Repblica Bolivariana de Venezuela Hospital de Clnicas Caracas Post Bsico de Terapia Intensiva

Manejo de la Va Area

Zulennys Vargas Geimy Rojas

Caracas, 14 de Febrero de 2012

Colocacin de va area Orofarngea Una va area orofarngea es un dispositivo curvo de plstico o de hule que se introduce en la boca hasta la faringe posterior para establecer o mantener permeable una va para el aire. En un paciente inconsciente la lengua obstruye habitualmente la faringe posterior. La va area orofarngea se adapta a la curvatura del paladar, apartando la lengua que causa obstruccin y permitiendo el paso de aire alrededor y a travs de la sonda. Asimismo facilita la aspiracin orofarngea. La va area orofarngea se emplea para situaciones a corto plazo, como en la post anestesia o despus de cuadros convulsivos. Se puede dejar en su sitio ms tiempo como va area auxiliar para evitar que el paciente intubado por va oral muerda la sonda endotraqueal. La va area orofarngea no es la recomendada para el paciente sin dientes o con dientes recin extrados o sometido recientemente a ciruga bucal. La introduccin de esta va area en el paciente consciente o semiconsciente puede estimular vmito y espasmo larngeo; por tanto habitualmente solo se usa en pacientes inconscientes. Equipo: Para instalacin: Va area Oral de tamao apropiado (Cnula de Mayo) Depresor lingual Depresor lingual acojinado Guantes
Equipo de aspiracin, Bolsa para reanimacin manual o dispositivo

respiratorio accionado con O2 (Opcional) Para lavado: Perxido de Hidrogeno Agua, Vasija Tubo para lavado (Opcional) Para explorar reflejos: Aplicador con punta forrada de algodn

Preparacin del Equipo Seleccionar una va area de tamao apropiado para el paciente; una va area demasiado grande puede impedir la respiracin por introducir la epiglotis en la abertura larngea. Comnmente se selecciona una de mayor tamao (1 2) para lactantes y nios, una de tamao medio (4 5) para el adulto promedio y una de tamao grande (6) para un adulto corpulento. Confirmar el tamao correcto de la va area colocando su reborde junto a la mejilla del paciente, paralela a los dientes frontales. Si la va area es del tamao correcto su parte curva debe alcanzar el ngulo de la mandbula. Ejecucin
Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca no estar despierto.

Proporcionar privaca y ponerse guantes para evitar el contacto con lquidos corporales. Si el paciente una dentadura postiza, retirarla para que no pueda causar obstruccin adicional. Si es necesario, aspirar las vas respiratorias del paciente. Colocar al paciente el posicin supina con el cuello en hiperextensin, si no hay contraindicacin. Introducir la va area mediante la tcnica de los dedos cruzados o del depresor lingual. Auscultar los pulmones para asegurar una ventilacin adecuada. Luego de instalar la va area, colocar al paciente sobre uno de sus costados para disminuir el riesgo de aspiracin de vomito.
Suministrar atencin bucal cada 2 4 horas, segn se requiera. Iniciarla

manteniendo las mandbulas del paciente abiertas mediante depresor lingual acojinado y retirando cuidadosamente la va area. Colocar la va area en una vasija y lavarla con perxido de hidrogeno y luego con agua. Si las secreciones persisten, utilizar un tubo de lavado para retirarlas. Completar la atencin bucal estndar y reintroducir la va area.
Cuando se retira la va area para llevar a cabo la atencin bucal se debe

observar la mucosa oral porque el uso prolongado de una va area puede irritar los tejidos o producir ulceras. Verificar con frecuencia la posicin de la va area para asegurar que es correcta.

 Cuando el paciente recupere la consciencia y pueda tragar, retirar la va area tirando de ella hacia afuera y abajo, en direccin a la curvatura natural de la boca. Luego de retirar la va area, explorar los reflejos nauseoso y de la tos del paciente para cerciorarse que no se extrajo prematuramente la va area y que el paciente puede mantener por si mismo el paso del aire Para explorar el reflejo nauseoso, emplear aplicador con punta forrada de algodn para tocar ambos lados de la faringe posterior. Para probar el reflejo tusgeno, tocar cuidadosamente la parte posterior de la bucofaringe con el aplicador. Consideraciones especiales Ruidos respiratorios claros a la auscultacin significan que la va area es de tamao apropiado y que est en la posicin correcta. No fijar con cinta la va area en su sitio, porque despegar la cinta puede retrasar la extraccin de la va, incrementando el riesgo de aspiracin. Evaluar la conducta del paciente para definir si debe retirarse la va area. Es probable que el paciente presente tos o nauseas conforme va recuperando la conciencia, lo que indica que ya no necesita la va area o cnula de mayo. Complicaciones La introduccin de una va area puede causar dao dental o prdida de las piezas dentarias, dao a los tejidos y hemorragia. Si la va area es demasiado larga comprime la epiglotis contra la entrada a la laringe para producir obstruccin completa de las vas respiratorias. Cuando la va area no se instala apropiadamente puede empujar la lengua hacia atrs agravando el problema de obstruccin alta de vas respiratorias. Para prevenir la lesin traumtica, cerciorarse que los labios y la lengua del paciente no estn entre los dientes y la va area. Inmediatamente despus de introducir la va area, observar los movimientos respiratorios. Si estn ausentes o no son adecuados, iniciar ventilacin artificial con presin positiva mediante una tcnica boca mascarilla, una bolsa de reanimacin manual o un dispositivo respiratorio accionado con oxigeno. Registro escrito Anotar fecha y hora de la introduccin de la va area; el tamao de la misma; extraccin y limpieza; condiciones de la mucosa; toda aspiracin efectuada; cualquier reaccin adversa y las acciones de enfermera emprendidas; y la tolerancia del paciente al procedimiento.

Colocacin de va area Nasofarngea

La introduccin de una va area nasofarngea un catter de hule o ltex suave desprovisto de manguito- sirve para establecer o mantener una va permeable en el aire. Esta va es la preferida para pacientes recin sometidos a ciruga bucal, con traumatismo facial. Tambin se usa para proteger de lesiones a la mucosa nasal cuando el paciente requiere aspiracin nasotraqueal frecuente. La va area sigue la curvatura de la nasofaringe, pasa a travs de la nariz y se extiende desde la ventana nasal hasta la faringe posterior. La forma biselada del extremo farngeo de la va facilita su introduccin y el extremo nasal en forma de embudo evita su deslizamiento. La va area nasofarngea debe emplearse cuando la va Orofarngea o est contraindicada o falla para mantener permeable la va respiratoria. La va nasofarngea est contraindicada cuando se administra teraputica anticoagulante al paciente o sufre trastorno hemorrgico, septicemia o deformidad patolgica nasofarngea. Equipo: Para introduccin: Va area nasofarngea de tamao apropiado Depresor lingual Lubricante hidrosoluble Guantes Equipo de aspiracin (opcional) Para lavado: Perxido de hidrogeno
Agua y vasija

Tubo de lavado (opcional)

Preparacin del equipo: Medir el dimetro del orificio nasal del paciente y la distancia de la punta de su nariz al lbulo de su oreja. Seleccionar una va area de dimetro ligeramente menor que el orificio nasal y de longitud un poco ms larga (2.5cm) que la medida. Los tamaos para este tipo de vas areas se marcan segn su dimetro interno. El tamao recomendado para adultos corpulentos es de 8 a 9mm.; para un adulto mediano, 7 a 8mm., y para adulto de talla pequea 6 a 7mm. Lubricar la mitad distal de la superficie de la va area con lubricante hidrosoluble para prevenir lesin traumtica durante la introduccin. Ejecucin: Colocarse guantes estriles Si la situacin no es de urgencia, explicar el procedimiento al paciente. Introducir de manera apropiada la va area Una vez introducida la va area, observarla con regularidad para detectar desprendimiento obstruccin.
Cuando la va respiratoria natural del paciente esta permeable, retirar la va

area artificial mediante un movimiento uniforme. Si la va area se pega, aplicar lubricante alrededor del extremo nasal del tubo y del orificio nasal; luego girar cuidadosamente hasta liberarla. Consideraciones especiales Si el paciente tose o presenta nauseas, el tubo puede ser demasiado largo. En este caso, retirar la va area e introducir una mas corta. Retirar la va area cuando menos una vez cada 8 horas para inspeccionar la mucosa nasal en busca de la irritacin o ulceras. Limpiar la va area colocndola en una vasija y lavndola con perxido de hidrogeno y despus con agua. Sino se despegan las secreciones usar un limpia tubos para retirarlas. Re introducir la va area limpia en el otro orificio nasal (si esta permeable) para evitar lesiones en la piel.

Complicaciones Se puede producir infeccin en senos paranasales por obstruccin del drenaje sinusal. La introduccin de la va area puede lesionar la mucosa nasal

y ocasionar hemorragia con posible aspiracin de la sangre al interior de la trquea. La aspiracin es necesaria para retirar secreciones o sangre. Si el tubo es demasiado largo puede penetrar el esfago y causar distensin gstrica e hipoventilacin durante la ventilacin artificial. Pacientes semi inconcientes generalmente toleran mejor una va area nasofarngea comparado con pacientes concientes; sin embargo, todava puede desencadenar espasmos larngeos y vmitos. Recordar que la tcnica para introducir la va area consiste en levantar el mentn o empujar la mandbula del paciente para desplazarla hacia delante. Inmediatamente despus de introducirla, evaluar los movimientos respiratorios. Si estn ausentes o no son adecuados iniciar ventilacin artificial con presin positiva de boca a mascarilla, con bolsa para reanimacin manual o mediante dispositivo respiratorio accionado con oxigeno. Registro escrito Anotar fecha y hora en que se introdujo la va area; tamao de la misma; extraccin y limpieza de la va area; cambios de un orificio nasal al otro; condicin de la mucosa; aspiracin; complicaciones y acciones de enfermera emprendido; reaccin del paciente al procedimiento.

Aspiracin Oronasofarngea La aspiracin Oronasofarngea consiste en retirar secreciones de la faringe mediante un catter de aspiracin introducido a travs de la boca o de un orificio nasal. Se emplea para mantener permeable una va area; es un procedimiento indicado para pacientes incapaces de depurar con eficacia sus vas respiratorias mediante tos y expectoracin; por ejemplo paciente inconciente o gravemente debilitado o un paciente entubado con secreciones acumuladas arriba del manguito de la va area artificial. Este procedimiento debe efectuarse tantas veces sea necesario, segn las condiciones del paciente. Debido al que el catter puede deslizarse inadvertidamente a las vas respiratorias bajas o a al esfago, la aspiracin Oronasofarngea es un procedimiento asptico que requiere un equipo estril. Sin embargo, se puede usar la punta limpia de un dispositivo de aspiracin tonsilar. En realidad, un paciente despierto puede utilizar la punta de un dispositivo de aspiracin para retirar sus propias secreciones.

Hay que tener precaucin cuando se lleva a cabo la respiracin nasofarngea en pacientes con hemorragias nasofarngea o escurrimiento de lquido raqudeo en la regin nasofarngea. Tambin es necesario mantenerse alerta cuando se ejecuta es proceso en pacientes sometidos a teraputica anticoagulante o quienes sufren discrasias sanguneas por que estas condiciones incrementan el riesgo de hemorragia. Equipo: Aspiracin de pared o aparato porttil para aspiracin. Frascos para recoleccin. Tubo conector
Lubricante hidrosoluble Solucin al 0.9 % de cloruro de sodio o agua estril

Recipiente estril o desechable Catter estril para aspiracin Guantes estril Punta de dispositivo para aspiracin tonsilar Guantes limpios
Va area nasofarngea

Mesa de sobre cama Bolsa impermeable para basura

Jabn, agua, alcohol a 70% para limpiar catteres

Preparacin del equipo Antes de iniciar el procedimiento consultar las normas del hospital para verificar si se requiere orden medica para practicar la aspiracin oronasofanringeo. Comprobar tambin si hay gases en sangre arterial en el paciente o cifras de SaO2 y explorar signos vitales. Evaluar la capacidad del paciente para toser y respirar profundamente y determinar su capacidad para desplazar secreciones hacia afuera del rbol traqueobronqueal. Investigar en la historia del paciente si padece de tabique nasal desviado, plipos nasales, obstruccin nasal lesin traumatica, epistaxis o inflamacin de la mucosa.

Si no hay contraindicaciones, reunir y colocar el equipo de aspiracin sobre la mesa de sobre cama del paciente o estrado a pie de cama. Situar la mesa o el estrado en el lado de la cama donde ms se facilite la aspiracin. Conectar el frasco colector a la unida aspiradora y fijar el tuvo conector. Fechar y luego abrir el frasco con solucin a 0.9% de cloruro de sodio o de agua estril. Abrir la bolsa impermeable para la basura.

Ejecucin: Explicar el procedimiento al paciente, aunque no responda a los estmulos; informar que la aspiracin puede estimular tos o nauseas transitorias, pero aclararle que la tos ayuda a desplazar secreciones. Si se le ha sometido previamente a aspiracin, simplemente resumir la razones para el procedimiento continuar apoyndolo durante todo el proceso para reducir al mnimo su angustia y temor. Interrogar al paciente acerca cual orificio nasal es ms permeable. Lavarse las manos
Colocar al paciente en posicin Fowler o Fowler alta, si la tolera, para primer

expansin y tos eficiente

Prender la aspiracin de pared o la unidad porttil y ajustar la presin segn

las normas del hospital. Presiones muy altas pueden causar traumatismos sin aumentar la impulsin de secreciones. La presin es fija generalmente entre 80 y 120 mmHg. Ocluir el extremo del tubo conector para comprobar la presin de aspiracin.
Usando tcnica asptica estricta, abrir el estuche con el catter de aspiracin

o el catter estril, recipiente y guante. Ponerse los guantes y considerar estril la mano dominante y no estril la no domnate; con la misma verter agua estril en el recipiente estril.
Con la mano no dominante colocar una pequea cantidad de lubricante

hidrosoluble sobre el rea estril.

Asir el catter con la mano dominante (estril) y fijarlo al tubo conector.

Utilizar la mano no dominante para controlar la vlvula aspiradora en tanto con la mano dominante manipular el catter Indicar al paciente que tosa y respire lento y profundamente varias veces

antes de que se inicie la aspiracin. La tos segrega secreciones y puede reducir la intensidad de aspiracin necesaria, en tanto que la respiracin profunda reduce al mnimo o evita la hipoxia Consideraciones especificas:

Para facilitar la introduccin de catter para aspiracin oronasofaringea, deprimir la lengua del paciente con un depresor lingual o solicitar a otra enfermera que lo haga. Si el paciente presenta secrecin oral excesiva, considerar el empleo de una punta de catter tonsilar.

Complicaciones Este procedimiento puede incrementar la disnea causada por hipoxia y angustia. La hipoxia puede producirse por que se retira de la Oronasofarngea junto con las secreciones. Adems, se puede producir espasmos bronquiales y aspiracin de sangre por aspiracin pronlogada o traumtica. El lubricante hidrosoluble puede ayudar a disminuir la lesin

Intubacin Endotraqueal Este procedimiento comprende la introduccin por boca o por nariz de una sonda flexible al interior de la trquea a travs de la laringe con lo propsito de controlar la va area y ventilar mecnicamente al paciente. Efectuada por un mdico, anestesilogo, terapista de la respiracin o enfermera entrenada en el procedimiento, la intubacin endotraqueal habitualmente se practica en situaciones de emergencia como paro cardiopulmonar o en enfermedades como epiglotitis. Las ventajas del procedimiento son que establece y mantiene una va area permeable protege contra aspiracin por que asla la trquea del conducto digestivo, permite retirar secreciones traqueo bronquiales en pacientes que no pueden toser de manera eficiente y suministra una ruta para ventilacin mecnica. Las desventajas son que pasa por alto las defensas normales del conducto respiratorio contra la infeccin, reduce la eficiencia de la tos y evita la comunicacin verbal. La intubacin endotraqueal por va oral est contraindicada en pacientes con lesin aguda en columna cervical y trastornos degenerativos raqudeos en tanto que la intubacin nasal est contraindicada en paciente con apnea, trastornos hemorrgicos, sinusitis crnica u obstruccin nasal.

Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal

adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como mnimo. Equipo:

Fuente de oxgeno con caudalmetro Amb Goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable Cnula Orofarngea (Guedel) del tamao adecuado Aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin Sondas de aspiracin del tamao adecuado Goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco Guantes estriles y no estriles Mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) Palas de laringoscopio del tamao adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas Lubricante Tubo Endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior Fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prevee difcil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. Pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal Esparadrapo, venda o sistema fijador Parches protectores de piel (tipo Confeel, Allevin) Medicacin de intubacin: si es posible, se tendr cargada y preparada previamente. Si no es as, debera estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible

Medicacin utilizada para la intubacin Antes de iniciar la intubacin, habr que comprobar la existencia de una catter venoso permeable, y de no ser as, habr que canalizar una va venosa por la que infundiremos los frmacos. Se recomienda la preparacin al menos de dos dosis de cada frmaco por si la intubacin no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta. Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran:

1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin

 Atropina: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia

refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante. sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa.

Anestesia- Sedacin- Anestesia: se utilizan los frmacos anestsicos y

Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos:

Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis)

La eleccin depender del estado del paciente SITUACIN Normotensin Normovolemia Hipotensin Hipovolemia Fallo cardiaco Status asmtico Status epilptico Hipertensin intracraneal SEDANTE DE ELECCIN Tiopental Midazolam Diazepam Etomidato Ketamina Ketamina Propofol Tiopental Propofol Lidocana + Tiopental o Etomidato

Los analgsicos que se utilizan con ms frecuencia son la ketamina y el fentanilo:

Ketamina: se emplea en tcnicas de induccin rpida y cuando hay hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo. Fentanilo: usado en situacin de normotensin, insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar normovolemia,

Relajante Muscular: su funcin es relajar la musculatura respiratoria y

facilitar la ventilacin mecnica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al paciente previamente, ya que de otro modo, estar despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus msculos.

Hay dos grupos de relajantes musculares:

Despolarizantes: succinilcolina No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio

Encontraremos una serie de situaciones en las que estar contraindicado el uso de unos u otros. RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina CONTRAINDICACIONES

Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Hipertensin intracraneal Lesin globo ocular Denervacin anatmica o funcional medular, atrofia espinal...) Dficit de colinesteras Va area difcil Imposibilidad de ventilar mascarilla (contraindicaciones relativas)

(lesin

Vecuronio Rocuronio Atracurio

con

Tcnica: Antes de iniciar la intubacin, es preciso vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente de oxgeno y del aspirador de secreciones. Es fundamental realizar la tcnica con las mayores condiciones de asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona que introducir el tubo se colocar guantes estriles. La intubacin debe ser realizada entre dos personas al menos: la 1 se encargar de abrir la va area e introducir el tubo y la 2 facilitar el material y vigilar las constantes vitales del paciente. Aspirar secreciones del paciente a travs de nariz y boca. Si es portador de sonda nasogstrica, es recomendable aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensin abdominal. Si la situacin lo permite y el paciente no tiene sonda nasogstrica, podemos colocrsela.

Situar al paciente en una superficie rgida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que se colocar la 1 persona. Alinear el cuerpo del paciente, verificar el eje orofaringe-laringe. Monitorizaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin de oxgeno y capnografa si es posible. La 2 persona se encargar de vigilar las constantes. Colocar la cabeza en posicin adecuada. Hiperoxigenar al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable conectadas a oxigeno al 100% La 2 persona inyectar la medicacin de intubacin, en el orden anteriormente citado: atropina, sedante y relajante muscular. La 1 persona abrir la boca del paciente con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha La 2 persona facilitar el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto funcionamiento), ofreciendo el mango a la 1 persona, que lo sujetar con la mano izquierda. Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la lnea media, desplazando as la lengua hacia la izquierda. Progresar la pala hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son:

Epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual encontramos la fosa gloso epigltica o vallcula Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado Esfago: en el plano posterior

Progresar la pala curva hasta la vallcula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis. Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes o la enca superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2 persona o la 1 con el dedo meique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la traquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello. Si es preciso, la 2 persona aspirar secreciones que dificulten la correcta visualizacin La 2 persona lubricar, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogindolo con cuidado por el extremo proximal, el que quedar fuera del paciente, se lo ofrece a la 1 persona. Llegado a este punto, habr dos variantes de introduccin del tubo: orotraqueal o nasotraqueal. El resto del procedimiento es el mismo para las dos.

Anatoma de la laringe. Seccin trasversal con visualizacin de la cuerdas vocales. El aire debe de circular obligatoriamente entre el espacio que queda entre las cuerdas vocales que se denomina glotis. La tensin que forman las cuerdas vocales forma el sonido y por consiguiente interviene en la formacin de la voz Aspiracin por tubo endotraqueal La aspiracin por tubo endotraqueal se realiza para mantener la va area permeable, reduciendo el trabajo respiratorio mediante la eliminacin de secreciones, mediante la prevencin de infecciones y atelectasias. Material: Aspirador. Sondas de aspiracin estriles de varios calibres. Guantes estriles. Mascarilla, y bata si se precisa. Recipiente con suero fisiolgico. Lubricante Suero fisiolgico y jeringas estriles de 10cc 5cc. Gasas estriles y compresas. Amb conectado a fuente de oxgeno de alto flujo. Procedimientos:
Informar al paciente de la tcnica a realizar (si est consciente).

Proporcionar intimidad al paciente. Lavado de manos. Conectar el caudalmetro de aspiracin y poner el indicador de aspiracin entre 80-100 mmHg. Comprobar que el equipo funcione adecuadamente.

Auscultar al paciente. Abrir el paquete que contiene la sonda estril. Conectar la sonda al aspirador. Desconectar al paciente de la fuente de oxgeno. Introducir la sonda sin aspirar, girndola suavemente hasta que sta no progrese ms. Aspirar intermitentemente para evitar que la sonda se adhiera a las paredes, impidiendo la aspiracin e irritacin de la mucosa. Retirar la sonda aspirando lentamente con pequeas rotaciones, detenindonos unos segundos en donde se aprecie que existan secreciones. Una vez alcanzado el tubo, la aspiracin se har continua. Aspirar entre 10-15 segundos. Hiperoxigenar al paciente con amb el tiempo necesario, entre cada aspiracin. Repetir el proceso las veces necesarias, valorando segn la auscultacin. Lavar la goma de aspiracin en recipiente de suero fisiolgico. Conectar al paciente de nuevo a la fuente de oxgeno. Desechar los guantes y la sonda. Acomodar al paciente. Lavar manos. Reevaluar el sistema respiratorio del paciente en relacin con los resultados esperados e inesperados. Registrar en la evolucin de enfermera, la hora de la aspiracin, la cantidad, el color, la consistencia y olor de las secreciones, y dems observaciones pertinentes.

Observaciones Las sondas deben de ser blandas, con un agujero distal y otro lateral, de calibre adecuado al paciente. La sonda no debe ser ms gruesa que la mitad del calibre del tubo. Para aspirar el bronquio derecho, ladearemos la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo y viceversa. Si las secreciones son espesas, conviene realizar instilaciones con suero fisiolgico alrededor de 3 cc, antes de hacer la prxima aspiracin. Limpiar la sonda con una gasa y realizar la aspiracin nasal y orofarngea. Nunca introducir en el rbol bronquial. Una vez terminada la aspiracin bronquial proceder a la aspiracin nasal y orofarngea. Comprobar la evaluacin respiratoria del paciente antes y despus de la aspiracin, valorando: - Sibilancias inspiratorias. - Ruidos respiratorios. - Disminucin o ausencia de los mismos.

- Incremento de la profundidad de la respiracin. - Ausencia de cianosis. - Normalizacin de la frecuencia respiratoria, cardaca. Resultados inesperados: - El paciente se torna ciantico y ms inquieto. - Secreciones sanguinolentas. - Arritmias. - Imposibilidad de pasar la sonda.

Traqueotoma-z de entorno medico La traqueotoma o Cricotiroideostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una abertura (estoma) en la trquea a travs del cuello se coloca un tubo para mantener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secreciones de los pulmones. Con un tiempo de duracin parcial o definitivo segn sea su necesidad. El trmino de Cricotiroideostoma se refiere a la ubicacin anatmica para localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartlago tiroideo.

Para qu se utiliza? La traqueotoma est indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener una va area disponible, ya que las vas areas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalacin de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por largo tiempo, edema de glotis, parlisis de los msculos de la deglucin y anomalas hereditarias de la laringe o de la trquea. Aspiracin por cnula de Traqueostoma Instrumental: Una hojilla de bistur o un trocar grueso Dos separadores de farabeauf Dos pinzas hemostticas pequeas (mosquito) Una tijera metzembaun. Un porta agujas.

Posicin del paciente: Si el paciente se encuentra con entubacin endotraqueal puesto que se encuentra asegurada la va respiratoria se le puede colocar en decbito dorsal

(supino) y tambin hiperextendiendo el cuello, inclusive se le puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposicin de la trquea , provocando que ascienda y se superficialice. Anestesia: Se utiliza anestesia general, la anestesia local siguiendo la lnea de incisin, con infiltracin de lidocana al 2% diluida con solucin salina. Tcnica Se realizara su respectiva asepsia y antisepsia en el cuello con un antisptico y se cubre la zona con un campo abierto estril; para proceder a practicar una incisin vertical u horizontal en el borde anterior del cartlago cricoides, se mostrarn los anillos cartilaginosos duros que conforman la pared externa de la trquea. El siguiente paso ser cortar dos de estos anillos con la finalidad de poder insertar el tubo de traqueostoma. Complicaciones Otros de los inconvenientes que se pueden presentar son las hemorragias y las infecciones, adems de las erosiones traqueales y la aparicin de tejido cicatrizal en la trquea, lesiones de las cuerdas vocales, afona.

Recomendaciones Los pacientes con traqueotoma debern de aprender a mantener limpia sta, o en su defecto algn familiar deber de hacerlo con el fin de evitar las infecciones. Es conveniente apoyar a los pacientes durante los primeros das ya que es sumamente difcil respirar a travs del tubo traqueal; normalmente requieren de 1 a 3 das para adaptarse. Algo similar sucede con la fonacin ya que de entrada no les es posible comunicarse, pero con entrenamiento y practica, los pacientes aprenden a hacerlo. Hay que hacer conciencia en los pacientes que pueden llevar una vida normal y que casi inmediatamente pueden reanudar sus actividades diarias. Las medidas de seguridad que se debern adoptar son: Evitar la exposicin a aerosoles, polvos, agua, etc. As mismo es conveniente que el orificio de la traqueotoma se cubra con una gasa.

Extubacin y decanulacin Cuidados, Mantenimiento y Observaciones

El apsito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiolgico La cnula interna se cambiar cada 8 horas o ms si precisa, para evitar la obstruccin de la cnula Para realizar el procedimiento anterior se sujetar la placa pivotante firmemente y se girar el conector de la cnula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj La cnula completa (interna y externa) se cambiar cada siete das, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo Para realizar el procedimiento anterior se introducir una gua flexible por el interior de la cnula que se va a retirar. Retiraremos sta e introduciremos, permitiendo que se deslice la gua por su interior, la nueva cnula. Antes y despus de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxgeno al 100% durante 2-3 minutos La cnula interna se mantendr siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara En presencia de secreciones espesas se aplicarn aerosoles La aspiracin de secreciones a travs de una cnula fenestrada debe hacerse siempre con la cnula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiracin salga por la ventana y dae la trquea o el baln Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cnula, sujetando con los dedos la placa pivotante El tapn para decanulacin (que sirve para taponar el extremo externo de la cnula y as obligar al paciente a respirar a travs de la fenestracin y las vas altas) slo se usar en las cnulas fenestradas. Antes de colocar el tapn de decanulacin debe desinflarse el baln y asegurarse que las vas altas respiratorias estn permeables Tras colocar el tapn de decanulacin deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la funcin respiratoria No emplear nunca una presin superior a 25 mmHg para inflar el baln (puede daar la trquea) Cuando se use lser junto a la cnula, evitar el contacto de aqul con sta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxgeno El tamao inadecuado de la cnula y un baln poco hinchado, en presencia de ventilacin mecnica, puede ocasionar enfisema subcutneo La alimentacin ser por sonda nasogstrica hasta que el enfermo vaya educando la deglucin Si el enfermo est consciente se le ensear a comunicarse mediante gestos, escritura. Si la cnula es fenestrada, el enfermo podr comunicarse verbalmente siempre que est colocado el tapn de decanulacin Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocacin o el cambio, la posible aparicin de hemorragias Estar alerta ante el riesgo de obstruccin mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre

Cambio de Cnula Material:

Cnula simple o fenestrada (segn indicacin) de varios tamaos

Suero fisiolgico o solucin antisptica Lubricante hidrosoluble Jeringa de 10 ml Cinta de fijacin Amb Cacharra o rionera Set de cura Gasas estriles Guantes estriles Dilatador traqueal Mesa auxiliar o de mayo Sistema de oxgeno Sistema de aspiracin Sondas de succin de punta roma

Preparacin del paciente Informe al paciente (si est consciente) Coloque al paciente semi incorporado Oxigenoterapia, aerosoles, aspiracin si precisa. Preparacin del personal
Lavado de manos Gel hidroalcohlico.

Procedimiento

Revise el sistema de oxgeno Aspire al paciente las secreciones (si lo precisa) Prepare el material en una mesa auxiliar Colquese los guantes estriles Compruebe que el baln no tiene fugas Retire la cnula interna e inserte el obturador (tambin llamado gua) en la externa Aplique una delgada capa de lubricante hidrosoluble en la cnula externa Pase la cinta de sujecin a travs de las ranuras de la placa pivotante Administre al paciente oxgeno enriquecido durante unos minutos Desinfle el baln de la cnula a retirar (informe al paciente, consciente, que puede originarle tos) Corte la cinta de sujecin

 Retire la cnula Aspire secreciones del estoma (si lo precisa) Coloque al paciente con la cabeza en hiperextensin e inserte la cnula nueva en el menor tiempo, aunque sin forzar la entrada Retire el obturador y coloque la cnula interna, sujetando firmemente con la punta de los dedos la placa pivotante Infle el baln En caso de estar conectado a ventilacin mecnica:
Se introducir una gua (por ejemplo una sonda) por la cnula a retirar para

que mantenga asegurada la va del estoma. Se introducir la cnula externa nueva, una vez retirada la antigua, deslizndola sobre la gua (obviamente sin obturador) Se colocar la cnula interna. Se realizar el proceso lo ms rpidamente posible. Coloque un apsito alrededor del estoma, para evitar decbitos y maceracin de la piel. No corte la gasa del apsito, para evitar la entrada de cuerpos extraos. Ate la cinta de sujecin. Ponga al paciente en posicin cmoda. Anote en la historia del paciente la realizacin del procedimiento y si hubo complicaciones.

Colocacin de Mscara larngea y fast-track Mascarilla Larngea La mascarilla larngea es un aditamento muy til para el manejo de la va area, tanto fcil como difcil. Se coloca en la orofaringe y cubre la apertura gltica en su totalidad. Provee una excelente va area para la ventilacin espontnea e, inclusive, puede usarse para administrarse presin inspiratoria positiva. Es fcil de colocar y puede ser usada en aquellos casos en los que la intubacin endotraqueal es fallida. Sin embargo, no previene la insuflacin de estmago por aire, ni la posible regurgitacin con broncoaspiracin. A pesar de lo anterior, es salvadora en casos de manejo urgente de va area fcil o difcil. Es posible realizar la intubacin endotraqueal a travs de la mascarilla larngea usando un fibrobroncoscopio flexible, una gua flexible. Cuidado con

los traumatismos traqueales, o un tubo endotraqueal del No.6, obteniendo de esta forma una va area ms segura contra la broncoaspiracin. Tamao 4: normal y adultos (>70 kg).

Mascarillas larngeas Tamao 1: neonatos y bebs hasta 6.5 kg. Tamao 2: de 6.5 kg a 20 kg. Tamao 2: de 20 a 30 kg. Tamao 3: jvenes de 30 a 60 kg. Objetivo

La Mascarilla Larngea de Intubacin Fastrach (MLF) es un dispositivo supragltico que permite la ventilacin y la intubacin a travs de ella.

Realizar una revisin y puesta al da de la M.L Fastrach, considerndolo como un dispositivo til para el manejo de la Va Area Difcil en el quirfano y en el rea extrahospitalaria y urgencias.

Tcnica de insercin general: Una vez colocada la MLF, consideran de gran importancia realizar la 1 parte de la Maniobra de Chandy, se debera rotar suavemente la Fastrach en el plano sagital, valorando la ventilacin del paciente hasta conseguir la ventilacin ptima. Intubacin a travs de MLF Recomiendan realizar de forma rutinaria la 2 parte de la Maniobra de Chandy elevar la MLF desde la pared farngea posterior, usando el mango metlico, lo que previene el choque del TET con los aritenoides y minimiza el ngulo entre la apertura de la MLF y la glotis.

Maniobra de Chandy

Cuando se usa de rescate en un fallo de intubacin en secuencia rpida aconsejan usar rocuronio a 0,1-0,2 mg/Kg o Lidocaina 2% 3-4 ml supragltica para mantener abiertas las cuerdas vocales cuando pasa el TET. Resistencia a pasar el TET: - General: 1. Tubo mal lubricado o demasiado grande. 2. Reducir presin sobre cricoides. 3. Cambio de tamao de MLF. - El TET encuentra resistencia a 2 cm debajo de la lnea transversa de los 15 cm en el tubo: 1. Est impactando en el vestbulo: Rotar TET. 2. Se ha doblado hacia abajo la epiglotis: Maniobra 6 cm arriba-abajo. - Paso del TET libremente hacia esfago: 1. Repetir Maniobra de Chandy. 2. Cambiar el tamao de MLF. Seleccin del TET: Se pueden usar varios tubos. De todos ellos, los que tienen ms xito de intubacin son el de la MLF, con el inconveniente de ser de alta presin y bajo volumen. Por ello se aconseja usar el desechable de la MLF (baja presin y alto volumen) y tambin el de PVC pero introducindolo en la MLF con la curvatura al revs ya que el ngulo de salida es menor y permite un porcentaje de intubacin alto.

TET de PVC

TET de PVC curvatura al revs

Retirar la MLF: - Se puede retirar con el obturador de la casa y si no se dispone de l con TET de 5mm o con unas pinzas de Magill. - Se aconseja retirar la MLF siempre que se pueda. - Se retirar el conector de 15 mm del TET, antes de esterilizarlo, porque si no se adhieren y es muy difcil su separacin. Tcnicas para facilitar la intubacin a travs de MLF: El xito de la intubacin a ciegas es de 70-90% y para aumentar el porcentaje de xito se pueden usar distintos dispositivos: Fibroscopio. Trachlight, intercambiadores.

Indicaciones: 1. Intubacin difcil anticipada o no anticipada en quirfano. 2. Lesin en columna cervical. 3. Pobre acceso para laringoscopia directa: localizacin atpica del paciente. 4. Uso por personas sin experiencia. Complicaciones y limitaciones: 1. Intubacin esofgica. 2. Dao orofarngeo. 3. Regurgitacin: no hay datos de mayor riesgo de aspiracin cuando se usa para intubar que por otros mtodos. 4. Limitacin de su uso cuando la apertura bucal es <2 cm.

Bibliografa Cuidados Intensivos de Enfermera en Adulto Autor: Johann Griff Alspach Editorial: AACN Cristal Care Procedimientos de Enfermera Autor: M.B. Rose H.K. Hamilton Enfermera Medico Quirrgica Autor: Donna D. Marilly Varner Bayne Procedimientos de Cuidados Crticos Autor: Judith Ann Lewis Editorial: El manual moderno