformes qui peuvent se dvelopper et avoir les mmes proprits fermentaires et biochimiques 44C que celles quils ont 37C (FD ISO 6107). La principale espce recherche est Escherichia coli, entrobactrie typiquement dorigine fcale. Conformit Satisfaction aux exigences spcifies. En opposition la non conformit qui est la non satisfaction une exigence spcifie. Contrle de qualit Opration de matrise de la qualit un stade donn du processus considr, qui a pour but de dterminer si les rsultats obtenus ce stade sont conformes aux exigences spcifies (NF EN ISO 8402).
Critre Enonc dun moyen ou dun lment permettant de satisfaire une rfrence (ANAES). Dmarche qualit Ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper la satisfaction de ses utilisateurs. Eaux (types deaux) Pour la dfinition des diffrents types deaux dans les tablissements de sant, voir le chapitre eaux du guide Echantillon microbiologique Petite quantit reprsentative dune substance prleve en asepsie dans un contexte strile et correctement conserve et manipule en vue dexamens microbiologiques. Echantillonnage de lenvironnement Action qui consiste prlever une partie considre comme reprsentative dun lment de lenvironnement en vue de lexamen de diverses caractristiques dfinies. Il existe de multiples situations dchantillonnage. Pour certaines dentre elles, le prlvement de simples chantillons ponctuels est suffisant, alors que dautres exigent des quipements dchantillonnage sophistiqus. Entrocoques Streptocoques fcaux (obsolte). Groupe de bactries Gram positif, arobies et anarobies facultatives, qui habitent normalement le gros intestin de lhomme et des animaux homothermes ; ces bactries possdent lantigne du groupe D de Lancefield, sont catalase ngatives, capables de crotre 45C et dhydrolyser lesculine, en prsence de 40% de sels biliaires, et le mthyl-4 umbelliferryl-Dglucuronide (MUG), en prsence dactate de thallium et dacide nalidixique (ISO 6107). Leur prsence dans leau, mme en labsence dEscherichia coli, indique gnralement une pollution fcale.
Environnement matris Zone dfinie o les sources de biocontamination sont matrises laide de moyens spcifis. Escherichia coli Entrobactrie, hte habituelle de lintestin des hommes et animaux. Cest une bactrie coliforme thermotolrante arobie qui fermente le lactose ou le mannitol avec production la fois dacide et de gaz, forme de lindole partir du tryptophane et hydrolyse le mthyl-4 umbelliferryl-D-glucuronide (MUG), le tout 44C (ISO 6107). Du fait dune courte dure de survie dans lenvironnement et dune incapacit de reproduction dans les milieux aquatiques, sa prsence dans leau tmoigne dune contamination fcale rcente. Filtration sur membrane Technique d limination ou de concentration des particules des fluides, incluant les micro-organismes (mais non les virus libres), par filtration travers un filtre de porosit connue (ISO 6107). Flore arobie revivifiable 22 et 37C Bactries, levures et moisissures se dveloppant en arobiose 22C 2C pendant 68 4 heures et 36C 2C pendant 44 heures 4 heures sur des milieux dfinis (ISO 6222). Indicateur Cest une donne constatant une situation et permettant de la caractriser ou de linterprter. Il peut sagir dune variable quantitative ou qualitative. Ces indicateurs peuvent valuer les structures, les procdures ou les rsultats. Legionella Groupe despces bactriennes pathognes Gram ngatif, thermotolrantes et non sporulantes largement reprsentes dans les eaux, notamment les vases et les dpts. La croissance de ces espces est optimale entre 30 et 45C. Lespce Legionella pneumophila est la principale responsable de la lgionellose.. elle est - 73 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
capable de croissance ralentie aux tempratures suprieures 20C et tolre des tempratures jusqu 55C. Matrise de la qualit Techniques et activits caractre oprationnel utilises en vue de rpondre aux exigences relatives la qualit (ISO 8402). Le but de la matrise de la qualit est dobtenir la conformit du produit ou service ralis. Pour cela, il faut exprimer explicitement les exigences pour la qualit, et mettre en uvre des techniques qui permettent de satisfaire ces exigences. Mesurage Action de mesurer par un procd direct et concret. Mesure Action de dterminer la valeur de certaine grandeur par comparaison avec une grandeur constante de mme espce, prise comme rfrence (talon, unit). Niveau daction Niveau tabli en rfrence des normes rglementaires, des recommandations ou dfaut par lutilisateur, devant immdiatement dclencher, lorsquil est dpass, un examen et des actions correctives fondes sur cet examen. Niveau dalerte Niveau ou seuil dfini, tabli en rfrence des normes rglementaires, des recommandations ou dfaut par lutilisateur, qui dtecte prcocement une drive potentielle des conditions normales de fonctionnement, avec une tendance vers un dpassement des seuils. Lorsque ce seuil dalerte est dpass, des recherches supplmentaires doivent tre mises en place, afin de vrifier les rsultats observs et de sassurer que le processus et/ou lenvironnement sont toujours matriss.
Niveau cible Niveau ou seuil dfini, tabli en rfrence des normes rglementaires, des recommandations ou dfaut par lutilisateur, qui vise obtenir et maintenir des conditions normales de fonctionnement. Normalisation Lorganisme unique qui est charg dtablir les normes en France est lAFNOR. Cet organisme est une association loi de 1901 dclar dintrt public qui a galement une activit dorganisme certificateur de produits (marque NF). A lchelon europen, cest le CEN (Comit Europen de normalisation) qui est lorganisme de normalisation. A lchelon international, cest lISO (International Standard Organisation) qui est lorganisme mondial de normalisation. Norme La dfinition de la norme varie en fonction du contexte dans laquelle on lapplique. Dans le cadre de la rglementation, la norme reprsente des exigences respecter et la conformit cette norme conditionne lautorisation dexercer une activit. Ces normes prsentent un caractre obligatoire dans le cas o elles seraient imposes par un texte rglementaire (Dcret, Arrt). Dans le cadre de lvaluation des pratiques professionnelles, la norme peut tre utilise comme une spcification technique valide par un organisme reconnu. Organisme pathogne Qualifie un organisme capable de causer une maladie chez un vgtal ou un animal prdispos, y compris chez lhomme (ISO 6107). Plan dchantillonnage Plan de prlvements incluant la frquence des prlvements et lemplacement des points de prlvement des chantillons. Point critique matrisable Tout point, procdure ou tape qui peut tre matris afin dliminer ou de rduire un niveau acceptable le risque de biocontamination. - 75 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant
Procdure La procdure est une manire spcifie dexcuter une activit (ISO 8402). Dans de nombreux cas, les procdures sont exprimes par des documents. Une procdure, quand elle est crite comporte gnralement lobjet et le domaine dapplication dune activit : ce qui doit tre fait et qui doit le faire, quand, o et comment cela doit tre fait, quels matriels, quipements et documents doivent tre utiliss, comment cela doit tre matris et enregistr.
La procdure peut tre complte par des instructions de travail dtaillant laction accomplir. Pseudomonas aeruginosa Espce bactrienne arobie stricte Gram ngatif, non sporulante, produisant une oxydase, une catalase et des pigments, prsente dans le milieu aquatique et capable dutiliser de nombreux composs organiques et non organiques simples pour assurer sa croissance. Elle est trs souvent implique dans les infections nosocomiales. Qualit Ensemble des caractristiques dune entit qui lui confrent laptitude satisfaire des besoins exprims ou implicites (ISO 8402). Rservoir de micro-organismes Tout site vivant ou inerte dans lequel un agent infectieux peut survivre et se multiplier, et qui peut tre une source de transmission un autre rcepteur. Salle doprations Salle de volume dlimit lintrieur duquel on pratique des oprations chirurgicales et dont on a rduit, par des moyens technologiques, lempoussirement particulaire et larobiocontamination (NFS 90-351)
Streptocoques fcaux Voir entrocoques Traabilit Aptitude retrouver lhistorique, lutilisation ou la localisation dune entit au moyen didentifications enregistres (ISO 8402). Unit de strilisation Activit optionnelle de la pharmacie usage intrieur des tablissements de sant et dont la mission est la prparation des dispositifs mdicaux striles. Unit formant colonies (UFC) Micro-organismes viables et cultivables, isols ou agglomrs que lon dnombre comme une seule unit sur un milieu glos. Zone risque de biocontamination Lieu ou espace, gographiquement dfini et dlimit, dans lequel des sujets, des matriels et/ou des produits sont particulirement vulnrables la biocontamination. On dtermine ainsi des zones trs haut risque, haut risque, risque moyen ou modr, risque faible ou ngligeable.

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MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE DIRECTION DE LHOSPITALISATION ET DE LORGANISATION DES SOINS

COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Les membres du groupe de travail

Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

IV.1 IV.2 IV.3 IV.3 V. VI.

-1Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

-2Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

-4Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

-5Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

RISQUES INFECTIEUX LIES A LENVIRONNEMENT

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

-7Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

-8Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

I.2 Les liens entre la contamination de l'environnement et la survenue d'infections nosocomiales

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

- 11 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

- 12 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

21. Maki DG, 1562-6.

Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate

- 13 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

- 14 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

Risques infectieux lis lenvironnement

- 15 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

II OBJECTIFS ET CHAMP DAPPLICATION DES CONTROLES DENVIRONNEMENT

II.1 Objectifs des contrles denvironnement

- 16 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

II.2 Champ dapplication

- 17 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

LIMITES AUX CONTROLES MICROBIOLOGIQUES DENVIRONNEMENT

- 18 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

- 19 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

IV.1 Indications et stratgies de la surveillance microbiologique environnementale

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

Stratgies de surveillance en fonction des situations

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

- 22 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

En fonction de la localisation des travaux

surfaces (Aspergillus) air eaux

Recours ventuel lors dune formation

A dfinir en fonction des objectifs de formation

- 23 Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les tablissements de sant

Air, eaux et surfaces. Ministre charg de la sant, DGS/DHOS, CTIN, 2002.

Cahier des charges dun laboratoire de contrle