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RESUMEN: Edward H Angle dominaba todo el armamentarium de ortodoncia, el diagnstico y la planificacin del tratamiento por casi medio siglo

hasta que Charles Tweed desafi al mantra de la no extraccin de su consejero, con xito. El rgimen diagnstico subsiguiente utilizado por Tweed, sin embargo, prob tener limitaciones serias y result en la extraccin de demasiados dientes evidentemente. Esto caus un deterioro de las apariencia de los tejidos blandos en los pacientes que ni a ellos ni a sus ortodoncistas les gustaban. Este artculo describir e ilustrar cmo las nuevas tcnicas de expansin difieren cualitativamente de las de Angle, y cmo estas tcnicas ofrecen a los pacientes y a los ortodoncistas terapias menos invasivas y ms cmodas que no ponen en peligro apariencias faciales. ABSTRACT: Edward H. Angle dominated orthodontic armamentarium, diagnosis and treatment planning for almost a half century until Charles Tweed successfully challenged his mentor's nonextraction mantra. The ensuing diagnostic regimen used by Tweed, however, proved to have serious limitations and clearly resulted in the extraction of too many teeth. This caused a subsequent deterioration of soft tissue appearances of patients that neither they nor their doctors liked. This article will describe and illustrate how new expansion techniques differ qualitatively from those of Angle, and how these techniques offer patients and doctors less invasive and more comfortable therapies which do not jeopardize facial appearances. RESUMO: Edward H Angle dominou o armamentarium de ortodontia inteiro, a diagnose e o planejamento do tratamento durante quase meio sculo at que Charles Tweed desafiou ao mantra da extrao de non de seu consultor, com sucesso. Os regime diagnsticos subseqentes usados por Tecido de l, porm, provaram ter limitaes srias e estava evidentemente na extrao de muitos dentes. Isto causou uma deteriorao do aparecimento dos tecidos macios nos pacientes que nem eles os ortodontistas deles/delas nem eles. Este artigo descrever e ilustrar como as tcnicas de expanso novas diferem qualitativamente desses de ngulo, e como estas tcnicas oferecem aos pacientes e as terapias de ortodontistas menos invasivas e mais confortvel que eles no pem em perigo aparecimentos faciais.

INTRODUCCIN Para el primer tercio del siglo pasado, la ortodoncia estuvo dominada por un hombre, Edward H Angle, con el estancamiento intelectual resultante que surge de tal control monomaniacal. Este reconocimiento de ninguna manera desluce las notables contribuciones de Angle, su sistema de clasificacin claro y simple y el bracket edgewise. Ambas invenciones han perdurado por un siglo, y eso no es un logro despreciable en ninguna disciplina cientfica. Sin embargo, la ciega aprobacin de su diagnstico limitado y regmenes de planificacin de tratamiento por parte de los ortodoncistas dificult el progreso de esta disciplina ms de lo que la ayud, la mitad del siglo pasado fue gastada tratando de superar el estupor de la primera mitad. La influencia de Angle continu hasta que uno de sus estudiantes, Charles Tweed, [1] tuvo suficiente valor y objetividad para recusar el plan no - extraccin de Angle. No era un salto tremendo del poder intelectual. Tweed slo y sinceramente reconoci que cuando 100 % de

sus pacientes recayeron, podra haber algo malo con el diagnstico y/o la planificacin de tratamiento. El Dr. Tweed actu apropiadamente de cara a estoa cambios que no agradaban a los dentistas mas viejos muy a diferencia del dentista que rega a un colega joven que estaba describiendo meticulosamente su tcnica de obturacin endodontica. El anciano explic su propia tcnica, us un fsforo afilado con una navaja de bolsillo y luego lo apretuj en el canal. Cuando el dentista joven pregunt si muchos estos empastes de tratamiento de conducto radicular no fallaron posteriormente, el hombre ms viejo respondi, "Cada maldito tiempo!" El Dr. Tweed cansado de esos abscesos de la ortodoncia, a diferencia de sus semejantes trat de corregir las deficiencias que vio en la filosofa de Angle,. Algunos diran que sobrecorrigi, pero eso el lo dijo, debemos pagar el homenaje a alguien que tiene la destreza y la temeridad de desafiar a un consejero y sus subalternos con xito. El xito de Tweed trae a la mente el comentario de C.S. Lewis, que dijo, "Ningn genio es tan afortunado como l que tiene la destreza y la habilidad de hacer bien lo que los otros han estado haciendo mal." Sin embargo, pienso que Tweed quizs no habra sido capaz repartir su trabajo en el que describa su tcnica de extraccin si Dr. Angle todava hubiera estado vivo. Las influencias de Angle sobre la sociedad que soportaba su nombre eran demasiado inmensas para permitir tal arrogancia de un arribista joven. Pero como Samuelson, el economista de MIT, una vez dijo: "La ciencia avanza despacio de funeral en funeral." Y lo mismo sucede en ortodoncia. El bracket de arco de canto junto con el legado ms importante, el sistema de clasificacin, de Angle han perdurado mas que la filosofa de no extraccin. Angle haba experimentado con las extracciones de premolar mientras usaba su aparato de arco recto sin xito, nunca solucion el problema de mantener paralelas las races para impedir que se abrieran los espacios de extraccin. Si el no poda hacerlo, entonces, nadie ms poda, y esto result en una oposicin violenta a ninguna extraccin y a una insistencia al agrandar los arcos para acomodar los todos de los dientes. Este dogma se mantuvo dominante por varias dcadas hasta que el Tweed propugn la extraccin de premolares sobre la base de su tringulo de diagnstico, que era el primer estratagema de planificacin de tratamiento sistemtico que los ortodoncistas tenan. Tweed recibi la corroboracin simultneamente de otro ex alumno de Angle en

Australia, Raymond Begg, [2] quien haba estudiado a aborgenes y haba llegado a la conclusin de que la naturaleza produca desgastes en el esmalte. Decidi que ortodoncistas podan imitar la naturaleza extrayendo dientes antes de la terapia de ortodoncia. las filosofas de extraccin de Tweed y Begg se impusieron al final y permanecieron irrefutables durante algn tiempo. Hace los varios aos atrs Holdaway [3, 4] public sus artculos que indicaban el tejido blando como el rasgo determinando del diagnstico. Este cuestion el rgimen diagnstico angosto de Tweed que se concentr en el incisivo de mandibular y descuid el tejido blando totalmente. El tringulo de Tweed puso una tendencia que enfatiz ms prudencia en la extraccin de dientes. Pronto otros aadieron sus descubrimientos como los factores determinantes principales del diagnstico y la planificacin de tratamiento respecto a tejido blando y los incisivos maxilares. [5-7] Del comienzo de esta especialidad, con Dr. Angle, el diagnstico nunca tena demasiada importancia porque todos recibieron el mismo tratamiento de no extraccin con el mismo aparato expansivo. El prodigio deesto es que la coleccin de los registros de ortodoncia nunca fue importante. Hace algunos meses un ortodoncista se jact de que desde que comenz un rgimen de tratamiento diferente, estaba tratando el 98 % de no extraccin en sus paciente. estuve tentado a preguntar si todava toma los registros porque con la seguridad diagnstica como esa, los registros son evidentemente obsoletos. Los ortodoncistas no deben malgastar el tiempo de pacientes y dinero en tomar las impresines, las radiografas cefalomtricas o hacer las simulaciones de tratamiento si todos planes de tratamiento son esencialmente lo mismos. Uno no necesita que los registros de ortodoncia lleguen a tal conclusin preconcebida. Obviamente, esta planificacin de tratamiento una medida para todos no benefici a pacientes hace unos cientos de aos, y tampoco en nuestra propia epoca pero tal sencillez contina para muchos ortodoncistas. Ortodoncistas orgullosos ellos mismos de ser cientficos, y sin duda alguna reciben un buen entrenamiento en el mtodo cientfico; pero toma muy poca informacin anecdtica eclipsar el criterio cientfico de muchos en la profesin. Albert Szent - Gyrgyi probablemente tena razn cuando dijo, "El cerebro no es un rgano de la idea, pero es un rgano de la supervivencia como una garra y un colmillo. Es tal como hacernos aceptar como la verdad eso que es solamente una ventaja." No hay problemas si la terapia de ortodoncia cambia espectacularmente,

beneficiar a nuestros pacientes en grado mnimo si no tenemos una mejora concomitante en nuestro diagnstico y conocimientos de pronstico. Esto se queda en el imperativo de un nmero para aquellos que practican ortodoncia. Los ortodoncistas deben ver cualquier nueva terapia que no vaya acompaada de los conocimientos de diagnstico equitativamente sofisticados, con desconfianza. Los pacientes ya han recibido desde hace mucho el tratamiento de ortodoncia con muy poco diagnostico. INSTRUMENTACION: Los primeros intentos en corregir maloclusiones usaron alambres de arco grandes simples ligados a los dientes malpuestos. Pierre Fauchard de Francia desarroll el precursor del aparato moderno - arco de expansin (Figura 1)
Figura 1 Arco de expansin de Fauchard

Este procedimiento dio el solamente el control inclinando, en una dimensin, pero es inadecuado para controlar las rotaciones. En 1887 Edward H Angle lanz el arco E . el arco que us para la expansin era un alambre labial acompaadas por cintas sobre los molares que ligaba a otros dientes (Figure 2).
Figura 2 Arco E de Angle

Los desarrollos metalrgicos a inicios del siglo XX permitieron que clnicos recubrieran todos los dientes con bandas y soldaran anexos que podan controlar las rotaciones horizontales. La tcnica desarroll un aditamento popular conocido como el pin y el tubo en 1911 (Figura 3), y satisfizo muchos de los requisitos de los clnicos; pero esto requera la destreza anormal, la paciencia y la destreza as que se desarroll a un bracket de arco de cinta (Figure 4), que Angle lanz en 1916. Provey el buen control en dos dimensiones y se hizo popular rpidamente. El aditamento soldado al arco de cinta marco el primer paso para los aditamentos de ortodoncia conocidos como brackets. [8]
Figura 3 Aparato de Pin y tubo

Figura 4 Arco de cinta

Cuando Angle iniciel arco de cinta, ya haba empezado el trabajo de crear el bracket para arco de

canto (edgewise) . Sin embargo, el bracket no apareci repentinamente de la mente creativa de Angle, sino que se desarroll despacio evolucionando con algunas modificaciones (Figura 5). Cuando Angle se dio cuenta de que este bracket poda repartir el control tridimensional de los dientes con lnea horizontal, una colocacin direccional y confrontacin simultnea de todos los dientes, cambi el bracket varias veces hasta que consigui el # 447 (Figura 6) en 1928. Recibi el apoyo temprano y entusiasta de clnicos dentales en todos los Estados Unidos y eclips otros aparatos de ortodoncia tiles como el aparato de tubo abierto de McCoy, el aparato universal Atkinson y el aditamento de alambre gemelo de Johnson
Figura 5 Evolucin del bracket edgewise de Angle

Figura 6 Bracket edgewise 447 de Angle "El ultimo y mejor mecanismo en ortodoncia"

La aplicacin universal y la durabilidad del bracket de edgewise hizo que Angle inmodestamente lo anunciara como "el ltimo y mejor en los mecanismos de ortodoncia". [9] los innovadores han aadido modificaciones menores pero prcticas como aletas de rotacin, brackets gemelos, tamaos diferentes, aparatos preajustados, aplicaciones por lingual, etctera, pero la esencia del bracket edgewise ha quedado. Para cualquier instrumento, particularmente en las ciencias de la salud, quedarse prcticamente igual (y casi tan til por cerca de un siglo) se acerca a la increibilidad. En la industria de automvil, esto sera equivalente a que el Ford de Modelo T se quedara como el arquetipo de desarrollo automotriz. Aparte de aadir alas y duplicar la ranura para hacer el popular bracket gemelo, la invencin de Angle se ha quedado bsicamente igual. Holdaway [10] indic angulaciones para ranura para ayudar a mantener el anclaje, para mantener paralelismo de races y colocar dientes artsticamente, mientras que Lee [11] haba desarrollado algunos ranuras anteriores con la intencin de dar torque a incisivos. Pero Andrews fue el que desarrollo un aparato que aplicara los dobleces de 1, 2 y 3er orden a los dientes sin hacer los cambios en el alambre de arco recto [12] Los aparatos ortodncicos preajustados haban dominado la profesin los ltimos 30 aos, y la tendencia entre ellos indica poco signo de cambiar aunque muchos se han preguntado sobre la idea un tamao para todos [13-18] Y regresando nuevamente La publicacin del trabajo de [19] de Frankel con aparatos funcionales ilustr la ampliacin importante de arcos dentales y volvi a despertar un inters en la terapia de no extraccin. Sin embargo, la mecnica de

Frankel requera el uso de aparatos removibles, y eso no agrad a muchos ortodoncistas o a sus pacientes. Despus de una oleada breve de inters en los Estados Unidos, pocos clnicos continuaron usando el aparato de Frankel como un aparato base de uso regular. Sin embargo, el uso de aparatos ortopdicos alert a ortodoncistas sobre la posibilidad de aumentar los anchos y los permetros de arco con fuerzas mnimas. Aunque los caninos mandibulares brindan importante resistencia para la expansin, premolares y primeros molares muestran una expansin slida y estable a menudo. Brader [20] insinu esto con su trabajo sobre el forma de arco de elipse tri-focal, pero no acompa la explicacin sobre cmo podra dar las formas de arco ms amplias y acopladas Los expansores de resorte de titanio de fuerza ligera han demostrado su habilidad de desarrollar los arcos lateralmente, [21] y recientemente Damon [22] ha sugerido que fuerza del arco de alambre ligero, unido con un tubo pasivo y una proporcin de alambre - ranura adecuada, permite que los dientes acompaando de su alveolo dentario se dilaten en todos planos del espacio. Damon sostiene que usando alambres delgados de fuerza ligera como los de Ni - Ti de cobre ( Ormco corporation, Orange, CA) se consigue la fuerza biolgica ideal propuesta hace mucho por algunos investigadores. [23] [24, 25] Brackets de auto-ligado que esencialmente forman un tubo fueron desarrollados hace varias dcadas, como el Ormco Edgelok [26] siendo el primero, seguido por el bracket de la casa Speed [27]. Ambos sistemas iniciales de auto - ligado con el aparato de alambre de arco recto presentaron una falta de atractivo ya que los alambres de titanio ms nuevos podan conseguir lo mismo en aproximadamente el mismo tiempo Damon ha persistido desde 1995 con su versin de un bracket de autoligado (Figura 8) y ha cambiado los tipos de alambres de arco y la secuencia en la que los clnicos los usan bsicamente. Su experiencia ha mostrado que con muchos pacientes puede eliminar distalizacin de molares, extracciones (excepto cuando sea necesario reducir protrusiones bimaxilares) y expansin palatal rpida a menudo, ofreciendo evidencias clnicas de haber hecho esto con regularidad. [22] El bracket de Damon es esencialmente un tubo diseado con las dimensiones correctas que permiten promover la mecnica de deslizamiento cuando se necesita y tener juego suficientemente en el sistema para la torsin y el control rotacional usando los alambres de

seccin transversal ms grandes. Damon empieza los casos con una ranura amplia y arco de acero .014 o preformados de alta tecnologa de dimetro ms pequeo. Empezar los casos con una ranura grande para el arco y alambres de dimetro pequeos, disminuye la divergencia de los ngulos de los espacios. Esto baja la fuerza aplicada y la friccin que obligatoriamente se genera.(Figura 7)
Figura 7a Binding

Figura 7b Divergencia

Figura 8 Bracket Damon 3 abierto y cerrado

Las pregunta ms lgica que lectores podan proponer como Damon ha mostrado la expansin progresiva mientras que Angle no pudo hacerlo,? La cantidad de la expansin no es diferente, probablemente es pequea, pero la calidad de la expansin brinda un cambio cuantitativo. Mollenhauer [28] ha indicado como muchos sus aparatos para fuerza ligera. Cuando Angle us un arco de cinta, (indic el uso de un alambre

fino y delicado) la medida actual del alambre tiene una dimensin de.036 x.022 pulgada. La ligadura para este alambre agobiara el periodonto y previene el desarrollo de un soporte dentoalveolar. Tan pronto se moldeara nuevo hueso, el soporte dentoalveolar slo se doblara y al terminar el tratamiento regresara rpidamente. Clnicos sagaces pueden ven esto en la distalizacion de molares usando headgear y tratan de realizar movimientos para compensar este movimiento regresivo del hueso. Schwartz [25] dijo que tomaba de 20 a 26 g / cm de la fuerza para colapsar los vasos capilares en el ligamento periodontal. Con RPEs y extraorales esta fuerza excede a veces hasta 10 libras! Profitt [29] considera que los niveles ptimos de fuerza para el movimiento de diente en ortodoncia deben ser slo lo suficientemente alto para estimular la actividad celular sin ocluir vasos sanguneos totalmente en el ligamento periodontal. La verdadera Biomecnica consiste en mantenerse en la zona de fuerza ptima por ejemplo. manteniendo fuerza por debajo de la presin sangunea del vaso capilar. dobleces convencionales (ligaduras elastomericas y ligaduras de acero inoxidable y resortes en clips) no permiten que se mantenga la zona de fuerza ptima debido al roce y la friccin. La advertencia ms importante de que Damon ofrece a los clnicos es no es usar su mecnica corriente con su sistema, y no poda estar ms de acuerdo. Cuando empec a usar el sistema de Damon primero, continu usando la secuencia regular de de arco alambres y vi poca ventaja a estos nuevos brackets ms costosos. Sin embargo, cuando empec a usar los brackets de acuerdo con el consejo de Dr. Damon, empec a ver cambios extraordinarios. El siguiente paciente ilustra las tpicas respuestas para la biomecnica brindada por el sistema de Damon:
Pre-treatment

Pre-treatment

Arch development

12 months

12 months

The maxiliary posterior transverse arch adaptation resulted in an 8 mm change at the firt premolars

The maxiliary posterior transverse arch adaptation resulted in an 7 mm change at the firt molars

The mandibular posterior transverse arch adaptation resulted in an 6 mm change at the firt premolars

The mandibular posterior transverse arch adaptation resulted in an 6 mm change at the firt molars

CT Scans Upper Lower

CONCLUSIONES El cambio radical en nuestros procedimientos es el hecho de que el hueso de alveolar puede ser modificado y rehecho con fuerza clnica baja. Usando fuerza baja ortodoncia de poco roce, el hueso de alveolar admite el movimiento corporal de dientes en todas direcciones.

La arquitectura de hueso de alveolar parece mejorar con el tiempo luego de ortodoncia de fuerza baja as que el clnico debe ser muy creativo sobre cmo mantener la fuerza biolgica apropiada durante todas las fases del tratamiento. Los Ortodoncistas muestran actualmente inters en las diferencias cualitativas de las diferentes mecnicas expansivas que ofrezcan a los pacientes la posibilidad de obviar el uso de distalizadores, expansores y extracciones innecesarias. El sistema de bracket que haga esto posible podr ser el mas recomendado y usado con fuerzas ligeras Estoy presenciando el tratamiento ms breve en la mayora de mis brackets Damon con menos malestar a mis pacientes.. Estos cambios que estoy viendo son ms que ninguna razones para preguntarme sobre mis sistemas de fuerza anteriores.