Anda di halaman 1dari 11

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 LATAR BELAKANG Kurang lebih 10-15 % istri dari pasangan suami-istri atau pasutri yang berhubungan seksual tanpa mempergunakan alat kontrasepsi belum hamil pada tahun pertama perkawinan. Kegagalan pasutri dalam memperoleh keturunan itu, 30% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami, 20% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami dan istri. Jadi paling sedikit terdapat 50% penyebab infertilitas berasal dari pria. Meskipun pada tahun-tahun berikutnya kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan masih tetap ada, tetapi pasutri yang belum berhasil pada saat itu kemungkinan untuk tetap infertile (mandul) cukup besar sehingga evaluasi medic harus sudah mulai dilakukan. Mengingat kemungkinan infertilitas yang disebabkan oleh istri juga cukup besar maka evaluasi infertilitas pada pasutri harus dilakukan secara komprehensif bersama-sama dengan seorang spesialis ginekologi.

1.2 PERMASALAHAN 1.3 TUJUAN

BAB II PEMBAHASAN

2.1 FISIOLOGI REPRODUKSI PRIA Kemampuan seorangg pria untuk memberikan keturunan tergantung pada kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kuallitas sperma yang baik dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh potensi organ-organ pasca testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum 2.2 SPERMATOGENESIS Sperma diproduksi di dalam testis melalui proses spermatogenesis. Proses ini diatur oleh sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Hipotalamus mengeluarkan hormone Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) yang merangsang kelenjar hipofisis anterior untuk memproduksi hormone Gonadotropin yaitu Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). Produksi hormone testosterone oleh sel-sel Leydig di dalam testis diatur oleh LH dan pada kadar tertentu. Testosterone memberikan umpan balik negative kepada hipotalamus/hipofisis sebagai control terhadap produksi LH. FSH merangsang tubuli seminiferi (terutama sel-sel sertoli) dalam proses spermatogenesis, di samping itu sel-sel ini memproduksi inhibin yaitu suatu substansi yang mengontrol produksi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif. Proses produksi sperma (spermatogenesis) berlangsung di dalam testis di mulai dari diferensiasi sel stem primitive spermatogonium yang terdapat pada membrana basalis tubulus seminiferus testis. Spermatogonium kemudian mengalami mitosis, meiosis, dan mengalami transformasi menjadi spermatozoa sesuai dengan urutan mulai dari: Spermatogonium spermatosid I spermatosid II Spermatid spermatozoa.

Sel-sel spermatogonium mengalami mitosis menjadi sel-sel diploid spermatosid I (mempunyai 46 kromosom) dan mengalami meiosis menjadi sel-sel haploid spermatosid II (mempunyai 23 kromosom), dan selanjutnya mengalami mitosis menjadi sel-sel spermatid. Sel-sel spermatid ini mengalami transformasi menjadi spermatozoa sehingga terbentuk dan flagella serta hilangnya sebagian sitoplasma. Proses transformasi pembentukan spermatozoa yang siap disalurkan ke epididimis disebut spermiogenesis. Seluruh proses spermatogenesis ini berlangsung kurang lebih 74 hari. 2.3 TRANSPORTASI SPERMA Sperma yang dibentuk di tubuli seminiferi terkumpul di dalam rete testis (yaitu tempat bermuaranya tubuli seminiferi di dalam testis), yang kemudian disalurkan ke epididimis melalui duktuli eferentes. Di dalam epididimis sperma mengalami maturasi sehingga mampu bergerak (motile), disimpan beberapa saat di kauda epididimis dan selanjutnya dialirkan melalui vas deferens untuk disimpan di ampula duktus deferens. Sperma dikeluarkan dari organ reproduksi pria melalui proses ejakulasi. Proses ini diawali dari fase emisi yaitu terjadinya kontraksi otot vas deferens dan penutupan leher buli-buli di bawah control saraf simpatik. Proses itu menyebabkan sperma beserta cairan vesikula seminalis dan cairan prostat terkumpul di dalam uretra posterior dan siap untuk disemprotkan keluar dari uretra. Proses ejakulasi terjadi karena adanya dorongan ritmik dari kontraksi otot bulbo kavernosus. Komposisi cairan yang diejakulasikan atau disebut mani/cairan semen terdiri atas spermatozoa( 1%), cairan vesikula seminalis (50-55%), cairan prostat (15-20%) dan cairan-cairan dari epididimis dan vas deferens. Setelah deposit di dalam vagina, sperma masih dapat hidup hingga 36-72 jam. Dalam waktu 5 menit sperma dapat bergerak mencapai ampula tuba falopii dan setelah mengalami perubahan fisiologis bertemu dengan ovum dan terjadilah fertilisasi. 2.4 ETIOLOGI Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan-kelainan yang terdapat pada fasefase: (1) pre testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis, (2)

testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan (3) pasca testikuler yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi. Selain itu, 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik yaitu infertilitas yang masih belum dapat diketahui penyebabnya. Tabel Etiologi Infertilitas Pria Kelainan pada hipotalamus o Defisiensi hormone gonadotropin yaitu LH dan FSH Kelainan pada hipofisis Pre Testikuler o Insufisiensi hipofisis oleh karena tumor, radiasi, atau operasi o Hiperprolaktinemia o Hemokromatosis o Substitusi/terapi hormone yang berlebihan o Anomali kromosom o Anorkhismus bilateral o Gonadotoksin: obat-obatan, radiasi o Orkitis Testikuler o Trauma testis o Penyakit sistemik: gagal ginjal, gagal hepar, anemi bulat sabit o Kriptorkismus o Varikokel Gangguan transportasi sperma o Kelainan bawaan: vesikula seminalis atau vas deferens tidak terbentuk yaitu pada keadaan congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD) Pasca Testikuler o Obstruksi vas deferens/epididimis akibat infeksi

atau vasektomi o Disfungsi ereksi, gangguan emisi, dan gangguan ejakulasi (ejakulasi retrograd) Kelainan Fungsi dan motilitas sperma o Kelainan bawaan ekor sperma o Gangguan maturasi sperma o Kelainan imunologik o infeksi

2.5 EVALUASI DAN DIAGNOSIS Evaluasi pasutri yang menderita infertilitas harus dilakukan secara komprehensif bersama ahli obstetri dan ginekologi, yang bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan dari pihak istri. Evaluasi dari pihak pria meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang yang mungkin dapat menemukan penyebab infertilitas. 2.6 ANAMNESIS Pada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat seksual, riwayat penyakit yang pernah diderita, dan riwayat reproduksi sang istri seperti pada tabel di bawah ini. Tabel Wawancara untuk Menggali Penyebab Infertilitas Pria I. Riwayat Seksual: o Libido/potensi seksual, frekuensi senggama dan penggunaan lubrikan pada saat senggama II. Riwayat Penyakit Dahulu: o Penyakit sistemik (kencing manis, gangguan faal ginjal, faal liver, dan fungsi tiroid), infeksi saluran kemih, mump o Riwayat pemakaian obat-obatan dalam jangka lama : marijuana dan steroid o Riwayat operasi : pasca herniorafi, orkidopeksi, dan pembedahan pada

retroperitoneal o Pekerjaan dan kebiasaan : perokok, alcohol, terpapar oleh radiasi, dan pestisida III. Riwayat Reproduksi Pasangannya (istri)

Libido maupun potensi seksual yang lemah mengurangi kemampuan sperma mengumpul di vagina, sedangkan penggunaan pelican sewaktu senggama dapat mengurangi motilitas sperma seperti pada pemakaian air ludah/saliva, dan bahkan dapat membunuh sperma seperti pada pemakaian jeli KY. Tindakan pembedahan yang pernah dijalani pada masa lalu dapat pula mempengaruhi sistem reproduksi, antara lain: herniorafi dapat merusak pembuluh darah vas deferens, pembedahan pada pelvis dan rongga retroperitoneal dapat mempengaruhi fungsi seksual. Penyakit sistemik (kencing manis, gagal ginjal, gagal liver, anemia bulan sabit, dan disfungsi tiroid) dapat menurunkan kualitas testis dan mengurangi potensi seksual. Infeksi gonore atau tuberculosis pada masa lalu menyebabkan pembuntuan vas deferens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian pula serangan parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat menyebabkan kerusakan testis. Testis yang pernah mengalami torsio, trauma serta didapatkannya varikokel atau kriptorkismus dapat mempengaruhi spermatogenesis. Di samping itu, torsio atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknya blood testis barier. Pemakaian obat-obatan nitrofurantoin, simetidin, kokain, nikotin, dan marijuana dapat menurunkan kemampuan spermatogenesis. Pada pemakaian steroid dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan hipogonadotropik hipogonadisme yang menghambat spermatogenesis. 2.7 PEMERIKSAAN FISIS

Pada pemeriksaan fisis dicari kemungkinan adanya kelainan sistemik atau kelainan endokrinologi yang mempengaruhi proses spermatogenesis dan proses transportasi sperma. Diperhatikan penampilan pasien apakah tampak feminine atau seperti orang yang telah dikebiri (orang kasim atau eunuchoidism) yaitu badannya tubuh besar, pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, dan badan sangat jarang, dan organ genitalia ukurannya kecil. Dicari kemungkinan adanya ginekomasti, anosmia (pada sindrom kallmann), galaktore, dan gangguan lapangan penglihatanyang terdapat pada tumor hipofisis. Pemeriksaan genitalia pria meliputi testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat, dan penis. Pada palpasi testis diperhatikan konsistensi dan ukurannya. Panjang testis diukur dengan kaliper, sedangkan volume testis diukur dengan orkidometer atau ultrasonografi. Panjang testis normal orang dewasa adalah lebih dari 4 c dengan volume 20 ml. testis yang engecil merupakan tanda adanya kerusakan tubulus seminiferus. Dicari pula kemungkinan adanya varikokel yang dapat mempengaruhi kualitas maupun kuantitas sperma. Epididimis diperiksa mulai dari kaput, korpus, dan kauda. Adanya obstruksi pada epididimis ditandai dengan adanya jaringan fibrosis yang teraba seperti tasbeh akibat infeksi kuman tuberculosis. Tidak didapatkannya vas deferens pada kedua sisi perlu dipikirkan adanya kelainan bawaan pada vas deferens atau congenital bilateral absent of the vas deferens (CBAVD), yang menyebabkan kegagalan dalam transportasi sperma. Tabel Pemeriksaan Infertilitas pada Pria I. Pemeriksaan Umum: o Fisik tubuh kekar, ginekomasti, galaktore, anosmia atau penyempitan lapangan pandang (fisual field) II. Pemeriksaan Genitalia: o Jaringan parut (bekas herniotomi atau bekas orkidektomi), keadaan testis (jumlah, ukuran dan konsistensinya) varikokel, epididimis atau vas

deferens menebal atau tak teraba, adanya hipospadi atau penyempitan muara uretra III. Colok Dubur: menilai pembesaran/nyeri pada prostat, keadaan vesikula seminalis, dan reflex bulbokavernosus.

Untuk mencari keberadaan dan adanya kelainan pada vesikula seminalis serta kelenjar prostat, dilakukan colok dubur atau ultrasonografi transrektal. Tidak didapatkannya vesikula seminalis mungkin disebabkan karena kelainan bawaan. Prostat yang teraba keras, besar dan nyeri merupakan tanda dari prostatitis. Pada penis diperhatikan adanya hipospadi atau korde yang keduanya dapat

mempengaruhikemampuan pengumpulan sperma di vagina. 2.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kimia klinik rutin untuk mencari kemungkinan adanya kelainan sistemik, pemeriksaan analisis semen, pemeriksaan hormone untuk menilai fungsi sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad (FSH, LH, testosterone dan prolaktin), uji fungsi sperma, biopsy testis, dan beberapa pemeriksaan imunologik yang mugkin diperlukan untuk membantu mencari penyebab infertilitas. Kadang-kadang dibutuhkan pemeriksaan pencitraan antara lain: ultrasonografi Doppler guna membantu mencari adanya varikokel, vasografi untuk menilai patensi saluran vas deferens/duktus ejakulatorius dan ultrasonografi transrektal untuk mencari keberaadn vesikula seminalis. Analisis Semen Pemeriksaan analisis semen dilakukan setelah 2-3 hari pasutri menjalani abstinensi (tidak berhubungan seksual). Contoh ejakulat ditampung di dalam tabung yang tidak mengandung spermisidal dan paling lambat analisis dilakukan 2 jam setelah ejakulasi. Pada pemeriksaan ini dihitung beberapa parameter, antara lain: volume ejakulat, jumlah (konsentrasi) sperma, motilitas dan morfologinya.

Kecuali itu diperhatikan pula konsentrasi fructose yang dihasilkan oleh vesikula seminalis. Jika didapatkan adanya leukosit pada analisis semen atau diduga terdapat infeksi pada genitalia harus dicari kuman penyebab infeksi dengan melakukan kultur cairan semen. Pemeriksaan Hormon Pemeriksaan hormone dilakukan jika penyebab infertilitas adalah karena kelainan endokrin. Kecurigaan adanya kelainan hormonal adalah jika pada analisis semen didapatkan densitas sperma yang sangat rendah (kurang dari 5 juta sperma per ml) atau oligospermia ekstrem. Keadaan ini terdapat pada kurang lebih 3% dari infertilitas pria. Hormone yang diperiksa meliputi FSH, LH, prolaktin, dan testosterone. Pemeriksaan Imunologik Antibody antisperma terdapat pada lebih kurang 3 7% pria infertile. Terbentuknya antibody ini ada hubungannya dengan inflamasi pada genitalia, torsio testis, pernah mengalami cedera testis, dan setelah menjalani vasektomi. Biopsi Testis Biopsy testis dikerjakan untuk membedakan antara kelainan primer pada proses spermatogenesis dengan kelainan obstruksi transportasi sperma. Kedua kelainan itu menunjukkan adanya oligospermia yang berat atau azoospermia tetapi pada pemeriksaan hormone FSH normal. Jaringan testis hasil biopsy tidak boleh diawetkan dalam larutan formalin melainkan dalam larutan Bouin, Aenker atau Controy. Untuk melihat patensi vas deferens, duktus ejakulatorius dan vesikula seminalis biasanya dilanjutkan dengan pemeriksaan vasografi atau seminal vesikulografi yaitu dengan menyuntikkan bahan kontras melalui vas deferens dan mengikuti jalannya kontras sampai ke uretra posterior. Tabel Harga Normal Analisis Semen o Volume ejakulat 1,5 5 mL

o Total sperma o Konsentrasi sperma o Motilitas (gerakan > 2) o Morfologi : bentuk normal o Aglutinasi sperma o Piosperma

> 50 juta > 20 juta > 50% > 60% -

Uji Fungsi Sperma Beberapa uji fungsi sperma yaitu: interaksi sperma dengan mucus (getah) serviks, uji penetrasi sperma (zone free harmster penetration), hemizona assay dan hyposmotic swelling test. 2.9 TERAPI Medikamentosa Kelainan-kelainan yang mungkin masih dapat dikoreksi secara medikamentosa adalah: defisiensi hormone, reaksi imunologik antibody antisperma, infeksi dan ejakulasi retrograde. Pada hipogonadotropik-hipogonadismus (hipogonadismus sekunder) dapat dicoba diberikan LH untuk merangsang sel Leydig memproduksi testosteron, kemudian diberikan hormone human chorionic gonadotropin atau hCG (misalkan dengan pregnyl atau profasi). Adanya antibody antisperma yang didapatkan pada pemeriksaan imunologik dapat dicoba dengan pemberian kortikosteroid. Ejakulasi retrograde dapat diberikan golongan adrenergic alfa atau trisiklik antidepresan (imipramin) yang dapat menyebabkan kontraksi leher buli-buli pada saat emisi sperma pada uretra superior. Pembedahan

Usaha pembedahan yang dilakukan ditujukan pada tempat kelainan penyebab infertilitas yaitu mungkin operasi pada organ pretestikuler, koreksi terhadap penyebab kerusakan testis dan koreksi saluran yang membuntu penyaluran sperma. Tindakan itu bisa berupa: 1. Adenomektomi hipofisis pada adenoma hipofisis. 2. Varikokel yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada spermatogonium dilakukan operasi vasoligasi tinggi atau varikokelektomi. 3. Jika terdapat pembuntuan pada vas deferens karena infeksi atau setelah menjalani vasektomi dilakukan penyambungan kembali vas deferens atau vaso-vasostomi sedangkan pada pembuntuan yang lebih proksimal yaitu pada epididimis dilakukan penyambungan epididimo-vasostomi yaitu penyambungan epididimis dengan vas deferens. Melalui teknik bedah mikroskopik angka keberhasilan penyambungan vas deferens (yang ditandai dengan terdapatnya sperma pada ejakulat) lebih kurang 80 90% sedangkan angka keberhasilan fungsional (pasangan menjadi hamil) lebih kurang 50 60%. 4. Pembuntuan pada duktus ejakulatorius dilakukan reseksi transuretal.