Anda di halaman 1dari 35

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hipertensi pada kehamilan merupakan suatu kelompok penyakit yang terdiri dari hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia, hipertensi kronik dan hipertensi kronik superimpose preeklampsia. Insidensi hipertensi pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka mortalitas sebesar rata-rata 16% pada negara maju (Amerika Serikat, Eropa) dan 9,1% kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7% di negara-negara amerika latin. Preeklampsia dan eklampsia merupakan penyebab utama kematian akibat hipertensi kehamilan. Preeklampsia dan eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang terjadi pada 2-8% kehamilan diseluruh dunia. Insidensi preeklampsia dan eklampsia di Indonesia

berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab kematian tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% diikuti oleh perdarahan 26,5%, dan infeksi 14,7% sebagai penyebab kematian maternal diindonesia (1,2). Pencegahan penyulit kehamilan berupa hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia dan hipertensi kronik superimposed preeklamsia merupakan faktor penting untuk menurunkan tingginya angka mortalitas terutama yang disebabkan oleh preeklamsia dan eklampsia, salah satu bentuk pencegahan hipertensi kehamilan adalah dengan suplementasi kalsium selama kehamilan yang diketahui dari beberapa penelitian. Kalsium diketahui dapat menurunkan rata-rata tekanan darah sistolik, diastolik dan mencegah terjadinya preeklampsia(3).

B. Tujuan Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi, klasifikasi, etiologi, patogenesis hipertensi pada kehamilam, metabolisme kalsium pada kehamilan, dan efek suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pencegahan hipertensi pada kehamilan.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Hipertensi dalam Kehamilan A.1 Definisi Hipertensi pada kehamilan terdapat pada 5-10% kehamilan, hipertensi merupakan salah satu dari ketiga penyebab kematian pada ibu hamil selain perdarahan dan infeksi. World Health Organization (WHO) menyatakan pada negara maju 16% kematian maternal diakibatkan karena hipertensi pada kehamilan, dan menempati proporsi kematian pertama setelah perdarahan (13%), aborsi (8%), dan sepsis (2%). Berg et all pada tahun 2003 melaporkan kematian maternal sekitar 16% karena komplikasi dari hipertensi pada kehamilan, dua tahun kemudian berg et al melakukan penelitian yang menunjukan bahwa kematian maternal akibat hipertensi dapat dicegah melalui beberapa tahapan(1,4) A.2 Klasifikasi Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari :
a.

The Working Group classification of hypertensive disorders complicating pregnancy(4).

b.

The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)(5).

A. Klassifikasi menurut The Working Group classification of hypertensive

disorders complicating pregnancy(4). 1. Hipertensi Gestasional


a.

Tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan diastolik 90 mm Hg pertama kali selama kehamilan

b. c.

Tanpa proteinuria Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu post partum

2. Preeklampsia
a.

Tekanan darah 140/90 atau lebih yang terjadi setelah 20 minggu masa gestasi.

b.

Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam

3. Eklampsia Preeklamsia yang disertai oleh kejang. 4. Preeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis Proteinuria 300mg/24 jam yang terjadi pada usia gestasi 20 minggu atau lebih pada seorang wanita penderita hipertensi sejak sebulum hamil. 5. Hipertensi Kronis. Tekanan darah 140/190 mmHg yang terjadi sejak sebelum hamil atau terdiagnosis sebelum usia 20 minggu masa gestasi
B. Klassifikasi menurut The International Society for the Study of

Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (4). 1. Hipertensi gestasional dan / atau proteinuria yang terjadi selama masa kehamilan, persalinan dan nifas pada seorang wanita hamil

yang sebelumnya normotensif dan tanpa terjadi proteinuria, terbagi menjadi : a. Hipertensi Gestasional (Tanpa proteinuria) b. Proteinuria Gestasional (Tanpa hipertensi)
c. Hipertensi dan Proteinuria gestasional (preeklamsia) 2.

Hipertensi Kronik (hipertensi terjadi sebelum usia gestasi 20

minggu) dan penyakit ginjal kronik (Proteinuria sebelum usia gestasi 20 minggu)
a. Hipertensi kronik (tanpa proteinuria) b. Penyakit ginjal kronik (Proteinuria dengan atau tanpa

hipertensi)
c. Hipertensi kronik superimpose preeklampsi (hipertensi

kronik dengan onset proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu) 3. Hipertensi dan/atau proteinuria yang tidak dapat diklasifikasikan 4. Eklampsia A.3 Hipertensi pada kehamilan Hipertensi Gestasional Diagnosis hipertensi gestasional ditegakan apabila wanita hamil memiliki tekanan darah sistolik 140 atau lebih dan diastolik 80 atau lebih yang terjadi pertama kali pada saat hamil, tanpa disertai proteinura, dan tekanan darah akan kembali normal pada 12 minggu post partum. Hampir 50% pasien dengan hipertensi gestasional akan berkembang menjadi preeklamsia dan eklamsia yang ditandai dengan proteinuria. Proteinuria

merupakan petanda dari kerusakan endotelial yang mengakibatkan kebocoran glomerulus yang mengakibatkan proteinuria. (4) Preeklampsia Preeklamsia merupakan peningkatan tekanan darah 140/90 atau lebih dan Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam yang terjadi setelah 20 minggu masa gestasi. Derajat proteinuria bersifat fluktuatif dari hari kehari, sehingga selain derajat proteinuria The American College of Obstetricians and Gynecologists mengajukan modalitas pemeriksaan lain untuk menilai proteinuria yang bersifat lebih stabil yaitu rasio protein:kreatinin > 0,3. (4) Indikator derajat preeklamsia The American College of Obstetricians and Gynecologists membagi derajat preeklampsia menjadi ringan dan berat(4). Tabel 2.1 : Derajat preeklampsia ringan dan berat berdasarkan ACOG. Abnormalitas Ringan Berat Tekanan darah diastolik Tekanan darah sistolik Proteinuria Sakit kepala Gangguan Visual Nyeri perut Oliguria Kreatinin serum Trombositopenia Peningkatan serum transaminase Hambatan pertumbuhan fetus Tidak ada Edema Pulmo Tidak ada Ada Ada <110 mm Hg <160 mm Hg 2+ Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Minimal >110 mm Hg >160 mm Hg 3+ Ada Ada Ada Ada Meningkat Ada Meningkat

Eklampsia Awitan kejang pada seorang wanita hamil dengan preeklamsia yang tidak disebabkan oleh penyebab lain disebut dengan eklamsia. Kejang yang terjadi merupakan tipe kejang generalisata yang dapat terjadi sebelum, selam, atau setelah persalinan. 10% kasus eklamsia pada nulipara terjadi setelah 48 jam post partum, dan 90% kasus terjadi sebelum dan 48 jam post partum. (4) Hipertensi kronik disertai preklamsia Hipertensi kronik baik primer maupun sekunder karena kelainan organ seperti kelainan pada ginjal, vaskular, dan glandula adrenal dalam perjalanan penyakitnya dapat disertai preeklamsia saat kehamilan. (4) A.4 Etiologi Beberapa teori telah dikemukakan untuk menjelaskan etiologi hipertensi pada kehamilan terutama yang menjelaskan mengenai preeklamsia-eklamsia, diantaranya (4,5,6): 1. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet. 2. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus. 3. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan Invasi tropoblas yang inkomplet Pada keadaan normal, arteriol spiral mengalami invasi oleh endovaskular tropoblas, sel sel ini di ganti oleh endotel vaskular sehingga terbentuk pembuluh darah baru hasil remodeling dengan karakteristik diameter pembuluh darah lebih besar dan resistensi vaskular yang lebih kecil, berbeda dengan arteri, vena di invasi hanya sampai bagian

permukaan saja. Pada preeklamsia dapat terjadi invasi tropblastik inkomplet sehingga yang seharusnya terjadi proses remodeling arteri spiral menjadi pembuluh darah baru dengan diameter yang lebih besar dengan resistensi vaskular yang lebih rendah tidak terbentuk. (4,7)

Gambar 2.1 Perbedaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi normal dibandingkan dengan preeklamsia. A. Implantasi tropoblas pada keadaan normal : pada trimester ke-tiga terjadi implantasi plasenta yang disertai dengan proliferasi tropoblas ekstravilia, tropoblas tersebut menginvasi desidua basalis dan menginvasi lebih dalam ke dinding arteriol spiral untuk mengganti jaringan endotel dan lapisan muskular arteri spiral, proses remodeling ini menghasilkan pembuluh darah baru yang lebih lebar dan memiliki resistensi vaskular yang lebih rendah. B. Implantasi tropoblas pada keadaan preeklamsia : proses implantasi jaringan tropoblas mengalami gangguan yang mengakibatkan tidak terjadi remodeling pada arteri spiral sehingga mengakibatkan pembuluh darah yang membentuk plasenta menjadi berdiameter sempit dengan resistensi vaskular lebih tinggi sehingga dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah.

De Wolf et all melakukan penelitian terhadap vaskular plasenta yang menemukan terjadinya kerusakan endotel, insudasi konstituen plasenta kedalam pembuluh darah, proliferasi lapisan muskular pada vaskular, dan nekrosis pada area tertentu, selain itu terjadi deposit lipid pada sel miosit tunika intima dan invasi oleh sel makrofag yang secara kolektif disebut dengan (atherosis).(4)

Gambar 2.2 Perubahan histopatologis pembuluh darah plasenta pada pasien preeklamsia: Aterosis ditunjukan oleh pembuluh darah pada plasenta (kiri: pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, kanan: diagram skematik). Gangguan endotel mengakibatkan penyempitan lumen yang diakibatkan oleh akumulasi lipid, dan sel makrofag yang berubah menjadi sel foam (sel busa). Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya tampak sel-sel busa yang ditunjukan panah melengkukung, dan selain itu tampak kerusakan endotel vaskular yang ditunjukan oleh panah lurus. Karena gabungan faktor implantasi tropoblas yang tidak sempurna yang mengakibatkan tidak terjadinya remodeling arteri spiralis dan penyempitan abnormal akibat deposit lipid dan sel foam maka struktur vaskular akan menjadi sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi

sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah, penurnan perfusi utero-plasenter dan hambatan pertumbuhan janin intrauterin (4,6,7). Faktor-faktor imunologis Pada preeklamsia terjadi intoleransi atau disregulasi imunologi. Terdapat beberapa komponen imun yang berperan terhadap terjadinya preeklamsia. Diantaranya Haplotipe HLA-A, HLA-B, HLA-D, HLA-Ia, HLA-II dan Hapltope reseptor sel NK.(4) Redman et all menjelaskan bahwa pada preeklamsia terjadi gangguan toleransi antigenik terhadap janin yang terbentuk, hal ini terutama terjadi pada masa kehamilan awal. Redman et al menjelaskan bahwa pada awal kehamilan terjadi penurunan jumlah HLA-G yang bersifat imunosupresif, penurunan jumlah HLA-G ini mengakibatkan hambatan dalam proses remodeling arteri spiralis sehingga terbentuk vaskuler yang berdiameter sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi. Selain itu penghambatan oleh penurunan jumlah HLA-G, proses remodeling juga di diakibatkan oleh aktivasi sel T Helper (Th-1, Th-2). Sel Th-2 mengaktifkan sistem imun humoral melalui aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi, dan Th-1 menghasilkan sitokin. Aktivasi sel-sel tersebut terjadi melalui mekanisme yang belum diketahui dengan jelas (4). Aktivasi sel endotel. Pengeluaran faktor-faktor plasenta karena pemicu yang tidak diketahui seperti faktor antiangiogenik dan faktor metabolik lain yang diketahui mengakibatkan kerusakan endotel vaskular, selain faktor-faktor diatas kerusakan endotel juga dapat diakibatkan oleh stress oksidatif yang

10

ditandai oleh meningkatnya Reactive Oxygen Species (ROS) pada penderita preeklamsia(8). Faktor-faktor nutrisi Berdasarkan penelitian John et al (2002) yang meneliti pengaruh nutrisi dengan kejadian preeklamsia didapatkan kesimpulan bahwa pada kelompok dengan diet kaya buah-buahan dan sayuran menunjukan angka kejadian preeklamsia, selain itu zhang et all melaporkan penurunan angka kejadian preeklamsia dua kali lipat pada kelompok penelitian dengan intake vit C lebih dari 85mg/hari, dibandingkan dengan kelompok dengan intake vit C kurang dari 85mg/Hari. Intake sayuran, buah-buahan, dan vit C diketahui merupakan antioksidan yang berfungsi menurunakan produksi ROS seperti lipid peroksida yang mengakibatkan kerusakan sel endotel yang berperan dalam patogenesis preeklamsia (4). Faktor-faktor genetik Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang bersifat poligenik, artinya dipengaruhi beberapa ekspresi gen yang mengakibatkan serangakian proses kompleks yang menimbulkan preeklamsia. Ward dan lindheumer meneliti keterkaitan faktor genetik dengan kejadian preeklamsia. Penelitian tersebut menyebutkan bahwa terjadi peningkatan insidensi preeklamsia sebesar 20-40% jika lahir dari ibu dengan riwayat preeklamsia, peningkatan insidensi preeklamsia sebesar 11 -37% jika memiliki saudara kandung perempuan dengan riwayat preeklamsia, dan peningkatan insidensi preeklamsia sebesar 22-47% jika memiliki saudara kembar perempuan dengan riwayat preeklamsia. Menurut ward dan lindheimer melalui

11

penelitianya menyebutkan terdapat 70 jenis gen yang mungkin terkait dengan kejadian preeklamsia. Tabel menunjukan beberapa gen yang terkait dengan kejadian preeklamsia. Tabel dibawah menjelaskan beberapa faktor gen yang berperan terhadap terjadinya preeklamsia (4). Tabel 2.2. Beberapa gen yang berperan dalam patogenesis hipertensi kehamilan(4) Gen MTHFR (C677T) F5 (Gen Leiden) AGT (M235T) NOS3 (Glu 298 Asp) F2 (G20210A) Kromosom 1p36.3 1q23 1q42-q43 7q36 11p11-q12

12

Patofisiologi (4,5,7,8) Redman et all menjelaskan bahwa hipertensi pada kehamilan merupakan penyulit kehamilan yang terjadi melalui proses dua tahap: 1. Tahap pertama terjadi kegagalan remodeling vaskular oleh jaringan tropoblas. 2. Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses
Faktor Immunologis 1. Penurunan HLA-G 2. Aktivasi Sel Th-1 Sitokin 3. Aktivasi Sel Th-2 Aktivasi sel B Sistem imun humoral Stadium I : Implantasi tropoblas inkomplet Kegagalan remodeling arteri spiralis Arteri spiralis berdiameter kecil dan resistensi vaskular yang besar Keadaan hipoperfusi sirkulasi uteroplasenter

remodeling vaskular.
Hambatan implantasi tropoblas Faktor Genetik: M MTHFR (C677T)F5 (Gen L Leiden)AGT (M235T)NOS3 A ( (Glu 298 Asp)F2 ( (G20210A)ACE (I/DatIntron 1 16)

Aterosis: Timbunan lipid dan sel foam di jaringan sub endotel Mempersempit lumen vaskular

Stadium II: Sindroma klinis Kerusakan endotel Peningkatan respon terhadap vasopressor Intrauterin Growth Retardation (IUGR) Hipertensi Kerusakan Endotel glomerulus Permeabilitas glomerulus meingkat Proteinuria

Preeklamsia-eklampsia

Gambar 2.3 : Patogenesis preeklampsia-eklampsia

13

1. Tahap pertama : Kegagalan proses remodeling ini terjadi melalui berbagai faktor yang kompleks yang saling berinteraksi dan tidak diketahui mekanisme pasti peran berbagai faktor tersebut, namun beberapa faktor yang telah diketahui berperan adalah(4,6,7,8): a. Pola pewarisan yang kompleks dan poligenik dimana telah diketahui beberapa gen seperti MTHFR (C677T), F5 (Gen Leiden), NOS3 (Glu 298 Asp), F2 (G20210A), dll terjadi gangguan genetik pada gen tersebut yang berperan terhadap kejadian hipertensi kehamilan melalui

mekanisme yang tidak diketahui


b. Faktor imunologis: hipotesis mengenai malfungsi imunonogis berupa

disregulasi pengenalan janin oleh sistem imun host telah diajukan oleh beberapa ahli dan diketahui disebabkan oleh beberapa hal diantaranya Penurunan jumlah HLA-G pada pasien preeklampsia-eklampsia, HLA-G komponen sistem imun pada permukaan sel T yang berperan dalam menekan aktivitas sistem imun sehingga kaskade untuk mengaktivasi komponen sistem imun lain seperti sel B, dan komplemen tidak terjadi. Kekurangan HLA-G ini mengakibatkan peningkatan aktivitas Sel Th 1 dan 2. Peningkatan aktivitas Sel Th- meningkatkan jumlah sitokin , peningkatan Sel Th-2 mengaktifkan sel B yang selanjutnya

meningkatkan jumlah antibodi. Meningkatnya komponen-komponen sistem imun diatas mengakibatkan penghambatan proses remodeling arteri spiralis.

14

Kegagalan proses remodeling vaskular oleh jaringan tropoblas yang berfungsi merubah struktur arteri spiralis menjadi bentuk yang lebar dan memiliki resistensi vaskular yang kecil.vasokontriksi yang diakibatkan

peningkatan resistensi vaskular dan disertai oleh keadaan arterosis pada pembuluh darah di plasenta mengakibatkan penurunan perfusi

uteroplasenter yang kemudian akan mengakibatkan kerusakan endotel vaskular, dan hambatan pertumbuhanjanin. Kerusakan endotel vaskular merupakan proses kunci dalam patogenesis preeklampsia-eklampsia dan merupakan akhir dari tahap pertama (4,8,9). 2. Tahap kedua Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses remodeling vaskular. Kegagalan remodeling dan keadaan arterosis yang mengakibatkan hipoperfusi yang selanjutnya akan mengakibatkan kerusakan endotel vaskular. Kerusakan endotel vaskular akan memicu sintesis dan sekresi berbagai mediator-mediator endotel yang memiliki sifat meningkatkan sensitivitas vaskular terhadap vasokonstriktor secara sistemik, dengan jumlah vasokonstriktor endogen yang normal namun efeknya terhadap pembuluh darah akan meningkat sehingga akan meningkatkan resistensi perifer yang selanjutnya akan meningkatkan tekanan darah. Kerusakan endotel pada glomerulus akan mengakibatkan gangguan fungsi barier di glomerulus dan kapsula bowman, sehingga protein akan dapat melewati glomerulus yang secara histoogis hanya tersusun oleh endotel yang apa bila terjadi kerusakan akan sangat menggangu fungsi filtrasi. Terjadinya proteinuria dan hipertensi pada kehamilan yang terjadi pada usia kehamilan diatas 20 minggu disebut

15

preeklampsia, bila disertai kejang tanpa sebab lainya disebut eklampsia. Selain peningkatan tekanan darah dan proteinuria, pada tahap dua juga akan terjadi gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin yang diakibatkan oleh perfusi uteroplasenter yang menurun sehingga dapat terjadi IUFD, IUGR yang ditandai oleh bayi kecil menurut umur kehamilan (KMK), dan bayi prematur. (4,6,7,8) Pada tahap kedua terjadi berbagai mekanisme molekuler yang terdiri dari:
a.

Vasospasme Konsep vasospasme telah diajukan Volhard, vasospasme mengakibatkan peningkatan resistensi vaskular dan selanjutnya dapat meningkatkan tekanan darah, dan kerusakan endotel yang dapat mengakibatkan kebocoran konstituen darah seperti platelet dan fibrinogen yang dapat masuk kedalam jaringan subendotel. (4,8)

b.

Aktivasi sel endotel. Selama dua dekade teori mengenai preeklamsia yang dicetuskan oleh aktivasi sel endotel telah menjadi pengetahuan kontemporer utama dalam patogensis preeklamsia. Pada teori ini faktor tertentu yang tidak diketahui disekresikan kedalam sirkulasi maternal dan mengakibatkan aktivasi dan kerusakan endotel vaskular, yang menimbulkan kerusakan organ target. Teori Aktivasi sel endotelial ini diperkuat oleh penelitian grundmann et all yang menemukan peningkatan jumlah sel endotel yang

bersirkulasi/circulating endothelial cell (CEC).(4,7) Endotel yang utuh memiliki peran dalam penghambatan koagulasi, endotel yang rusak dapat memproduksi NO dan substansi lain yang memicu

16

koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopressor. Kerusakan endotel juga terjadi pada kapiler glomerulus, yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus yang dapat mengakibatkan proteinuria pada pasien preeklamsia (7) c. Peningkatan respon terhadap vasopresor.

Terdapat dua faktor yang berperan terhadap peningkatan respon terhadap vasopresor pada pasien preeklamsia dibandingkan pasien tanpa preklamsia.
1.

Pada pasien dengan preeklamsia terjadi penurunan sintesis prostacyclin endotel diantaranya PGI2 Pada saat bersamaan terjadi peningkatan sintesis dan sekresi thromboxane A2 oleh trombosit pada pasien preeklamsia,penurunan rasio prostasiklin endotel:tromboksan A2 dapat meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II dan mengakibatan peningkatan tekanan darah (4)

2. Kerusakan endotel: Seperti yang dijelaskan pada teori aktivasi endotel,

endotel yang rusak akan mengakibatkan peningkatan sensitivitas vaskuler terhadap vasopressor terutama angiotensin II.(4) Kedua faktor diatas berperan dalam peningkatan tekanan darah pada pasien preeklamsia, hal ini didukung bukti ilmiah lain pada dua penelitian yang dilakukan Raab et all; talledo et all, menyimpulkan bahwa pasien dengan preeklamsia terjadi peningkatan sensitivitas terhadap angiotensin II yang diketahui merupakan vasopressor poten yang berperan terhadap peningkatan tekanan darah (9) B. Metabolisme Kalsium Saat Hamil

17

Kalsium merupakan elemen penting untuk sel melakukan fungsinya , dibutuhkan oleh beberapa sel seperti sel otot untuk berkontraksi, sel jantung dengan elektrolit lain dalam kontraksi otot jantung, trombosit untuk agregasi, pertumbuhan dsb. Wanita hamil membutuhkan kadar kalsium sekitar 3752000 mg/hari untuk mencukupi kebutuhanya dimana sekitar 50-300mg/hari akan digunakan untuk pembentukan dan pertumbuhan tulang fetus. (10,11) Kalsium didapatkan melalui intake makanan dan minuman sehari-hari melalui berbagai sumber makanan seperti keju, yoghart, ikan sarden, sereal, kacang-kacangan dan dari minuman seperti susu. Kalsium kemudian akan masuk kedalam usus dan akan diabsorbsi oleh enterosit, absorbsi enterosit sangat dipengaruhi oleh keberadaan vitamin D. setelah mengalami absorbsi kemudian kalsium akan berada dalam dua bentuk yaitu bentuk bebas (ion Ca2+) dan terikat oleh albumin plasma yang kemudian akan didistribusikan keseluruh jaringan yang membutuhkan, kelebihan intake kalsium akan disimpan didalam tulang terutama dalam bentuk kalsium fosfat hidroksi apatit

Ca10(PO4)6(OH)2. Kalsium akan dipergunakan kembali apabila tubuh kekurangan kalsium melalui proses destruksi matriks tulang oleh ostoklas, proses pembentukan dan perombakan tulang ini secara kolektif disebut remodeling tulang. Proses pengaturan kadar kalsium didalam tulang diatur oleh hormon kalsitonin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid dan parathormon yang dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Kelebihan kadar kalsium dalam tulang akan dikeluarkan direnal dan reabsorbsinya akan dihambat, apabila kekurangan maka proses reabsorbsi kalsium dalam renal akan ditingkatkan sehingga

18

meningkatkan kadar kalsium serum. Peran vitamin D sangat dibutuhkan dalam regulasi kadar kalsium serum (10). Vitamin D didapatkan melalui dua cara: 1. dibentuk di permukaan kulit akibat paparan sinar UV , 2. absorbsi melalui makanan. Vitamin D kemudian akan mengalami hidroksilasi di hepar menjadi bentuk 25(OH)D,dan melalui peran parathormon 25(OH)D akan dihidroksilasi di renal membentu 1,25(OH)2D3, bentuk ini merupakan bentuk aktif vitamin D yang berperan dalam metabolisme kalsium. Fungsi 1,25(OH)2D3 adalah membantu transport kalsium dari lumen intestinal masuk kedalam pembuluh darah, reabsorbsi di tubulus renal (11). Pada wanita hamil terdapat perubahan mekanisme homeostatis dalam metabolisme kalsium serum. Selama kehamilan Kadar kalsium selama kehamilan mengalami penurunan yang signifikan. Hal ini merupakan hasil dari perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus. Defisiensi kalsium mateernal mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder yang menurut postulat Albright Dan Reifenstein disebabkan oleh(11): 1. Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar albumin serum yang menurun pada saat hamil. 2. Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan terjadi hemodilusi. Penurunan ini terjadi selama kehamilan dan Penurunan kadar kalsium akan mengalami perbaikan pada saat 6 minggu masa sisa kehamilan(11).

19

Gambar 2.4 Perbedaan antara wanita hamil tanpa penyulit dibandingkan dengan wanita hamil dengan penyulit hipertensi pada kehamilan. Seperti yang telah diperlihatkan oleh gambar diatas bahwa teradapat perbedaan dalam berbagai parameter/komponen metabolisme kalsium antara wanita hamil normal dengan wanita hamil dibandingkan penyulit preeklampsia-eklampsia. Perbedaan tersebut ditampilkan dalam tabel dibawah ini.(11) Tabel 2.2: Perbedaan homeostatis kalsium pada wanita hamil normal dibandingkan dengan penyulit preeklampsia-eklampsia. Wanita hamil tanpa penyulit Wanita hamil dengan penyulit Kadar 1,25 dihidroksivitamin D meningkat pada awal kehamilan sehingga meningkatkan kadar kalsium plasma Kadar Parathormon normal atau sedikit turun preeklamsia-eklampsia. Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D menurun sehingga kadar kalsium plasma menurun Kadar parathormon meningkat akibat ekskresi kalsium yang meningkat pada pasien Turn over tulang tidak signifikan preeklamsia. Turn over tulang signifikan karena

20

absorbsi yang menurun dan ekskresi yang meningkat.

III. PEMBAHASAN

Efek Pemberian Suplementasi Kalsium terhadap Hipertensi kehamilan

21

Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui pengeruh suplementasi kalsium terhadap hipertensi pada kehamilan. Beberapa hasil penelitian tersebut ada yang mendukung fakta bahwa suplementasi kalsium selama kehamilan bermanfaat terhadap pencegahan hipertensi dalam kehamilan, namun ada penelitian lainya yang kontradiktif dengan kesimpulan tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan yang diberikan suplementasi kalsium dengan kelompok kontrol yang diberikan plasebo. A. Beberapa penelitian yang mendukung suplementasi kalsium selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:
1.

Bucher et al dengan desain meta analisis dengan jumlah

subjek 2549 wanita hamil dengan data 16 RCT menyimpulkan bahwa suplementasi kalsium 375-2000mg/hari secara signifikan

menurunkan tekanan darah sistolik 5,4 mmHg (95% CI: 27.81-23.00 mm Hg) dan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg (95% CI: 25.20-21.68mm Hg). Dibandingkan kelompok kontrol yang hanya mendapatkan plasebo. Suplementasi kalsium selama kehamilan telah menurunkan angka kejadian hipertensi gestasional dengan penurunan odds ratio sebesar 0.30 (95% CI: 0.17, 0.54) dan menurunkan kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio sebesar 0.38 (95% CI: 0.22, 0.65).(12)
2.

Knight dan Keith melakukan sebuah penelitian dengan

desain RCT dengan hasil penelitian bahwa suplementasi kalsium

22

100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah diastolik pada kelompok hipertensi.(12)


3.

Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al di ekuador

pada 260 remaja diawah 17 tahun 6 bulan dengan intake kalsium rata-rata 600mg/hari dengan hasil penelitian bahwa pada kelompok perlakuan yang diberikan suplementasi kalsium hingga intake kalsium rata-ratanya 2000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah diastolik 6mmHg. Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka kejadian 3,2% dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan angka kejadian preeklamsia 15,5%.(13)
4.

Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh hofmeyr at al,

menggunakan data 12 RCT dengan jumlah subjek 15528 dimana kelompok perlakuan mendapatkan suplementasi kalsium sebesar

1000mg/hari dengan kelompok kontrol mendapatkan plasebo. Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa suplementasi kalsium selama kehamilan dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan dan menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia.(15) Selain beberapa penelitian yang mendukung fakta bahwa suplementasi kalsium selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi dalam kehamilan, terdapat juga data-data hasil penelitian yang menyangkal manfaat suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pencegahan hipertensi kehamilan.

23

B. Beberapa penelitian yang tidak mendukung suplementasi kalsium selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:
1.

Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for

Preeclampsia Prevention (CPEP) trial yang dilakukan diamerika serikat yang melibatkan 4589 wanita hamil dengan berbagai jenis etnis dan latar belakang ekonomi, dengan intake kalsium <1100 mg/hari (rata-rata 422 mg/hari), didapatkan hasil penelitian bahwa tidak terdapat perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka kejadian preeklamsia pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.(12)
2.

Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek

8325 perempuan dimana pada kelompok kontrol mendapatkan suplementasi kalsium 1500mg/hari dengan kelompok kontrol yang mendapatkan plasebo. Hasil penelitian WHO menyimpulkan bahwa suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan angka kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan neonatal. (1) Penjelasan mengenai perbedaan hasil penelitan meta analisis yang dilakukan oleh bucher et al dengan CPEP disebabkan oleh pemilihan subjek yang dilakukan oleh bucher et al adalah subjek dengan intake kalsium yang rendah, sedangkan CPEP memilih subjek dengan kadar kalsium rata-rata 422 mg/hari lebih tinggi dari 350mg/hari yang merupakan batas bawah dari dosis anjuran intake kalsium harian pada wanita hamil oleh The Food and

24

Nutrition Board of the National Academy of Science, selain itu perbedaan yang didaptkan pada penelitian bucher et al dengan penelitian who , disebabkan pada pemelihan subjek WHO proprosi remaja sebagai subjek banyak, dimana pada remaja kebutuhan akan kalsiumnya lebih tinggi untuk kebutuhan pertumbuhan dibandingkan dengan dewasa baik saat hamil maupun tidak.(15,16) Hasil penelitian yang berbeda tidak menjadi permasalahan dalam implikasi pembuatan dan pemberlakuan kebijakan kesehatan untuk menerapkan suplementasi kalsium selama kehamilan, karena menurut WHO dan CPEP trial suplementasi kalsium relatif aman diberikan, murah, mudah untuk didapat dan tidak ditemukan efek samping yang berbahaya sehingga dapat dilakukan dalam praktik kedokteran. (16)

25

Peningkatan jumlah cairan intra vaskular terutama pada pada trimester ke-2 Hemodilusi

Intake Kalsium dalam makanan rendah

Perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus (50-300mg/hari)

Absorbsi di enterosit

Penurunan kadar albumin serum untuk mengikat kalsium Kadar Kalsium serum yang rendah Stimulasi sintesis dan sekresi parathormon Peningkatan aktivitas osteoklas Peningkatan jumlah Ca ekstra selular Peningkatan jumlah Ca intraselular jaringan otot polos vaskular vasospasme Hipertensi pada kehamilan Peningkatan jumlah Fosfat

Gambar 3.1 : Patogenesis defisiensi kalsium menyebabkan hipertensi kehamilan

26

Suplementasi Kalsium (350-2000mg/hari)

Menghambat release parathormon Peningkatan jumlah kalsium intraselular jaringan otot polos vaskular tidak terjadi

Tidak terjadi peningkatan resistensi vaskular perifer Tidak terjadi peningkatan tekanan darah

Gambar 3.2 : Mekanisme suplementasi kalsium dalam mencegah hipertensi kehamilan

Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui melalui alasan pada saat Intake kalsium yang rendah menyebabkan tubuh mendeteksi kadar kalsium yang kurang dalam serum sehingga tubuh mengeluarkan parathormon yang meningkatkan aktivitas osteoklas dalam mendestruksi tulang, mengaktifkan vitamin D, dan meningkatkan reabsorbsi kalsium dalam tulang, hal ini dapat membuat kadar kalsium menjadi normal atau malah tinggi, pada saat kadar

27

kalsium berlebih akan mengakibatkan kadar kalsium intraseluler pada jaringan otot polos arteri akan meningkat sehingga terjadi vasokontriksi mengakibatkan peningkatan resistensi perifer yang akhirnya meningkatkan tekanan darah. Suplementasi kalsium diharapkan akan menekan pengeluaran parathormon sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak akan meningkat, sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi peningkatan resistensi perifer yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan darah (12).

28

C. IV. KESIMPULAN

1. Insidensi hipertensi pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka

mortalitas sebesar rata-rata 16% pada negara maju (amerika serikat, eropa) dan 9,1% kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7% di negara-negara amerika latin.
2. Insidensi Preeklampsia dan eklampsia di diunia sebsar 2-8% kehamilan, di

Indonesia

berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab

kematian tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% . 3. Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari:
a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating

pregnancy.
b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

(ISSHP).
4.Etiologi hipertensi kehamilan belum diketahui sepenuhnya namun telah

diketahui peran beberapa faktor sebagai berikut: a. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet. b. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus. c. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan.
5. Pada ibu hamil terjadi penurunan kadar kalsium serum, yang diakibatkan a.

perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus.

29

b.

Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar albumin serum yang menurun pada saat hamil.

c.

Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan terjadi hemodilusi.

6. Pada hamil terjadi perubahan mekanisme homeostatis dan metabolism kalsium

sebagai berikut.

Wanita hamil tanpa penyulit Kadar 1,25 dihidroksivitamin D meningkat pada awal kehamilan sehingga meningkatkan kadar kalsium plasma Kadar Parathormon normal atau sedikit turun

Wanita hamil dengan penyulit preeklamsia Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D menurun sehingga kadar kalsium plasma menurun

Kadar parathormon meningkat akibat ekskresi kalsium yang meningkat pada pasien

Turn over tulang tidak signifikan

preeklamsia. Turn over tulang signifikan karena absorbsi yang menurun dan ekskresi yang meningkat.

7. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui efek suplementasi kalsium terhadap pencegahan hipertensi pada kehamilan, hasil penelitian ada

30

yang mendukung ada yang menentang pernyataan bahwa kalsium memiliki peranan dalam mencegah hipertensi kehamilan 8. Penelitian yang mendukung diantaranya
a. Bucher et al dengan desain meta analisis dengan suplementasi kalsium

375-2000mg/hari secara signifikan menurunkan tekanan darah sistolik 5,4 mmHgdan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg. Suplementasi kalsium selama kehamilan telah menurunkan angka kejadian hipertensi gestasional dengan penurunan odds ratio sebesar 0.30 dan menurunkan kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio sebesar 0.38 b. Knight dan Keith dengan desain RCT dengan hasil penelitian bahwa suplementasi kalsium 100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah diastolik pada kelompok hipertensi
c. Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al dengan suplementasi

kalsium

hingga

intake

kalsium

rata-ratanya

2000mg/hari

dapat

menurunkan tekanan darah diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah diastolik 6mmHg. Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka kejadian 3,2% dan angka kejadian preeklamsia 15,5%.
d. Penelitian metaanalisis dilakukan oleh hofmeyr at al, dengan suplementasi

kalsium sebesar 1000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan dan menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia. 9. Penelitian yang tidak mendukung diantaranya:
a.

Penelitian

metaanalisis

yang

dilakukan

oleh

Calcium

for

Preeclampsia Prevention (CPEP) trial dengan subjek 4589 rata-rata intake

31

kalsium 422 mg/hari, Dengan hasil penelitian bahwa tidak terdapat perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka kejadian preeklamsia.
b.

Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek 8325

perempuan .Kelompok kontrol mendapatkan suplementasi kalsium 1500mg/hari dan kelompok kontrol mendapat plasebo. Hasil penelitian tersebut: suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan angka kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan neonatal.
10. Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui

melalui alasan bahwa Suplementasi kalsium akan menekan pengeluaran parathormon sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak akan meningkat, sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi peningkatan resistensi perifer yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan darah.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, et al. World Health Organization

Calcium Supplementation for the Prevention of Preclampsia Trial Group. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006; 194(3): 639-49
2. Susianto, et al. Preeklampsia dan eklampsia di indonesia. Undip Press.

2004: 1-3. Available at : www.eprints.undip.ac.id/29350/2/Bab_1.pdf


3. Anonym. Extra calcium during pregnancy has no benefits, except to prevent

hypertension.

2011.

Medical

Express.

1-7.

available

at:

http://medicalxpress.com/news/2011-10-extra-calcium-pregnancybenefitshypertension.html
4. Catherine Y. S Hypertension in pregnancy. In: Wiliams Obstetric. Gary C,

Kenneth J. Leveno, Steven L. B, John C. H, Dwight J. R, editors. 23rd Edition. 2010. McGraw Hill: 1321-31.
5. Andrew Shennan. Hypertensive Disorders. In:Dewhursts Textbook of

Obstetrics and gynaecology, Keith edmons, editors. 7th Edition. 2007. Blackwell Publishing : 227-32
6. Joseph C. Hypertension related disroders. In: Essential Of Obstetric and

Gynecology, Hacker L, Moore K, Gambon C.4th Edition. 2006. Elsavier : 821-9.

33

7. Kaufmann P, Black S & Huppertz B. Endovascular trophoblast invasion:

implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and preeclampsia. 2003. BiolReprod 69. 17.
8. Burton GJ, Jauniaux E. Placental oxidative stress: from miscarriage to

preeclampsia. 2004. J Soc Gynecol Investig. 34252.


9. Burton GJ, Hung TH. Hypoxia-reoxygenation; a potential source of

placental oxidative stress in normalpregnancy and preeclampsia. 2004. Fetal Matern Med Rev 14. 97117.
10. Indumati V, Kodliwadmath M V and Sheela M K. The Role Of Serum

Electrolytes In Pregnancy Induced hypertension. 2012. Journal of Clinical and Diagnostic Research.\. Vol-5(1):66-69.
11. Zuzana A, Sifa O, Raouf A. Vascular and Cellular Calcium in Normal and

Hypertensive Pregnancy. 2009, Current Clinical Pharmacology. (4). 172190


12. Aamer Imdad, Afshan Jabeen, Zulfiqar A Bhutta. Role of calcium

supplementation during pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from developing countries. Imdad et al. 2011. BMC Public Health. 11(3):18. 13. Lpez-Jaramillo P, Delgado F, Jcome P, Tern E, Ruano C, Rivera J. Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian pregnant teenagers. Obstet Gynecol 1997; 90(2): 162-7.
14. Lorrene D, Janet C. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension:

is there a relation?. Am J Clin Nutr 2000; 7l: 137-9.

34

15. Hofmeyr GJ, Duley L,. Dietary calcium supplementation for prevention of pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary. BJOG 2007; 114(8): 933-43
16. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah N, Duley L. Calcium supplementation

during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Review). The Cochrane Collaboration. 2011 (2). Willey Publishing. 1-11.

35