UNIDAD II: LA MEDICINA Y LA MUERTE Dra. Isabel M.

Pincemin

De las mltiples miradas posibles sobre la muerte podramos empezar por distinguir dos de ellas: existe una muerte padecida y una muerte vivida (M. Vovelle). La primera, la muerte padecida, se refiere al hecho bruto de la mortalidad cuando oscilamos entre pases cuya esperanza de vida al nacer es de 37.5 aos y otros en los que asciende a 82 aos. Este dato nos permite percibir con toda crudeza la desigualdad de la muerte en relacin con el lugar de vida y los recursos disponibles. La segunda, la muerte vivida, comprende las mltiples maneras de interiorizar y simbolizar la realidad de la muerte que acompaa al moribundo de la agona a la tumba y las mltiples formas del lenguaje de la inmortalidad. En las unidades II y III de este postgrado nos referiremos a la muerte vivida de manera que podamos vislumbrar algunas de las respuestas a la vivencia contempornea de la muerte especialmente en el mbito de competencia de las ciencias de la salud.

1. Los Cuidados Paliativos, Un Lugar Seguro Para El Sufrimiento

En el caso de la muerte sbita, el cambio vital y el sufrimiento son padecidos por aquellos que estn afectivamente prximos a la persona fallecida. En cambio, cuando la muerte se presenta cmo un proceso ms o menos prolongado, en la etapa final de una enfermedad, la sensacin de prdida de control, dolor y desconcierto afectan al paciente y su entorno desencadenando una multiplicidad de experiencias. Conviene recordar que el dolor se asocia con dao fsico mientras que el sufrimiento es un malestar que incluye aspectos cognitivos y emocionales (R. Twycross). Esta diferencia implica que la eliminacin del dolor fsico no lleva necesariamente a la desaparicin del sufrimiento que conlleva el proceso de morir. En este sentido, se ha dicho (A. Stedeford) que los Cuidados Paliativos deben ser concebidos como el ofrecimiento de un lugar seguro para el sufrimiento, un lugar en el que las personas puedan lidiar con su propia muerte de la manera ms constructiva posible.

Es importante recordar que la mayor tragedia no es la muerte sino la despersonalizacin (R. Twycross). sta es causada comnmente por la muerte en un lugar

extrao, la desatencin de las necesidades espirituales y de otras necesidades bsicas y la vivencia de la soledad y la falta de cuidados. La causa ms importante de despersonalizacin y sufrimiento es el cerco de silencio y la falta de palabras que produce un doloroso aislamiento del paciente. Podramos decir que una caracterstica bastante generalizada en nuestra cultura es la negacin de la muerte y el ocultamiento del moribundo, caracterstica sta que refuerza el aislamiento de la persona enferma.

Pero siempre fue as? Es as en todas partes? Siempre se ocult la presencia de la muerte? Las diversas culturas han atribuido a la muerte mltiples significados intentando ofrecer un sentido coherente a este hecho universal, revelador de la finitud humana y ritualizado de muchos modos. A partir de un enfoque antropohistrico, repasaremos algunas de las principales actitudes ante la muerte en Occidente, fruto de la investigacin del historiador francs Philippe Aris, para poder comprender el desafo que la cultura contempornea presenta a la medicina de hoy en las cuestiones relativas al fin de la vida.

2. Las Actitudes Ante La Muerte En Occidente

Los cambios de actitud del hombre ante la muerte son muy lentos y la sensibilidad colectiva requiere largos perodos para modificarse; por ello aludiremos a prolongados perodos histricos. Puesto que la vivencia de la muerte no es homognea en distintos mbitos socioculturales, en la actualidad pueden coexistir grupos de personas o sociedades que vivencian la muerte de alguna de estas maneras.

A. La muerte domesticada

La actitud ante la muerte a la que aludiremos en primer lugar corresponde a la de las sociedades rurales tradicionales. En occidente, dicha actitud se prolongo en el tiempo abarcando algo ms del primer milenio de nuestra era, aunque su origen sea anterior. Durante la Edad Media occidental, se consideraba terrible a la muerte sbita; los hombres estaban advertidos de que iban a morir y se tomaban el tiempo para prepararse a ello. En primer lugar, se esperaba a la muerte en el lecho y la muerte era una ceremonia pblica y organizada. Organizada por el propio moribundo que la preside y conoce su protocoloY tambin ceremonia pblica La habitacin del moribundo se transformaba en sitio pblico. Se entraba

libremente. Los mdicos del siglo XVIII, que descubrieron las primeras reglas de higiene, se quejaban de la superpoblacin en las habitaciones de los agonizantes (Aris). Era importante la presencia de familiares y conocidos, incluso los nios, alrededor del moribundo. Esta escena se reproduce hoy en grupos representativos de muchas de las culturas originarias de Amrica y en la poblacin rural. Finalmente, ltima conclusin y la ms importante: la sencillez con que los ritos de la muerte eran aceptados y cumplidos, de una manera ceremonial por cierto, pero despojados de dramatismo y sin emociones excesivas...La actitud antigua, donde la muerte es, al mismo tiempo, familiar, cercana y atenuada, indiferente, se opone demasiado a la nuestra, donde da miedo al punto de que ya no nos atrevemos a pronunciar su nombre. Por eso llamar aqu a esta muerte familiar la muerte domesticada. No quiero decir con esto que antes la muerte era salvaje, ya que dej de serlo. Por el contrario, quiero decir que hoy se ha vuelto salvaje. (Aris). Otro aspecto que expresa la familiaridad con la muerte es la coexistencia de los vivos y los muertos. Este fenmeno era desconocido en la Antigedad romana y en los primeros tiempos del cristianismo y volver a desaparecer despus del siglo XVIII. Los Antiguos tenan miedo de que los muertos volvieran a perturbar a los vivos y preferan mantenerlos alejados. Por eso los cementerios estaban fuera de las ciudades. Pero en la Edad Media se generaliza, por diversos motivos, la costumbre de enterrar a los muertos en el espacio que rodeaba a las iglesias y en este espacio se construyeron tambin casas puesto que las iglesias podan ser, adems, lugar de asilo y refugio en el peligro. Estos lugares de asilo se convirtieron en lugares de encuentro y reunin para comerciar, bailar y jugar o slo por el placer de estar juntos. A lo largo de los osarios, en ocasiones se instalaban tiendas y comercios. En el cementerio de los Inocentes, los escribanos pblicos ofrecan sus serviciosEl espectculo de los muertos, cuyos huesos afloraban a la superficie de los cementerios como el crneo de Hamlet, no impresionaba a los vivos ms que la idea de la propia muerte. Se sentan tan familiares con los muertos como familiarizados con su muerte. (Aris) Otro aspecto de la muerte domesticada es la manera de considerar la muerte de los nios en las sociedades tradicionales campesinas. En la religiosidad popular, est presente la idea de que los nios pequeos fallecidos se convierten en ngeles: la muerte del angelito. En los Andes colombianos los familiares bailan y festejan porque se lo considera un ngel y se hace as coro a los del cielo para que lo reciban tan pronto como muere (H. Rodrguez). Aunque el dolor de los padres pueda ser muy intenso, no se siguen las costumbres de luto socialmente.

B. La muerte propia

Algunas modificaciones sutiles se producen a partir de los siglos XI y XII. Se refuerza la particularidad de cada individuo en el destino colectivo. Este acento ms fuertemente puesto en la individualidad, en el desplazamiento del Juicio final de cada vida al momento puntual de la muerte, no era habitual anteriormente. El hombre ha de hacer un balance de su vida. Encontramos libros que reflexionan acerca del arte del buen morir: artes moriendi. Se reestablece una relacin ms estrecha entre la muerte y la biografa de cada vida particular, an en un marco colectivo. el hombre, a fines de la Edad Media, tena una conciencia muy aguda de que era un muerto en suspenso; que el plazo era corto y que la muerte, siempre presente en el interior de s mismo, quebraba sus ambiciones y envenenaba sus placeres. Y ese hombre tena una pasin por la vida que hoy nos cuesta trabajo comprender, acaso porque la nuestra se ha vuelto ms larga. (Aris). La muerte se convirti en el sitio donde el hombre adquiri mayor conciencia de s mismo. Se retoma la costumbre romana y de los primeros tiempos del cristianismo de individualizar las tumbas. El hombre de las sociedades tradicionales, que era el de la Alta Edad Media pero tambin el de todas las culturas populares y orales, se resignaba sin demasiada pena a la idea de que todos somos mortales. Al promediar la Edad Media, el hombre occidental rico, poderoso o letrado, se reconoce a s mismo en su muerte: ha descubierto la muerte propia. (Aris)

C. La muerte del otro A partir del siglo XVI, los temas de la muerte se cargan de un sentido ertico. Entre los siglos XVI y XVIII innumerables escenas o motivos en el arte y la literatura asocian a la muerte con el amor, Tnatos con Eros: temas ertico-macabros o directamente mrbidos que dan fe de una complacencia extrema en los espectculos de la muerte, del sufrimiento, de los suplicios. (Aris) Aparece la idea de la muerte como ruptura entre los que se aman. El dolor apasionado de los que sobreviven revela la intolerancia frente a la separacin que produce la muerte. La sola idea de la muerte conmueve. El primer cambio a fines del siglo XVIII es, entonces la complacencia ante la idea de la muerte.

El testamento queda reducido a lo que es hoy: un acto legal de distribucin de la fortuna y no ya una profesin de fe como era en tiempos anteriores (M.Vovelle). El romanticismo sirve de inspiracin y marco a estos cambios. la complacencia romntica aade nfasis a las palabras y gestos del moribundo. Pero lo que cambi fundamentalmente fue la actitud de los asistentes en el siglo XIX el duelo se despleg con ostentacin ms all de las costumbres. Pretendi incluso desobedecer obligaciones mundanas y convertirse en la expresin ms espontnea e insuperable de una herida muy grande: llorar, desvanecerse, languidecer, ayunares la poca de los duelos que el psiclogo de hoy llama histricos y es cierto que en ocasiones rozan la locura (Aris). Los sobrevivientes aceptan con mayor dificultad la muerte del otro, la muerte tuya. La convivencia de vivos y muertos, la acumulacin de muertos sobre los terrenos de las iglesias se volvi intolerable, al menos para los espritus cultos e ilustrados del siglo XVIII. Se deba dar testimonio de los muertos mediante un verdadero culto laico. La concesin de sepulturas empez a ser cierta forma de propiedad garantizada a perpetuidad. Culto privado, entonces; pero tambin desde el origen, culto pblico. El culto del recuerdo se extendi rpidamente del individuo a la sociedadLas tumbas de los hroes y grandes hombres seran veneradas all por el Estado. Una nueva representacin de la sociedad nace en este fin del siglo XVIII, que se desarrollar en el XIX y encontrar su expresin en el positivismo de Augusto Comte, forma erudita del nacionalismo. Se piensa y hasta se siente que la sociedad est compuesta a la vez de vivos y muertos y que stos son tan significativos y necesarios como los primeros.

D. La muerte prohibida Philippe Aris afirma que en el siglo XX asistimos a una revolucin brutal de las ideas y los sentimientos tradicionales; tan brutal que no dej de sorprender a los observadores sociales. En realidad se trata de un fenmeno absolutamente inaudito. La muerte, antao tan presente y familiar, tiende a ocultarse y desaparecer. Se vuelve vergonzosa y un objeto de censura.. La muerte invertida, como tambin la denomina Aris, consiste en un encubrimiento, un disimulo, una fachada en la que participan en forma conjunta el moribundo y sus testigos (incluidos los mdicos) y que oculta y desdramatiza los ritos de la muerte y su capacidad de permitir la elaboracin personal y social del morir. Sin duda, en el origen (del ocultamiento de la muerte) se encuentra un sentimiento expresado ya en la segunda mitad del

siglo XIX: el entorno del moribundo tiende a protegerlo y ocultarle la gravedad de su estado; no obstante, se admite que el disimulo no puede durar demasiado tiempo; un da el moribundo debe saber, pero entonces los parientes ya no tienen el coraje de decir ellos mismos la cruel verdad. En resumen, la verdad empieza a producir controversias. (Aris) Junto al deseo de proteccin del enfermo, nos encontramos ante una nueva ideologa propia de la modernidad: evitar el malestar y la angustia producidos por la agona y la muerte en medio de la felicidad de la vida; la vida debe ser feliz o al menos parecerlo. Mientras tanto, los ritos de la muerte conservan su apariencia pero ya se empez a vaciarlos de su contenido dramtico. La muerte es escamoteada. El relato magnfico de L. Tolstoi en La muerte de I. Illich remite a esta actitud. A partir de 1930 comienza otro proceso, la medicalizacin de la muerte, que tendr grandes repercusiones en el morir y en el ejercicio de la medicina: se desplaza el lugar de la muerte. Ya no se muere en la casa, en medio de los suyos; se muere en el hospital y a solas. (Aris). Los avances cientficos y tecnolgicos convierten al hospital en el sitio en el que se brindan cuidados que ya no pueden darse en la casa. Antes era el asilo de los pobres y los peregrinos; ahora se convierte en un centro mdico donde se cura y se lucha contra la muerte. La funcin del hospital ser curar pero tambin constituirse en un lugar para ir a morir cuando los mdicos no lograron curar al paciente. La muerte se convierte en una cuestin tcnica lograda mediante la suspensin de los cuidados; es decir, de manera ms o menos declarada, por una decisin del mdico y del equipo hospitalario...Hoy la iniciativa pas de la familia tan alienada como el moribundo- al mdico y al equipo hospitalario. Son ellos los amos de la muerte, del momento y tambin de las circunstancias de la muerteUna muerte aceptable es una muerte que puede ser aceptada o tolerada por los sobrevivientes. (Aris) Se excluye la muerte que pone en aprietos a los sobrevivientes porque desencadena emociones demasiado fuertes y la emocin es lo que hay que evitar en el hospital y en todas partes. Las emociones son del mbito puramente privado. Como es de esperar, los ritos funerarios tambin se modifican progresivamente. En Amrica Latina se constatan tambin muchas de las costumbres europeas cuando stas empezaban a declinar en Europa; a la par, estas costumbres conviven con las provenientes de los grupos indgenas con todos sus mitos y ritos propios. Profundizaremos en ellos en la Unidad III de este Postgrado. Diversos estudios se han realizado sobre la realidad de la muerte en Amrica. Liliana Pereyra, por ejemplo, ha analizado el fenmeno de la muerte en Crdoba (Argentina) en el

siglo XIX desde la categora de transaccin pues entre otras cosas la muerte redunda en un hecho econmico. En la modernidad, la medicina pasa de ser servicio a la naturaleza a ser entendida como gobierno de la naturaleza y como superacin de la naturaleza desde el siglo XX. En sntesis, en nuestra poca se ha instalado una censura: lo que antes era obligatorio en adelante est prohibido. El mrito en haber sido el primero en revelar esta ley no escrita de nuestra civilizacin industrial corresponde al socilogo ingls Geoffrey Gorer quien mostr claramente cmo la muerte se ha convertido en tab y cmo reemplaz en el siglo XX al sexo como principal censura. (Aris) La pornografa de la muerte es el ttulo precursor de un artculo publicado por Gorer en 1955. Cul es la transgresin a esta censura? En la literatura maldita reaparece esa mezcla de erotismo y muerte y, en la vida cotidiana, la muerte violenta. Por qu negar la muerte? Por la necesidad de la felicidad, el deber moral y la obligacin social de contribuir a la felicidad colectiva evitando todo motivo de tristeza o malestar, conservando la apariencia de sentirse siempre feliz, incluso en lo profundo del desamparo. Al mostrar alguna seal de tristeza, se peca contra la felicidad, se la cuestiona, y la sociedad corre entonces el riesgo de perder su razn de ser. La cultura urbana ligada a la bsqueda constante de la felicidad vinculada estrechamente a la del beneficio econmico y el xito, suscita la necesidad de controlar y borrar toda tristeza, duelo y todo aquello que recuerde a la muerte. En sus Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte, dice S. Freud que nuestra poca muestra una inclinacin a prescindir de la muerte. Esta actitud nuestra ante la muerte ejerce, sin embargo, una poderosa influencia sobre nuestra vida. La vida se empobrece, pierde inters, cuando la apuesta mxima en el juego de la vida, esto es, la vida misma, no debe ser arriesgada. En palabras de Jean Baudrillard poco a poco los muertos dejan de existir. Los muertos son expulsados fuera de la circulacin simblica del grupo. Esto es corriente en la sociedad contempornea.

3. Medicina Y Contexto Cultural. Los Siglos XIX Y XX.

Acabamos de recorrer las diversas actitudes de Occidente ante la muerte a lo largo de la historia. Inmersa en esa misma realidad, la Medicina, como toda accin humana, sigue un curso temporal y, por lo tanto, tiene su historia. Enunciaremos ahora algunos hitos de la Medicina con el fin de permitirnos comprender el enfoque actual de la accin mdica y sus desafos ante la negacin de la muerte. El desarrollo de la medicina ha estado condicionada por diversos elementos (Lan Entralgo) tales como: La ndole cultural del pueblo en que surge El sistema de creencias y de intereses propios de una poca El sistema social con su particular estructura socio-econmica.

Algunas de las prcticas mdicas que hoy vivimos como naturales, son en realidad construcciones culturales que han llevado mucho tiempo de desarrollo y han sedimentado en un modo particular de hacer medicina.

Por ello, aunque toda la historia de la medicina es de gran inters para entender esta cuestin, describiremos brevemente algunas de sus etapas ms recientes con el fin de enriquecer nuestros puntos de vista y poder situarnos crticamente frente a la praxis mdica actual.

A. El desarrollo de la Medicina orgnica. La patologa en su orientacin anatomoclnica

El siglo XIX se caracteriza, en el campo de la medicina, por el enorme aumento de los conocimientos cientficos relativos a la enfermedad. El desarrollo de otras ciencias tales como la astronoma (Laplace, Gauss), la fsica (Coulomb, Ampre), la qumica (Dalton, Berzelius) hace que Bichat afirme que la medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas decidindose, entonces a convertir a la patologa en verdadera ciencia.

Fig. 1 Xavier Bichat

Xavier Bichat (1771-1802), joven y brillante cirujano que en sus 31 aos de vida se dedic a la anatoma, la fisiologa y la patologa. En su Trait des Membranes describe 21 tejidos de los que se componen los rganos. El tejido representa para Bichat la unidad biolgica. La enfermedad ser, entonces, la lesin de los tejidos: Cuanto ms examinamos los cuerpos, tanto ms convencidos tenemos que estar de la necesidad de considerar la enfermedad local no del punto de vista de los rganos compuestos, que rara vez se afectan como un todo, sino del punto de vista de sus texturas diferentes, que casi siempre estn afectadas separadamente. (Bichat) De aqu surge la lesin como explicacin de la enfermedad. Estar enfermo es tener una lesin orgnica. El mdico se orientar, entonces, a la bsqueda de signos objetivos de la misma y el tratamiento habr de conducir a su reparacin. Tendr (la medicina) derecho a acercarse a ellas (las ciencias exactas), por lo menos en lo tocante al diagnstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observacin (del enfermo) se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus rganos. (Bichat).

Bichat define a la vida como el conjunto de funciones que resisten a la muerte. La aplicacin clnica de este concepto de enfermedad de Bichat fue realizada por numerosos cientficos, entre ellos R. Th. H Lannec (1781-1826) quien tuvo la feliz idea de auscultar mediante un cilindro los sonidos que le permitan percibir las lesiones anatmicas. Estableci una clasificacin de sonidos que permitan diagnosticar diversas dolencias introduciendo el concepto de signo fsico. Las enfermedades se clasificaban por su lesin anatmica (edema de pulmn, cirrosis heptica) y no por su cuadro sintomtico dando origen, de este modo, al modelo anatomoclnico. Desde mediados del siglo XIX, gran cantidad de mdicos ampliaron este enfoque inventando un nmero importante de signos fsicos en el sentido de Lannec hasta llegar a la lesin anatmica que produce la enfermedad. As recordemos, por ejemplo, el espacio semilunar de Traube, la semiologa acstica de las cavernas pulmonares (Wintrich, William, Friedreich, Gerhardt, Biermer) y muchos otros. Los datos del laboratorio qumico se utilizaron, prosiguiendo la obra de Bright, en el estudio del jugo gstrico, del jugo duodenal y las hemorragias ocultas. El electrocardiograma

(Einthoven, 1903) signific un gran avance. Se desarroll la interpretacin de los sntomas espontneos como signos fsicos que permitan la localizacin de las lesiones que producan la enfermedad: la neurologa de las afasias (Broca, Trousseau, Wernicke), las alteraciones de la motilidad y la sensibilidad y la valoracin de los reflejos (Romberg, Charcot, Erb, Westphal). El supremo deseo de la visin directa de las lesiones ocultas, propio de la mentalidad anatomoclnica, fue alcanzada mediante la endoscopio, los rayos X y las cirugas exploratorias.

Fig. 2 Lannec auscultando a un enfermo de tuberculosis ante sus alumnos La anatoma patolgica, intermediaria entre las ciencias bsicas y la clnica se desarroll de la mano de Karl von Rokitansky (1804-1878), completando el programa de

Bichat con la consideracin de la gnesis de la lesin. Rudolf Virchow (1821-1902) aport el concepto de lesin celular en la explicacin de lo ms fundamental de la enfermedad aproximndose a la fisiologa patolgica. La idea de la posible prevencin de las enfermedades que desde la Antigedad se procuraba a partir de la dieta, se desarrolla con los descubrimientos de Edward Jenner (17491823) sobre la vacunacin antivarilica. La fisiologa experimental, la microbiologa (Pasteur, Koch) y la inmunologa mdicas completaran el fabuloso despliegue cientfico de la medicina y avivaran la esperanza en la extincin de la enfermedades.

En sntesis, el enfoque anatomoclnico establece una ruptura epistemolgica para la medicina en lo relativo a su ubicacin entre las ciencias y a sus mtodos de investigacin. La investigacin anatmica, fisiolgica, microbiolgica, qumica y clnica se desarrollan enormemente. Se producen grandes avances a partir de la explicacin de la enfermedad como una lesin orgnica objetivable. La medicina se centra en la bsqueda de signos objetivos para el diagnstico preciso. La bsqueda de la lesin por medios objetivos reemplaza, en gran parte, a la palabra del paciente. La eficacia de esta medicina es especialmente importante en la enfermedad aguda. La atencin del enfermo en la etapa final de enfermedad y en la agona queda predominantemente en manos de la familia y de las instituciones religiosas o en la soledad del hospital. La formacin de los mdicos se inscribe en la comprensin de la medicina como ciencia de la lesin orgnica.

B. Morir en la era de la tcnica

Las concepciones y descripciones de la tcnica varan segn el mundo en que se las emplea. As, en el mundo griego y medieval la tcnica alude a la labor que preserva y facilita la vida del hombre y al trabajo que fabrica y genera obras. El mtodo experimental que se impone en el siglo XVII transforma el ideal cientfico puesto que la aplicacin prctica pasa a formar parte de la ciencia misma. Heidegger describe a la tcnica como una forma de pensar y producir que fuerza a la naturaleza a exhibir sus productos. De este modo, se presenta como un modo de pensar que se inicia intentando dominar a la naturaleza y que termina como un modo de dominio de los

hombres entre s, como un uso de la razn instrumentalizada al servicio del poder. Desde la modernidad, las tcnicas que constituyen a los sujetos se vuelven claras y abiertas. G. Deleuze, siguiendo los anlisis de Michel Foucault, ha resumido en tres tipos de sociedades las sistematizaciones organizadas del poder. Ante todo, encontramos en la poca clsica las sociedades de soberana en las que el poder y el control estaban muy limitados. Los trabajos y profesiones de la poca demandaban el uso de mquinas simples. En relacin con la produccin, los gobiernos pretenden gravar los productos, evitar el contrabando sin organizar la economa y la produccin. Con Napolen y su tiempo, encontramos las sociedades disciplinarias que alcanzan su apogeo a comienzos del siglo XX. Se organizan grandes centros de encierro que modelan progresivamente a los sujetos. La familia, la escuela, el cuartel, la fbrica, el hospital y la crcel. Estos centros concentran y organizan el espacio, el tiempo y la fuerza productiva. Ejercen un control externo sobre los miembros de la sociedad. Las mquinas y el trabajo organizado a partir de ellas requieren la concentracin del capital. Pero, varias de estas instituciones (familia, escuela) van perdiendo poder y hoy nos encontramos frente a nuevas sociedades de control que permiten una mayor manipulacin y moldeo permanente de las personas. Ya no hay individuos y sociedad sino indicadores, mercados y bancos. Los sujetos estn en constante competencia entre s en una especie de darwinismo laboral (Conti). Especialmente en las grandes urbes, ha hecho difcil el sostenimiento de los vnculos interpersonales, los lazos simblicos que unen a las personas entre s y con la cultura comn y la creacin de espacios pblicos en los que la vida en comn pueda expresarse. Prevalece el producir y el consumir. En este mundo tcnico, la muerte ha abandonado nuestra cotidianeidad, sea por el exceso cuantitativo (miles de muertes en la TV que ocultan la muerte de cada uno), sea por la distancia (guerras televisadas en que no vemos a los muertos, muerte en el hospital cuando podra ser evitado). Pareciera que hoy el progreso tcnico, ms all de los grandes beneficios que ha reportado al hombre, se hubiera constituido en meta de la humanidad como si la vocacin del hombre fuera, en definitiva, el perfecto dominio del mundo. La existencia misma del mundo dej de ser independiente de las acciones de los hombres y toda la naturaleza ha sido sometida a la accin tcnica. En relacin con esta evolucin, la preocupacin por el ambiente ha dado origen a la ecologa. Adems, el hombre ya no es solamente sujeto de la tcnica sino tambin su objeto. Aplicndose a si mismo sus prodigios tecnolgicos, podramos decir que la tcnica se impone incluso por encima de la naturaleza. Sabemos que podemos controlar qumicamente el comportamiento, realizar manipulaciones genticas y msSin embargo, la

muerte que pareca inmodificable, aparece hoy no ya como una necesidad natural sino como algo susceptible de tratamiento y diferible. En el esfuerzo por prescindir de la muerte, no podemos dejar de evocar los intentos de encarnizamiento teraputico procurando mantener la vida con costos humanos, y econmicos exorbitantes. Paradojalmente se apela a la tcnica para involucionara un estado anterior al vivo. (Conti) Pero tambin podramos pensar que la medicina como tcnica y, en consecuencia la tecnologa que presupone, esa tecnologa tan fcilmente expuesta a los ataques del rigorismo bienpensante no procede nicamente de la supuesta voluntad de poder. Puede que esa mala voluntad no sea sino el precio que ocasionalmente se paga por el elevado pensamiento de una civilizacin en la que se exige alimentar a los hombres y aliviar sus sufrimientos. (E. Lvinas)

C. Malestares frente a la negacin y la medicalizacin de la muerte

Los pacientes y sus familias y los mismos profesionales de la salud parecen sentirse cada vez ms molestos frente a una medicina que se centra en la enfermedad y se olvida del hombre enfermo. El enfermo, desconcertado en medio de tcnicas diagnsticas, consultas por Internet, tratamientos cada vez ms complejos e instituciones en las que se orienta con dificultad, parece pedir otro tipo de comunicacin y de cuidados. Poco a poco, con ms frecuencia, solicita informacin acerca de las alternativas que se le presentan frente a su enfermedad, desea elegir entre las prcticas a las que ha de ser sometido y reflexionar acerca de los lmites teraputicos. La evaluacin del acto mdico por su valor en el mercado no contribuye, desde luego, a un mejor cuidado del paciente ni a una mayor satisfaccin de los profesionales. No se plantea claramente la utilidad y el valor de la medicina para el otro como prjimo. El paciente oncolgico hospitalizado en el final de su vida parece cristalizar este conflicto entre una medicina centrada exclusivamente en la lesin orgnica y el enfermo que pide un lugar para su subjetividad, para su historia personal nica e irrepetible.

a. La necesidad de inclusin de la historia nica del enfermo incurable y su familia en los Cuidados frente a la despersonalizacin

Cada paciente tiene una historia propia, una identidad nica. Cada vida tiene una trama, una identidad narrativa (P. Ricoeur) que implica vnculos previos con diversas personas, experiencias concretas, acontecimientos, una localizacin geogrfica, una situacin socioeconmica, una vinculacin ms o menos exitosa con el mundo del trabajo, identificaciones con valores, normas, ideales, modelos en los que la persona y su comunidad se reconocen y, por fin, elecciones que han ido configurando su identidad. La identidad no es la pura continuidad de hechos fsicos o psquicos sino la percepcin del cuerpo como propio, como mo; de mi propia memoria como ma, de mis afectos y pensamientos como mos. En esta identidad coexisten aspectos no generados por cada uno y elecciones del sujeto que, desde su libertad, va modelando, como autor, su propia historia y dando sentido a su existencia. Al hacer el relato de una vida de la que no soy el autor en cuanto a la existencia, me hago coautor en cuanto al sentido. (P. Ricoeur) La enfermedad y la proximidad de la muerte pueden ser ocasiones de resignificacin de la propia historia y de profundizacin o reparacin de las propias elecciones configurando la identidad de una persona responsable de sus actos. La unidad narrativa de la vida (Mc Intyre) no es la suma de prcticas de esa persona sino la vida en cuanto relacionada con un proyecto que, an siendo mvil e incierto, nos permite aprehender a esa vida como una totalidad y que presupone lecturas sucesivas de la propia historia. Como nos recuerda P. Ricoeur si mi vida no puede ser aprehendida como una totalidad singular, no podr nunca desear que sea una vida lograda, realizada. Ahora bien, nada en la vida real tiene valor de comienzo narrativo; la memoria se pierde en las brumas de la infancia; mi nacimiento, y con mayor razn, el acto por el que he sido concebido pertenecen ms a la historia de los dems, en este caso a la de mis padres, que a m mismo. Y la muerte, slo ser final narrado en el relato de los que me sobrevivan; me dirijo siempre hacia la muerte, lo que excluye que yo la aprehenda como fin narrativo. La dialctica entre espacio de experiencia y horizonte de espera (R. Koselleck) pone en relacin los acontecimientos de lo que Sartre llamaba el proyecto existencial de cada uno. Importa decir, adems, que no hay coherencia narrativa sin integracin de la prdida. La identidad personal no es slo un proyecto lanzado hacia el futuro, sino que requiere un trabajo de la propia memoria que nos permita construir una historia de vida comprensible y emocionalmente tolerable. Este reconocimiento de s es la base para la propia estima, construida no solamente como relacin consigo mismo sino como demanda dirigida a los otros. La estima de s mismo es un fenmeno reflexivo y relacional; el reconocimiento por

parte de s mismo y el reconocimiento de los otros sostienen la nocin de dignidad, que se asienta en ambos aspectos. La enfermedad, percibida exclusivamente como falta y negatividad, tiende a funcionar como una especie de autoexclusin y exclusin por parte de los otros, por lo que algunos autores distinguen diferentes tipos de muertes (biolgica, fisiolgica, psquica) y, entre ellas, la muerte social. Esto es el retiro y la separacin del enfermo de los otrosEs tratado como si ya estuviese muertoSi se abandona al paciente, puede transformarse en socialmente muerto mucho antes de que se realicen las ulteriores fases de la muerte. En ocasiones, el abandono y la soledad llegan a ser tan grandes y tan insoportables que la propia muerte puede aparecer como una liberacin. (M. Gmez Sancho). Pero estar enfermo nos es solamente un dficit, una falta, sino otro modo de estar en el mundo y de lidiar con la propia existencia igualmente digno de respeto; este modo pone de relieve la amenaza sorda de la fragilidad, de la precariedad, de la mortalidad. Puede resultar difcil tolerar, como profesionales de la salud, la presencia de la enfermedad porque nos recuerda nuestra propia vulnerabilidad; all somos todos iguales y mortales. Pero tambin, ciertamente, despierta nuestros mejores recursos de empata y de saber en la atencin de pacientes, familias u otros significativos.

b. La escucha profesional y tica del sufrimiento frente a la cosificacin del paciente

La escucha atenta y la comprensin del sufrimiento del paciente estn presentes en la relacin teraputica. Esta escucha implica aceptar que el paciente tiene un saber respecto de su propio sufrimiento; lo padece y lo sobrelleva. Implica, adems, distinguir al dolor, como sensacin localizada en un rgano particular del cuerpo, del sufrimiento como experiencia que dice relacin a afectos abiertos a la reflexin, al lenguaje, a la relacin consigo mismo y con los otros, al sentido, al cuestionamiento; sabiendo que, adems de distinguirse, se experimentan sincrnicamente en muchas ocasiones. Algunos autores prefieren utilizar la palabra dolor con el sentido que aqu damos a sufrimiento confirindole al concepto dolor un estatuto de concepto psicoanaltico. (J .D. Nasio). Podemos distinguir dos ejes en el sufrimiento (P. Ricoeur) y, por lo tanto, mbitos de necesidad de escucha atenta:

1. Eje de s mismo y del otro

El sufrimiento produce un repliegue sobre s

mismo en la absolutizacin de esta

experiencia que se presenta, en ese momento, como el centro de la vida y, con frecuencia, pone en crisis la relacin con el otro; en ocasiones, percibindose el mundo como despoblado y agudizando la sensacin de soledad y aislamiento. El sufrimiento es vivido como nico, incomunicable. Es slo mo y slo yo lo comprendo La herida del sufrimiento puede ser atribuida a otros revirtiendo, por ejemplo, en hostilidad hacia la propia familia u otras personas cercanas. Para algunos, es vivido como maldicin o efecto de una culpa. Pone en cuestin el sentido de la vida al preguntarse por qu a m? Por qu a mi hijo?...

2. Eje del actuar y del padecer

El actuar propio del hombre se manifiesta en cuatro niveles de eficiencia: el de la palabra, el de la accin en el sentido restringido del trmino, el de la narracin y el de la imputacin moral. El sufrimiento afecta estas acciones como impotencia: Impotencia del decir. Con frecuencia, el dolor se manifiesta en la mmica, en las lgrimas pero se crea una brecha entre el querer decir y el poder decir. All se instala en ocasiones la queja que surge del fondo del propio cuerpo sufriente y se expresa como pedido de ayuda a otros. Impotencia del hacer. El sufrimiento pasa a ser soportado y la persona se convierte en paciente, aquel que padece y es afectado. Inhibe lo que Habermas llama la accin comunicativa como exclusin de las relaciones de simbolizacin. Impotencia de continuar narrando la propia vida. El sufrimiento aparece como ruptura del hilo narrativo de la propia vida, como necesidad de concentrarse y focalizarse en este instante de sufrimiento, como si ese momento de la vida fuera el nico haciendo difcil la mirada sobre el futuro. Ese momento de sufrimiento se vuelve el momento ms importante para la persona que lo padece. Impotencia de estimarse a s mismo cuando aparecen sentimientos de culpabilidad y de desvalorizacin de la propia dignidad.

El sufrimiento genera interrogantes en la persona que lo padece, genera sentimientos de injusticia. Por qu a m? Pero al mismo tiempo llama, apela a los semejantes. Esta apelacin del rostro del otro, especialmente el rostro del pobre, de la vctima, del excluido, interpela a mi responsabilidad profesional y tica respecto de los otros humanos tal como lo expresa el

filsofo contemporneo E. Lvinas: en este cara a cara del rostro, en esta mortalidad hay una designacin y un reclamo que conciernen al yo, que me conciernen. Como si la muerte invisible encarada por el rostro del otro fuese asunto mo, como si esta muerte tuviese que ver conmigo. La muerte del otro hombre me acusa y me cuestiona como si el yo, merced a su indiferencia, se convirtiese en cmplice de esa muerte y tuviese que responder de ella, como si estuviese obligado a no abandonarle a su soledad en la muerte. Y el otro es el prjimo del yo justamente en esa apelacin a la responsabilidad del yo por parte del rostro que le seala, que le llama, que le reclama.

c. Tensin y necesidad recproca de la medicina del orden del objeto y del orden del sujeto

Podramos decir que hoy, en las Ciencias de la Salud, estn en tensin dos paradigmas:

AQUEL EN QUE SE

AQUEL EN QUE SE

INTERPRETA A LA ENFERMEDAD EXCLUSIVAMENTE COMO LESIN ORGNICA

INCLUYE LA IDENTIDAD NARRATIVA DEL ENFERMO Y A SU CONTEXTO

TENSIN POSITIVA

En sntesis, la medicina contempornea se encuentra ante el desafo de brindar cuidados en medio de la tensin entre la medicina orgnica que intenta la objetivacin de la enfermedad y la medicina que incluye la subjetividad del paciente, su historia personal, su marco cultural y social. Esta tensin propia de la medicina es positiva y genera evolucin y crecimiento en las Ciencias de la Salud, siempre que se respeten las demandas de cada una en el cuidado de los pacientes; la mejor preparacin cientfica en la prevencin, diagnstico, tratamiento y paliacin de las enfermedades y la mejor atencin a la persona y al contexto del paciente.

Ciertamente el trabajo en equipo a partir del intercambio de diferentes disciplinas facilita enormemente la atencin integral del paciente y su entorno significativo y garantiza una mayor satisfaccin y salud en los profesionales. Pero de eso nos ocuparemos en otro momento.

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