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IDENTIFICAO DAS CARACTERSTICAS DEFINIDORAS DO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM EXCESSO DE VOLUME DE LQUIDOS

Helosa Cristina Quatrini Carvalho Passos Guimares* Alba Lcia Botura Leite de Barros** Maria Gaby Rivero de Gutierrez***

GUIMARES, H.C.Q.C.P., BARROS, A.L.B.L.de, GUTIERREZ, M.G.R.de. Identificao das caractersticas definidoras do diagnstico de enfermagem excesso de volume de lquidos. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 8, n. 2, p. 68-73, abril 2000.
Este estudo foi realizado com o objetivo de identificar as caractersticas definidoras do diagnstico de enfermagem Excesso de Volume de Lquidos, proposto pela NANDA. Os dados foram coletados num hospital especializado em cardiologia, com uma amostra de 29 pacientes, cuja seleo foi realizada por duas enfermeiras peritas no assunto. Concluiu-se que houve concordncia das duas peritas na identificao de nove pacientes com o diagnstico em estudo e 20 sem o diagnstico. As caractersticas definidoras identificadas aparecem em percentagens diferentes nos pacientes estudados. UNITERMOS: diagnstico de enfermagem

INTRODUO
No Brasil, comeou-se a falar em diagnstico de enfermagem na dcada de 70, com os trabalhos de Horta, mas somente nos anos 90 este assunto ganhou fora, retomando-se os estudos e ampliando-se a utilizao do diagnstico como fase do processo de enfermagem. A definio de diagnstico de enfermagem proposta pela NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA) de que se trata do julgamento clnico das respostas do indivduo, famlia e da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de sade atuais ou potenciais, os quais fornecem a base para seleo das intervenes de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais a enfermeira a responsvel (FARIAS et al., 1990). ANGERAMI (1991) avalia que, ao elaborar o diagnstico de enfermagem, o enfermeiro d significado coleta de dados, analisando e interpretando os achados e traando o percurso de ao. Ao dar significado aos dados, o enfermeiro revela o profissional que , sua viso de mundo, sua base terica, sua insero profissional. A interveno proposta ao fenmeno que se apresenta, a realidade e os encaminhamentos de interveno e

avaliao de resultados so os indicadores da competncia profissional no processo de cuidar e curar. Segundo COLER (1992), a cultura do Brasil to diferente da norte-americana, que algumas caractersticas definidoras podero no corresponder nos dois pases. Este fato, por si s justificaria a necessidade de estudos de validao. Ainda a mesma autora refere que validao o grau no qual alguma coisa mede o que ela deve medir e, neste contexto, todos os componentes da estrutura dos diagnsticos de enfermagem proposta pela NANDA poderiam ser validados. Outros autores como FEHERING (1987); LEVIN et al. (1989); GORDON (1989, 1990); McKEIGEREM et al. (1990); MITCHELL (1991); COLER (1992), tambm enfocam a necessidade da validao dos diagnsticos de enfermagem. A utilizao prtica dos diagnsticos de enfermagem propostos pela NANDA no exerccio dirio da nossa profisso no Instituto Dante Pazzaneze de Cardiologia (IDPC), a reflexo suscitada pelo contato com bibliografia a respeito deste tema, alm das indagaes oriundas da nossa prtica, estimulou-nos a procurar desenvolver trabalho nesta rea. Assim, dentre os diagnsticos propostos, decidimos aprofundar o estudo

* Doutoranda em Enfermagem pela UNIFESP. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela UNIFESP. Enfermeira Pesquisadora do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia do Estado de So Paulo ** Doutor em Cincias pela Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina FEEMEC do Departamento de Enfermagem da UNIFESP. Diretora de Enfermagem do Hospital So Paulo - UNIFESP *** Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Professor Adjunto da Disciplina FEEMEC do Departamento de Enfermagem da UNIFESP

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sobre o Excesso de Volume de Lquido, visando a sua validao, por ser este um dos mais freqentes em pacientes cardiopatas. O diagnstico de enfermagem Excesso de Volume de Lquido est classificado no Padro de Respostas Humanas Trocar que, segundo FARIAS et al. (1990), definido como sendo o estado em que o indivduo experimenta aumentada reteno de lquidos e edema. As caractersticas definidoras so o conjunto de sinais e sintomas que asseguram a presena de um determinado diagnstico. So consideradas crticas aquelas que, sozinhas, so suficientes para confirmar o diagnstico (MARIA, 1990). O diagnstico Excesso de Volume de Lquido tem como caractersticas definidoras: edema, infiltrao, anasarca, ganho de peso, dispnia, ortopnia, ingesto maior que a excreta, 3 bulha cardaca, congesto pulmonar ao Raio X de trax, rudos adventcios (creptos), mudana no padro respiratrio, mudana no estado mental, hemoglobina e hematcrito baixos, variao na presso arterial (PA), variao na presso venosa central (PVC), variao na presso de artria pulmonar (PAP), ingurgitamento jugular, reflexo hepatojugular positivo, oligria, variao na densidade especfica da urina, azotemia, alterao de eletrlitos, inquietao e ansiedade. Os fatores relacionados deste diagnstico so: comprometimento dos mecanismos reguladores, excessiva ingesto de lquidos e excessiva ingesto de sdio. Existem poucos trabalhos sobre a validao do diagnstico de enfermagem Excesso de Volume de Lquidos. DOUGHERTY (1993), no estudo em que faz um levantamento dos diagnsticos de enfermagem publicados no perodo de 1950 a 1993, cita apenas Sergent, que fez um estudo de validao deste diagnstico em 1990, utilizando a tcnica Delphi. Neste estudo foi constatado que as caractersticas definidoras: edema, infiltrao, anasarca, rudos adventcios (estertores creptantes e sibilos) congesto pulmonar ao Raio X de trax, dispnia, ortopnia, ganho de peso, ingesto maior que excreta, oligria, variao da densidade da urina, alterao da P.V.C, da PAP, da PA, ingurgitamento de jugular, reflexo hepato-jugular positivo, 3 bulha cardaca e alterao de eletrlitos, obtiveram um score de 4,1 a 5,0 e foram consideradas como caractersticas maiores. As caractersticas menores, que atingiram um score de 3,1 a 4,0, foram as seguintes: inquietao, ansiedade, hematcrito e hemoglobina baixos, mudana no estado mental. Nenhuma das caractersticas deixou de ser considerada relevante. Face ao exposto, indagamos: quais seriam as caractersticas definidoras propostas pela NANDA, que enfermeiras do IDPC utilizam, em sua prtica diria, para definir ou estabelecer o diagnstico enfermagem Excesso de Volume de Lquidos?

Este trabalho parte integrante de um estudo sobre validao do Diagnstico de Enfermagem Excesso de Volume de Lquidos. Essa primeira etapa consiste da seleo, por duas enfermeiras especialistas, dos pacientes portadores ou no do referido diagnstico.

OBJETIVO
Identificar quais das caractersticas definidoras, propostas pela NANDA (1989) para o diagnstico em estudo, foram identificadas em maior e menor percentual, por duas enfermeiras peritas, para selecionar dois grupos de pacientes por elas definidos como portadores ou no deste diagnstico.

METODOLOGIA
Este um estudo exploratrio de natureza descritiva, realizado no IDPC de Cardiologia, instituio governamental da cidade de So Paulo, especializado no atendimento de pacientes com doenas cardiovasculares, que tem como filosofia de trabalho a integrao das atividades de assistncia, ensino e pesquisa. Os dados foram coletados nas unidades de Recuperao Ps Operatria II, Pronto Socorro, Unidade Coronariana II, Unidade de Emergncia e Enfermaria. A amostra foi constituida de 29 pacientes que concordaram em participar do estudo e que, aps anlise das peritas foram divididos em dois grupos: com e sem o diagnstico de enfermagem Excesso de Volume de Lquidos. No primeiro grupo foram identificados 9 pacientes e no segundo 20, aos quais foi-lhes assegurado o anonimato e a liberdade de interromper o estudo se sentissem algum desconforto ou cansao. Esses pacientes eram portadores de diferentes afeces cardacas, tanto clnicas quanto cirrgicas, internados nas unidades anteriormente citadas. A duas enfermeiras peritas tinham especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgico, experincia na rea de especialidade e na utilizao dos Diagnsticos de Enfermagem conforme propostos pela NANDA, eram mestrandas em Enfermagem na Sade do Adulto, e haviam cursado as disciplinas de Fisiologia Geral e Propedutica Mdica do programa curricular do curso de Medicina da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, com o objetivo de complementar e aprofundar o conhecimento nestas reas. O critrio para determinar quais pacientes seriam includos nos grupos com e sem o diagnstico foi o nmero de caractersticas definidoras coincidentes do diagnstico em estudo, identificado nos pacientes que constituram a amostra. Neste estudo, a quantidade de caractersticas consideradas para definir o diagnstico foi seis ou mais, das coincidentes entre ambas peritas. A escolha deste nmero foi feita com base na experincia prtica das peritas na identificao de caractersticas

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definidoras para determinar a presena do diagnstico em estudo. Assim sendo, os pacientes que tiveram identificadas cinco ou menos caractersticas definidoras coincidentes entre ambas, bem como aqueles que, tendo seis ou mais caractersticas definidoras identificadas, porm no coincidentes entre as peritas, foram includos no grupo considerado sem o diagnstico. No foi estabelecido previamente quais caractersticas definidoras seriam includas dentre as seis coincidentes, para definir o diagnstico devido a falta de especificao de caractersticas crticas, principais ou secundrias para este diagnstico, na classificao da NANDA e para no induzir as peritas a identificarem, no paciente, aquelas caractersticas previamente selecionadas. Os dados foram coletados nos perodos de outubro a novembro de 1994 e de maro a abril 1995, pelas duas enfermeiras peritas que selecionaram os pacientes, com base na identificao das caractersticas definidoras, atravs do exame fsico e anlise do pronturio. As peritas examinavam o mesmo paciente, separada e seqencialmente, e assinalavam num formulrio (Anexo 1) a presena ou ausncia das caractersticas definidoras do diagnstico em estudo. A seguir, os formulrios eram confrontados e, com base nos critrios pr-estabelecidos para a formao dos grupos, os pacientes eram includos no grupo com e sem o

diagnstico. O tempo de durao do exame de cada paciente, foi de aproximadamente uma hora, sendo que os mesmos no manifestaram cansao ou desconforto por serem submetidos a esta investigao. Para a anlise dos dados foram aplicados os seguintes testes estatsticos: - Teste de Wilcoxon, (SIEGEL, 1975), foi utilizado para analisar a concordncia entre as peritas quanto ao percentual de caractersticas definidoras identificadas do diagnstico em estudo. Este teste foi aplicado separadamente para os grupos com e sem diagnstico. - Teste de Mann-Withney, (SIEGEL, 1975), foi utilizado para analisar o percentual e caractersticas definidoras identificadas nos grupos com e sem diagnstico. Esta anlise foi aplicada separadamente para as respostas de cada uma das peritas. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% ( < 0,05) o nvel de rejeio da hiptese de nulidade, assinalando-se com asterisco os valores significantes.

RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados percentuais das caractersticas definidoras estudadas, bem como as suas mdias, sero apresentados na Tabela 1. A discusso ser feita simultaneamente apresentao dos resultados.

Tabela 1 - Percentual das caractersticas definidoras do diagnstico de enfermagem Excesso de Volume de Lquidos, identificadas pela Perita 1 e Perita 2, nos grupos de pacientes considerados portadores ou no do diagnstico. So Paulo, 1995

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estar relacionado ao fato de que estes controles no so realizados rotineiramente nestas unidades, e tambm, com o preparo das peritas para identificar, especificamente, a 3 bulha e o reflexo hepato jugular positivo. No que diz respeito aos pacientes definidos pelas 2 peritas como no portadores do diagnstico, podemos verificar na Tabela 1, que a caracterstica: variao na PA foi identificada em percentuais situados entre 65 a 75% enquanto que as caractersticas variao na PAP, ingurgitamento da jugular, inquietao e ganho de peso foram encontradas em percentuais de 15 % para baixo. Aplicando o teste de Wilcoxon, nos dados apresentados na Tabela 1, verificamos que no existe diferena significante entre os achados da perita 1 e da perita 2, em relao aos pacientes portadores ou no do diagnstico em estudo. Alm disso, o teste de MannWhitney, demonstra que a mdia percentual de caractersticas definidoras identificadas pelas peritas nos pacientes com o diagnstico significantemente maior que a mdia identificada nos pacientes sem o diagnstico. Constatamos tambm, na mesma tabela, que as caractersticas: edema, ortopnia, ingesto maior que excreta, rudos adventcios, mudana no padro respiratrio, variao na PA, variao na PVC e alterao eletroltica, foram as identificadas em percentuais que variam de 50 a 100%, nos pacientes definidos pelas duas peritas como portadores do diagnstico em estudo. SERGENT et al. (1990), em seu estudo de validao deste diagnstico pela tcnica Delphi, considerou as caractersticas definidoras variao da PA, rudos adventcios e ingesto maior que a excreta como caractersticas principais, estes achados so coincidentes com os do nosso estudo, quanto s caractersticas variao da PA e rudos adventcios, pois as mesmas foram encontradas em percentuais superiores a 80%, nos pacientes definidos pelas duas peritas como portadores do diagnstico. Verificamos tambm, na mesma tabela, que as caractersticas: anasarca, mudana no estado mental, variao na PAP e inquietao, obtiveram os menores percentuais de identificao nos mesmos pacientes. Convm considerar ainda, que as caractersticas: ganho de peso, 3 bulha, reflexo hepato-jugular positivo e alterao na densidade especfica da urina no foram identificadas, por nenhuma das peritas. Este dado pode

CONCLUSES
As concluses que ora apresentamos, representam o resultado preliminar de um estudo mais amplo, sobre validao do diagnstico de enfermagem Excesso de Volume de Lquidos. No que diz respeito s caractersticas definidoras identificadas no presente estudo, concluimos que: - Existe concordncia entre as duas peritas na identificao dos pacientes com e sem diagnstico. - Os pacientes considerados pelas duas peritas como portadores do diagnstico, apresentam maior percentagem de caractersticas definidoras, comparativamente aos identificados pelas mesmas como no portadores. Nos pacientes considerados pelas peritas como portadores do diagnstico em estudo: - As caractersticas definidoras identificadas como maiores, ou seja, em percentuais que variam de 80 a 100% foram rudos adventcios e variao da PA; - As caractersticas definidoras: edema, ortopnia, ingesto maior que excreta; mudana no padro respiratrio, variao na PVC e alterao nos eletrlitos, foram identificadas em percentuais que variam de 50 a 79%, podendo ser consideradas menores. Nos pacientes indicados pelas duas peritas como no portadores do diagnstico: - A caracterstica definidora variao na PA foi identificada em percentuais que variam de 65 a 75% e, - As caractersticas definidoras, ganho de peso, variao na PAP, ingurgitamento da jugular e inquietao obtiveram percentuais de identificao situados entre 5 a 10%.

IDENTIFICATION OF DEFINING CHARACTERISTICS OF THE NURSING DIAGNOSIS FLUID VOLUME EXCESS

This study aimed at verifying the defining characteristics of the nursing diagnosis Fluid Volume Excess proposed by NANDA. Data collection was carried out within a specialized Cardiology health care setting where the 29 patients were selected by two expert nurses. The conclusion showed consonance of opinions between the two professionals in regard to the identification

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of nine patients with diagnosis and 20 without this type of diagnosis. The identified defining characteristics appeared in different percentages considering the studied patients. KEY WORDS: nursing diagnosis, NANDA

IDENTIFICACIN DE LAS CARACTERISTICAS DEFINIDORAS DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA EXCESSO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
Este estudio fue llevado a cabo con el objetivo de validar el diagnstico de enfermera Exceso de Volumen de Lquidos. Para esto se busc verificar la existencia o no de concordancia entre enfermeras de un hospital especializado en cardiologa en lo que respecta a la identificacin de las caractersticas definitorias utilizadas para determinar dicho diagnstico, tal como es propuesto por la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera. El estudio fue realizado con 29 pacientes evaluados, en un primer momento, por dos enfermeras especialistas. Los resultados mostraron que las dos enfermeras concordaron en la indicacin de presencia del diagnstico objeto de estudio, en 9 pacientes y de ausencia en 20. Las caractersticas definitorias que determinaban la presencia o ausencia del diagnstico se presentaron en diferentes porcentajes en los pacientes estudiados. TRMINOS CLAVES: diagnostico de enfermera, NANDA

ANEXO 1
NOME DO PACIENTE: ______________________________ LEITO: __ RG: ______ DATA DE INTERNAO:__/__/__ IDADE: _______ DATA DA ENTREVISTA: __/__/__ HORA: _______ DIAGNSTICOS: EXCESSO DE VOLUME DE LQUIDOS Identifique com um X quais as caractersticas que esto presentes na prtica diria no paciente examinado por voc. Aps a identificao destas, defina a presena ( ) ou ausncia ( ) do diagnstico. CARACTERSTICAS DEFINIDORAS 1 - EDEMA ausente ( ) 2 - INFILTRAO ausente ( ) 3 - ANASARCA ausente ( ) 4 - GANHO DE PESO ausente ( ) 5 - DISPINIA ausente ( )

6 - ORTOPNIA ausente ( )

presente ( )

7 - INGESTO MAIOR QUE EXCRETA ausente ( ) presente ( ) 8 - 3 BULHA ausente ( )

presente ( )

9 - CONGESTO PULM. (RX TRAX) ausente ( ) presente ( ) 10 - RUDOS ADVENTCIOS; CREPTOS ausente ( ) presente ( ) 11 - MUD. NO PADRO RESPIRATRIO ausente ( ) presente ( ) 12 - MUD. NO ESTADO MENTAL ausente ( ) presente ( ) 13 - Ht E Hb BAIXOS ausente ( )

presente ( )

presente ( )

presente ( )

presente ( )

14 - VARIAO NA P.A ausente ( ) presente ( ) 15 - VARIAO NA P.V.C ausente ( ) presente ( ) 16 - VARIAO NA P.A.P ausente ( ) presente ( )

presente ( )

presente ( )

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17 - INGURGITAMENTO DE JUGULAR ausente ( ) presente ( ) 18 - REFLEXO HEPATO-JUGULAR + ausente ( ) presente ( ) 19 - OLIGRIA ausente ( )

21 - AZOTEMIA ausente ( )

presente ( )

22 - ALTERAO DE ELETRLITOS ausente ( ) presente ( ) 23 - INQUIETAO ausente ( ) 24 - ANSIEDADE ausente ( )

presente ( )

presente ( )

20 - VAR. NA DENSIDADE NA URINA ausente ( ) presente ( )

presente ( )

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01. ANGERAMI, E.L.S. O que diagnstico de enfermagem. In: SIMPSIO NACIONAL SOBRE DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM,1, So Paulo, 1991. Anais. So Paulo, 1991. p. 233. 02. COLER, M.S. Pesquisa e validao dos diagnsticos de enfermagem. In: SIMPSIO NACIONAL SOBRE DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM, 2 e SEMINRIO PARAIBANO DE DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM, 3, Joo Pessoa, 1992. Anais. Joo Pessoa, 1992. p. 189. 03. DOUGHERTY, C.M. et al. Conceptual and researchbased validation of nursing diagnoses: 1950 a 1993. Nurs. Diag., v. 4, n. 1, p. 156-215, 1993. 04. FARIAS, J.N. et al. Diagnstico de enfermagem: uma abordagem conceitual e prtica. Joo Pessoa: Santa Marta, 1990. 05. FEHERING, R. Methods to validate nursing diagnosis Heart & Lung, v. 16, n. 6, p. 625-9, 1987. 06. GORDON, M. Proceedings of the invitational conference on research methods for validating nursing diagnoses In: MONOGRAPH OF THE INVITATIONAL CONFERENCE ON RESEARCH METHODS OF VALIDATING NURSING DIAGNOSIS. Palm Springs, 1989.

07. GORDON, M. Toward theory - based diagnostic categories. Nurs.Diag., v. 1, n. 1, p. 5-11, 1990. 08. LEVIN, R.F. et al. Diagnostic content validity of nursing. Image J. Nurs. Scholarship, v. 21, n. 1, p. 40-4, 1989. 09. MARIA, V.L.R. Preparo das enfermeiras para utilizao dos diagnsticos de enfermagem: relato de experincia. So Paulo, 1990. 130p. Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. 10. McKEIGHEN, R.J; FANN, P.A.M.; DICKEL, C.A. Bathing / higiene self-care. Deficit: defining characteristics and related factors: across age groups in an acute care setting. Nurs.Diag., v. 1, n. 4, p. 155-161, 1990. 11. MITCHELL, G. Nursing diagnosis: an ethical analysis. Image J. Nurs. Scholarship, v. 23, p. 99-103, 1991. 12. SERGENT, E. et al. Diagnostic content validity of fluid volum excess: a construct replication. In: NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSES ASSOCIATION Nursing diagnoses proceedings of ninth conference. Philadelphia: Lippincott, 1990. 13. SIEGEL, S. Estatstica no paramtrica. Mxico: Trillos,1975.

Recebido em: 24.10.1997 Aprovado em: 10.9.1999