Kelompok 4 :
1. Resti utami 2. Bagus Setyo Prabowo 3. Eka Trisnawati 4. Dian Arista 5. Monica Sheila C. 6. Dwi Indah Lestari
ASKEP PADA KLIEN LUKA BAKAR Luka bakar merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan
kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi. Jenis luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan, dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut. Luka bakar dapat merusak
jaringan otot, tulang, pembuluh darah dan jaringan epidermal yang mengakibatkan kerusakan yang berada di tempat yang lebih dalam dari akhir sistem persarafan. Seorang korban luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal termasuk diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidak seimbangan elektrolit (inbalance elektrolit) dan masalah distress pernapasan. Selain komplikasi yang berbentuk fisik, luka bakar dapat juga menyebabkan distress emosional (trauma) dan psikologis yang berat dikarenakan cacat akibat luka bakar dan bekas luka (scar). A. Definisi Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin. B. Etiologi 1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a. b. c. 2. 3. 4. Gas Cairan Bahan padat (Solid)
Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C. Fase Luka Bakar 1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur D. Kedalaman luka bakar 1. Derajat I (luka bakar superfisial) Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.
2.
Derajat II (luka bakar dermis) Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi : Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari. Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.
3.
Derajat III Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.
E. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) Genetalia/perineum : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% Total : 100%
F. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. Kedalaman luka bakar. Anatomi lokasi luka bakar. Umur klien. Riwayat pengobatan yang lalu. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
G. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Pergeseran cairan ekstraseluler . Vaskuler ke insterstitial. Dampak dari Hemokonsent rasi oedem pada lokasi luka bakar. Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Interstitial ke vaskuler. Dampak dari Hemodilusi.
Fungsi renal.
Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.
Oliguri.
Diuresis.
Kadar
Defisit sodium.
Defisit sodium.
Kadar potassium.
K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.
Hiperkalemi
K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).
Hipokalemi.
Kadar protein.
Hipoproteine mia.
Hipoproteinem ia.
Keseimbang an nitrogen.
Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
Keseimbnag an asam
Asidosis
Kehilangan sodium
Asidosis
basa.
perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.
metabolik.
metabolik.
Respon stres.
Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
Eritrosit
Hemokonsentr asi.
Lambung.
Curling ulcer (ulkus Rangsangan pada gaster), perdarahan central di hipotalamus dan
lambung, nyeri.
Jantung.
MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
Disfungsi jantung.
Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.
CO menurun.
H. Penatalaksanaan Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 3 tahun 3 5 tahun : BB x 75 cc : BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak Monitor urine dan CVP. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. : Diberi sesuai kebutuhan faal.
Obat obatan: Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. Analgetik Antasida : kuat (morfin, petidine) : kalau perlu
I. Pemeriksaan fisik 1) keadaan umum Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat 2) TTV Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama 3) Pemeriksaan kepala dan leher Kepala dan rambut Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. Mulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang
Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan 4) Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi 5) Abdomen Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. 6) Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. 7) Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri 8) Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) 9) Pemeriksaan kulit Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bag tubuh Kepala leher Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) Badan depan Badan belakang Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) Genetalia
J. Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas
K. Implementasi Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute abnormal. Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal. Intervensi
Awasi tanda-tanda vital Rasional : memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
Awasi haluaran urine dan berat jenis Rasional : secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine
Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan Rasional : mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
Timbang BB tiap hari Rasional : penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu mencegah komplikasi. Rasional : resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit) Rasional : kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi Intervensi : Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi Rasional : tergantung pada tipe dan luasnya luka Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan klien Rasional : mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian Rasional : mencegah terpajan pada organisme infeksius
Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu Rasional : mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit. Rasional : indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi
Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase Rasional : memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema Kriteria Evaluasi :Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat. Intervensi : kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1) Rasional : perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat Rasional : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen Rasional : membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi Rasional : menghilangkan rasa nyeri berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi Rasional : membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian
berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi Rasional : peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam Kriteria Evaluasi : menunjukkan regenerasi jaringan mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka Rasional : memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi Rasional : menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan immobilisasi area bila diindikasikan Rasional : menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi Rasional : menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan Intervensi Auskultasi bising usus Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari Rasional : pedoman tepat untuk pemasukan kalori Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
Rasional : membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan Berikan kebersihan oral sebelum makan Rasional : meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin Rasional : memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai Rasional : meningkatkan masukan dalam tubuh. Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher Kriteria Evaluasi :Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. Intervensi Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis Rasional : menentukan intervensi medik selanjutnya Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering Rasional : meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret Awasi / gambarakan seri GDA Rasional : mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada Rasional : untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama tira baring Rasional : pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis
Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh Kriteria Evaluasi :Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri Intervensi Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan Rasional : mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam Rasional : untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat (sesuai dengan kebutuhan) Rasional : Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot. Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba Intervensi Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2 jam Rasional : Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
Rasional : untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan sensasi Rasional : Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
Mahasiswa paling aktif : Dwi Indah Lestari Mahasiswa yang tidak aktif : Monica Sheila C.
DAFTAR PUSTAKA
1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC 2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis 3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC 4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK 5. Engram,Barbara.1998.Rencana 3.Jakarta:EGC Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume