Rev Bras Hipertens vol.14(4): 265-268, 2007.

CURSO 265

Medicina baseada em evidncias e hipertenso arterial

Medicine based on evidences and hypertension

Editor: lvaro Avezum

Estudos de farmacoeconomia e anlises econmicas: conceitos bsicos

Pharmacoeconomic evaluations and economical analyses: basic concepts

Hlio Penna Guimares1, Llian Mazza Barbosa2, Lgia Nasi Laranjeira2 , lvaro Avezum3

RESUMO

A aplicabilidade clnica diria de inovaes e evidncias cientficas tm oferecido relevante melhoria da morbidade e da mortalidade das mais distintas doenas, oferecendo tambm melhor expectativa em qualidade de vida. A disseminao de praticas que no objetivam desfechos relevantes (mortalidade e qualidade de vida) trouxe o consequente conceito de otimizao de recursos mesmo que, em se tratando de sade humana, a tica norteie primordialmente as decises. Neste cenrio, as discusses relativas tica dos lucros de provedores de produtos e servios em sade, alm da viabi-

lidade de tratamentos e iniciativas na rea de sade pblica, passaram a ocupar relevante espao na prtica clnica diria dos profissionais de sade. A chamada farmacoeconomia e as anlises econmicas aplicadas sade nada mais so do que a aplicao dos princpios da economia ao estudo dos medicamentos e s prticas de sade, preconizando a otimizao na utilizao de recursos financeiros sem prejuzo qualidade e aos desfechos de tratamento. Comumente trs tipos de anlise tm se constitudo mais aplicveis nesse cenrio: as de custo-benefcio, custo-efetividade e custo-utilidade.

INTRODUO1,2,3,4
Os avanos da cincia mdica e sua aplicabilidade clnica diria tm oferecido progressiva e relevante melhora de reduo da morbidade e da mortalidade das mais distintas doenas, oferecendo maiores possibilidades para o tratamento e a expectativa em qualidade de vida. No entanto, a disseminao de prticas e rotinas no apenas focadas em desfechos relevantes (mortalidade e qualidade de via) trouxe consigo o conceito de que os recursos sempre sero finitos, ainda que, em se tratando de sade humana, a tica norteie primordialmente as decises. Certamente no parece adequado, ou mesmo lcito, questionar se o preo de um tratamento elevado demais para se salvar uma vida ou melhorar sua qualidade, no entanto, as discusses

relativas tica dos lucros de indstrias, distribuidores e provedores de produtos e servios em sade alm da viabilidade de tratamentos e iniciativas na rea de sade pblica podem e devem ser objeto de ampla discusso econmico-social . Nesse cenrio, a necessidade para a reduo de custos em polticas pblicas e privadas de sade e ao mesmo tempo a necessidade de ampla discusso tica para seu emprego suscitaram, a partir da dcada de 1970, a existncia de uma associao de princpios de economia e administrao com a medicina, na tentativa de estabelecer a relao de custos, sua viabilidade e os benefcios reais de aes em sade. O impacto econmico de gasto com medicamentos do Ministrio da Sade brasileiro ultrapassou 5,8% do oramento para 10,1% entre 2002

1 Mdico-assistente da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. 2 Coordenadora de Estudos Clnicos da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. 3 Diretor da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Correspondncia para: Hlio Penna Guimares, Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Av. Dante Pazzanese, 500, 1 andar, Ibirapuera 04012-909 So Paulo, SP. Fone/fax: (11) 5085-4240. E-mail: heliopg@yahoo.com.br

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e 2005. No Estado de So Paulo, os gastos com medicamentos de alto custo aumentaram em dez vezes entre 1995 e 20024. Na rea de hipertenso arterial, com o constante assdio da indstria farmacutica e o surgimento quase dirio de novos frmacos, ter uma noo bsica de princpios da farmacoeconomia aplicada prtica clnica diria pode nortear uma escolha teraputica custo-efetiva ao paciente e aos sistemas de sade.

que os efeitos so absolutamente semelhantes, selecionandose os de menor custo.

anlise de custo-Benefcio
Anlise de custo-benefcio realizada para determinar a aplicabilidade de uma opo teraputica em termos de suas vantagens ou desvantagens econmicas; nessa anlise avaliamse os custos e as conseqncias, em valores monetrios. Sua aplicao torna possvel identificar a opo de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar lucros. Devem-se sempre considerar para esse tipo de maior uso por administradores de sade, no entanto, os riscos e os aspectos ticos das alternativas em estudo.

CONCEITOS BSICOS
A chamada farmacoeconomia a aplicao da economia ao estudo dos medicamentos com a otimizao da utilizao de recursos financeiros sem prejuzo qualidade do tratamento. Em outras palavras, a descrio, a anlise e a comparao dos custos e das conseqncias de terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de sade e a sociedade, com o objetivo de conciliar as necessidades teraputicas com as possibilidades de custeio5,6. O primeiro elemento de um estudo da farmacoeconomia o custo, sempre um dado complexo, que engloba elementos mensurveis, tanto qualitativa quanto quantitativamente, mas que tambm, na rea de sade, nem sempre apresenta clara tangibilidade, como em aspectos relacionados qualidade de vida5,6,7. Os custos so divididos em7,8: Custos diretos: implicam retirada financeira real e imediata, como o uso de materiais e medicamentos, salrios de profissionais de sade (horas trabalhadas), exames realizados, despesas administrativas e outros eventos. Custos indiretos: consistem em ganhos no realizados, envolvem o prprio paciente e seus acompanhantes, por exemplo, perda temporria ou definitiva da capacidade de trabalho, alterao na qualidade de vida. O segundo elemento da anlise farmacoeconmica a conseqncia ou o resultado do tratamento, mensurado por intermdio de resultados clnicos, econmicos ou humansticos. As anlises farmacoeconmicas podem ser5,7,8,9,10: Anlise de minimizao de custos; Anlise de custo-benefcio; Anlise de custo-efetividade; Anlise de custo-utilidade.

anlise de custo-efetividade10,13
Anlise de custo-efetividade aplicada ao cenrio de igualdade em efetividade clnica e/ou custos; avalia-se assim a implementao de novos recursos por sua melhor efetividade (denomina-se economicamente atrativo). Geralmente a anlise de custo-efetividade medida em aumento de custo por unidade de efetividade, por exemplo, anos de vida salvos, ou seja, na anlise de custo-efetividade, a opo teraputica avaliada em termos de resultados clnicos obtidos. A anlise de custo-efetividade tem como maior limitao seu aspecto pontual, ou seja, de considerar apenas o objetivo final do estudo, como a mortalidade, e no sua repercusso sobre a qualidade de vida dos pacientes (reinternaes, limitaes fsicas etc.), que pode ser melhor ou pior em relao a sua efetividade. Em geral, os desfechos clnicos para os estudos de custoefetividade derivam de estudos clnicos (preferencialmente controlados, randomizados e duplo-cegos), estudos de coorte ou estudos observacionais. Nesse contexto, a aplicao dos princpios da medicina com base em evidncias contribui para a anlise de custo-efetividade, em primeiro plano se faz necessria a anlise crtica de estudos clnicos publicados na literatura, avaliando e confirmando aspectos como adequados, anlise estatstica, tamanho de amostra, desenho do estudo, vis e determinao de resultados qualitativa e quantitativamente confiveis. Trs importantes conceitos precisam ser esclarecidos para maior compreenso da anlise de custo-efetividade e que freqentemente so confundidos em sua terminologia ou definio14,15: Eficcia: consiste na positividade ou adequada resposta a um tratamento obtido em condies ideais, geralmente vista em estudos clnicos randomizados e controlados (estudos de fase III). Efetividade: demonstrada na comprovao de resultados em condies de rotina, nos quais mltiplas

TIPOS DE ANLISES5,10,11,12
anlise de minimizao de custo
a forma mais simples de avaliao econmica em que somente os custos so submetidos s comparaes, pois as eficcias ou as efetividades das alternativas comparveis so iguais. Esse tipo de anlise til na comparao de doses e vias de administrao diferentes para os equivalentes genricos, em

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interferncias podem modificar a resposta, como em estudos de fase IV. Eficincia: a confirmao da efetividade sob custos razoveis; o sinnimo de custo-efetividade. Os estudos ditos farmacoeconmicos, realizados com dados de eficcia, podem apresentar diferenas quando as influncias externas afetam os resultados clnicos, sendo mais adequadamente realizados aps a adequada comprovao de efetividade.

Pelas anlises associadas de custos e efetividade, podemos dizer que seriam obtidas as seguintes alternativas ao se comparar duas ou mais opes de tratamento: Menor efetividade e maior custo; menor efetividade e maior custo; menor efetividade e menor custo, e por fim, o objetivo de maior busca das anlises de farmacoeconomia: a maior efetividade e menor custo5,16. Avalie-se, por exemplo, a tabela 1:
Tabela 1. Relao custo-efetividade simplificada de duas opes de tratamento para a hipertenso arterial.
Item de anlise Custo de tratamento Eficcia (reduo absoluta da PA mediana populacional) Relao custoeficcia Anti-hipertensivo A R$ 2,00/dia 10 mmHg R$ 0,20/mmHg reduzido Anti-hipertensivo B R$ 1,00/dia 4 mmHg R$ 0,25/mmHg reduzido
PA = presso aterial

Por meio deste exemplo simplificado, percebe-se que o anti-hipertensivo A tem uma relao custoeficcia mais vantajosa, por ter menor custo por unidade de presso arterial (PA) reduzida, devendo ser uma opo preferencial sobre o anti-hipertensivo B. As anlises de custo-efetividade so preferidas pelos profissionais de sade, por serem consideradas mais ticas.

Nesse tipo de anlise, diferentes personagens esto envolvidos, e com aspectos e pontos de vista prprios que devem considerados, a saber: Mdico: em geral, pode ter a viso pragmtica de que os resultados de estudos clnicos controlados sempre se sobrepem satisfao dos pacientes como um fator de escolha, posicionando a cura como sua satisfao mxima. Paciente: nem sempre estar disposto ou satisfeito em ser submetido a um tratamento que envolva desconforto intenso, dores e mal-estar e que no necessariamente incorre compulsoriamente em cura, por exemplo quimioterapia. Dados: ferramentas de anlise que obtenham e quantifiquem a satisfao do paciente com relao ao tratamento empregado so fundamentais, mas nem sempre de fcil execuo ou aplicabilidade. A mensurao da qualidade de vida associada sade se faz indispensvel . No entanto, a qualidade de vida um conceito muito mais amplo e envolve no apenas a sade e que nem sempre atinge um plano tangvel de mensurao por questionrio. A percepo global do paciente para determinado nmero de dimenses-chaves pemite contabilizar-se quo complexo pode-se avaliar qualidade de vida, considerando: a) as caractersticas fsicas, biolgicas, anatmicas e hereditrias; b) o estado funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano; c) o estado mental, incluindo-se a autopercepo da sade e do estado de nimo d) o potencial de vida individual, que inclui a longevidade e o prognstico dos eventuais estados mrbidos; e) os fatores ambientais, que incluem a situao scioeconmica, a educao, os hbitos de higiene, a alimentao e o meio ambiente, entre outros. A avaliao da qualidade de vida associada sade tem sido feita cuidadosamente por meio de questionrios ou escalas de percepo de estado de sade, analisando valores quantitativos que representam escores de qualidade de vida (comumente chamados valores de QOL Quality Of Life ) expressos em uma escala variando de 0 a 1, nos quais zero a pior qualidade de vida e 1 a melhor. Os indicadores QOL usados em associao com o tempo de vida de um paciente portador de uma enfermidade obtm os valores de QUALY (Quality of Life Years Gained) ou AVAQ (Anos de Vida Ajustados pela Qualidade).

anlise de custo-utilidade5,9,11,12
Como discutido no item anterior, as anlises de custo-efetividade levam em conta, em sua avassaladora maioria, apenas os desfechos maiores de mortalidade, desprezando desfechos de qualidade de vida. No entanto, certo que em algumas situaes, algumas intervenes se propem apenas a estabelecer planos de tratamento ou melhoria de qualidade de vida. A anlise de custo-utilidade deve ser empregada sempre que a qualidade de vida importante (como dor, desconforto), incorporando dados de morbidade nas avaliaes. Mais difcil e trabalhosa de ser realizada, seu resultado medido em anos de vida ajustados para a qualidade - AVAQ (do ingls quality adjusted life years QALY).

LIMIARES DE CUSTO-EFETIVIDADE OU CUSTO-UTILIDADE9,11,12,13,14

Alguns pases estabeleceram os limiares de custo-efetividade ou custo-utilidade, ou seja, quanto custa cada ano de vida

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extra ou ano de vida extra ajustado por qualidade de vida com determinado procedimento em sade. Acima desse limiar, seria considerado economicamente atrativo, tambm chamado de dominante. Esses limiares devem ser definidos individualmente em cada pas e, provavelmente, dentro de um mesmo pas, poderia ser definido de acordo com a regio, tendo em vista a diversidade econmica e o poder aquisitivo da populao em cada regio. No Brasil, ainda no se dispem de limiares; necessita-se, portanto, da presena de um valor que a sociedade considere custo-efetivo quando, ento, poderiam se realizar anlises econmicas de aplicabiliade.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

CONCLUSO
Os conceitos de farmacoeconomia no cenrio de sade global permitem a comparao dos custos e dos resultados dos tratamentos diversos para os pacientes, os sistemas de sade e a sociedade em geral, o que auxilia tanto o governo quanto a rea mdica conciliarem as necessidades teraputicas com as possibilidades de custeio, ou seja, oferecerem ao paciente o melhor tratamento com o menor custo possvel.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

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