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Procedimientos Clsicos

El abordaje anterior de cadera y pelvis

El abordaje de Smith-Petersen modificado y sus posibilidades de ampliacin
Martin Weber y Reinhold Ganza

Resumen Objetivos
Exposicin de la columna anterior de la pelvis y de la parte anterior de la cadera entre los planos del nervio femoral (msculos sartorio y recto) y del nervio glteo superior (msculos tensor de la fascia lata, glteo medio y glteo menor), as como entre los vasos de la arteria ilaca externa (medial) y la interna (lateral).

abdominal y del msculo ilaco. Divisin de los dos orgenes del msculo recto. Elevacin del msculo ilaco-capsular y del tendn del psoas. Incisin y retraccin medial del periostio de la superficie de la pared anterior del acetbulo para exponer el suelo acetabular. Desinsercin de los msculos tensor de la fascia lata, el glteo medio y el glteo menor para la exposicin lateral del ilion.

Indicaciones
Todas las osteotomas plvicas. Procedimientos del techo acetabular. Lesiones anteriores del labrum. Fracturas de la cabeza femoral, columna anterior de la pelvis, pared acetabular anterior y fracturas transversas altas del acetbulo.

Resultados
Hasta la fecha, el abordaje de Smith-Petersen modificado se ha utilizado en aproximadamente 700 osteotomas periacetabulares. Complicaciones: dficit neurolgico transitorio de los nervios femoral (n = 1), citico (n = 5) y femorocutneo externo (30%). Aspecto distal de la cicatriz siempre grande, revisin poco frecuente (n = 3). Sin lesiones vasculares. Reseccin de las osificaciones heterotpicas en 5 de los 6 pacientes. ndices de infeccin, hematoma, tromboflebitis profunda y embolismo muy bajos.

Contraindicaciones
Ninguna.

Tcnica quirrgica
Incisin a lo largo de la cresta ilaca, pasando por encima de la espina ilaca anterosuperior y dirigindose hacia la parte lateral del muslo. Divisin de los msculos sartorio y del tensor de la fascia lata. Osteotoma y traslacin medial de la espina ilaca anterosuperior. Desinsercin muscular subperistica con periostitomo de la musculatura

Palabras clave Pelvis. Cadera. Abordaje de Smith-Petersen. Abordaje ampliable.

Operat Orthop Traumatol 2002;14:265-79 Orthop Traumatol 2002;10:245-57

aUniversity Clinic of Orthopedic Surgery Inselspital,

Berna, Suiza.

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Introduccin
El abordaje anterior de la cadera ya fue descrito por von Sprengel (1878), Bardenheuer (1907) y Depuy de Frenelle (1924)1. Smith-Petersen public su abordaje en 1917 y en 194913,14. Desde entonces este tipo de abordaje lleva su nombre. Letournel y Judet9 describieron un abordaje iliofemoral cuya ampliacin permite una mejor exposicin de las superficies laterales de las columnas plvicas. Incluye la desinsercin subperistica de toda la musculatura abductora desde la parte externa de la pared plvica y desde el trocnter, incluyendo los rotadores externos, y si es necesario tambin se desinserta el glteo mayor. De este modo, el

trofismo del colgajo que se retrae posteriormente se mantiene por los vasos glteos superiores y los nervios glteos superiores. Originalmente, nuestra modificacin del abordaje de Smith-Petersen fue diseada para las osteotomas periacetabulares4, pero posteriormente se utiliz para otros procedimientos. Esta modificacin permite una mejor visin del interior de la pelvis, una exposicin de las reas de los huesos de la pelvis que quedan cercanas a la cadera, y adems es til para las revisiones de cadera. La rehabilitacin posquirrgica es breve, sobre todo si no ha sido necesario desinsertar los abductores. Se describe en este artculo con detalle este abordaje comnmente utilizado.

Principios quirrgicos y objetivos

Exposicin de la columna anterior de la pelvis y de la parte anterior de la cadera entre los planos del nervio femoral (msculos sartorio y recto) y del nervio glteo superior (msculos tensor de la fascia lata, glteo medio y glteo menor), as como entre la arteria ilaca externa (medial) y la interna (lateral).

Ventajas
Exposicin poco traumtica de la regin anterior de la cadera, que permite las siguientes ampliaciones: proximalmente, a travs de la desinsercin del msculo ilaco desde el interior de la pared plvica incluyendo la articulacin sacroilaca; lateralmente, mediante la desinsercin proximal o distal de los abductores se visualiza la parte externa de la pared plvica; medialmente, con la ampliacin inguinal en forma de lambda se visualizan las ramas pbicas y la snfisis pbica. Distalmente, la regin subtrocantrea puede exponerse con la desinsercin del vasto lateral de la zona intertrocantrea femoral y el fmur proximal. Con la desinsercin de los rotadores externos del fmur puede exponerse totalmente el isquion. Colocando al paciente en posicin oblicua se puede abordar la superficie posterior de la articulacin sacroilaca.

Concretamente en pacientes jvenes cabe esperar que exista una gran cicatriz distal a la espina ilaca anterosuperior.

Indicaciones
Para todas las osteotomas plvicas y las plastias del techo acetabular. Revisiones de cadera con lesin anterior del labrum. Fracturas de la cabeza femoral. Fracturas de la columna anterior de la pelvis y la pared anterior plvica, y fracturas transversas altas del acetbulo. Mediante grandes ampliaciones: Artrodesis de cadera con la utilizacin de una placa anterior. Mediante ampliaciones craneomediales y craneolaterales y extensiones en direccin inguinal: Fracturas acetabulares complejas y distales. Tumores plvicos. Revisiones de artroplastia de cadera con discontinuidad plvica.

Desventajas
Son frecuentes las disestesias de las zonas dependientes del nervio femorocutneo externo6,7. Esta complicacin es difcil de predecir debido a la variabilidad del trayecto del nervio. En la mayora de los casos se puede esperar una recuperacin casi completa.

Contraindicaciones
Ninguna.

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Informacin al paciente
Riesgos comunes a la ciruga, como la hemorragia, la tromboflebitis, el embolismo y la infeccin. Informacin de su prevencin y tratamiento. Riesgos relacionados con el abordaje: Avulsin de las inserciones musculares reinsertadas. Lesiones vasculares (vasos obturadores, arteria circunfleja interna, vasos femorales, vasos glteos superiores, segn la ampliacin utilizada) y nerviosas (femorocutneo externo, obturador, femoral y citico). -Formacin de osificaciones heterotpicas.

Suiza), para la separacin de los tejidos blandos internos y externos de la pared plvica. Retractores de Lagenbeck de diferentes longitudes y anchuras, preferiblemente con el extremo curvo. Periosttomos pequeos y anchos, rectos y curvados. Escoplos de Lexer, de 10 y 15 mm de ancho.

Anestesia y colocacin del paciente

Anestesia endotraqueal o regional (espinal continua o epidural). Segn el tipo de ciruga: colocacin en supino o discreta elevacin del lado a operar. Una mesa radiotransparente en la que se pueda introducir la cinta de pelcula desde el extremo craneal de la mesa, mediante una pala de pizza, hasta una profundidad previamente marcada que corresponda a la pelvis del paciente, supone una gran ventaja. Soporte ajustable de pierna (Inclinix, MEDOS Co, Chemin du Pont Centenaire, 1228 Plan-les-Ouates, Suiza).

Instrumentacin quirrgica
Retractores de Hohmann con punta, de 8 y 16 mm de ancho. Dos retractores especficos de pelvis curvado y romo (Synthes, catlogo #398/550, Stratec Co, 4436 Oberdorf,

Tcnica quirrgica
Figuras 1 a 17

Inguinal extension Extensin inginal

Extensin proximal Proximal extension Incisin estndar Standard incision

Extensin distal Distal extension

Figura 1 Supinacin o, en casos especiales, discreta inclinacin hacia el lado opuesto. Entallado libre. Toda la cresta ilaca y la mitad proximal del muslo sern accesibles. Para la primera fase del abordaje se mantendr la cadera en extensin. La incisin cutnea, de longitud variable, empieza proximalmente a lo largo de la cresta ilaca dirigindose a la espina ilaca anterosuperior. Luego se curva en direccin lateral y distal por encima de la parte proximal del muslo. En osteotomas periacetabulares, debe medir 20 cm de longitud.

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Abb. 2

N. cutaneus fem. lat. N. cutaneus ferm.lat.

Figura 2 Se diseca la piel de la parte lateral del segmento distal de la herida, hasta que se visualiza el tejido adiposo entre la fascia del msculo sartorio y el tensor de la fascia lata que alberga el nervio femorocutneo externo.

M. tensor fasciae latae M. tensor fasciae latae Lig. inguinale Lig. inguinales

Abb. 3

N. cutaneus fem. lat. N. cutaneus fem. lat.

M. sartorius M. sartorius

M. rectus fem. M. rectus fem.

Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant. sup.

Rr. ascendentes Rr. ascendentes of vasa circumflexa fem. lat. vasa circumflexa fem. lat. M. tensor fasciae latae M. tensor fasciae latae

Figura 3 Incisin longitudinal de la fascia del tensor de la fascia lata. Se libera medialmente el vientre muscular y se rechaza lateralmente con un separador de Langenbeck del tamao adecuado. Una pequea abduccin de la pierna ayudar a relajar el msculo. De esta forma, el aporte sanguneo a travs de los vasos fasciocutneos se mantiene incluso cuando, antes o durante la ciruga, se realiza el abordaje de la cadera. Tambin se escinde longitudinalmente el suelo del compartimiento muscular para visualizar el margen lateral del msculo recto, incluyendo su porcin refleja. En la profundidad de la parte distal de la herida se pueden distinguir las ramas ascendentes de los vasos circunflejos femorales externos que van hacia el msculo tensor. Estos vasos se movilizan y slo en los casos en que es necesario ampliar el abordaje se seccionan.

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Figura 4 El origen del tensor de la fascia lata se halla fuertemente adherido M. obliquus M. obliquus ext. abdom. a la espina ilaca anterosuperior, ext. abdom. con una longitud de 1,5 cm y una profundidad de 1 cm. Se realiza una osteotoma de la espina en direccin oblicua manteniendo las inserciones del tensor, el sartorio y el ligamento inguinal, y desplazndola hacia la medial. Para que sea posible su posterior fijacin, previa a la osteotoma se perfora con una broca. La insercin del msculo abdominal oblicuo externo, que concretamente en los varones sobrepasa la cresta ilaca, se eleva y se desinserta Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant. sup. subperisticamente de la cresta ilaca toda Spina iliaca ant. inf. Spina iliaca ant. inf. la musculatura abdominal.

Abb. 4

M. iliacus M. iliacus

Pars directa Pars directa Pars reflecta Pars reflecta of rectus tendon of rectus tendon
M. rectus fem. M. rectus ferm.

Abb. 5

M. iliacus iliacus
M. sartorius M. sartorius

Rectus tendon Rectus tendon

Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant. sup.

M. rectus fem. rectus fem.

M. iliocapsularis M. iliocapsularis

Figura 5 La diseccin de la endopelvis se realiza subperisticamente hasta el estrecho superior. Realizando una ligera flexin de cadera (colocacin en un soporte de pierna), los tejidos blandos se relajan, y as se facilita la exposicin. Se debe conservar las inserciones peristicas y musculares de la espina ilaca anterosuperior, puesto que as se protege el nervio femorocutneo del estiramiento, incluso en los momentos en que ms se tracciona de los mrgenes de la herida. Cuanto menos lesionado est el periostio de la musculatura ilaca, ms protegida se mantiene durante toda la intervencin. Existe una perforante entre el ilaco y la pared interna de la pelvis, profunda y prxima a la articulacin sacroilaca, que siempre se lesiona. La hemostasia se obtiene comprimiendo la pared interna y aplicando cera sea. Se puede exponer la parte interna del ala ilaca por encima de la articulacin sacroilaca. Esta exposicin se realiza en direccin distal a travs de la desinsercin del msculo ilaco de forma interespinal hasta la insercin de la porcin directa y refleja del msculo recto, as se objetiva la parte superoexterna de la cpsula. Cerca de la espina ilaca anteroinferior, se secciona transversalmente la porcin refleja y se desinserta de la espina anteroinferior la porcin directa. Todo ello se rechaza medialmente con un separador de Langenbeck.

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Abb. 6

M. iliacus M. iliacus M. iliocapsularis M. iliocapsularis

M. psoas with tendon psoas con tendn

N. femoralis N. femoralis

A./V.femorales A./V femorales .

Figura 6 Por encima de la parte anterior de la cpsula articular se halla el msculo iliocapsular (forma parte del ilaco15; fig. 5). Destaca por su grosor, sobre todo en caderas displsicas, y tiene su origen en el borde distal de la espina ilaca anteroinferior. Se aborda el msculo lateralmente y se desinserta de la cpsula en direccin medial hasta abrir la bolsa iliopectnea, apareciendo entonces el tendn del psoas.

M. rectus fem. M. rectus fem.

M. sartorius sartorius

M. tensor fasciae latae M. tensor fasciae latae

Cpsula de articulacin Hip joint capsule de la cabeza

Caput femoris Caput femoris

Bursa iliopectinea iliopectinea

Abb. 7

R. superior R. superior ossis pubis ossis pubis Emimentia iliopubica Eminentia iliopubica

M. iliocapsularis M. iliocapsularis M. rectus fem. M. rectus fem. Tendo m. iliopsoas Tendo m. ilopsoas
Opened

Bursa bursa abierta iliopectinea

Capsula articularis Capsula articularis

Figura 7 En el margen superior de la rama pbica, se diseca el tendn del psoas y se rechaza medialmente con un separador de Hohmann, que se introducir 1,5-2 cm en la rama pbica medialmente a la eminencia iliopbica (fig. 6). La tensin de los tejidos blandos, debida sobre todo al tendn del psoas, se reduce aduciendo la cadera en flexin. El tendn del psoas no slo protege el nervio femoral sino tambin los vasos femorales, por lo que nunca se seccionar. Esta zona es la parte ms medial de la diseccin.

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Lig. inguinale Lig. inguinale A. iliaca ext. A. iliaca ext. Eminentia iliopublica Eminentia iliopubica

Figura 8 En esta regin, los vasos obturadores pasan por detrs del pubis a travs del agujero obturador y estn ntimamente adheridos a la membrana obturatriz.

N. obturatorius N. obturatorius A. obturatoria A. obturatoria M. obturatorius int. M. obturatorius int.

Plexus lumbosacralis Plexus lumbosacralis

Abb. 9

Eminentia iliopubica Eminentia iliopubica

M. obturatorius ext. M. obturatorius ext.

Capsula articularis Capsula articularis

Figura 9 El lmite distal y posterior del abordaje finaliza con la diseccin del espacio entre el msculo ileocapsular y la cpsula. El msculo ileocapsular se rechaza medialmente, se expone la superficie anteroinferior de la cpsula sobre la transicin hacia el calcar femoral con la ayuda de amplios y largos separadores de Langenbeck. Cualquier abertura accidental de la cpsula se cerrar de inmediato, puesto que la presin intracapsular que se consigue con la cpsula cerrada facilita la diseccin a ciegas de la rama isquitica, sin el riesgo de introducirse en la cpsula articular posterior o hacer una falsa va. Para abordar la parte interna de la cpsula se introduce una tijera larga, curva y roma a lo largo de la cpsula anteroinferior, ampliando el espacio abriendo las tijeras. Estas tijeras siguen el plano en direccin posterior hasta que contactan con la rama isquitica a la altura del surco, justo por debajo del borde inferior del acetbulo. Cranealmente, con la punta de las tijeras se puede palpar la prominencia del margen posteroinferior acetabular. Si se deslizan medialmente las tijeras en el agujero obturador, no existe el riesgo de lesionar los vasos obturadores porque se hallan anteriormente.

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Figura 10 El margen lateral de la rama isquitica lo forma la musculatura isquiocrural, que la sobrepasa lateralmente mientras se flexiona la cadera. Ello confiere una resistencia blanda a la palpacin que nos ayuda a prevenir el deslizamiento lateral de los separadores, evitando as lesionar el nervio citico. Si se duda de la posicin, se utilizar el intensificador de imgenes. A menudo puede identificarse el vientre muscular transverso del obturador externo (v. fig. 9). Puesto que la arteria circunfleja interna que nutre la cabeza femoral discurre distal al vientre muscular, las tijeras y otros instrumentos llegarn hasta el isquion por la parte proximal del msculo. Si es imposible una buena visualizacin se mantendrn los instrumentos en contacto con la cpsula avanzando en la direccin ms posterior y distal posible.

Abb. 10

M. pectineus pectineus M. rectus fem. rectus fem. M. adductor long. adductor long.

M. obturatorius ext. obturatorius ext. Membrana obturatoria Membrana obturatoria

M. quadratus fem. quadratus fem.

M. bicepsfem. M. biceps fem.

M. semimembranosus M. semimembraosus
M. gemellus sup. gemellus sup.

Abb. 11

Foramen ischiadicum maj. Foramen ischiadicum maj. Art. sacroiliaca Art. sacroiliaca

Eminentia iliopubica Eminentia iliopubica Spina ischiadica Spina ischiadica M. rectus fem. M. rectus fem.

M. iliacus M. iliacus

Capsula articularis Capsula articularis M. tensor fasciae latae M. tensor fasciae latae M. gluteus med. M. gluteus med.

Figura 11 Para el abordaje de la pared interna de la pelvis por encima de la espina isquitica, primero se debe seccionar el potente periostio de la pared anterior del acetbulo. Debe desinsertarse cuidadosamente. Cerca del estrecho superior se utilizar un periosttomo curvo. Una vez desinsertado todo el periostio de la pared acetabular, se coloca un separador plvico apoyado en la espina isquitica. Se apreciar todo el espacio por encima de los ligamentos sacroilacos. La aduccin de la cadera flexionada reduce la tensin de los tejidos blandos. Nos podemos orientar palpando los agujeros isquiticos mayor y menor.

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Abb. 12

Spina iliaca ant. inf. Spina iliaca ant. inf.

Eminentiailiopubica Eminentia iliopubica Capsula articularis Capsula articularis

Figura 12 Para realizar la osteotoma periacetabular es suficiente un pequeo tnel subperistico en la cara externa de la pared ilaca. Este tnel permite el avance del separador de pelvis hacia el foramen citico mayor mientras se realizan las osteotomas supra y retroacetabular, protegiendo la musculatura y el nervio citico. El tnel proximalmente mantiene la insercin del tensor de la fascia lata, y distalmente conserva un rea de unos 3 cm de insercin en el glteo menor. Al final del tnel discurre la rama inferior de la arteria gltea superior que nutre notablemente la zona sea supraacetabular. La mxima amplitud del tnel es de 3 cm.

M. tensor fasciae latae M. tensor fasciae latae M. gluteus med. M. gluteus med. Foramenischiadicum maj. Foramen ischiadicum

Abb. 13

M. sartorius M. sartorius Spina iliaca ant. inf. Spina iliaca ant. Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant. sup.

Eminentia iliopubica Eminentia iliopubica M. rectus fem. M. rectus fem.

Capsula articularis Capsula articularis

M. gluteus med. M. gluteus med. M. gluteus minim. M. gluteus minim. M. tensor fasciae latae M. tensor fasciae latae Trochanter major Trochanter major

M.M. vastus lat. vastus lat.

Figura 13 Para una total exposicin de la cara externa del ala ilaca, se desinsertan los orgenes de los msculos tensor de la fascia lata, el glteo menor y el glteo medio mediante un escoplo. De este modo, no se lesiona el plexo vascular intravascular. Se ha de tener especial cuidado en no lesionar los vasos glteos superiores que se localizan proximalmente. La rama del nervio glteo superior que inerva el tensor de la fascia lata tambin se localiza cerca del campo de diseccin, pero queda protegida por el msculo glteo menor. Se desinsertan las fibras capsulares del msculo glteo menor. La exposicin puede ampliarse con la osteotoma del trocnter mayor o la tenotoma de la insercin del glteo medio.

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Figura 14 Capsula articularis Capsula articularis Abb. 14 Tras la seccin de la musculatura Spina iliaca ant. inf. Spina iliaca ant. inf. rotadora y de la insercin del glteo Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant. sup. mayor se puede observar la columna plvica posterior por encima de la tuberosidad isquitica. Debemos evitar la lesin de la arteria circunfleja interna o su rama profunda, imprescindible para el riego sanguneo de la cabeza femoral, puesto que las anastomosis perifricas de la arteria gltea inferior y superior y de la arteria pudenda se han lesionado con la seccin de la musculatura rotadora. Se debe tener cuidado con la rama profunda de la arteria circunfleja M. gluteus med. M. gluteus med. interna cerca del trocnter, puesto que Trochanter Trochanter en este punto se halla posterior al major major obturador externo y anterior a los rotadores externos5. M. gemellus sup. M. gemellus sup.
M. piriformis M. piriformis

M. rectus fem. M. rectus fem.

M. quadratus fem. M. quadratus fem. A./V. circumflexae fem. A./V. circumflexae fem. med. med. M. obturatorius ext. M. obturatorius ext.

M. obturatorius int. M. obturatorius int. N. ischiadicus N. ischiadicus M. gemellus inf. M. gemellus inf.

Abb. 15

Symphysispubica Symphysis pubica

M. obliquus ext. abdom. abdom. M. obliquus

Funiculus Funiculus spermaticus spermaticus A./V. oliacae A./V.iliacae ext.

N. femoralis N. femoralis

M. psoas major psoas major

Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant. sup.

Spina iliaca ant. inf. Spina iliaca ant. inf.

Capsula articularis Capsula articularis

Figura 15 Si se utiliza la ampliacin de la incisin cutnea en forma de lambda hacia medial (fig. 1), se puede exponer todo el pubis y la snfisis. Esta ampliacin empieza a la mitad de la incisin de Smith-Petersen y discurre horizontalmente hasta la snfisis o la sobrepasa si es necesario. Como en el abordaje ilioinguinal9, el contenido de la laguna vascular y el conducto espermtico se diseca y se anuda. Este procedimiento se repite con la laguna muscular y el nervio femoral. Se debe prestar especial atencin a la conexin vascular entre los vasos epigstricos inferiores y los obturadores (corona mortis). Para la exposicin de la snfisis es necesario, segn la situacin, la escisin de la fascia del msculo recto o la desinsercin del mismo. Estas estructuras deben reinsertarse cuidadosamente al final del procedimiento.

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Figura 16 Para la ampliacin distal del abordaje (as como para la artrodesis anterior con placa10,11), se prolonga la incisin anterolateralmente en lnea con la difisis femoral hasta la mitad del muslo (fig. 1). Se desinserta el vasto lateral de su origen seo y del septo intermuscular y se rechaza medialmente. Ello permite la visualizacin de la regin intertrocantrea y anterior del fmur proximal sin peligro de lesionar las ramas del nervio femoral. Para un correcto cierre de la herida se reinserta el vasto lateral al septo y proximalmente mediante puntos transseos.

Abb. 16

Eminentia iliopubica Eminentia iliopubica

M. rectus fem. M. rectus fem.

M. vastus lat. M. vastus lat.

Capsula articularis Capsula articularis

Femur Fmur

Abb. 17

Spina iliaca ant. sup. Spina iliaca ant.

M. rectus fem. M. rectusfem.

Spina iliaca ant. inf. Spina iliaca ant. inf. Capsula articularis Capsula articularis

Figuras 17 Cierre de la herida. Una reconstruccin meticulosa de la anatoma es fundamental para una rpida y completa rehabilitacin. La mejor prevencin para evitar osificaciones heterotpicas es una correcta hemostasia para impedir la formacin de espacios muertos y de hematomas, combinado con un manejo atraumtico de los tejidos. Durante el cierre del abordaje anterior ms comnmente utilizado, el abordaje modificado de Smith-Petersen, tanto la porcin directa como la refleja del msculo recto se reinsertan con sutura no reabsorbible transsea. El msculo iliocapsular se reinserta en su lecho con suturas reabsorbibles, sutura que tambin se utiliza para cerrar la fascia. La espina ilaca anterosuperior se fija con un tornillo de 2,7 mm. Sutura continua para la musculatura abdominal por encima de los drenajes de succin. Para evitar avulsiones postoperatorias e insuficiencias musculares posteriores, los abductores seccionados se reinsertarn con sutura no reabsorbible transsea. La osteotoma de trocnter se estabilizar con tornillos percutneos.

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Manejo postoperatorio
Apsito simple adherido a la piel. La extremidad inferior se coloca en una frula de espuma manteniendo la cadera en extensin y el pie en posicin neutral. Tan pronto como sea posible, se examinan clnicamente los tres nervios principales: elevacin del pie (nervio citico), extensin de la rodilla (nervio femoral), aduccin de la pierna (nervio obturador). El tratamiento mdico para la prevencin de las osificaciones heterotpicas no es necesario si la diseccin se hace con escoplo. Al cabo de uno o 2 das, segn la cantidad aspirada, se retiran los drenajes de succin y se cambia el apsito. Seguidamente, se inicia la movilizacin del paciente con dos muletas limitando la carga a 5 kg. Aunque no siempre es posible, la limitacin de la carga a 5 kg sirve de gua al paciente. Esta carga mnima puede comprobarse con una bscula de bao. Por otra parte, permitir esta carga habita al paciente a mantener el pie en contacto con el suelo mientras camina. Al principio la fisioterapia se limita a la reeducacin de la marcha en carga parcial. No se autoriza la elevacin en extensin de la extremidad desde una posicin supina durante 6 semanas (reinsercin de la musculatura flexora de la cadera). El primer control radiolgico se realiza pasadas las 8 semanas. Si la consolidacin sea progresa de forma satisfactoria, que habitualmente es el caso, se inicia una moviliazacin con una carga progresiva. Se instruye al paciente sobre la musculacin de los abductores de la cadera: debe tumbarse sobre el lado opuesto y elevar la extremidad en extensin justo por encima de la horizontal diez veces durante 10-15 s, seis veces al da, sin bascular la pelvis hacia delante o hacia atrs. Si se realiza correctamente, se obtiene una contraccin aislada del glteo medio. Con el tiempo se puede aadir peso sobre el tobillo. A los 3 meses del postoperatorio es posible la deambulacin sin cojera y con bastn. El perodo de rehabilitacin muscular es ms largo en los pacientes con insuficiencia previa de los abductores. Antes de autorizar la utilizacin a tiempo parcial del bastn, el paciente debera ser capaz de elevar con facilidad la extremidad en extensin por encima de la horizontal con un peso de 3 kg en el tobillo, estando en decbito lateral.

Lesin de los vasos obturadores: embolizacin angiogrfica. Abordaje desde el lado opuesto (no ha sido necesario en nuestras series). Lesin de los vasos glteos superiores: embolizacin angiogrfica (no ha sido necesario en nuestras series). Lesin de la raz nerviosa de L5 cerca de la articulacin sacroilaca (plexo lumbosacro) ya sea por estiramiento o deslizamiento de algn instrumento: revisin si se confirma una seccin, o conducta expectante si se trata de un estiramiento. Lesin del nervio citico por fuera de la pelvis a causa del deslizamiento de algn instrumento: revisin y sutura del nervio. Hemos realizado dos revisiones, una con resultado excelente y la otra con resultado bueno. Lesin de la arteria circunfleja interna distal al msculo obturador externo: embolizacin angiogrfica, si la hemorragia no se autolimita (no ha sido necesario en nuestras series). Nosotros no hemos objetivado ninguna necrosis de la cabeza femoral; las anastomosis perifricas a la lesin son suficientes para la irrigacin de la cabeza femoral3,5. Avulsin de la reinsercin muscular: si es mnimo el desplazamiento de la espina ilaca anterosuperior y de la insercin del recto, la prdida funcional no es significativa, por lo que no requiere tratamiento. Si el desplazamiento de la espina ilaca anterosuperior es importante (con desinsercin del sartorio), es necesario realizar una revisin quirrgica (un caso en nuestras series). Osificacin heterotpica tras la actividad osteognica: reseccin slo de la osificacin que limite los movimientos.

Resultados
Se han analizado retrospectivamente los problemas intra y perioperatorios presentados en una serie, ya publicada, de 508 pacientes en los que se utiliz un abordaje modificado de Smith-Petersen7. Se identific una paresia del nervio femoral en un paciente sometido a una osteotoma de revisin. Se produjeron cicatrices y adhesiones del msculo ilaco que se recuperaron completamente tras la revisin quirrgica. En 5 pacientes sometidos a una osteotoma acetabular se objetiv una paresia del nervio citico. Todos ellos mejoraron, por lo que se consider una lesin por neuropraxia. No obstante, en un paciente fue necesario realizar una revisin precoz debido al dolor agudo que padeca. La escisin de la espcula sea entre el ilion y el isquion alivi los sntomas y permiti una recuperacin lenta del nervio. Un segundo paciente present disestesias que no cedieron por completo pero que no requirieron una revisin quirrgica inmediata. A los 3 aos

Errores, riesgos, complicaciones

Lesin del nervio femorocutneo externo: si sta se localiza en el tronco y es grave se suturar (no ha sido necesario en nuestras series). Si la lesin se localiza en las ramas, no se trata.

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fue necesario reintervenir al paciente quirrgicamente por un atrapamiento en la cadera, hallndose un enorme neuroma que se extirp. En el 30% de nuestros pacientes se evidenciaron distintos grados de disestesia en el rea dependiente del nervio femorocutneo externo. Suponemos que es debido al estiramiento durante la intervencin. De forma ocasional, una rama lateral cruza el campo quirrgico proximalmente, por lo que debe seccionarse. Antes de la operacin siempre se debe informar al paciente de este riesgo. El paciente no requiere un tratamiento especfico, y con el tiempo tolera mejor los sntomas. No se han objetivado complicaciones vasculares. Seis pacientes a los que se les haba realizado una extensa desinsercin de los abductores a la altura del ilion presentaron osificaciones heterotpicas y un dficit de flexin de cadera, limitada a 90; en 5 pacientes fue necesaria una revisin quirrgica. Desde que se realiza una escrupulosa y restrictiva desinsercin subperistica con escoplo de la musculatura abductora en el ala ilaca, se ha obviado esta complicacin. Si se sigue estrictamente el abordaje descrito no es necesaria la profilaxis medicamentosa para las osificaciones. No obstante, si se utiliza el abordaje clsico de Smith-Petersen se recomienda la profilaxis. La reinsercin de la musculatura abductora representa un importante problema si se utiliza el abordaje clsico de Smith-Petersen. A pesar de las mltiples tcnicas de reinsercin muscular y fijacin como la insercin subperistica directa y la sutura transsea, la insercin conjunta de fragmentos seos y su fijacin transsea, o la insercin conjunta con osteotoma de la cresta ilaca y fijacin con tornillos o agrafes, se producen avulsiones. Esta complicacin conlleva una debilidad de la abduccin y, por tanto, aparecen dificultades para la marcha y es posible que sea necesario una revisin quirrgica. Teniendo en cuenta esta complicacin, es aconsejable un control postoperatorio extremado. En todo lo posible, se evitar una desinsercin amplia de los abductores. Adems, esta medida puede prevenir la formacin de osificaciones heterotpicas. Otra desventaja del abordaje de Smith-Petersen es la aparicin, en la parte distal de la incisin, de una cicatriz ancha y a veces queloide, debido a que la incisin cruza las lneas de Langer. Tres mujeres requirieron una revisin quirrgica de la cicatriz. El abordaje modificado de Smith-Petersen, realizado en aproximadamente 700 osteotomas periacetabulares,

presenta pocas complicaciones y permite una ampliacin en direccin proximal, medial, posterior y distal de la herida. Tambin utilizamos este abordaje para fracturas de la cabeza femoral (n = 3), artrodesis de cadera (n = 21)10,11 y fracturas transversas del techo acetabular (n = 15)8. Una ampliacin ms compleja se utiliz en tres ocasiones para defectos transacetabulares con discontinuidad plvica durante la ciruga de revisin protsica de cadera2 y para 5 tumores periacetabulares.

Bibliografa
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Correspondencia
Martin Weber, MD University Clinic of Orthopedic Surgery Inselspital 3010 Berna, Suiza Tel.:(+41/71) 632-2222; Fax: 3600 Correo electrnico: martin.weber@insel.ch

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