Anda di halaman 1dari 16

PENDAHULUAN Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang sering dijumpai di negara-negara tropis.

Di Indonesia, malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena mempengaruhi angka kesakitan bayi, balita, dan ibu melahirkan, serta menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB).1 Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API (Annual Parasite Incidence), dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi. 2 Malaria jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehidupan, namun pada anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang berat, bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian, terutama pada anak dengan gangguan gizi.3 Riskesdas 2010 menunjukkan bahwa berdasarkan karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada umur 5-9 tahun (0,9 %) , diikuti kelompok umur 1-4 tahun (0,8%). 2 Parasit penyebab malaria adalah protozoa dari genus Plasmodium, yang ditularkan melalui vektor nyamuk betina genus Anopheles. Pada manusia, Plasmodium yang virulen terdiri dari 5 spesies, yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tersiana, Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana, dan Plasmodium knowlesi, parasit malaria pada monyet yang ditemukan mulai menyerang manusia di beberapa kawasan di Asia Tenggara, termasuk di Indonesia.4,5 Pada tahun 2009 penyebab malaria yang tertinggi adalah Plasmodium vivax (55,8%), kemudian Plasmodium falciparum, sedangkan Plasmodium ovale tidak dilaporkan. Data ini berbeda dengan data Riskesdas 2010, yang mendapatkan 86,4% penyebab malaria adalah Plasmodium falcifarum, dan Plasmodium vivax sebanyak 6,9%. 2 Berikut ini akan dilaporkan suatu kasus, seorang anak dengan Malaria Tropika, yang diopname di Irina E BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado sejak tanggal 31 Januari 2012 sampai 6 Februari 2012.

LAPORAN KASUS
1

Identitas Pasien Nama Lahir pada Umur Kebangsaan Agama BBL Suku bangsa Nama Ibu Nama Ayah Alamat Telp no : Rivaldo Araro : 29 April 2003 : 8 9/12 thn : Indonesia : Kristen : Ibu pasien lupa berat lahir : Sanger : Devy Tatimo umur: 25 tahun : Malendeng Lk VIII : 085341177689 : SMP Pendidikan ibu: SMP perkawinan I : Rolly Araro umur: 29 tahunperkawinan I Jenis kelamin : Laki-Laki

Ditolong oleh : bidan

pekerjaan ayah: BuruhPekerjaan ibu: IRT Pendidikan Ayah Dikirim oleh IRDA dengan diagnosa susp malaria dd demam tifoid tgl 31/01/2012 pkl 15.00 WITA masuk ruangan 7B Anamnesis diberikan oleh: ibu pasien, pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara Anamnesis Keluhan utama: demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Pasien mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan mendadak tinggi, demam hanya turun dengan pemberian obat penurun panas. Demam disertai dengan nyeri kepala. Demam tidak disertai kejang, mimisan, atau perdarahan gusi. Demam tinggi kadang disertai dengan rasa menggigil dan berkeringat. Namun sudah 2 hari ini pasien belum bebas demam (terus-menerus). Semenjak sakit pasien menjadi malas untuk makan/minum. Batuk tidak ada, beringus tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. BAB: jumlah dan frekuensi dalam batas normal
2

BAK: frekuensi dalam batas normal Anamnesis ante natal Pemeriksaan ante natal teratur sebanyak 3 x di bidan, imunisasi TT sebanyak 2 x, selama hamil ibu dalam keadaan sehat Penyakit yang sudah pernah dialami: Morbili + varicella pertussis diare + + cacing batuk / pilek lain-lain +

Kepandaian / kemajuan bayi Pertama kali membalik Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Tertawa Berceloteh Memanggil mama Memanggil papa 3 bulan 4 bulan 8 bulan 8 bulan 11 bulan 11 bulan 6 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang ASI PASI Bubur susu : lahir 2 tahun :: 6 bln 8 bln

Bubur saring : 8 bln-1 thn Bubur halus : 1 thn 1 thn

Imunisasi BCG Polio DTP Campak Hepatitis + +++ +++ + +++

Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan: Rumah semi permanen, dengan atap rumbia, dinding triplek, lantai tanah Jumlah kamar 1 buah, dihuni 2 dewasa dan 1 anak WC/KM berada di luar rumah Sumber air minum berasal dari sumur Sumber penerangan dari PLN Penanganan sampah dengan dibuang Hasil laboratorium tanggal 31/01 DDR Hematokrit Hb Eritrosit Leukosit Trombosit 32.7 % 11 gr/dL 4.15 x 106 / mm3 3400 / mm3 61000 / mm3

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama 31 Januari 2012, umur 8 th 9 bln, panjang 124 cm, berat badan 22 kg Keadaan umum: tampak sakit kesadaran CM tensi 110/70 mmHg nadi 124 x/mnt respirasi 28 x/mnt Suhu 38, 50C
4

Sianosis

anemia -

ikterus -

kejang

Kulit warna: sawo matang, efloresensi -, pigmentasi -, jaringan parut -, lapisan lemak normal, turgor kembali cepat, tonus eutoni, oedema KEPALA Bentuk Rambut Mata : normocephal : hitam, distribusi merata : enopthalmus / exopthalmus (-) tekanan bola mata: tidak dievaluasi, konjungtiva anemis -, sclera ikterik -, reflex kornea rc +/+, pupil bulat isokor diameter 3-3mm, lensa jernih, fundus dan visus tidak dievaluasi, gerakan normal Telinga Hidung Mulut : sekret : sekret : bibir sianosis -, lidah beslag (-), gigi karies (-), selaput mulut basah, gusi perdarahan (-), bau pernapasan fetore (-) Tenggorokan tonsil hiperemis (-) T1-T1, faring hiperemis (-) LEHER Trakea Kelenjar : letak tengah : tak teraba

Ubun-ubun besar: menutup

Kaku kuduk (-) THORAX Bentuk normal Rachitis rosary (-) Ruang intercostal normal Pericordial bulging (-) Xiphosternum (N) Harrisons groove (-) Pernapasan paradoxal (-) Retraksi (-)
5

Lain-lain (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Auskultasi Jantung Detak jantung : regular, 124 x / mnt Ictus Batas kiri Batas kanan Batas atas : tidak Nampak : ICS III-IV linea midklavikularis sinistra : linea parasternalis dekstra : ICS II-III : simetris ka=ki : stem fremitus ka=ki : sp bronkovensikuler rh -/-, wh -/-

Perkusi: sonor di kedua lapangan paru

Bunyi jantung m1>m2, t1>t2, a2>a1, p2>p1, bising (-) ABDOMEN Bentuk Lain-lain Lien Hepar Genitalia Kelenjar : datar lemas, BU (+) N, : NT (+) di bawah arcus costae sinistra : schuffner II : 2 cm- 2 cm bawah arcus costae : laki-laki normal : tidak teraba

Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 Tulang belulang: deformitas (-) Otot-otot : atrofi otot (-) Reflek-reflek : Refleks fisiologis +/+, reflex patologis -/RESUME MASUK Laki-laki, usia 8 tahun, BB: 22 kg, TB: 124 cm
6

MRS tgl 31 Januari 2012, jam 15.00 WITA dengan Keluhan: demam sejak 2 hari SMRS KU: tampak sakit TD: 170/70 mmHg kesadaran: CM Nadi: 124 x / menit Respirasi: 28 x / menit SB: 38,3 0C

Kepala konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-) THT: tonsil hiperemis (-) faring hiperemis (-) Thorax: simetris, retraksi (-), cor dan pulmo dbn Abdomen: datar, lemas, BU (+), NTE (+) Hepar: 2 cm 2 cm bawah arcus costae Lien: schuffner II Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 Diagnosis sementara: susp malaria dd demam dengue Pengobatan: Paracetamol syrup 3 x 2 cth Oralit ad lib FOLLOW UP HARIAN 1 Februari 2012 (Hari rawat ke-2) Keluhan: demam (+) batuk (+) intake (+) KU: tampak sakit TD: 110/70 mmHg Kes: CM Nadi: 104 x / menit Respirasi 24 x / menit Suhu 37,4 0C

Kepala: conjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-), PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-) C/P dbn Abdomen: datar, lemas, BU (+) N Hepar: 2 cm 2 cm bac Lien: Schuffner 2 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 Diagnosis: susp malaria dd demam dengue Terapi: paracetamol 3 x 2cth
7

Oralit ad lib Hasil laboratorium: Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit Eosinofil 30 % 10.3 gr/dL 2900/mm3 51000/mm3 0 Baso batang segmen limfosit monosit 0 0 59 36 5

Pro: DL, diff count, DDR Jam 21.30 WITA Lab: DDR: pl. falciparum ring (+) Diagnosis: malaria tropika Terapi: artesunat 1 x 100 mg / 2 tab (3 hari) Amodiakuin 1 x 1 (2 hari) Selanjutnya 1 x tab (hari 3) Primakuin 1 x 1 tablet 2 Februari 2012 (Hari rawat ke-2) Kel: demam (+), intake (+), BAB-BAK (N) KU: tampak sakit, Kesadaran: CM TD: 100/70 mmHg N: 128 x/mnt R: 28x/mnt S: 36,8 0C Kepala: Konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-) cor-pulmo dbn Abdomen: datar, lemas, BU (+) N Hepar: 2-2cm bac Dx: Malaria Tropika Terapi: Artesunat 1 x 100 mg Amodiakuin 1 x 1 tablet (hari I-II) Selanjutnya 1 x 1/3 tablet (Hari III)
8

Lien: Schuffner II

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2

Primakuin 1 x 1 tablet Paracetamol sirup 3 x 1 cth 03 Februari 2012 (hari rawat ke-4) Keluhan: panas (+) kemarin malam, sekarang panas (-). Intake (+) BAB BAK (N) KU: tampak sakit TD: 100/60 mmHg Kesadaran: CM Nadi: 104 x / mnt R: 32 x/mnt Sb: 36,4 0C

Kepala: konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-) cor-pulmo dbn Abdomen: datar, lemas, BU (+) N Hepar 2-2cm bac Lien: Schuffner II Ekstremitas: Hangat, CRT <2 Dx: Malaria Tropika Tx: Artesunate 1 x 100 mg Amodiakuin 1 x 1 tablet Primakuin 1 x 1 tablet Paracetamol sirup 3 x 1 cth Pro: DDR Hasil laboratorium: DDR (-)

4 Februari 2012 (hari rawat ke-5) Keluhan: demam (-) intake (+) sakit perut (+) KU: tampak sakit T: 100/60 mmHg Kes: CM N: 80 x/mnt R: 24 x/mnt Sb: 36,3 0C

Kepala: konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor-Pulmo dbn Abdomen: datar, lemas, BU (+) N Hepar: 2-2 cm bac Limpa: Schuffner II Ekstremitas: hangat, CRT < 2
9

Diagnosis: Malaria tropika Terapi: artesunat 1 x 100 mg Amodiakuin 1 x tablet Paracetamol sirup 3 x 1 cth kp Pro: DL, DDR Hasil laboratorium: DDR Hematokrit Hb Leukosit Trombosit 22.9 % 9 mg/dL 2700/mm3 35000/mm3

6 Februari 2012 (Hari Rawat ke-7) Kel: demam (-) intake baik KU: tampak sakit TD: 90/60 mmHg Kes: CM N: 80 x / menitR: 24 x / mnt S: 36,5 0C

Kepala: konjungtiva anemis (-) sclera ikterik (-) PCH (-) Thorax: datar, lemas, BU (+) N Hepar: 2-2 cm bac Ekstremitas: hangat, CRT <2 Diagnosis: Malaria Tropika Tx: paracetamol sirup 3 x 1 cth k/p Hasil laboratorium: DDR Pro: DL, Rawat jalan Lien: Schuffner II

10

DISKUSI Seperti pada penyakit lainnya, diagnosis malaria ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dari malaria ditegakkan dengan ditemukannya parasit malaria pada sediaan mikroskopik hapusan darah penderita. ANAMNESIS Pada anamnesis, yang penting diperhatikan tentu saja adalah demam. Demam pada malaria timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan berbagai macam antigen yang akan merangsang sel-sel radang mengeluarkan sitokin-sitokin yang mengaktifkan sistem pengatur suhu hipotalamus sehingga terjadi peningkatan suhu. Daur pecahnya skizon pada tiap
11

spesies Plasmodium berbeda-beda sehingga terjadi pola demam yang juga berbeda. Pada P.falciparum diperlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ P. ovale 48 jam dan P. malariae 72 jam. Hal ini menyebabkan demam pada malaria tropika dapat terjadi setiap hari, pada malaria tersiana dan ovale terjadi selang satu hari dan malaria kuartana terjadi selang dua hari.6-7 Pada pasien ini, demam yang ditemui adalah demam yang terus-menerus. Hal ini memang kurang cocok dengan teori, yaitu bahwa seharusnya ada saat-saat tertentu di mana penderita bebas panas. Namun tentu hal ini sulit dipastikan hanya berdasarkan anamnesis karena penderita tidak mengukur suhu badannya secara rutin menggunakan termometer, sehingga tidak bias dipastikan pola demam yang tepat dari pasien ini. Hal lain yang penting dalam anamnesis malaria adalah apakah penderita tinggal di daerah endemis malaria. Menurut Peta Stratifikasi Malaria 2009, Sulawesi Utara termasuk wilayah stratifikasi sedang-tinggi malaria. 2 Hal ini menunjukkan bahwa penderita sebagai penduduk dari Sulawesi Utara rentan terinfeksi Malaria. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik hal pertama yang perlu dikonfirmasi adalah suhu badan, apakah benar penderita panas. Saat masuk, suhu penderita 38,3 0C, sehingga dapat disimpulkan bahwa penderita demam. Pada penderita malaria dapat juga ditemukan anemia, yang disebabkan leh pecahnya sel-sel darah merah yang terinfeksi parasit Malaria. Namun pada pasien ini, tidak ditemukan adanya kulit maupun konjungtiva yang anemis. 6 Pada pemeriksaan fisik abdomen, hal yang khas pada malaria adalah adanya splenomegali. Hal ini disebabkan oleh fungsi limpa sebagai organ retikuloendotelial yang memproduksi sel-sel makrofag dan limfosit yang bertugas untuk menghancurkan parasit mengalami peningkatan, sehingga limpa membesar oleh bertambahnya produksi sel-sel tersebut. Pada pasien ini ditemukan adanya pembesaran limpa yang teraba sampai Schuffner II. 6-7 PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk memastikan diagnosis malaria, dilakukan pemeriksaan hapusan darah dari darah perifer. Hapusan darah diambil untuk menentukan ada atau tidaknya parasit malaria, spesies dan stadium plasmodium serta kepadatan dari parasit. Pada pasien ini ditemukan parasit Plasmodium
12

falciparum stadium ring, dengan kepadatan +1. Kepadatan +1 berarti ditemukan 1-10 parasit dalam 100 lapangan pandang. Stadium ring merupakan stadium trofozoit imatur pada siklus intra eritrosit dari parasit Plasmodium. DIAGNOSIS Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis malaria tropika. PENANGANAN Penanganan Malaria Tropika lini pertama adalah Artemisin Combination Therapy (ACT) berupa Artesunat + Amodiakuin yang diberikan selama 3 hari, ditambah Primakuin pada hari pertama. Dosis pemberian amodiakuin adalah 10 mg / kg berat badan, artesunat 4 mg/kg berat badan, dan primakuin 0,75 mg/kg berat badan. Alternatif lain adalah dengan pemberian dihidroartemisinin + piperakuin + primakuin, dengan dosis dihidroartemisinin 2-4 mg/kgBB, piperakuin 16-32 mg/kgBB, dan primakuin 0,75 mg/kgBB. 8 Amodiakuin adalah senyawa 4 aminokuinolin, yang merupakan obat antimalaria yang secara farmakoligis bekerja mengikat Feriprotoporfirin IX yaitu suatu cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin didalam parasit. Ikatan Feriprotoporfirin IXklorokuin bersifat meliliskan membran parasit sehingga parasit mati. Amodiakuin bereaksi baik terhadap P.falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin. 8 Artesunat merupakan salah satu derivat artemisin, di mana mekanisme kerjanya melalui 2 tahap, yaitu besi heme intraparasitik mengatalisis endoperoksida dan kemudian diikuti dengan rusaknya protein malaria spesifik akibat terbentuknya karbon radikal. Obat ini bekerja cepat pada stadium eritrositik aseksual P.falciparum dan vivax. Primakuin merupakan derivat 8-aminokuinolin yang sampai sekarang mekanisme kerjanya belum diketahui secara jelas. Primakuin diduga bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi parasit. Obat ini efektif sebagai gametosid terhadap keempat spesien Plasmodium terutama P.falciparum. 78

Pada pasien ini diberikan kombinasi pertama, yaitu Artesunat+Amodiakuin+Primakuin. Berat badan penderita 22 kg. Dosis yang harus diberikan adalah Amodiakuin 220 mg, Artesunat 88 mg dan Primakuin 16,5 mg. Sediaan Artesunat berupa tablet 50 mg, Amodiakuin berupa tablet 150
13

mg dan Primakuin berupa tablet 15 mg. Pemberiannya sebagai berikut: amodiakuin 1 tablet, artesunat 1 tablet dan primakuin 1 tablet. Pada pelaksanaannya dosis yang diberikan meski melampaui dosis per kilogram berat badan namun mencukupi untuk penanganan malaria, yaitu diberikan Artesunat 1 x 100 mg + Amodiakuin 1 x 1 tablet+ Primakuin 1 x 1 tablet. 7,8 Pada perjalanannya, dilakukan kontrol berupa pemeriksaan hapusan darah tebal (DDR) serial dan pemantauan tanda-tanda vital setiap hari untuk mengetahui keberhasilan pengobatan. Pasien malaria dikatakan sembuh apabila hasil pemeriksaan DDR negatif selama 3 kali berturutturut. Pada hari perawatan ke-7 setelah DDR serial selama 3 kali dengan hasil negatif dan keadaan klinis yang sudah membaik, pasien dinyatakan pulih dan dapat dipulangkan.

KESIMPULAN Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, penderita didiagnosis dengan Malaria Tropika. Penderita diterapi dengan terapi lini pertama ACT yaitu: artesunat + amodiakuin selama 3 hari ditambah primakuin pada hari pertama. Selama perjalanannya pasien berespons baik terhadap pengobatan dan dinyatakan sembuh serta dipulangkan pada hari perawatan yang ke-7. SARAN 1. Dosis pengobatan hendaknya disesuaikan dengan berat badan sehingga efektivitas obat lebih maksimal 2. Hendaknya dilakukan edukasi ketika pulang tentang hidup sehat dan higien pribadi serta keluarga untuk meningkatkan ketahanan tubuh sehingga penderita tidak mudah tertular penyakit.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Laihad JL, Arbani PR. Situasi Malaria di Indonesia dan Penanggulangannya. Dalam:

Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria: dari Molekuler ke Klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009. Halaman 1-16.
2. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Dalam: Buletin Jendela Data dan Informasi

Kesehatan: Epidemiologi Malaria di Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2011, Triwulan I. Halaman 1-17.
3. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Rampengan TH. Penyakit Infeksi Tropik

Pada Anak. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2007. Halaman 190-225.


4. Guidelines for The Treatment of Malaria. 2nd edition. Geneva: World Health

Organization; 2010
5. Figtree M, et al. Plasmodium knowlesi in Human, Indonesian Borneo. In: Emerging

Infectious Diseases. Vol. 16, No. 4, April 2011. www.cdc.gov/eid. Page 672 - 674.
6. Elyazar IRF, et al. Malaria Distribution, Prevalence, Drug Resistance, and Control in

Indonesia. In: Adv Parasitol. 2011 ; 74: 41175


15

7. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehat Lingkungan Departemen

Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta: Bakti Husada; 2008
8. Theodorus. Obat Malaria. Dalam: Staf Pengajar Departemen Farmakologi Universitas

Sriwijaya. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009. Halaman 185-201

16