PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL INTRODUCCIN En los ltimos 20 aos se ha ido constituyendo el concepto de medicina fetal, que parte de la premisa

de que el feto es un paciente y en la mayora de las ocasiones presenta unos riesgos que son superiores a los maternos. En Este contexto, la prediccin de bienestar fetal cobra una importancia capital y supone uno de los principales retos de esta disciplina. FRECUENCIA CARDIACA FETAL En los primeros aos de la dcada de los 60, Hon en la universidad de Yale y Caldeyro Barcia en Uruguay describieron la metodologa y las bases clnicas del registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal y su relacin con la dinmica uterina (registro cardiotocogrfico). La baja reproducibilidad del anlisis visual, es decir variabilidad de interpretacin alta, interobservador del 22% e intraobservador del 21%, as como la mejor comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la prdida crnica de bienestar fetal, han llevado a cuestionar su papel. (1) La introduccin de nuevas tcnicas, como el anlisis computarizado ha permitido superar algunas de sus principales limitaciones. (2) Los estmulos autonmicos procedentes del tronco del encfalo junto con la actividad cardiaca intrnseca condicionan la regulacin de la frecuencia cardiaca. Con la progresiva maduracin del sistema nervioso, estos reflejos autonmicos se regulan con otros, como la presin parcial de oxigeno, estmulos sensoriales perifricos y seales procedentes del cortex y del sistema reticular o del sistema renina angiotensina. La correcta integracin de estos factores resulta en una progresiva disminucin de la frecuencia cardiaca fetal, en un aumento tambin progresivo de variabilidad y en la aparicin de aceleraciones episdicas de la frecuencia. En condiciones normales, a las 28 semanas de gestacin se completa este complejo proceso de interaccin. Adems, a las 28 semanas se establece un patrn de movimientos fetales que se asocian a la presencia de aceleraciones transitorias. (3) Nomenclatura de monitoreo fetal electrnico o Lnea de base: es el promedio de la frecuencia cardiaca fetal en un lapso de 10 minutos excluyendo: cambios episdicos y peridicos, periodos de variabilidad marcada. Se considera normal entre 110 y 160 latidos por minuto, taquicardia mayor a 160 latidos por minuto, bradicardia menor a 110 latidos por minuto. Variabilidad de la lnea de base: fluctuaciones en la lnea de base con amplitud y frecuencia irregular: ausente (rango de amplitud no detectable), mnima (rango de amplitud detectable, pero, inferior a 5 latidos por minuto), moderada normal (rango de amplitud entre 6-25 latidos por minuto), marcada (rango de amplitud mayor a 25 latidos por minuto)

Aceleracin: incremento abrupto de la frecuencia cardiaca fetal Despus de las 32 semanas de gestacin: aumento en ms de 15 latidos por minuto con una duracin de ms de 15 segundos y menor de 2 minutos. Antes de las 32 semanas de gestacin: aumento en ms de 10 latidos por minuto con una duracin de ms de 10 segundos y menor de 2 minutos. Aceleracin prolongada: duracin mayor de 2 minutos y menor de 10 minutos. Si la aceleracin tiene una duracin mayor a 10 minutos, se considera cambio en la lnea de base. Desaceleracin temprana: decremento y retorno de la frecuencia cardiaca, usualmente gradual y simtrico, asociado con una contraccin uterina. (el nadir de la desaceleracin ocurre de manera simultnea con el pico de la contraccin). Desaceleracin tarda: decremento y retorno de la frecuencia cardiaca, usualmente gradual y simtrico, asociado con una contraccin uterina. (el nadir de la desaceleracin ocurre posterior al pico de la contraccin). Desaceleracin variable: decremento abrupto de la frecuencia cardiaca fetal, sin relacin con las contracciones uterinas. Patrn sinusoidal: patrn ondulante de la frecuencia cardiaca fetal, con frecuencia de ciclos de 3-5 por minuto, persistente por un lapso de 20 minutos. (4)

Interpretacin del monitoreo fetal o Categora I: lnea de base entre 110-160 latidos por minuto, variabilidad de la lnea de base moderada, desaceleraciones variables o tardas ausentes, desaceleraciones tempranas y aceleraciones presentes o ausentes. Categora II: no cumple los criterios de la categora I Y III. Categora III: ausencia de variabilidad de la lnea de base asociado a uno de los siguientes: desaceleraciones tardas o variables recurrentes, bradicardia, adems, el patrn sinusoidal tambin se considera ominoso. (5)

o o

Un meta anlisis sintetiza resultados importantes con respecto al uso de monitoreo fetal en el trabajo de parto concluyendo que el uso continuo de este con respecto a la auscultacin intermitente incrementa la tasa de partos por cesrea (RR 1.66, IC; 95% 1.30 2.13), tambin incrementa el parto instrumentado (RR 1.66, IC; 95% 1.01-1.32). El uso de monitoreo fetal no reduce la mortalidad perinatal (RR 0.85, IC; 95% 0.59 -1.23), ni el riesgo de parlisis cerebral (RR 1.74, IC; 95% 0.97 3.11). (6) Sin embargo, un estudio prospectivo muestra que solo se cumple el

protocolo de auscultacin intermitente en solo el 3% de los trabajos de parto de ah la importancia logstica de utilizar monitoreo por el volumen de pacientes manejadas en los servicios de urgencias obsttricas. (7) Ciertos medicamentos pueden producir efectos en la frecuencia cardiaca fetal, este es el caso de los utilizados en la analgesia peridural como lidocana y bupivacaina o los narcticos utilizados en analgesia endovenosa que producen disminucin de la variabilidad y frecuencia de las aceleraciones. La Betametasona utilizada en la maduracin pulmonar produce disminucin de la variabilidad por un lapso de hasta 4 a 7 das, Sulfato de Magnesio y Cocana disminuye la variabilidad a corto plazo, la Terbutalina aumenta la frecuencia cardiaca y la incidencia de taquicardia y Morfina disminuye los movimientos respiratorios fetales. (8, 9)

PERFIL BIOFISICO En la dcada de los 70 la irrupcin de la ecografa en tiempo real permiti la observacin de diversas actividades biofsicas fetales que muy pronto se correlacionaron con el bienestar fetal. En 1980 Manning describi el perfil biofsico, originalmente inspirado en la puntuacin de Apgar, que ha persistido sin grandes cambios hasta nuestros das. (10) El desarrollo psicomotor del feto ocurre de manera secuencial con la adquisin de los movimientos motores groseros y el tono, la capacidad de interaccin ante estmulos externos, el establecimiento de un patrn cclico de actividad y finalmente el establecimiento de patrones de conducta. Diferentes actividades biofsicas estn reguladas por diversas estructuras neurolgicas. As, el tono fetal se controla por el crtex, los movimientos fetales groseros por el crtex y los ncleos motores, los movimientos respiratorios por los ncleos paraventriculares y la frecuencia cardiaca por el hipotlamo posterior y la medula. Mientras que el tono y los movimientos fetales se adquieren ya al final del primer trimestre, los movimientos respiratorios lo hacen a las 20-22 semanas. Finalmente, la integracin de la frecuencia cardaca con los patrones de comportamiento fetal. (3) El perfil biofsico se compone de cinco parmetros tono fetal, movimientos groseros, movimientos respiratorios, monitoreo fetal, cantidad de lquido amnitico. Cada variable punta cero o 2 puntos en funcin de si est presente o ausente, por lo que la puntuacin mxima es de 10. (Ver tabla N1) (10) Vintzileos introdujo una variante en la puntuacin de Manning que bsicamente consiste en la adicin del grado placentario como parmetro, lo que significa una puntuacin mxima de 12. No existen diferencias clnicas entre las dos puntuaciones, por lo que por su simplicidad se utiliza ms la de Manning. Finalmente, para simplificar la tcnica se ha descrito el perfil biofsico modificado que solamente considera el monitoreo fetal y la cantidad de lquido amnitico. Este sistema tiene la ventaja de requerir menos tiempo de exploracin y aunque identifica peor los casos patolgicos (menor sensibilidad), presenta una especificidad similar a las exploraciones completas. Por lo tanto, parece razonable aplicar el perfil biofsico modificado y

solamente en caso de no ser normal completar la observacin del resto de parmetros biofsicos. (11) Puntuacin del perfil biofsico de Manning (5) Variable Movimientos respiratorios Normal (puntuacin = 2) Al menos un episodio de 30s en un periodo de observacin de 30 min. Al menos 3 movimientos corporales o de los miembros en 30 min. Al menos un episodio de flexoextensin de las extremidades o del tronco; se consideran la apertura y cierre de las manos. Al menos 2 aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos. Al menos una bolsa de dimetros perpendiculares superiores a 2x2cm. Anormal (puntuacin = 0) Ausentes.

Movimientos groseros

Tono

2 o menos movimientos corporales o de los miembros en 30min. Ausentes.

Monitoreo fetal Lquido amnitico

Menos de 2 aceleraciones. Ausencia de bolsa superior a 2x2 cm.

Se han propuesto puntaciones ponderadas para ver cul de las variables evaluadas son ms importantes en la prediccin de compromiso fetal, la ms difundida es la de Petrikovsky, en la que la cantidad de lquido amnitico representa el parmetro con ms peso, seguido del monitoreo fetal, movimientos respiratorios y los movimientos groseros. Esta puntuacin ponderada se ha correlacionado mejor con los resultados perinatales que las clasificaciones no ponderadas; no obstante, su difusin no ha sido generalizada. (3, 11) Una de las principales desventajas del perfil biofsico es el tiempo que requiere para su realizacin, (mximo 30 minutos), pero en el 80% de los casos la presencia de los parmetros biofsicos ocurre en los 10 primeros minutos de observacin. No existen estudios que valoren reproducibilidad inter ni intraobservador. La Betametasona y el Sulfato de Magnesio producen cambios en el resultado final, los parmetros ms afectados son los movimientos respiratorios y la variabilidad en el monitoreo fetal. (11)

DOPPLER FETOPLACENTARIO El estudio doppler permite evidenciar las modificaciones hemodinmicas asociadas con determinadas condiciones patolgicas. De stas, las contribuciones principales se han producido en la monitorizacin de la hipoxia crnica fetal. El deterioro fetal en la hipoxia crnica se asocia a una secuencia temporal de cambios hemodinmicos en territorios diferentes, que refleja la

adaptacin inicial y progresiva claudicacin de la fisiologa fetal a la hipoxia. Estos cambios siguen una historia natural relativamente constante y han permitido una mejora notable en la capacidad de determinar el momento de finalizacin de la gestacin en fetos sometidos a hipoxia grave. (3,12) Las otras dos grandes contribuciones del doppler son el estudio de las anomalas de implantacin placentaria, asociadas principalmente a preeclampsia y restriccin de crecimiento intrauterino fetal y el estudio de anemia fetal. (13) La base histopatolgica del efecto de la insuficiencia placentaria en el doppler de la arteria umbilical es an objeto de debate, pero la teora ms actual afirma que se produce por una combinacin de la reduccin del rbol vascular placentario y/o una vasoconstriccin de los vasos terminales de las vellosidades terciarias. Esta vasoconstriccin pretende regular el balance entre el aporte y demanda de oxgeno en el espacio intervelloso y es mediada por el efecto de la bomba sodio-potasio. (14, 15) la vasoconstriccin crnica produce disminucin de los dimetros luminales e hipertrofia de la capa media arterial, con un aumento de la impedancia vascular que refleja en la disminucin de la velocidad durante la distole y en consecuencia incremento de la pulsatilidad en la arteria umbilical. En situaciones mas avanzadas de compromiso placentario se observa flujo diastlico ausente e incluso reverso en la arteria umbilical. (16) Desde las primeras fases de la insuficiencia placentaria se produce una hipoxemia que se caracteriza por una disminucin en la saturacin de oxgeno con una funcin intacta de los rganos. En una respuesta mediada por quimiorreceptores el feto disminuye primero la actividad y posteriormente la velocidad de crecimiento. Si la situacin de hipoxemia persiste, el feto pone en marcha mecanismos de centralizacin hemodinmica para mantener el aporte a los rganos ms nobles: cerebro, corazn, bazo y suprarrenales. En el cerebro el efecto se manifiesta como una vasodilatacin mediada por el efecto del descenso de la saturacin de oxgeno sobre la potente capa muscular de las arteriolas cerebrales. El aumento de dimetro vascular reduce la impedancia y condiciona un incremento de las velocidades diastlicas, con la reduccin de los ndices de pulsatilidad de las arterias cerebrales; lo cual, le da la importancia de valorar la arteria cerebral media durante el doppler fetal. (16) Cuando de manera secundaria a una insuficiencia placentaria la saturacin de oxgeno disminuye, se activan unos quimiorreceptores del ductus venoso que a travs de un estimulo adrenrgico producen su vasodilatacin, que hace aumentar el porcentaje de sangre que se deriva por el ductus venoso a la aurcula derecha. Este shift lo hace a expensas del aporte de flujo al lbulo heptico izquierdo, que se ha observado disminuido en presencia de hipoxemia. La vasoconstriccin crnica condiciona un aumento en la resistencia perifrica del ventrculo derecho, en consecuencia, un incremento en la post carga derecha, que tambin influye en las ondas del ductus venoso. (17) Clasificacin doppler fetoplacentario (3, 16)
Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria.

Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribucin (arteria umbilical con IP > p 95 y relacin placenta: cerebro: mayor de 1) Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribucin (arteria umbilical con flujo diastlico ausente) Tipo IV: signos de redistribucin hemodinmica (arteria cerebral media con IP < p 5) Tipo V: alteracin hemodinmica grave (arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulstil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido)

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