COLITIS ULCEROSA

INDICE
Pg.

1. Generalidades.......................................................... 2. Etiologa y epidemiologa......................................... 3. Anatoma patolgica................................................ 4. Sntomas y signos.................................................... 5. Patogenia.................................................................. 6. Diagnstico............................................................... 7. Diagnstico diferencial............................................ 8. Pronstico................................................................ 9. Tratamiento.............................................................. 10. Conclusin............................................................ 11. Bibliografa............................................................

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1. Generalidades

Enfermedad inflamatoria y ulcerosa, crnica e inespecfica, que se origina en la mucosa del colon y se caracteriza, la mayora de las veces, por una diarrea sanguinolenta. El trmino "colitis" debe aplicarse slo a la enfermedad inflamatoria del colon (p. ej., colitis ulcerosa, granulomatosa, isqumica o por radiacin; disentera bacilar o amebiana). La colitis "espstica" o "mucosa" es una denominacin errnea aplicada a menudo a un trastorno funcional que se describe ms adecuadamente con el trmino "intestino irritable".

2. Etiologa y epidemiologa

Las consideraciones mencionadas para la enteritis regional son igualmente vlidas para la colitis ulcerosa, con excepcin de que los indicios de una etiologa microbiana especfica son an menos convincentes y de que la tendencia a la agrupacin familiar es ligeramente menos pronunciada. Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero la curva de edades de inicio muestra una distribucin bimodal con un mximo principal a los 15-30 aos y un segundo mximo menor a los 50-70 aos, que puede incluir algunos casos de colitis isqumica.

3. Anatoma patolgica

La enfermedad se inicia en general en el rea rectosigmoidea y puede extenderse en direccin proximal, afectando con el tiempo todo el colon, o implicar simultneamente

todo el intestino grueso. La proctitis ulcerosa, una forma muy frecuente y ms benigna, aunque a menudo refractaria, de la enfermedad, suele mantenerse localizada en el recto, si bien tambin puede sufrir una diseminacin proximal posterior en alrededor del 10 % de los casos.

La alteracin anatomopatolgica se inicia con una degeneracin de las fibras de reticulina situadas por debajo del epitelio mucoso, con oclusin de los capilares subepiteliales e infiltracin progresiva de la lmina propia por clulas plasmticas, eosinfilos, linfocitos, mastocitos y leucocitos polimorfonucleares. Finalmente aparecen abscesos de las criptas, necrosis epitelial y ulceracin de la mucosa.

4. Sntomas y signos

Las manifestaciones habituales consisten en episodios de diarrea sanguinolenta de intensidad y duracin variables, interrumpidos por intervalos asintomticos. El episodio puede ser agudo y fulminante, con una diarrea sbita y violenta, fiebre alta, signos de peritonitis y profunda toxemia. Con mayor frecuencia la crisis se inicia de forma insidiosa, con un aumento en la urgencia de defecacin, espasmos leves en la mitad inferior del abdomen y aparicin de sangre y moco en las heces.

Cuando el proceso ulceroso est limitado al rea rectosigmoidea, las deposiciones pueden ser normales o duras y secas, pero hay una secrecin rectal de moco con hemates y leucocitos que acompaa a las deposiciones o se produce entre ellas. Los sntomas sistmicos son leves o inexistentes. Si el proceso se extiende en direccin proximal, las deposiciones tienden a ser ms blandas y el paciente puede tener 10-20 movimientos intestinales diarios, a menudo con dolores intensos y un molesto tenesmo rectal, que persiste durante la noche. Las deposiciones pueden ser acuosas y contener

pus, sangre y moco; con frecuencia consisten nicamente en sangre y pus. Puede haber malestar, fiebre, anemia, anorexia, prdida de peso, leucocitosis, hipoalbuminemia y aumento de la VSG cuando hay una colitis extensa.

En la actualidad se dispone del ndice de actividad de Truelove Witts, propuesto en 1955 con algunas modificaciones para favorecer la aplicacin de la misma en la prctica clnica:

5. Complicaciones

La hemorragia es la complicacin local ms frecuente. En la colitis txica, complicacin local particularmente grave, la extensin transmural del proceso ulceroso produce un leo localizado y peritonitis. A medida que la colitis txica progresa, el colon

pierde su tono muscular y, en un plazo de das o incluso horas, empieza a dilatarse. Las radiografas simples de abdomen muestran acumulacin de gas intraluminal en un segmento de colon largo, continuo y paralizado, consecutivo a la prdida del tono muscular. Cuando el dimetro del colon transverso supera los 6 cm se dice que hay un megacolon txico (o dilatacin txica). El paciente, en estado grave, tiene fiebre de 40 C, leucocitosis, dolor abdominal y dolor a la descompresin. Debe aplicarse un tratamiento en las fases iniciales antes de que se haya producido un megacolon plenamente desarrollado, pues, de lo contrario, pueden presentarse complicaciones peligrosas, como perforacin, peritonitis generalizada y septicemia. El ndice de mortalidad puede ser < 4 % con un tratamiento inmediato y eficaz, pero puede superar el 40 % si se produce una perforacin.

Las complicaciones perirrectales importantes que se observan en la colitis granulomatosa (p. ej., fstulas y abscesos importantes) no se producen en la colitis ulcerosa.

El riesgo de cncer de colon est aumentado en los pacientes con colitis ulcerosa extensa de larga duracin; en estos pacientes est indicada una vigilancia de los signos de alarma iniciales del carcinoma (v. Pronstico, ms adelante).

Las complicaciones extraclicas son artritis perifrica, espondilitis anquilosante, sacroiletis, uvetis anterior, eritema nudoso, pioderma gangrenoso, episcleritis y, en los nios, grave retraso en el crecimiento y el desarrollo. La artritis perifrica, la episcleritis y las complicaciones cutneas tienden a fluctuar a menudo junto con la colitis, mientras que la espondilitis, la sacroiletis y la uvetis siguen generalmente un curso independiente del de la enfermedad intestinal. La mayora de los pacientes con colitis que presentan afectacin vertebral o sacroilaca tienen tambin signos de uvetis, y viceversa. De hecho, estos trastornos pueden preceder a la colitis en muchos aos e incluso aparecer sin una enfermedad intestinal coexistente en familiares de pacientes con colitis. Adems, tanto la

espondilitis anquilosante como la uvetis, se acompaen o no de colitis, presentan una asociacin muy estrecha con el antgeno HLA-B27. Estas observaciones sugieren la existencia de un solapamiento gentico entre la colitis, la espondilitis, la uvetis y el genotipo B27.

Aunque son frecuentes pequeas alteraciones de las pruebas de la funcin heptica, slo se comprueban hepatopatas clnicamente evidentes en el 1-3 % de los pacientes. La enfermedad heptica puede manifestarse en forma de hgado graso o, de modo ms grave, por hepatitis crnica activa, colangitis esclerosante primaria o cirrosis. La colangitis esclerosante primaria es una complicacin detectada con frecuencia creciente, en particular en los pacientes en los que la colitis se inici a una edad temprana. Puede preceder a la colitis sintomtica en muchos aos y se diagnostica de manera ms fiable con la colangiografa retrgrada endoscpica que con la biopsia heptica. Algunos investigadores creen que en todos los pacientes con colitis ulcerosa pueden encontrarse signos de colangitis esclerosante primaria subclnica si stos se buscan en forma sistemtica. Una posible complicacin tarda de este trastorno asociado a la colitis es el cncer de las vas biliares que puede aparecer hasta 20 aos despus de la colectoma. Ms del 50 % de los casos de colangitis esclerosante primaria y colangiocarcinoma de los pases occidentales se producen en pacientes con colitis ulcerosa o colitis de Crohn.

6. Diagnstico

La historia clnica y el examen de las heces permiten llegar al diagnstico de presuncin de colitis ulcerosa, que casi siempre debe confirmarse con una sigmoidoscopia, que proporciona una indicacin directa e inmediata de la actividad del proceso patolgico. En los casos iniciales, la mucosa es finamente granular y friable, con prdida del patrn vascular normal y, a menudo, con reas irregulares de hemorragia. Traumatismos mnimos producen hemorragias puntiformes mltiples. La mucosa se

convierte pronto en una superficie roja y esponjosa, cubierta de mltiples puntos de pequeas ulceraciones que rezuman sangre y pus. Al aumentar progresivamente la afectacin de la mucosa, el proceso inflamatorio y hemorrgico se extiende a las capas musculares del intestino. La enfermedad grave se caracteriza por grandes ulceraciones mucosas con abundante exudado purulento. Existen islas de mucosa relativamente normal o inflamatoria hiperplsica (o seudoplipos) que se proyectan por encima de las reas de ulceracin. Incluso durante los intervalos asintomticos, el aspecto sigmoidoscpico rara vez es normal. Casi siempre persiste cierto grado de friabilidad o granularidad, hay una prdida del patrn vascular normal y la biopsia muestra signos de inflamacin crnica.

Las radiografas simples de abdomen son tiles a veces para establecer la gravedad y la extensin proximal de la colitis, al poner de manifiesto prdida de las haustras, edema mucoso y ausencia de heces formadas en el intestino afecto. El enema baritado o la colonoscopia total no suelen ser necesarios antes del inicio del tratamiento y pueden ser peligrosos en las fases activas por el riesgo de perforacin. Sin embargo, en algn momento de la evolucin de la enfermedad crnica debe efectuarse una evaluacin de todo el colon para determinar la extensin de la enfermedad. La colonoscopia total es el mtodo ms sensible y ms ampliamente utilizado, aunque el enema baritado tambin puede aportar informacin. La exploracin radiolgica con contraste revela prdida de las haustras, edema mucoso, un dentado de pequeo tamao o grandes ulceraciones en los casos graves. En los casos de mayor duracin se observa un colon rgido y acortado, con una mucosa atrfica o seudopolipoide. La afectacin perianal grave, la preservacin del recto, la ausencia de hemorragia y la afectacin asimtrica o segmentaria del colon indican una colitis granulomatosa ms que ulcerosa.

La colonoscopia con biopsia es imprescindible para valorar la naturaleza de una estenosis. El aspecto endoscpico puede ayudar tambin a diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn, pero las biopsias rara vez son tiles para este fin, excepto que se observe un granuloma.

La endoscopia de una colitis ulcerosa evolucionada muestra una mucosa atrfica con reas cicatriciales, pseudoplipos y -en ocasiones- puentes mucosos. Con este aspecto, resulta difcil la diferenciacin de lesiones sospechosas porque ningn carcter definido llega a sugerir precozmente la neoplasia. Cierta dosis de intuicin, suerte y tenacidad en la bsqueda son elementos necesarios en la deteccin de focos de displasia. Debemos recordar que este carcinoma tiene caractersticas especiales: suele ser multicntrico y puede presentar un aspecto tanto elevado como infiltrante, lo que hace difcil el diagnstico. El despistaje de esta complicacin exige seguimientos prolongados, frecuentemente en pacientes sin brotes de actividad durante aos.

7. Diagnstico diferencial

Nunca se destacar lo suficiente la importancia de descartar una causa infecciosa en una colitis aguda antes de iniciar un tratamiento, en particular durante el 1er episodio. Deben obtenerse cultivos de heces para Salmonella, Shigella y Campylobacter. Hay que descartar la presencia de Entamoeba histolytica mediante el examen de muestras de heces en fresco o de un exudado clico aspirado al realizar la sigmoidoscopia. Cuando los antecedentes epidemiolgicos o de viajes hagan sospechar una infeccin parasitaria, deben obtenerse biopsias rectales y ttulos serolgicos para la amebiasis. Si hay antecedentes de uso de antibiticos, habr que analizar en las heces la presencia de toxina de Clostridium difficile. Se debe descartar, sobre todo en el varn homosexual, la proctitis infecciosa especfica (p. ej., gonorrea, herpes, clamidia) y obtener antecedentes sexuales detallados en todos los pacientes. Las mujeres que toman pldoras anticonceptivas pueden presentar una colitis inducida por dichos frmacos; por lo general se resuelve espontneamente al suspender el tratamiento hormonal. En el paciente anciano, en especial si existen antecedentes de cardiopata aterosclertica, debe

pensarse en una colitis isqumica, ya que sta puede ser la causa ms frecuente de colitis en este grupo de edad. El hallazgo radiolgico de "huellas digitales" y la distribucin segmentaria sugieren an ms este diagnstico. El cncer de colon rara vez produce fiebre o secreciones rectales purulentas, pero de todos modos debe excluirse como causa de una diarrea sanguinolenta.

8. Pronstico

Un episodio inicial rpidamente progresivo puede ser fulminante en alrededor del 10 % de los pacientes, con complicaciones de hemorragia masiva, perforacin o sepsis y toxemia. En otro 10 % de los pacientes puede haber una recuperacin completa despus de un nico episodio. Sin embargo, en estos casos siempre existe la posibilidad de un germen patgeno especfico no detectado. La enfermedad es en general crnica, con exacerbaciones y remisiones repetidas.

La incidencia del cncer de colon aumenta cuando est afectado todo el colon y la enfermedad dura ms de 10 aos, cualquiera que sea su actividad. Despus de 10 aos, el riesgo de cncer en la colitis ulcerosa generalizada parece ser de alrededor del 0,5-1 %/ao en los pacientes pertenecientes a la poblacin de riesgo. Si bien la incidencia de cncer es mxima en los casos de colitis universal, el riesgo aumenta significativamente con la extensin de la colitis por encima del colon sigmoide, aunque no afecte la totalidad del colon. Es probable que no exista un riesgo de cncer especficamente superior en los pacientes con colitis de inicio en la infancia, aunque la duracin de su enfermedad sea ms larga. Adems, recientes estudios demuestran una supervivencia a largo plazo del 50 % despus del diagnstico de cncer relacionado con una colitis, cifra sta que no es peor que la del cncer colorrectal en la poblacin general (sin colitis). Se aconseja una vigilancia colonoscpica regular, preferiblemente durante los perodos de remisin, en los

pacientes cuya duracin y extensin de la enfermedad entraan un riesgo elevado de carcinoma de colon. Hay que efectuar biopsias endoscpicas de todo el colon, que deben ser revisadas por un anatomopatlogo experimentado. El hallazgo de una displasia mucosa de alto grado, o incluso de bajo grado, en presencia de una lesin o masa macroscpica constituye una clara indicacin para la colectoma, puesto que la probabilidad de un carcinoma colorrectal concomitante o inminente se sita entre el 30 y el 80 %. En estos casos es importante una confirmacin de la interpretacin anatomopatolgica, en especial para diferenciar una displasia neoplsica bien definida de una atipia reactiva o degenerativa secundaria a la inflamacin. Los seudoplipos carecen de trascendencia pronstica, pero puede ser difcil diferenciarlos de los plipos neoplsicos, por lo que cualquier plipo que parezca sospechoso debe ser objeto de biopsia por extirpacin.

En casi 1/3 del total de pacientes con colitis ulcerosa extensa es necesaria en ltima instancia una intervencin quirrgica. Cuando se practica a tiempo, la proctocolectoma total es curativa: restablece una esperanza de vida y una calidad de vida normales.

Los pacientes con una proctitis ulcerosa localizada tienen el mejor pronstico. Las manifestaciones sistmicas graves, las complicaciones txicas y la degeneracin maligna son poco probables, y la extensin de la enfermedad slo se produce en el 10 % de los casos. Rara vez es necesaria una intervencin quirrgica, y la esperanza de vida es normal. Sin embargo, los sntomas pueden resultar excepcionalmente persistentes y refractarios al tratamiento. Adems, puesto que una colitis ulcerosa extensa puede iniciarse en el recto y extenderse luego en direccin proximal, un caso no debe clasificarse definitivamente como proctitis limitada mientras no se ha mantenido localizado durante al menos 6 meses. La enfermedad localizada que luego se extiende resulta a menudo ms grave y ms rebelde al tratamiento.

9. Tratamiento

Evitar las frutas y verduras crudas para limitar el traumatismo mecnico en la mucosa del colon inflamada puede producir una mejora sintomtica. La dieta sin leche puede reducir los sntomas en algunos pacientes, pero no es necesario mantener dicha restriccin si no se comprueba beneficio alguno. Para la diarrea leve estn indicados los anticolinrgicos o dosis bajas de difenoxilato, 2,5 mg p.o. 2-3/d. En la diarrea ms intensa pueden ser necesarias dosis superiores de difenoxilato (5 mg p.o. 3-4/d), tintura de opio desodorizada, 0,5-0,75 mL (10-15 gotas) c 4-6 h, loperamida, 2 mg despus de cada deposicin diarreica, o codena, 15-30 mg c 4-6 h. Todos estos frmacos antidiarreicos deben utilizarse con gran precaucin en los casos ms graves, para no desencadenar una dilatacin txica.

En la enfermedad leve o moderada, cuando la colitis no se extiende en sentido proximal ms all del ngulo esplnico, a veces puede lograrse una remisin con la instilacin de hidrocortisona mediante enema en vez del tratamiento con corticoides p.o. Inicialmente se administran por va rectal 100 mg de hidrocortisona en 60 mL de suero salino isotnico y metilcelulosa 1-2/d. La solucin debe mantenerse en el intestino el mayor tiempo posible; la instilacin por la noche, con la cadera del paciente elevada, puede prolongar la retencin y ampliar su distribucin. El tratamiento, si es eficaz, debe mantenerse diariamente durante 1 sem, luego en das alternos durante 1-2 sem y, por ltimo, suspenderse de modo gradual a lo largo de 1-2 sem. Dado que pueden producirse los mismos efectos secundarios sistmicos que con los corticoides p.o., se estn estudiando enemas con preparados de anlogos de los corticoides con menor actividad sistmica. Tambin puede administrarse 5-ASA tpico (mesalamina) en forma de enema, que ha demostrado ser muy beneficioso en mltiples casos de proctosigmoiditis y colitis izquierda refractarias. La dosis estndar de 5-ASA es de 4 g en 60 o 100 mL de solucin administrada por la noche, aunque estudios ms recientes sugieren que 1 g puede ser igualmente eficaz. Los supositorios de 1 g de 5-ASA son tambin eficaces en particular en el tratamiento de la proctitis o incluso la proctosigmoiditis, y los pacientes los prefieren.

Una vez establecida una remisin clnica y endoscpica con uno de estos preparados (por lo general en unas pocas semanas), puede reducirse la frecuencia de administracin, aunque a menudo es necesaria alguna pauta de mantenimiento a largo plazo (tpica y/u oral) para prevenir las recidivas.

La enfermedad leve o moderada ms extensa, al igual que la enfermedad localizada, puede responder a la sulfasalazina. Dado que la intolerancia digestiva es frecuente, el frmaco debe administrarse con las comidas y, si es necesario, en preparados con revestimiento entrico. La dosis inicial debe ser baja (p. ej., 0,5 g p.o. 2/d), aumentndola de manera gradual a lo largo de varios das hasta llegar a 3-6 g/d en dosis fraccionadas. Si se produce una erupcin farmacolgica, puede efectuarse una desensibilizacin empezando con dosis pequeas. Los efectos secundarios ms graves (p. ej., discrasias sanguneas, anemia hemoltica, exacerbacin paradjica de la colitis y, excepcionalmente, hepatitis) pueden impedir por completo el empleo de sulfasalazina. Se han desarrollado nuevos anlogos de este frmaco para administracin p.o. con el fin de eliminar la porcin de sulfapiridina, que es responsable de la mayora de los efectos secundarios frecuentes, manteniendo sin embargo el aporte de 5-ASA a las reas afectas del intestino delgado y el colon. La olsalazina es un compuesto de 5-ASA que, al igual que la sulfasalazina, depende de un enlace azo para impedir la absorcin proximal del 5-ASA y mantenerlo en la luz del intestino hasta que dicho enlace es hidrolizado y se libera 5ASA activo mediante la accin enzimtica de la flora bacteriana del leon distal y el colon. Sin embargo, a diferencia de la sulfasalazina, que une el 5-ASA a la sulfapiridina, la olsalazina es un dmero de 5-ASA que une 2 molculas de 5-ASA entre s, de forma que la ruptura del compuesto por parte de las bacterias origina el doble de cantidad de 5-ASA y nada de sulfamida. Los ensayos clnicos han demostrado que la olsalazina es eficaz no slo para tratar la colitis leve o moderada sino tambin para mantener su remisin.

Otras formas de 5-ASA son las constituidas por el frmaco monmero mesalamina con varios controles de liberacin retardada: a) Una forma monomrica de 5-ASA recubierta con un polmero acrlico cuya solubilidad en funcin del pH retrasa la liberacin del frmaco hasta su entrada en el leon distal o el colon. b) Un preparado de mesalamina

similar, con una cubierta acrlica dependiente del pH, que permite la liberacin del 5-ASA en una localizacin algo ms proximal. c) Un tipo distinto de formulacin de mesalamina, en la que el 5-ASA est encapsulado en microgrnulos de etilcelulosa que inician una liberacin retardada del frmaco a una altura mucho ms proximal del intestino delgado. Se estn llevando a cabo ensayos con estos preparados para determinar su dosificacin ptima y sus aplicaciones en el tratamiento tanto de la colitis ulcerosa como de la enfermedad de Crohn. El tratamiento crnico con sulfasalazina (1 g 2-3/d) ayuda a mantener las remisiones y reduce la frecuencia de las recidivas.

La enfermedad de gravedad moderada en pacientes ambulatorios requiere por lo comn un tratamiento sistmico con corticoides. Un tratamiento relativamente intenso con prednisona p.o., en una dosis de 40-60 mg/d o en tomas fraccionadas, induce con frecuencia una remi-sin extraordinaria. Despus de 1-2 sem puede reducirse de manera gradual la dosis diaria en 5-10 mg/sem. Puede aadirse sulfasalazina (2-4 g/d en dosis fraccionadas) cuando la colitis est controlada con prednisona, a un nivel de unos 20 mg/d; entonces es posible a veces una reduccin muy gradual y, finalmente, la suspensin de los corticoides.

En los pacientes con una prdida hemtica crnica por las heces puede ser necesaria la administracin de Fe para prevenir la anemia. Si el Fe p.o. no es bien tolerado, puede requerirse el empleo de la va parenteral.

La enfermedad grave, que se manifiesta por ms de 10 deposiciones sanguinolentas diarias, taquicardia, fiebre elevada o dolor abdominal intenso, requiere hospitalizacin. Si el paciente ha estado recibiendo ya tratamiento con corticoides durante 30 d, en el momento del ingreso se administrarn 300 mg/d de hidrocortisona mediante goteo i.v. continuo. En los pacientes que no han recibido corticoides, la ACTH, a dosis de 75-120 U/d por va i.v. mediante goteo continuo, puede constituir el tratamiento inicial ms eficaz, a pesar de que se han descrito hemorragias suprarrenales como complicacin

infrecuente. En cualquier caso, el tratamiento se administra durante 7-10 d, controlando la respuesta mediante un registro de la naturaleza y la frecuencia de las deposiciones. Se debe obtener una radiografia de abdomen inicial para valorar la extensin y la gravedad de la afectacin del colon y observar rigurosamente al paciente por la posibilidad de que se produzca un megacolon txico. A menos que la deshidratacin consecutiva a las prdidas diarreicas sea inminente, en general no se aconseja administrar hidrocortisona o ACTH en una solucin i.v. de NaCl al 0,9 %, puesto que entonces el edema es una complicacin frecuente. La adicin de KCl, 20-40 mEq/L, a los lquidos i.v. ayuda a prevenir por lo comn la hipopotasemia. Los pacientes con hemorragias rectales intensas necesitan a menudo transfusiones de sangre para corregir la anemia. A veces se utiliza hiperalimentacin parenteral para el apoyo nutricional, pero carece en absoluto de utilidad como tratamiento primario y no debe permitirse que retarde un tratamiento quirrgico definitivo (v. ms adelante). Una vez lograda la remisin, con el tratamiento parenteral durante 7-10 d, ste puede sustituirse por prednisona p.o., 60 mg/d. El paciente que se mantiene bien con la pauta oral durante 3-4 d puede ser dado de alta del hospital y reducir gradualmente la dosis de corticoides de forma ambulatoria bajo una estrecha supervisin mdica. Se han utilizado azatioprina, 6-mercaptopurina y ciclosporina en el tratamiento de la colitis ulcerosa, pero no se ha establecido claramente su relacin riesgo/beneficio a largo plazo. La colitis txica es una urgencia grave. Tan pronto como se detecten signos de colitis txica o de megacolon txico inminente deben instaurarse de inmediato las siguientes medidas: (1) suspender toda medicacin antidiarreica; (2) no administrar nada por la boca y colocar una sonda intestinal larga con aspiracin intermitente; (3) efectuar un tratamiento agresivo con lquidos y electrlitos i.v., con el empleo de NaCl al 0,9 %, KCl, albmina y sangre segn las necesidades; (4) administrar ACTH, a dosis de 120 U/d, o hidrocortisona, 300 mg/d, mediante goteo i.v. continuo, y (5) administrar antibiticos (p. ej., ampicilina, 2 g i.v. c 4-6 h, o cefazolina, 1 g i.v. c 4-6 h).

Indicando al paciente que se gire en la cama pasando del decbito supino al prono c 2-3 h se puede facilitar la redistribucin del gas del colon y prevenir la distencin progresiva. En algunos casos puede ser til tambin la colocacin de una sonda rectal blanda, pero ello debe hacerse con extrema precaucin para evitar la perforacin intestinal. Hay que vigilar rigurosamente la posible aparicin de signos de peritonitis progresiva o perforacin. Es importante la percusin sobre el rea heptica, puesto que la prdida de la matidez heptica puede ser el primer signo clnico de una perforacin libre, en especial cuando los signos peritoneales estn suprimidos por la dosis masiva de corticoides. Deben obtenerse radiografas de abdomen al menos 1/d para seguir la evolucin de la distensin clica y detectar la posible presencia de aire libre. Si las medidas mdicas intensivas no producen una mejora clara en 24-48 h, es necesaria una intervencin quirrgica inmediata pues, de lo contrario, el paciente puede morir por una perforacin y la correspondiente sepsis.

Ciruga. La colectoma de urgencia est indicada en la hemorragia masiva, la colitis txica fulminante y la perforacin. La colectoma subtotal con ileostoma y fstula mucosa rectosigmoidea suele ser la intervencin de eleccin, puesto que la proctocolectoma total con reseccin abdominoperitoneal supera lo que la mayora de los pacientes en estado crtico pueden tolerar. El mun rectosigmoideo puede resecarse ms adelante o bien puede procederse a la exresis de su mucosa y anastomosis ileorrectal mediante tcnica pull through con o sin reservorio intestinal intraplvico. En cualquier caso, no debe permitirse que se mantenga de forma indefinida el mun rectal intacto dado el riesgo de activacin de la enfermedad o degeneracin maligna en una fecha posterior. La ciruga electiva est indicada para las displasias mucosas de alto grado o la sospecha clnica de carcinoma, para todas las estenosis sintomticas, para el retraso del crecimiento en los nios o, ms a menudo, en los casos de enfermedad crnica rebelde al tratamiento que conducen a invalidez o dependencia de dosis altas de corticoides. En casos poco frecuentes, las manifestaciones extraintestinales graves dependientes de la

colitis (p. ej., pioderma gangrenoso) pueden constituir tambin una indicacin para la intervencin quirrgica.

La proctocolectoma total cura de forma permanente la colitis ulcerosa crnica. La ileostoma permanente ha sido la contrapartida tradicional de esta curacin, aunque habitualmente se opta por diversas intervenciones alternativas (p. ej., la ileostoma continente o, sobre todo, tcnicas de reversin endorrectal) en el intento de evitar la necesidad de una bolsa externa. Los detalles estticos de la ciruga son menos esenciales que la naturaleza curativa de la colectoma en una enfermedad tan grave como la colitis ulcerosa. De todos modos, se debe tener en cuenta la carga fsica y emocional que impone cualquier forma de reseccin del colon y hay que proporcionar al paciente todas las instrucciones logsticas y el apoyo psicolgico necesario antes de la ciruga y despus de ella.

10. Conclusin

Aunque son enfermedades crnicas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa no son consideradas enfermedades fatales. Casi todas las personas que padecen de estas enfermedades continan una vida til y productiva, aunque pueden tener que ser hospitalizados de tiempo en tiempo, y pueden necesitar tomar medicacin. Entre una y otra exacerbacin de la enfermedad, la mayora se sienten bien y estn relativamente libres de sntomas.

Aunque actualmente no hay cura mdica para stas enfermedades, las investigaciones y los programas educativos han mejorado la salud y la calidad de vida de las personas que tienen enfermedades inflamatorias de los intestinos. A travs de los esfuerzos continuos de investigacin se han hecho grandes avances de conocimiento y han aumentado las probabilidades de que se descubra la curacin.

11. Bibliografa

1. 2.

C. Rozman, Medicina Interna, editora Harcourt Brace, Barcelona 1997 Arthur C. Guyton, tratado de Fisiologa Mdica 8. Edicin, Ed. Interamericana Mc Graw-Hill 1990.

3.

Manual 12 de octubre, ed. MSD, Madrid 1998.