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ARTIGO ARTICLE

Avaliao da ateno bsica pela tica polticoinstitucional e da organizao da ateno com nfase na integralidade Political, institutional, and organizational evaluation of primary health care with an emphasis on comprehensiveness
Kenneth Rochel de Camargo Jr. 1 Estela Mrcia Saraiva Campos 2 Maria Teresa Bustamante-Teixeira 2 Mnica Tereza Machado Mascarenhas Neuza Marina Mauad 2 Tlio Batista Franco 3 Luiz Cludio Ribeiro 2 Mrio Jos Martins Alves 2

Abstract
1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Sade, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil. 3 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense, Niteri, Brasil.

Introduo
Este artigo apresenta parte dos dados de uma avaliao da ateno bsica, implementada como parte de uma pesquisa com financiamento do Ministrio da Sade durante o ano de 2005. Trata-se de uma anlise de implantao das intervenes, conforme a classificao proposta por Contandriopoulos et al. 1. Esta exige que se estabelea um julgamento de adequao e integridade do funcionamento de um programa, obtido pelos indicadores de cobertura, da qualidade das estruturas e dos processos envolvidos, coerentes com os princpios de avaliao da qualidade utilizados por Kessner et al. 2. A interveno estudada foi a reestruturao da ateno bsica em sade no Brasil. Esse processo, orientado pela implementao do Programa Sade da Famlia (PSF) numa perspectiva de converso do modelo assistencial, vem sendo acompanhada por meio de um conjunto de indicadores e de metas estabelecidas em um processo de pactuao. Em que pesem a relevncia e as caractersticas inovadoras desses processos, eles, por si s, no so suficientes para institucionalizar as prticas de monitoramento e avaliao da reestruturao do modelo. Por um lado, tal institucionalizao envolve um processo de apropriao pelos gestores municipais (e nos referimos aqui no apenas figura do gestor do Sistema nico de Sade (SUS), mas ao conjunto de gestores que atuam no mbito do SUS em um

Correspondncia K. R. Camargo Jr. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524, 7 o andar, Bloco D, Rio de Janeiro, RJ 20550-900, Brasil. kenneth@uerj.br kencamargo@gmail.com

This article presents part of the data from an evaluation of primary care, implemented as part of research funded by the Brazilian Ministry of Health in 2005. Thirty-one municipalities from the States of Minas Gerais and Esprito Santo comprised the study sample. Data collected with qualitative methods (interviews and documents) were summarized, with the production of a set of categorical variables. The article presents the distribution of values for the variables by municipality. The variables were submitted to correspondence analysis, which showed their internal validity. The article also provides observations on relevant aspects of the field. In conclusion, the evaluation demonstrates advances in the Family Health Strategy in Brazil, with important contributions to the Project for Expansion and Consolidation of the Family Health Strategy, despite persistent obstacles, particularly related to human resources in the family health strategies and local use of the data produced. Primary Health Care; Family Health; Evaluation; Comprehensive Health Care

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municpio, incluindo e enfatizando os gestores que se ocupam do PSF no mbito municipal) das ferramentas conceituais e metodolgicas das pesquisas avaliativas, de modo a inserir tais prticas no seu cotidiano de trabalho. De outro, o elenco de indicadores utilizados na pactuao no consegue por si s apreender as mudanas qualitativas que se espera que aconteam em decorrncia da reorientao do modelo assistencial. Essa limitao particularmente evidente quando se indaga sobre o impacto das aes empreendidas no que tange realizao dos princpios da integralidade, da universalidade e eqidade no acesso s aes e servios de sade, na resolutividade, na intersetorialidade, e na participao popular. A perspectiva de avaliao utilizada no estudo foi desenhada com o objetivo de dar conta das limitaes acima; alm das questes terico-metodolgicas j mencionadas, tnhamos em mente alguns princpios fundamentais: (a) o desenho de uma estratgia metodolgica exeqvel para adoo em larga escala pelos servios de sade; (b) a necessidade de incorporao das estratgias avaliativas gesto em sade, de forma ampla; e (c) a adoo de um processo participativo, em que gestores, profissionais e usurios sejam parte integrante do processo de avaliao. O desenho original foi aperfeioado ao longo do perodo da pesquisa. A proposta avaliativa resultante contou com a participao do conjunto de gestores do PSF (secretrio municipal de sade, coordenadores da ateno bsica e/ou de sade da famlia e profissionais das equipes de sade da famlia), vistos como protagonistas privilegiados no seu desenvolvimento e posterior institucionalizao, o que implicou vrios momentos de compartilhamento da equipe de pesquisa com as representaes municipais. Efetuamos alguns ajustes e modificaes, em particular por termos nos defrontado com um obstculo no campo, de certa forma antecipado, mas no na intensidade com que se manifestou, que foi o carter extremamente negativo que a palavra avaliao carrega. Com freqncia assume-se que uma proposta de avaliao visa a estabelecer punies, disciplinar ou retaliar aes indesejadas, e assim por diante. E foroso reconhecer que, do ponto de vista institucional, o histrico por vezes turbulento de relaes entre os vrios nveis hierrquicos da administrao pblica parece dar razo a essa interpretao. A partir do termo de referncia elaborado pelo Ministrio da Sade, a pesquisa foi estruturada em trs dimenses: a do cuidado integral e organizao da ateno; a poltico-institucional; e a do desempenho do sistema de sade. Este texto apresenta parte dos dados produzidos apenas

nas duas primeiras, que foram trabalhadas com base em tcnicas qualitativas, e posteriormente, submetidas a uma anlise estatstica de dados categoriais (anlise de correspondncia), para avaliao da associao entre os dados obtidos com referncia s duas dimenses. Passamos a seguir a apresentar, de forma sucinta, o referencial terico bsico que orientou a estruturao das duas dimenses analisadas neste artigo.

Cuidado integral e organizao da ateno

O desenho metodolgico da abordagem desta dimenso apoiou-se em Mascarenhas 3, que toma como ponto de partida uma das diretrizes do SUS, fundada na integralidade como conceito abrangente, que instiga a organizao de novos servios de sade, e a reviso das prticas sanitrias e seus processos de trabalho: atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Constituio Federal). Dada a polissemia do termo Integralidade 4, optamos por tom-lo como atributo das prticas profissionais de sade e da organizao de servio. Entende-se que alguns outros conceitos articulados traduzem a integralidade nos sentidos adotados: acolhimento, vnculo/responsabilizao e qualidade da ateno. Acolhimento definido por Silva Jr. 5 (p. 91) como: tratar humanizadamente toda a demanda; dar respostas aos demandantes, individuais ou coletivos; discriminar riscos, as urgncias e emergncias, encaminhando os casos s opes de tecnologias de interveno; gerar informao que possibilite a leitura e interpretao dos problemas e a oferta de novas opes tecnolgicas de interveno; pensar a possibilidade de construo de projetos teraputicos individualizados. Acolhimento um dos dispositivos disparadores de reflexes e mudanas a respeito da forma como se organizam os servios de sade, de como os saberes vm sendo ou deixando de ser utilizados para a melhoria da qualidade das aes de sade. Podemos pensar no acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e como princpio de reorientao de servios. Como postura, o acolhimento pressupe a atitude, por parte dos profissionais e da equipe de sade, de receber, escutar e tratar humanizadamente os usurios e suas demandas. estabelecida, assim, uma relao de mtuo interesse, confiana e apoio entre os profissionais e os usurios. A postura receptiva solidariza-se com o sofrimento ou problema trazido pelo usurio,

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abrindo perspectivas de dilogo e de escuta s suas demandas. A dimenso acolhimento, como postura, abrange ainda as relaes intra-equipe e equipe-usurio. O acolhimento como tcnica instrumentaliza a gerao de procedimentos e aes organizadas. Tais aes facilitam o atendimento na escuta, na anlise, na discriminao do risco e na oferta acordada de solues ou alternativas aos problemas demandados. Como organizao de servios, o acolhimento representa um projeto institucional que deve nortear todo o trabalho realizado pelo conjunto dos agentes e a poltica de gerenciamento dos trabalhadores e da equipe. A proposta de trabalho para o servio orienta desde o padro da composio de trabalho na equipe, o perfil dos agentes buscados no processo de seleo, de capacitao, os contedos programticos e metodolgicos dos treinamentos, at os contedos e as caractersticas operacionais da superviso e da avaliao de pessoal. Optamos tambm por incorporar a idia de acessibilidade organizacional para complementar o conceito de acolhimento. No campo da sade, acesso pode ser definido por aquelas dimenses que descrevem a entrada potencial ou real de um dado grupo populacional em um sistema de prestao de cuidados de sade. A acessibilidade entendida como o conjunto de circunstncias, de diversa natureza, que viabiliza a entrada de cada usurio ou paciente na rede de servios, em seus diferentes nveis de complexidade e modalidade de atendimento. Representa as dificuldades ou facilidades em obter tratamento desejado, estando, portanto, intrinsecamente ligada s caractersticas da oferta e disponibilidade de recursos Outro aspecto fundamental da ateno integral o vnculo, definido como: o profissional de sade ter relaes claras e prximas com o usurio, integrando-se com a comunidade em seu territrio, no servio, no consultrio, nos grupos e se tornar referncia para o paciente, individual ou coletivo, que possa servir construo de autonomia do usurio 6 (p. 138). Assim, podemos pensar no vnculo em trs dimenses: como afetividade, como relao teraputica e como continuidade. Na primeira dimenso, o profissional de sade deve ter um investimento afetivo positivo tanto na sua atuao profissional quanto no paciente, construindo, assim, um vnculo firme e estvel entre ambas as partes, o que se torna um valioso instrumento de trabalho. A idia de vnculo como uma relao teraputica, pe em relevo a palavra teraputica, tomada em um sentido especfico, relacionado com o ato

de dar ateno. Logo, uma nova forma de cuidado, em que cuidar mais que um ato, uma atitude. Portanto abrange mais que um momento de ateno, zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro 7 (p. 34). A continuidade um fator importante de fortalecimento do vnculo e do mtuo conhecimento/confiana entre profissional e paciente. Vnculo tambm implica a responsabilizao, que o profissional assumir a responsabilidade pela conduo da proposta teraputica, dentro de uma dada possibilidade de interveno, nem burocratizada nem impessoal. Essa reflexo terica define um conjunto de critrios de referncia, que foram considerados no processo de avaliao, em especial no que diz respeito qualidade de ateno sade, ou seja, o quanto as necessidades de sade, existentes ou potenciais, esto sendo atendidas de forma otimizada pelos servios de sade, dado o conhecimento atual a respeito da distribuio, reconhecimento, diagnstico e manejo dos problemas e preocupaes referentes sade 9 (p. 419).

Dimenso poltico institucional

de fundamental importncia a anlise do contexto de implementao da estratgia de monitoramento e avaliao da ateno bsica, por meio da compreenso e acompanhamento das caractersticas do arranjo institucional e da poltica municipal de sade, por entender que tais caractersticas definem um campo de possibilidades e de limites para os resultados da consolidao do novo modelo de reordenamento da ateno bsica, em especial do PSF. Uma das formas de apreender essa dimenso poltico-institucional a ferramenta conceitual proposta por Matus 9, conhecida como tringulo de governo. Para esse autor, qualquer perspectiva de governo envolveria trs dimenses chave: a do projeto de governo, ou seja, a relativa ao conjunto de propostas que caracterizam a perspectiva de ao, do ator social em questo (ex.: plano municipal de sade, projeto PSF e Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia PROESF); a da capacidade de governo, relativa ao arsenal de ferramentas terico-metodolgicas que o ator social dispe para tentar implementar seu projeto (Portarias, Resolues etc.); e a governabilidade, que diz respeito ao grau de controle que determinado ator social tem sobre as variveis e os recursos mais fundamentais para realizar seu projeto.

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Mtodos
O estudo abrangeu uma variedade de tcnicas aplicadas em dois estgios da pesquisa: no primeiro realizamos estudos de caso em quatro municpios (Belo Horizonte, Juiz de Fora e Patos de Minas no Estado de Minas Gerais e Serra no Estado do Esprito Santo), onde todos os procedimentos foram adotados, e a seguir num grupo maior de municpios (Araguari, Barbacena, Betim, Conselheiro Lafaiete, Contagem, Divinpolis, Governador Valadares, Ibirit, Ipatinga, Itabira, Montes Claros, Poos de Caldas, Pouso Alegre, Ribeiro das Neves, Sabar, Santa Luzia, Sete Lagoas, Tefilo Otoni, Uberaba, Uberlndia e Varginha no Estado de Minas Gerais e Cachoeiro do Itapemirim, Cariacica, Colatina, Linhares, Vila Velha e Vitria no Estado do Esprito Santo) um subconjunto metodolgico foi aplicado. Neste artigo referimo-nos apenas aos dados comuns s duas fases. Os dados apresentados neste artigo foram provenientes de duas fontes bsicas: entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave e a anlise de documentos. Os informantes em todos os municpios foram o Secretrio Municipal de Sade, o coordenador da Ateno Bsica, o coordenador do PSF e o coordenador do PROESF no municpio. Os documentos foram as propostas para o PROESF apresentadas ao Ministrio da Sade, os planos diretores municipais e as atas do Conselho Municipal de Sade (quando presente). A anlise do material discursivo seguiu vrias etapas interativas. As categorias tericas derivadas do referencial adotado no projeto foram retrabalhadas como um conjunto de marcadores para a sistematizao do material coletado. Pesquisadores capacitados produziram, sob superviso do ncleo de coordenadores do projeto, uma srie de relatrios individuais sobre os municpios; estes foram reanalisados pelo grupo coordenador, cotejando com as categorias de anlise que foram desenhadas no incio do projeto; finalmente, produzimos um conjunto de indicadores qualitativos que resumem as principais caractersticas que, a nosso ver, descrevem e discriminam a situao em cada um dos municpios estudados. A anlise produziu um conjunto de indicadores e os respectivos valores (categorias) que poderiam assumir em cada unidade de observao. As variveis categoriais produzidas, ao final dessa etapa, foram submetidas anlise de correspondncia 10,11,12, que teve como objetivo explorar a associao entre as categorias das variveis qualitativas da dimenso polticoinstitucional e da organizao da ateno e do cuidado integral. Assim como a anlise fatorial, a

tcnica de anlise de correspondncia possibilita verificar quais as variveis melhor explicariam a variabilidade dos dados (municpios) e tambm encontrar aquelas variveis que estivessem mais correlacionadas entre si. A aplicao da anlise de correspondncia permitiu selecionar sete variveis, que por sua vez foram colocadas em trs grupos. Procedeu-se, em seguida, a tabulaes cruzadas procurando verificar as categorias dessas variveis que estivessem mais correlacionadas, utilizando a medida denominada resduo padronizado ajustado.

Resultados
Apresentamos a seguir a distribuio das principais variveis categoriais observadas, seguidas da anlise de correspondncia com base nas mesmas. Dimenso poltico-institucional A sntese da anlise expressa a poltica de governo, isto , o comportamento das categorias na rede bsica foram avaliadas considerando sua expresso enquanto poltica e diretriz de construo do PSF e da Rede Bsica nas respectivas dimenses analisadas. Projeto de governo

a) O PROESF indutor de poltica para a Ateno Bsica? Observa-se que o PROESF no teve papel indutor para a maioria dos municpios da amostra apenas 9 (29,03%) foram enquadrados como sim, contra 9 (29,03%) de no e 13 (41,94%) de indiferente , o que compreensvel dado o porte dos mesmos, o que implica a existncia de processo de implantao de programas de sade da famlia ou similares mesmo antes da iniciativa do PROESF. b) Caracterizao em relao ao PSF Mesmo sem ter tido o papel de indutor de polticas, para a maior parte dos municpios (apenas um municpio, ou 3,23%, foi categorizado como inicia) o PROESF teve um papel estratgico importante, de expandir (20; 64,52%) ou consolidar (4; 12,9%) o PSF; para uma parte expressiva, ainda que minoritria (5; 16,13%) destes, contudo, o PROESF desarticulou processos j em andamento. Em um municpio consideramos que no foi obtida informao suficiente para permitir a categorizao.

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Capacidade de governo

a) Capacidade instalada (equipamento e rea fsica) Da mesma forma que no item anterior, para a maior parte dos municpios o PROESF teve um papel estratgico importante (3 9,68% categorizados como inicia, 10 32,36% como expande, 12 38,71% como consolida), aumentando os recursos disponveis para investimento no PSF, o que se materializou tambm em expanso e consolidao de alguns servios bsicos; para uma parte expressiva (ainda que minoritria: 5, ou 16,13%) destes, contudo, o PROESF desarticulou processos j em andamento. Em um municpio (3,23%) consideramos que no foi obtida informao suficiente para permitir a categorizao. b) Capacidade instalada (recursos humanos) b.1) Formao Praticamente todos os municpios apresentaram estratgias de capacitao de sua fora de trabalho, de uma ou outra forma; para a grande maioria (24, ou 77,42%), contudo, isto ficou limitado a iniciativas espordicas que no configuram um processo de capacitao permanente, tal como desejvel, o que foi observado em 6 (19,35%) dos municpios. Em apenas um municpio (3,23%) no identificamos iniciativas nessa rea. b.2) Equipe de trabalhadores Para a grande maioria (24, ou 77,42%), as equipes formadas incluem apenas o quadro mnimo de profissionais preconizado, contra 7 (22,58%) com equipes expandidas. b.3) Vnculo contratual precrio? Os itens Vnculo Contratual Precrio?, H Diversidade de Vnculo Profissional dos Trabalhadores do PSF? e Os Recursos Humanos do PSF Formam um Quadro Profissional Paralelo Rede de Servios?, apresentam, em seu conjunto, um retrato preocupante da precarizao da fora de trabalho dedicada ao PSF, o que j foi apontado em vrios estudos sobre o PSF no Brasil. Vinte e quatro (77,42%) dos municpios apresentam vnculos contratuais precrios no mbito do PSF, contra apenas 7 (22,58%) que no tm estes vnculos. b.4) H diversidade de vnculo profissional dos trabalhadores do PSF? Apenas 3 municpios (9,68%) tm homogeneidade dos tipos de vnculo dos trabalhadores de sade, contra 28 (90,32%) que apresentam diversidade.

b.5) Os recursos humanos do PSF formam um quadro profissional paralelo rede de servios? O quadro integrado em 23 (74,19%) dos municpios, e com caractersticas de paralelismo em 8 (25,81%). Este indicador pode parecer contraditrio com relao aos anteriores, tendo em vista a existncia de diversidade de vnculos institucionais e de contratao precria, o que levaria a pensar na existncia de um quadro paralelo para o PSF. O que ocorre, porm, que as situaes anteriores so encontradas com relao ao conjunto de profissionais que trabalha no PSF, em particular os mdicos, mas no h uma separao total com relao ao restante do quadro de recursos humanos das secretarias municipais de sade. Com exceo dos agentes comunitrios e tambm dos mdicos, os demais profissionais so usualmente dos quadros regulares. Portanto, embora haja uma diversidade de situaes, ela no suficiente para caracterizar um quadro totalmente parte, exclusivo do PSF. b.6) A sade bucal A ampla maioria dos municpios realiza atividades de sade bucal, mas destes a maior parte no articula as mesmas com o PSF: 10 (32,36%) tm sade bucal articulada ao PSF e 12 (38,71%) tm sade bucal desarticulada do PSF. Apenas 5 (16,13%) dos municpios no tm atividades de SB, e 4 (12,9%) no forneceram informaes suficientes para avaliao do item. b.7) A assistncia farmacutica A ampla maioria dos municpios realiza atividades de assistncia farmacutica, mas destes, a maior parte no articula as mesmas com o PSF: 5 (16,67%) tm assistncia farmacutica articulada ao PSF e 14 (46,67%) tm assistncia farmacutica desarticulada do PSF. Apenas 5 (16,13%) municpios no tm atividades de assistncia farmacutica, e 6 (20%) no forneceram informaes suficientes para avaliao do item. Governabilidade

A governabilidade sinaliza um quadro relativamente favorvel. A ampla maioria dos municpios teve a possibilidade de experimentar um processo de aprendizagem institucional em relao ao processo de gesto anteriormente submisso de projetos para o PROESF, o que esperado, tendo em vista o porte dos municpios da amostra, todos com mais de cem mil habitantes. A maioria dos gestores o ordenador de despesa dos respectivos Fundos Municipais de Sade, e tm alta capacidade de pactuao com os demais atores polticos. No obstante, obser-

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va-se problemas numa parcela expressiva, ainda que minoritria, dos municpios com relao a esses indicadores. O mesmo pode ser dito no que diz respeito ao controle social, embora num quadro relativamente mais favorvel e que deve ser monitorado para o futuro, em especial, com relao aos municpios onde o mesmo se apresenta ainda incipiente. a) Aprendizagem institucional (houve progresso em direo gesto plena?) A grande maioria (23, ou 74,19%) teve aprendizagem institucional, contra apenas um municpio (3,23%) onde isto no se verificou. Em sete (22,58%) municpios consideramos que no havia informao suficiente para categorizao. b) O secretrio municipal de sade controla o Fundo Municipal de Sade ( ordenador de despesas?) A maioria (21, ou 67,74%) tem o Fundo Municipal de Sade controlado pelo secretrio de sade, contra 7 (22,58%) onde isto no se verificou. Em 3 (9,68%) municpios consideramos que no havia informao suficiente para categorizao. c) Capacidade do gestor pactuar com atores polticos e sociais o seu projeto de governo Em 18 (58,06%) dos municpios a capacidade de pactuao dos gestores foi considerada alta, e em 13 (41,94%), baixa. d) Controle social O controle social esteve presente em 19 (61,29%) dos municpios, mostrou-se incipiente em 8 (25,81%) e ausente em 4 (12,9%). Circulao da informao

b) Retorno da informao para as equipes locais Apenas 7 (22,58%) dos municpios estudados do retorno da informao s equipes locais. Dos restantes, 16 (51,61%) no o fazem, e em 8 (25,81%) municpios consideramos que no havia informao suficiente para categorizao. Dimenso da organizao da ateno e do cuidado integral Tomados em conjunto, estes indicadores mostram que uma questo fundamental para a proposio do PSF, a proposta de reorientao do modelo assistencial, est longe de ser alcanada. A pouca penetrao das vrias estratgias de reorientao, a comear pela questo do acolhimento, mostra a persistncia do modelo tradicional, da qual evidncia ainda a predominncia absoluta do trabalho medicocntrico sem interao expressiva com o restante da equipe de sade da famlia. Por outro lado, percebe-se avanos na questo do vnculo e da integralidade do cuidado, em que h pelo menos movimentos incipientes na maioria dos municpios. V-se tambm um quadro mais favorvel no que diz respeito implementao de programas inovadores por iniciativa prpria do municpio e no caminhar em direo a iniciativas intersetoriais. Acolhimento enquanto poltica de governo

O acolhimento enquanto poltica de governo esteve presente em 7 (22,58%) dos municpios e ausente em 24 (77,42%). Trabalho em equipe: h interao de saberes e prticas no processo de trabalho da equipe?

A situao da informao nos municpios preocupante, como se depreende dos indicadores abaixo, com uma minoria incorporando a informao gesto, e um grupo menor ainda dando retorno da mesma s equipes locais, o que ajuda a explicar a m qualidade dos dados de alguns dos sistemas estudados, em especial o Sistema de Informao da Ateno Bsica. a) Incorporao da informao na gesto? Apenas nove (29,03%) dos municpios estudados incorporam a informao gesto. Dos restantes, 18 (58,06%) no o fazem, e em 4 (12,9%) municpios consideramos que no havia informao suficiente para categorizao.

A interao entre saberes e prticas esteve claramente presente em apenas 3 (9,68%) dos municpios. Em 5 (16,13%) foi categorizada como Incipiente, sendo ausente em 21 (67,74%) municpios. Em 2 (6,45%) municpios consideramos que no havia informao suficiente para categorizao. Vnculo com responsabilizao

O vnculo com responsabilizao esteve claramente presente em 6 (19,35%) dos municpios. Em 16 (51,61%) foi categorizado como Incipiente, sendo ausente em 8 (25,81%) municpios. Em 1 (3,23%) municpio consideramos que no havia informao suficiente para categorizao.

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Projetos ou programas inovadores (criados pelo prprio municpio)

Foi observada a existncia de projetos ou programas inovadores em 18 (58,06%) dos municpios e sua ausncia em 13 (41,94%). Integralidade

A integralidade esteve claramente presente em 6 (19,68%) dos municpios. Em 11 (35,48%) foi categorizada como Incipiente, sendo ausente em 14 (45,16%) municpios. Intersetorialidade

A intersetorialidade esteve claramente presente em 10 (32,26%) dos municpios. Em 11 (35,48%) foi categorizada como Incipiente, sendo ausente em 8 (25,81%) dos municpios. Em 2 (6,45%) municpios consideramos que no havia informao suficiente para categorizao. Anlise de correspondncia A aplicao da anlise de correspondncia permitiu selecionar sete variveis, que por sua vez foram agregadas em trs grupos: Primeiro grupo: formado por duas variveis altamente correlacionadas entre si e com o primeiro componente da anlise de correspondncia: poltica de capacitao de recursos humanos e incorporao das informaes no processo de gesto. Segundo grupo: formado por quatro variveis altamente correlacionadas entre si e com a segunda dimenso da anlise de correspondncia: o PROESF indutor de poltica para Ateno Bsica; equipamento e rea fsica; controle social e a questo do Vnculo com responsabilizao no trabalho das equipes de sade da famlia. Terceiro grupo: representado por uma nica varivel, integralidade, que obteve grande intensidade nas duas dimenses definidas pela tcnica de anlise de correspondncia. A realizao de tabulaes cruzadas procurou verificar as categorias dessas variveis que estivessem mais correlacionadas. Para isso, utilizamos a medida denominada resduo padronizado ajustado. Esta estatstica tem distribuio normal padro, ou seja, se for maior do que 1,96 para determinada casela da tabela (encontro de duas categorias de duas variveis), podemos dizer que essas categorias esto correlacionadas (considerando-se um nvel de significncia de 5%).

Os principais resultados esto apresentados nas Tabelas 1 e 2. As diferenas de totais so devidas excluso dos municpios onde a categoria estudada no tinha informao. De 27 municpios, em 20 foi identificado que a poltica de formao de recursos humanos pontual, e em 6, que esta poltica seria uma prtica permanente. Dos 20 primeiros, em 16 se identificou a no incorporao da informao na gesto, ao passo que no grupo em que a poltica de formao de recursos humanos permanente, a incorporao da informao na gesto foi identificada em 5 dos 6 municpios. Das 19 respostas P (controle social presente) referentes ao controle social, 17 foram A (alta capacidade do gestor pactuar com atores polticos e sociais o seu projeto de governo). Das oito repostas I para controle social (incipiente), sete foram B (baixa) para capacidade de gesto, e das quatro que tinham o controle social considerado na categoria A (ausente), todas foram enquadradas na categoria B baixa capacidade do gestor com atores polticos e sociais no seu projeto de governo (Tabela 2). Esses resultados indicam elevada tendncia de associao entre a capacidade de pactuao por parte do gestor e o controle social. A anlise da categoria correspondncia com as outras duas mostrada nas Figuras 1 e 2, onde se percebe a intensa correlao j apontada. interessante notar no segundo grfico que a presena da integralidade est associada presena do controle social, mas no que diz respeito ao papel indutor do PROESF o contedo associado indiferente. Isso deve-se provavelmente ao fato de que a presena tanto da integralidade como diretriz poltica quanto do controle social refletem um amadurecimento da poltica de sade local, o que faria com que o PROESF chegasse num momento em que a poltica de sade j encontra uma certa consolidao.

Concluses
O PROESF apresentou caractersticas bastante diferentes dependendo da situao encontrada no municpio no momento de sua proposio. Para alguns, como Montes Claros (Minas Gerais), representou o endosso e possibilidade de expanso de uma poltica j em curso no municpio; em outros casos, contudo, como Betim (Minas Gerais) a imposio de um determinado modelo de Ateno Bsica, em alguma medida conflitante com o que j fora implantado no municpio com inegvel sucesso, chega a ser percebido como ameaa. Para boa parte dos municpios estudados o PROESF representou sobretudo a

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Tabela 1 Correspondncia entre as variveis capacitao, formao de recursos humanos e a incorporao da informao na gesto. Formao de recursos humanos Sim Pontual Freqncia Resduo ajustado Ausente Freqncia Resduo ajustado Permanente Freqncia Resduo ajustado Total freqncia 5 2,9 9 1 -2,9 18 27 6 0 -0,7 1 0,7 1 4 -2,5 16 2,5 20 Incorporao da informao na gesto No Total

Tabela 2 Correspondncia entre as variveis controle social e capacidade do gestor pactuar com atores polticos e sociais o seu projeto de governo. Controle social Alta Ausente Freqncia Resduo ajustado Incipiente Freqncia Resduo ajustado Presente Freqncia Resduo ajustado Total freqncia 17 4,5 18 2 -4,5 13 31 19 1 -3,0 7 3,0 8 0 -2,5 4 2,5 4 Capacidade do gestor Baixa Total

possibilidade de injeo adicional de recursos, o que permitiria por sua vez aumentar o acesso da populao aos servios de sade; em poucos casos a questo da converso do modelo assistencial se colocou como fundamental, mesmo para os municpios que explicitamente declaram a mesma como parte fundamental de um projeto de governo, a deciso por implement-la foi na maior parte das vezes anterior ao PROESF. Dificuldades j relatadas em diversos estudos sobre o SUS, em particular a indefinio do papel das unidades federativas e a excessiva centralizao e concentrao de poder decisrio no nvel federal, foram tambm percebidas na pesquisa. Algumas dificuldades importantes so partilhadas por vrios municpios, em particular no

que diz respeito relao entre financiamento e recursos humanos. Um nmero expressivo de municpios opera no limite da lei de responsabilidade fiscal no que diz respeito frao do oramento dedicada ao pagamento de pessoal. Para esses municpios, a implantao efetiva de um PSF com cobertura superior a 70% traz uma srie de dilemas; no h como atrair e fixar profissionais, em especial mdicos, uma vez que no h como reajustar salrios sem infringir a Lei de Responsabilidade Fiscal; a perspectiva de contratao de agentes comunitrios de sade incorre no mesmo problema; o Regime Jurdico nico cria dificuldades para a remunerao diferenciada dos profissionais do PSF, que seria necessria para mant-los em regime de dedi-

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Figura 1 Correspondncia das variveis integralidade, incorporao da informao na gesto e recursos humanos-formao.

Categorias
1,5

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Incipiente Integralidade Incorporao da informao na gesto

1,0 Ausente 0,5

Recursos Humanos formao

Permanente No No Pontual Sim

0,0

-0,5

-1,0

Dimenso 2

-1,5 Sim -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Dimenso 1

Figura 2 Correspondncia das variveis integralidade, controle social e PROESF (Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia) indutor de poltica pblica.

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2,5 Ausente

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Integralidade Controle social O PROESF indutor de poltica pblica No

2,0

1,5

1,0 No 0,5 Incipiente 0,0 Sim Incipiente -0,5 Sim Presente

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-1,0

Indiferente

-1,5 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 Dimenso 1

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AVALIAO DA ATENO BSICA

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cao exclusiva (e, novamente, em particular, os mdicos). Uma dificuldade generalizada, ainda que em graus variveis, diz respeito a toda infra-estrutura de informao para gesto do sistema. Isso foi expresso de forma candente em vrios municpios da amostra pela dificuldade em se obter os dados solicitados pela pesquisa. Em muitos, a possibilidade de copiar os bancos de dados dos computadores da respectiva Secretaria Municipal de Sade foi totalmente dependente da figura quase mtica do rapaz da informtica; a baixa difuso de conhecimentos tcnicos sobre a operao bsica de computadores um entrave considervel operao dos prprios sistemas e difuso de informaes. Alm disso, a capacitao para tratar as informaes recebidas e analis-las baixa na maior parte dos locais estudados, o que se reflete na baixa qualidade dos dados de alguns sistemas, em particular do SIAB, justamente o que seria, ao menos em tese, o de maior importncia estratgica para a gesto da Ateno Bsica. Agregue-se a isso o uso freqente da restrio de acesso s informaes como estratgia de manuteno de poder poltico, e tem-se um quadro bastante preocupante com relao questo da informao em geral. A educao permanente, embora configurada como imagem-objetivo por vrios munic-

pios, est longe da realidade para a maior parte dos mesmos. Tomado em conjunto com o descrito anteriormente, percebe-se que um dos grandes ns grdios no caminho da implantao do PSF de forma abrangente a gesto de recursos humanos em sentido amplo. H uma grande diversidade na organizao do processo de trabalho no PSF, diferentemente do que possa parecer, dada a regulamentao que normatiza sua organizao e funcionamento. Nota-se que houve, em muitos casos, um processo de adaptao s realidades locais anteriores, mantendo desta forma o modelo vigente antes da implantao do programa. Por outro lado, h lugares onde houve inovao na organizao do processo de trabalho, como, por exemplo, com a implantao do acolhimento como o caso de Belo Horizonte. Essa diversidade nos diz que para manter o mesmo padro modelar para o PSF, faz-se necessrio um esforo de construo no nvel local, mostrando que a influncia dos atores em nvel do municpio e das equipes de Sade da Famlia muito importante. Por fim, a anlise de correspondncia mostrou a coerncia interna das variveis categoriais produzidas, ressaltando em particular a presena da integralidade enquanto diretriz poltica como marcador tambm de outras variveis significativas entre as estudadas.

Resumo
Este artigo apresenta parte dos dados de uma avaliao da Ateno Bsica, implementada como parte de uma pesquisa com financiamento do Ministrio da Sade durante o ano de 2005. Trinta e um municpios, dos estados de Minas Gerais e Esprito Santo, Brasil, formaram a amostra do estudo. Dados coletados com base em mtodos qualitativos (entrevistas e anlise de documentos) foram sintetizados com a produo de um conjunto de variveis categoriais. A distribuio dos diversos valores assumidos pelas variveis nos diferentes municpios so apresentadas. Essas variveis foram submetidas anlise de correspondncia, que mostrou sua validade interna. Adicionalmente, observaes sobre aspectos relevantes do campo so apresentados. Em concluso, a avaliao mostra avanos da estratgia de sade na famlia, com importantes contribuies do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia, embora obstculos considerveis ainda permaneam, em particular no que diz respeito fora de trabalho das estratgias de sade na famlia e na utilizao local das informaes produzidas. Ateno Primria; Sade da Famlia; Avaliao; Assistncia Integral Sade

Colaboradores
K. R. Camargo Jr. coordenou o projeto de pesquisa e realizou a anlise qualitativa e a reviso final do artigo. E. M. S. Campos, N. M. Mauad e T. B. Franco contriburam na coordenao da dimenso de polticas do projeto, na superviso de trabalho de campo e na redao de achados referentes dimenso. M. T. B. Teixeira participou da coordenao da dimenso de avaliao de desempenho (anlise quantitativa) do projeto, da superviso de trabalho de campo e da redao de achados referentes dimenso. M. T. M. Mascarenhas contribuiu na coordenao da dimenso de organizao do cuidado, no desenho inicial da proposta de avaliao de qualidade, na superviso de trabalho de campo e na redao de achados referentes dimenso. L. C. Ribeiro e M. J. M. Alves colaboraram na elaborao e anlise dos bancos de dados, na anlise estatstica e na discusso dos resultados.

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