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2002. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11 DAB Srie A. Normas e Manuais Tcnicos MS Tiragem: 50.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Otavio Mercadante Secretrio Executivo Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade Heloiza Machado de Souza Departamento de Ateno Bsica Ana Goretti Kalume Maranho rea Tcnica de Sade da Criana Denise Costa Coitinho rea Tcnica de Alimentao e Nutrio Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Sade da Criana rea Tcnica de Alimentao e Nutrio Esplanada dos Ministrios, edifcio sede, bloco G, sala 636 CEP 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 315 2866 / 224 4561 Fax: (61) 315 2038 Elaborao: Denise Costa Coitinho, Josenilda de Arajo Caldeira Brant, Zuleica Portela Albuquerque Colaboradores: Alfredo Nestor Jerusalinsky, Cludio Leone, Cora Luiza Arajo Post, Esther Lemos Zaborowski, Flvia Gomes Dutra, Graciene Silveira, Maria Cristina Machado Kupfer, Maria Eugnia Pesaro, Maria Helena DAquino Bencio, Paulina Schmidtbauer Barbosa Rocha Projeto grfico, editorao e ilustraes: Eduardo Trindade, Carlos Neri, Rodrigo Mafra Apoio tcnico: OPAS/OMS Editorado com recursos do Projeto PNUD BRA 98/006 Promoo da Sade Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Editora MS FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 100 p.: il. (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0509-X 1. Sade infantil. 2. Desenvolvimento infan til 1. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WA 320

PARTE 1 Crescimento

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Apresentao
Adotar medidas para o crescimento e o desenvolvimento saudveis, como recomendado na Reunio de Cpula em Favor da Infncia (Nova York, 1990) e na Conferncia Internacional de Nutrio (Roma, 1992), significa garantir um direito da populao e cumprir uma obrigao do Estado. O crescimento e o desenvolvimento so eixos referenciais para todas as atividades de ateno criana e ao adolescente sob os aspectos biolgico, afetivo, psquico e social. Uma das estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade, a partir de 1984, visando a incrementar a capacidade resolutiva dos servios de sade na ateno criana, foi a de priorizar cinco aes bsicas de sade que possuem comprovada eficcia (promoo do aleitamento materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizaes, preveno e controle das doenas diarricas e das infeces respiratrias agudas). Tais aes devem constituir o centro da ateno a ser prestada em toda a rede bsica de servios de sade. E, nesse sentido, o Ministrio da Sade estabeleceu normas tcnicas, definiu instrumentos operacionais e promoveu a capacitao de recursos humanos. A partir de 1996, o Ministrio da Sade vem ampliando investimentos para promover a organizao da ateno bsica nos municpios. Para tanto, definiu os Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia (PACS/PSF) como as estratgias prioritrias capazes de resgatar o vnculo de co-responsabilidade entre os servios e a populao, favorecendo no s a cura e a preveno de doenas, mas tambm a valorizao do papel das pessoas, das famlias e da comunidade na melhoria das condies de sade e de vida. Nesse contexto, as normas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento foram gradativamente incorporadas s atividades do PACS e do PSF, potencializando, assim, os esforos do Ministrio da Sade e de Secretarias de Sade para a vigilncia da sade da criana, com destaque para a disseminao do uso do Carto da Criana. Hoje, em mais de 4.600 municpios, so os Agentes Comunitrios de Sade que pesam as crianas nas visitas domiciliares, registram o peso

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no Carto, desenham as curvas no grfico, orientam as mes, reportam os achados unidade de sade, encaminhando os casos indicados pelo enfermeiro instrutor-supervisor. Como parte do processo de fortalecimento da ateno bsica, a meta do Ministrio intensificar a utilizao do Carto da Criana, reforando junto s mes a importncia deste instrumento no acompanhamento da sade de seus filhos. Outras aes e programas do Ministrio da Sade esto sendo implantados no Pas para melhorar as condies de sade e nutrio de crianas. Em 2001, foi lanado o Programa Bolsa-Alimentao que visa a aprimorar as aes de combate s carncias nutricionais em crianas de at seis anos de idade. Este Manual mais um importante instrumento tcnico para os profissionais que realizam o diagnstico e fazem o acompanhamento dessas crianas no mbito da ateno bsica de sade. Nesta edio, o Manual para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento foi dividido em duas partes: a parte 1 aborda o crescimento e, a parte 2, o desenvolvimento. Embora o crescimento e o desenvolvimento configurem um processo global, dinmico e contnuo, a deciso de separar, do ponto de vista didtico, a avaliao do crescimento da avaliao do desenvolvimento deve-se ao fato de sua abordagem apresentar sistemticas e metodologias diferenciadas e especficas. Na parte 1 Crescimento, procedeu-se atualizao do contedo, abordando-se alguns aspectos fundamentais do processo biolgico do crescimento de interesse para a prtica clnica, assim como os principais fatores que interferem neste processo. Foram introduzidos, tambm, outros ndices antropomtricos como mais uma ferramenta para avaliar o crescimento e que podero ser usados, em carter complementar ao ndice peso/idade, nos servios de maior complexidade que tenham condies de utiliz-los. Na parte 2 Desenvolvimento, a avaliao foi modificada em relao s edies dos manuais anteriores de normas tcnicas. O enfoque psicomtrico foi acrescido de uma abordagem mais psquica, valorizando o vnculo me/filho e criana/famlia como medida de promoo da sade mental e preveno precoce de distrbios psquico/afetivos. O presente Manual destina-se aos profissionais de sade de nvel superior que prestam atendimento infantil nos diversos nveis da ateno, com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade de suas prticas e, por extenso, a qualidade de vida das crianas, mediante a monitorao do seu crescimento e desenvolvimento. Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade do Ministrio da Sade

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HOMENAGEM J

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Sumrio

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O processo biolgico do crescimento fundamentos de importncia para a prtica clnica, 11 Fatores que influenciam o crescimento, 11 O crescimento intra-uterino e o peso ao nascer, 17 O crescimento ps-natal, 20 A Proposta de Acompanhamento do crescimento: o caminho da sade, 27 O acompanhamento do crescimento: estruturando a ateno sade da criana, 27 Aes no nvel da ateno bsica, 28 Aes no nvel da mdia complexidade, 34 Referncias bibliogrficas, 37 Anexos, 39 Metodologia de avaliao do crescimento, 39 Padronizao e controle de qualidade de medidas antropomtricas, 48 Instrumentos e tcnicas de medio antropomtrica, 54 Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros, 59 Curva de crescimento Peso/Idade de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 60 Curvas de crescimento Estatura/Idade de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 62 Curvas de crescimento Peso/Estatura de meninos e meninas de 0 a 6 anos, 64 Dietas hipercalricas e hiperproticas propostas pelo AIDPI, 66 Sinais clnicos dos casos graves de desnutrio, 69

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PARTE 2 Desenvolvimento
Introduo, 73 Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica, 75 Conceitos e definies, 76 Condies bsicas do desenvolvimento na infncia, 76 Caractersticas biolgicas, 77 Aspectos neurolgicos, 78 Aspectos psquicos, 79 Desenvolvimento normal e patolgico, 81 Desenvolvimento normal, 81 Perodos ou etapas do desenvolvimento, 82 Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento), 82 Perodo neonatal (0 a 28 dias de vida), 83 Primeira infncia: lactente (29 dias a 2 anos exclusive), 85 Infncia (segunda infncia ou pr-escolar 2 a 6 anos exclusive), 86 Problemas no desenvolvimento, 88 Problemas psquicos associados a problemas orgnicos, 88 Problemas psquicos na ausncia de leses orgnicas, 90 Proposta para acompanhamento do desenvolvimento, 91 Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, 91 Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento, 94 Carto da Criana, 95 Referncias bibliogrficas, 96 Anexo, 97 Padronizao para o uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, 97 Marcos de desenvolvimento do Carto da Criana, 99

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Crescimento

Parte 1

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O processo biolgico do crescimento: fundamentos de importncia para a prtica clnica

De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o trmino do aumento em altura (crescimento linear). De um modo mais amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano um processo dinmico e contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando-se os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e rgos. considerado como um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, acesso aos servios de sade, refletindo assim, as condies de vida da criana, no passado e no presente. O planejamento familiar, a realizao de uma adequada assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, as medidas de promoo, proteo e recuperao da sade nos primeiros anos de vida so condies cruciais para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.

Fatores que influenciam o crescimento

O crescimento um processo biolgico, de multiplicao e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Todo indivduo nasce com um potencial gentico de crescimento, que poder ou no ser atingido, dependendo das condies de vida a que esteja submetido desde a concepo at a idade adulta. Portanto, podese dizer que o crescimento sofre influncias de fatores intrnsecos (genticos, metablicos e malformaes, muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinadas) e de fatores extrnsecos, dentre os quais destacam-se a alimentao, a sade, a higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana (Ref. 31). Como conseqncia, as condies em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criana, incluindo o perodo intra-uterino, determinam as suas possibilidades de atingir ou no seu potencial mximo de crescimento, dotado por sua carga gentica.

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Com relao ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indviduo o resultado da interao entre sua carga gentica e os fatores do meio ambiente que permitiro a maior ou menor expresso do seu potencial gentico. Nas crianas menores de cinco anos, a influncia dos fatores ambientais muito mais importante do que a dos fatores genticos para expresso de seu potencial de crescimento. Os fatores genticos apresentam a sua influncia marcada na criana maior, no adolescente e no jovem (Ref. 17).

A herana gentica
A herana gentica a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas caractersticas aos descendentes. Do ponto de vista do crescimento, a herana gentica recebida do pai e da me estabelece um potencial ou alvo que pode ser atingido. Poucas funes biolgicas dependem tanto do potencial gentico como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a concepo e especialmente nas crianas pequenas, fatores ambientais podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance dessa meta biolgica depende, na verdade, das condies do ambiente onde se d o crescimento da criana sendo sua influncia marcante. Existem grandes variaes individuais no potencial de crescimento dado pela herana gentica. Observa-se, por exemplo, que a variao de altura da populao adulta, saudvel, do sexo masculino cerca de 20 cm, enquanto que esta mesma variao entre irmos de 16 cm e entre gmeos homozigticos de 1,6 cm (Ref. 28). A anlise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN, 1989), referente uma amostra de jovens de 20 anos, saudveis e de classe mdia alta, todos com uma grande probabilidade de terem atingido seu alvo gentico de crescimento, mostra uma taxa de variao nas suas alturas, com os mais baixinhos, podendo apresentar mdias em torno de 1,64 cm, enquanto os mais altos podero ter 1,90 cm ou mais.

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Influncia do fator gentico no crescimento

A variabilidade gentica normal sempre levada em considerao, quando se realizam diagnsticos de dficit de crescimento. A influncia do fator gentico no crescimento pode ser demonstrada atravs de vrios exemplos:

No crescimento linear

O coeficiente de correlao entre as medidas de altura dos pais e a altura/comprimento dos filhos em diferentes idades: ao nascer esse coeficiente de 0,2, porque o crescimento do recm-nascido reflete mais as condies intra-uterinas do que o gentipo fetal. Esse coeficiente se eleva rapidamente, de modo que aos 18 meses chega a 0,5, que aproximadamente o valor que ter na idade adulta. Dos 2 aos 3 anos at a adolescncia a correlao da altura pais/criana pode ser usada para predizer padres para a altura de crianas, em relao a altura de seus pais (Ref. 29)1. Os coeficientes de correlao entre as medidas de estatura de uma criana em sucessivas idades e sua prpria altura na idade adulta: essa correlao do comprimento ao nascer com a altura na idade adulta de 0,3, elevando-se rapidamente de modo que dos 2 aos 3 anos seu valor de 0,8. A implicao prtica dessa relao que a altura na idade adulta pode ser estimada preditivamente a partir da altura dos 2 aos 3 anos com um erro aproximado de at 8 cm. Na puberdade, essa correlao diminui porque algumas crianas maturam mais cedo e outras mais tarde, mas se a idade ssea for tomada em considerao possvel fazer a predico. O baixo coeficiente de correlao observado nos primeiros anos de vida reflete, possivelmente, a grande influncia que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimizando a correlao com o potencial gentico. medida que a criana fica mais velha, atenua-se a influncia do ambiente, ganhando importncia os fatores genticos.

1. Lembrar que para crescimento linear usado o termo comprimento para crianas menores de 2 anos de idade (criana deitada) e altura a partir dos 2 anos de idade (criana/adulto em p). O termo estatura usado no texto para representar genericamente ambos, altura e comprimento (Ref. 15).

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Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo

As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, que a cabea no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no recm-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1 (Ref. 20).

A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declnio do pico de crescimento da puberdade. A influncia do fator gentico na idade da menarca pode ser exemplificada na observao de que, no oeste europeu, irms gmeas homozigticas atingem a menarca em mdia com dois meses de diferena, enquanto gmeas heterozigticas apresentam uma diferena mdia de 12 meses no aparecimento do primeiro ciclo menstrual (Ref. 29). Existem tambm diferenas de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como, por exemplo, o sistema linfide (timo, ndulos linfticos e massa linftica intestinal) e o crescimento do tecido sseo (crescimento linear) (Ref. 29). Isso muito importante porque no perodo de maior velocidade de crescimento, quando os rgos e tecidos esto se formando, que o organismo est mais exposto s agresses externas, onde as leses so mais extensas e mais graves. Exemplo tpico so as leses do tubo neural que ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que do origem s malformaes do sistema nervoso, das quais a mais grave a chamada espinha bfida.

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A influncia do meio ambiente

A influncia do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento limitado a partir de um certo momento pelo espao da cavidade intra-uterina, at a idade adulta. Habicht, em 1974 (Ref. 17), demonstrou que crianas menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceo dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condies de vida. O mesmo no acontece com crianas de mesma nacionalidade, porm sob condies socioeconmicas diferentes (as de nvel alto crescem de modo similar s crianas de pases desenvolvidos, enquanto as de baixo nvel socioeconmico crescem em ritmo mais lento). Cada vez mais, existem evidncias sobre a uniformidade gentica da espcie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expresso do potencial gentico. Tambm se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrcios que permaneciam vivendo no Japo. Atualmente, com o desenvolvimento alcanado pelo Japo, essa diferena desapareceu, evidencian-

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do assim a grande influncia que os fatores ambientais exercem sobre a tendncia secular de crescimento de grupos populacionais. importante salientar que quanto mais jovem a criana, mais dependente e vulnervel em relao ao ambiente. Isso faz com que condies favorveis ao crescimento sejam funo, no apenas dos recursos materiais e institucionais com que a criana pode contar (alimentao, moradia, saneamento, servios de sade, creches e prescolas), mas tambm dos cuidados gerais, como o tempo, a ateno, o afeto que a me, a famlia e a sociedade como um todo lhe dedicam. Tempo, ateno e afeto definem a qualidade do cuidado infantil e, quando maximizados, permitem a otimizao dos recursos materiais e institucionais de que a criana dispe. Num estudo com 300 pares de gmeos homozigotos criados separados, e em condies socioeconmicas bem diferentes, observou-se uma variao mdia de 6 cm de altura quando adultos, sendo que os indivduos criados em ambientes carentes e com acesso limitado s aes de sade foram sempre mais baixos que seus irmos (Ref. 28). A figura 2 abaixo ilustra a diferena na altura mdia de meninos com 5 anos de idade de pases desenvolvidos e em desenvolvimento e de estratos socioeconmicos altos e baixos, onde se pode ver a influncia das condies de vida (expressas aqui pelo estrato socioeconmico) sobre o crescimento dessas crianas. Figura 2 (Ref. 18). Um bom exemplo da influncia do meio ambiente sobre o crescimento o de gmeos homozigticos (portanto com a mesma herana e potencial gentico de crescimento): quando criados separadamente em meios diferentes, o que cresceu em meio favravel tende a atingir sua meta de crescimento determinada pelo seu potencial gentico enquanto o que foi criado em meio desfavorvel, cresce aqum do seu potencial gentico.

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A figura 3 por sua vez compara algumas medidas antropomtricas de crianas ricas (famlias com renda de 10 ou mais salrios mnimos) e crianas pobres (residentes no bairro de mais baixo nvel socioeconmico de Pelotas, na poca da coleta de dados), com crianas norte-americanas do National Health and Nutrition Examination Survey II (Ref. 26).

O crescimento intra-uterino e o peso ao nascer

O controle pr-natal peridico desde o primeiro trimestre e durante toda a gestao, fundamental para identificar os fatores de risco do retardo de crescimento intrauterino. O perodo de crescimento intra-uterino de vital importncia para o ser humano. quando se observa maior velocidade de crescimento. Uma idia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos: no curto perodo que vai da concepo at o momento da implantao no tero, o ovo apresenta vrias divises celulares, de modo que, ao implantar-se, j possui 150 clulas. Ao final da 8 semana aps a fertilizao (cerca da 12 semana de gestao), termina o perodo embrionrio e o concepto j apresenta a forma humana com braos e pernas, um corao que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de incio de respostas reflexas ao estmulo tctil (Ref. 29). neste perodo, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes ifnecciosos, malnutrio materna, uso pela me de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigao placentria, enfermidades maternas, entre outros) de agresso para o feto so maiores, mais graves e com repercusses mais generalizadas.

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No exame clnico da gestante, a altura do fundo de tero para a idade gestacional uma das medidas de importncia para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padro de crescimento de peso para idade gestacional (Ref. 8) permite detectar crianas de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referncia aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino. A associao da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestao tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebs pequenos para a idade gestacional. No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nvel de maior complexidade assistencial (Ref. 8).

A desacelerao do crescimento intra-uterino

O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padro, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal atingindo mais tarde, por volta da 32 semana (terceiro trimestre). Entre a 34 e a 36 semana, a velocidade de crescimento do feto comea a diminuir devido a influncia do espao da cavidade uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos gemelares diminuem a sua velocidade de crescimento mais cedo que o feto nico, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos aproximado ao peso do feto nico com 36 semanas (Ref. 29). A importncia prtica desse mecanismo de desacelerao do crescimento intra-uterino que permite a uma criana geneticamente grande crescer no tero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial gentico de crescimento. So portanto, crianas geneticamente grandes nascidas de mes pequenas que a partir dos primeiros meses de vida alcanam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianas geneticamente pequenas nascidas de mes grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma implicao prtica grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebs podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrncia de patologias ou alteraes na sua nutrio (Ref. 29). A altura materna de grande importncia em Sade Pblica por ser um marcador da histria nutricional da me e apresentar forte associao com o baixo peso do recm-nascido. Crianas filhas de mes com altura inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer. Essa associao mais marcante nas famlias de baixa renda (menos de seis salrios mnimos de renda familiar). Tambm um fator de risco para o parto assistido devido a desproporo cfalo-plvica (Ref. 2).

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O peso ao nascer
O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal o peso de nascimento da criana. Pesos ao nascer menor que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou dficit de crescimento intra-uterino. Recm-nascidos com menos de 2.500 g so classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer. Vrios fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes so: o fumo, o lcool e outras drogas, a hipertenso arterial, as doenas infecciosas crnicas, as doenas sexualmente transmissveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestao mltipla e as anomalias congnitas. Por essa razo, so chamados fatores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses fatores tm causas socioeconmicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos servios de sade e controle pr-natal. Os bebs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebs prematuros, assim classificados porque no completaram seu tempo normal de gestao e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebs com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser tambm bebs termo (=>37 semanas) que no tiveram bom crescimento no tero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG). Pode ocorrer que bebs prematuros sejam tambm pequenos para a idade gestacional. Outros bebs podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebs filhos de mes diabticas. Independente da causa desencadeante, o peso de nascimento inferior 2.500g o fator de risco mais comumente associado s mortes perinatais, e representa um dos principais indicadores de risco para o crescimento ps-natal, devendo ser investigado em cada criana atendida. Segundo os dados j analisados do Sistema de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS), dos 63% dos bitos ocorridos em crianas menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de bito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos bitos de crianas menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso s foi declarado em 47,18%, desta percentagem (de bitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos bitos infantis. Apesar de toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500 g ser considerada como de risco, bebs prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) cujo peso adequado para a idade gestacional (AIG) tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante

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o 1 ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatrio um fenmeno que ocorre em resposta a uma desacelerao no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condies ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse um fenmeno muito encontrado em crianas desnutridas em fase de recuperao. Bebs pequenos para a idade gestacional (PIG), pr-termos ou nascidos termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo ateno especial dos servios de ateno criana. Em termos de Sade Pblica, recomenda-se a interveno com o objetivo de se trabalhar na preveno do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e ateno pr-natal (Ref. 1).

Toda criana com histria de baixo peso ao nascer deve ser considerada como criana de risco nutricional e acompanhada com maior assiduidade pelos servios de sade, principalmente no primeiro ano de vida.

O crescimento ps-natal
Evoluo
A velocidade de crescimento ps-natal particularmente elevada at os dois primeiros anos de vida com declnio gradativo e pronunciado at os cinco anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de crescimento praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano at o incio do estiro da adolescncia (o que ocorre em torno dos 11 anos de idade nas meninas e dos 13 anos nos meninos). A velocidade de crescimento geral no uniforme ao longo dos anos e os diferentes orgos, tecidos e partes do corpo no crescem com a mesma velocidade. O grfico 1 (ver pgina 15) ilustra essas diferenas.

Representaes grficas do crescimento

O crescimento pode ser representado por meio de dois tipos de curvas: a curva de distncia ou de crescimento longitudinal e a curva de velocidade de crescimento. No grfico 2, esto expressas as curvas de distncia do crescimento linear (as estaturas mdias em cm, atingidas nas sucessivas idades para a populao de referncia do National Center of Health Statistics NCHS) e no grfico 3, esto os incrementos em estatura de uma idade para a outra, apresentados na forma de uma taxa de crescimento anual em cm/ano (curva de velocidade). Da mesma maneira so desenhadas as curvas de peso.

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Embora no existam estudos longitudinais sobre crescimento de crianas e adolescentes brasileiros, os resultados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN/1989) permitem uma anlise preliminar de seu crescimento. Os grficos 4 e 5 apresentam curvas de distncia de crescimento em estatura, femininas e masculinas, respectivamente, construdas a partir dos incrementos anuais mdios, em centmetros, para cada ano de vida, para a populao brasileira e para a populao de referncia (NCHS).

Verifica-se que tanto para meninos como meninas as duas curvas tem aspecto bem similar, contudo, a partir do segundo ano de vida j se percebe que as curvas de crescimento das crianas e adolescentes brasileiros comeam a apresentar valores inferiores em relao s curvas de referncia.

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O Crescimento compensatrio
Conforme pode ser observado nas curvas de velocidade de crescimento, na vida extra-uterina, o perodo de maior velocidade deste processo vai do nascimento at os primeiros cinco anos de vida, principalmente os dois primeiros anos. Este o perodo mais vulnervel aos distrbios de crescimento. Em condies adversas, a velocidade de crescimento pode diminuir ou mesmo ser interrompida. O grfico 6 ilustra essa ocorrncia, mostrando a desacelerao da velocidade do crescimento linear de uma criana aos dois anos, por uma doena infeciosa, e o crescimento compensatrio posterior, comparando-o com o grfico de velocidade de crescimento do referencial NCHS. Para efeitos de comparao, colocamos parte do grfico 3 (j apresentado na pgina 21), que ilustra a taxa de crescimento anual da referncia, inserida no grfico 6.

Estudos mostram que dficits de crescimento linear que ocorram at os 2 anos (principalmente no primeiro ano de vida) so passveis de recuperao total, enquanto que acima dessa idade a reversibilidade desse quadro torna-se bem mais difcil (Ref. 4). Embora todas as crianas requeiram especial ateno no seu perodo de maior vulnerabilidade biolgica (do nascimento at os 5 anos de

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idade), diferentes indivduos com a mesma idade podem apresentar graus de vulnerabilidade e risco de adoecer e morrer completamente diferentes, de acordo com as condies e qualidade de vida a que estejam submetidos. Dentre esses fatores considerados fundamentais, j apresentados anteriormente, devem ser ressaltadas as caractersticas do nascimento (principalmente o peso), a alimentao em qualidade e quantidade suficientes, os cuidados de sade e vacinao adequados que eliminam ou reduzem a ocorrncia de doenas, a moradia, o saneamento bsico, a estimulao psicomotora e as relaes afetivas, que refletem as condies gerais de vida s quais a criana est submetida. Quando ocorrem doenas infecciosas e/ou problema social, h uma desacelerao no ritmo de crescimento normal. Entretanto, corrigida a causa e se as condies ambientais forem adequadas, observa-se um aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado para a idade, como um crescimento compensatrio. Esse fenmeno observado na reabilitao de crianas com desnutrio grave, principalmente nas menores de 2 anos. Durante os dois primeiros anos de vida, o dficit de crescimento ocasionado pela desnutrio reversvel. Aps essa idade, nota-se que o fenmeno do crescimento compensatrio, apesar de ativado, bem menos intenso. Essa grande vulnerabilidade biolgica faz com que seja extremamente importante o acompanhamento sistemtico do crescimento da criana nessa fase da vida. Atividades de recuperao nutricional devem priorizar crianas menores de 24 meses, para permitir uma total recuperao e preveno de problemas futuros. As causas que afetam o crescimento tambm podem afetar o desenvolvimento.

Tendncia secular do crescimento

Durante os dois ltimos sculos, tem havido uma mudana profunda na velocidade da maturao e, em menor grau, no tamanho final alcanado pelos indivduos. Esse fenmeno chamado de tendncia secular do crescimento. A maturao mais rpida resultou em maior incremento de crescimento na infncia, maior altura para a idade, estiro de crescimento e altura final adulta alcanada mais precocemente. H um sculo, o sexo masculino, em mdia, no alcanava sua altura final antes dos 23 anos e a idade da menarca, nas meninas, estava em torno de

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17 anos (Ref. 27). Acredita-se que esse fenmeno ocorra devido s melhores condies de vida a que esto submetidas as novas geraes, como nutrio, controle de enfermidades, habitao, saneamento e lazer, o que tem permitido melhores condies para o desenvolvimento do potencial gentico. No que diz respeito s crianas brasileiras, para ambos os sexos e todos os estratos socioeconmicos, a altura mdia aos sete anos das crianas nascidas no incio dos anos 80 siginificativamente maior (ganho mdio igual a 3,6 cm) do que aquelas nascidas em meados da dcada de 60. No caso de adultos, a altura mdia de homens e mulheres, aos 20 anos, nascidos na segunda metade da dcada de 60 superior (1,2 cm, em mdia) a dos nascidos no comeo da dcada de 50, em todos os estratos socioeconmicos. No entanto, esses ganhos no so ainda suficientes para cobrir a distncia que nos separa das populaes com condies satisfatrias de vida (Ref. 6).

Fatores extrnsecos que influenciam o crescimento

Alimentao A criana at cinco anos requer cuidados especficos com a sua alimentao. Crescer consome energia: 32% das necessidades calricas de um recm-nascido so destinadas ao crescimento. A dieta da criana deve ter qualidade, quantidade, freqncia e consistncia adequadas para cada idade. Para crianas com at 6 meses de idade, o leite materno exclusivo o melhor alimento (Ref. 16). Infeces tambm muito importante para o crescimento adequado da criana. essencial que as crianas sejam imunizadas, segundo o calendrio de vacinao preconizado pelo Ministrio da Sade, para que se evite a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Quanto outros processos infecciosos, necessrio que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que no evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado diminuio do apetite e, nos casos das diarrias e doenas parasitrias, ao menor aproveitamento biolgico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38C, estima-se um aumento de 20% nas necessidades calricas e proticas da criana, alm de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infeces repetidas podem levar ao retardo do crescimento e desnutrio que, por sua vez responsvel pela maior vulnerabilidade das crianas aos episdios infecciosos mais graves e de maior durao, caracterizando, assim, uma ao sinrgica.

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Higiene A higiene adequada da criana, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela so fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de gua potvel, de meios adequados para o esgotamento sanitrio, e destinao de lixo e em conhecimentos, atitudes e prticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservao dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente. Cuidados gerais com a criana Assim como os demais aspectos citados acima, tambm fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos criana. Em outras palavras, a criana pequena necessita estabelecer relaes afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade prpria. Estabelecer, desde o nascimento, relaes com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, so condies essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criana. Esse tema ser abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do desenvolvimento.

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A proposta de acompanhamento do crescimento: o caminho da sade

O acompanhamento do crescimento: estruturando a ateno sade da criana
Cada contato entre a criana e os servios de sade, independente do fato, queixa ou doena que o motivou, deve ser tratado como uma oportunidade para a anlise integrada e preditiva de sua sade, e para uma ao resolutiva, de promoo da sade, com forte carter educativo. O acompanhamento sistemtico do crescimento da criana constitui o eixo central desse atendimento. A avaliao peridica do ganho de peso permite o acompanhamento do progresso individual de cada criana, identificando aquelas de maior risco de morbi/mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrio, causa bsica da instalao ou do agravamento da maior parte dos problemas de sade infantil. A identificao de um ou mais fatores de risco, tais como: baixo peso ao nascer, baixa escolaridade materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo intergestacional curto (inferior a dois anos), criana indesejada, desmame precoce, mortalidade em crianas menores de 5 anos na famlia, condies inadequadas de moradia, baixa renda e desestruturao familiar exigem um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da existncia de doena perinatal e infantil. Se a caracterizao do risco e o diagnstico precoce forem subestimados, a condio de sade da criana pode deteriorar-se e at levar morte, se no forem tomadas medidas adequadas. A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento tambm possvel o estabelecimento de condutas curativas dirigidas aos processos patolgicos presentes e o estabelecimento de condutas preventivas, adequadas cada idade, sobre vacinao, alimentao, estimulao e cuidados gerais com a criana, em um processo contnuo de educao para a sade. Alm disso, as informaes sobre peso e desenvolvimento infantil coletadas durante a avaliao do crescimento e desenvolvimento da criana facilitam o dilogo e o aconselhamento com a

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me ou responsvel, partido-se de indicadores de sade de fcil compreenso e prximos de seu universo cultural. Estudos tm demonstrado que a maioria das mes identifica que seus filhos esto crescendo quando apresentam aumento de peso e a aquisio de habilidades. Esses so considerados os principais indicativos do crescimento normal da criana. Considerando a qualidade de atendimento criana, de forma conseqente, o Ministrio da Sade prope o Calendrio Mnimo de Consultas para a Assistncia Criana, conforme segue abaixo:

O segmento desse calendrio bem como o acompanhamento sistemtico do crescimento e desenvolvimento podem ser indicadores da qualidade da ateno prestada criana no nvel dos servios de sade.

Aes no nvel da ateno bsica

Registro de Peso/Idade
A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de uma criana, nos servios bsicos de sade, o registro peridico do peso no Grfico Peso/Idade do Carto da Criana. (Ver anexos 1 e 2). Toda criana at 6 anos deve possuir um Carto da Criana que dever ser entregue sua me na maternidade. Se isso no ocorreu, entregar quando for ao Posto de Sade, Unidade de Sade da Famlia, Hospital, nas Campanhas de Vacinao, nas Creches, na visita do Agente Comunitrio de Sade, etc.

Como surgiu o Carto da Criana O primeiro Carto da Criana foi elaborado em 1984 pelo Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISC/MS) para o acompanhamento individual de crianas nas unidades de sade e para o diagnstico presumvel de desnutrio energtico-proteica.

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Cada criana deve possuir apenas um Carto, onde o profissional de sade dever anotar todas as informaes mais importantes sobre a histria da sade e desenvolvimento da criana. O servio de sade pode manter uma cpia (ou espelho) deste carto, anexada ao pronturio ou a ficha da criana. A me ou responsvel deve ser muito bem orientada para compreender as informaes contidas no Carto da Criana. O peso da criana e os marcos do desenvolvimento devem ser anotados neste Carto, que fica com a me ou responsvel. O Grfico Peso/Idade do Carto da Criana possui um eixo vertical e um eixo horizontal. O eixo vertical corresponde ao peso em quilogramas. Inicia-se com 2 kg e aumenta de 1 em 1 kg. O eixo horizontal corresponde idade da criana em meses e vai do nascimento (0 meses) at 72 meses. O Ministrio da Sade prope no Carto da Criana um grfico com quatro linhas, assim nominadas de cima para baixo: a primeira linha superior, representa os valores do percentil 97 (que corresponde a +2 escores Z), a linha pontilhada representa o percentil 10, a terceira linha representa o percentil 3 (que corresponde a -2 escores Z) e a linha mais inferior (em vermelho) corresponde ao percentil 0,1 (representa os valores abaixo de -3 escores Z). Na proposta do carto da criana, os pesos entre os percentis 10 e 3 caracterizam uma situao de risco ou de alerta nutricional; os pesos entre o percentil 3 e o percentil 0,1 representam peso baixo para a idade (ou ganho insuficiente de peso) e os valores abaixo do percentil 0,1 representam peso muito baixo para a idade. Os indicadores antropomtricos, incluindo o Peso/Idade so utilizados como indicadores diretos para avaliar o estado nutricional da criana. Abaixo do eixo horizontal esto localizados espaos destinados anotao da data da consulta. Toda vez que a criana pesada (ver anexos 2 e 3), esse peso marcado com um ponto no encontro da linha correspondente ao peso observado (eixo vertical) e da linha correspondente idade da criana (eixo horizontal). Para uma boa avaliao do crescimento da criana, so necessrias pesagens peridicas (conforme calendrio de consultas apresentado anteriormente). Cada peso deve ser registrado no Grfico Peso/Idade e todos os pontos devem ser ligados com um trao, formando, assim, o traado de peso ou curva da criana. No caso do intervalo entre duas pesagens ser igual ou superior a dois meses, a linha do traado que liga esses dois pontos deve ser pontilhada e no contnua, para chamar a ateno.

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Como foram definidos os percentis do Carto da Criana

As curvas de peso/idade adotadas no Carto da Criana correspondem ao padro do National Center of Health Statistics (NCHS) de 1977/78, adotado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como padro internacional. No primeiro Carto da Criana, elaborado em 1984, a curva superior correspondia ao percentil 90 e a inferior ao percentil 10. A criana cujo peso/idade estava entre essas duas curvas era considerada como de crescimento normal e, portanto seguindo o caminho da sade. Aquela com peso/idade abaixo do percentil 10 era considerada como apresentando dficit de crescimento e diagnstico presumvel de desnutrio energtico-proteica. O critrio adotado para usar o percentil 10 como ponto de corte inferior foi baseado na proposta do professor Carlos Augusto Monteiro do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da USP (Ref. 21). A seleo do ponto de corte depende de vrios fatores como o grau de sensibilidade e especificidade que se quer dar ao diagnstico, que por sua vez funo da prevalncia da desnutrio na populao considerada e de cada situao especfica (programas existentes, diagnstico de crianas acompanhadas nos servios de sade, etc.). A elaborao do segundo Carto da Criana em 1997 foi resultado da mudana do perfil epidemiolgico das crianas brasileiras, apontada nos resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, 1996 (Ref. 5) que mostraram uma reduo de quase 20% na prevalncia de dficit de crescimento/desnutrio em crianas menores de 5 anos, comparando com 1989. Demonstrava-se que a prevalncia de desnutrio em termos gerais no Pas tinha baixado muito e no se justificava mais utilizar o percentil 10 como ponto de corte inferior da curva de crescimento do Carto da Criana. Por isso, o Ministrio da Sade adota ento o percentil 3 como ponto de corte inferior. Foi ento impresso o novo Carto com 3 curvas: percentil 97, percentil 10 e percentil 3. As crianas cujo peso/idade correspondiam aos valores situados entre os percentis 10 e 3 eram consideradas como de risco, critrio que lhes permite continuar como clientela dos programas de suplementao alimentar juntamente com aquelas que apresentavam valores iguais ou inferiores ao percentil 3, consideradas como apresentando dficit de crescimento/desnutrio. Em 2001, com a atualizao das Normas Tcnicas para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, foi acrescentada mais uma curva ao Carto da Criana que o percentil 0,1 para compatibilizao com o instrumento de capacitao da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), permitindo uma gradao nos dficits de peso/idade: Peso Baixo (valores entre os percentis 3 e 0,1) e Peso Muito Baixo (valores igual ou inferior ao percentil 0,1) para melhor orientao alimentar.

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Interpretao da curva de crescimento

Para a avaliao do crescimento individual de uma criana devem ser considerado dois aspectos: a) Na primeira medio, observar a posio do peso em relao aos pontos de corte superior e inferior: acima do percentil 97: classificar como sobrepeso; entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional; entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional; entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo; abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo. b) Nas medies seguintes, observar a posio e tambm o sentido do traado da curva de crescimento da criana: posio da linha que representa o traado de crescimento da criana: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da sade; sentido do traado da curva da criana (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contnua a partir da ligao de dois ou mais pontos com intervalos no superiores a dois meses. Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para chamar a ateno. As consultas para o acompanhamento da criana devem ser tratadas como um momento importante para a coleta de medidas antropomtricas e orientao da me sobre os cuidados bsicos indispensveis sade de seu filho. A seguir so enumeradas algumas atividades bsicas que devem ser realizadas em todas as consultas de rotina: Se a criana est crescendo e se desenvolvendo bem, o profissional de sade deve parabenizar os pais. Caso contrrio, deve-se explicar aos pais os riscos de sade que a criana corre, e orient-los para a promoo do crescimento e desenvolvimento. pesar a criana e registrar o peso no Carto da Criana que fica em posse da me ou responsvel e tambm no Pronturio. Sempre que possvel medir tambm a estatura; verificar e orientar quanto ao calendrio de vacinao, cuidados gerais e higiene; acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psquico da criana; se houver intercorrncias patolgicas ou eventos de sade importantes ocorridos com a criana, anotar no Carto da Criana (no espao destinado para tal finalidade); estimular o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de vida. Orientar a alimentao complementar apropriada aps os 6 meses; verificar e estimular a atividade fsica regular, principalmente para crianas acima de 4 anos.

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Cada uma das condies de crescimento observadas requer uma conduta especfica, conforme o quadro a seguir:

Condutas recomendadas para algumas situaes de crescimento da criana com at 6 anos de idade
Posio do peso Inclinao da curva Condio do crescimento

Conduta
Verificar a existncia de erros alimentares, orientar a me para uma alimentao mais adequada de acordo com as normas para alimentao da criana sadia, excetuandose bebs em aleitamento materno exclusivo. Dietas com restrio calrica s so recomendadas para crianas a partir dos 4 anos com peso/altura > P 97. Orientar a me sobre vacinao, cuidados gerais, higiene e estimulao de acordo com a idade da criana. Verificar e estimular a atividade fsica regular, principalmente crianas acima de 4 anos. Marcar retorno para 30 dias. Parabenizar a me sobre o crescimento satisfatrio da criana. Marcar retorno de acordo com o calendrio mnimo de consultas. Investigar possveis intercorrcias que possam justificar a diminuo da velocidade do crescimento e registrlas no Carto. Tratar as intercorrncias presentes. Marcar retorno para 30 dias. Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado com a criana e afeto, informar a me. Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto. Marcar retorno para 30 dias. Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, alimentao, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene e informar a me. Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto. Orientar a me sobre alimentao especial visando ao ganho de peso. Encaminhar para o servio social, se disponvel. Realizar nova consulta em intervalo mximo de 15 dias.

> P 97

Ascendente

Alerta: risco de sobrepeso e obesidade

Entre P 97 e P 10

Ascendente

Satisfatrio

Entre P 97 e P 10

Horizontal ou descendente

Alerta

Entre P 10 eP3

Ascendente

Alerta

Entre P 10 eP3

Horizontal ou descendente

Insatisfatrio: classificar como risco nutricional

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33 Para crianas menores de 2 anos: Orientar a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade. Retornar no intervalo mximo de 15 dias. Se a criana no ganhar peso, referir para servios de recuperao nutricional ou tratar como peso muito baixo. Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, alimentao, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene e informar a me. Tratar intercorrncias clnicas. Encaminhar a criana para medir altura, se peso/altura for < P 3, tratar como peso muito baixo ou encaminhar para servio de maior complexidade de cada localidade ou servios de referncia. Encaminhar para o servio social, se disponvel. Realizar nova consulta com intervalo mximo de 15 dias. Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, alimentao, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene e informar a me. Tratar intercorrncias clnicas. Encaminhar para servios de maior complexidade de cada localidade ou servios de referncia. Encaminhar para o servio social, se disponvel. Ensinar a me a preparar e oferecer criana uma dieta hipercalrica e hiperproteica (Anexo 8). Tratar a desnutrio em casa (Anexo 8) ou encaminhar unidade de maior complexidade de cada localidade ou para servios de referncia. Realizar nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.

Entre P3 e P 0,1

Ascendente, horizontal ou descendente

Para crianas maiores de 2 anos:

Peso baixo

Abaixo de P 0,1 sem Ascendente, presena horizontal de sinais ou clnicos de descendente desnutrio

Peso muito baixo

< P 0,13 Formas clnicas com de desnutrio presena Ascendente, proteico-calrica: de sinais horizontal marasmo, clnicos ou Kwashiorkor ou de formas descendente formas mistas graves de (anexo 9) desnutrio

Referir imediatamente para servios de maior complexidade ou servios de referncia.

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Aes no nvel da mdia complexidade

Os demais ndices a seguir so de uso recomendado para os servios que apresentem condies e pessoal treinado para us-los e interpret-los, como complementao avaliao antropomtrica da criana (ver anexo 1).

Indicadores antropomtricos complementares

Estatura/idade O ndice estatura para a idade pode ser expresso na forma de percentil. Por exemplo: uma criana com 12 meses de idade, cujo comprimento corresponde ao percentil 15 da populao de referncia, tem comprimento igual ou superior a 15% das crianas da populao de referncia com igual idade e sexo. Um ndice antropomtrico passa a ser um indicador das condies do crescimento quando a ele associado um ponto de corte. Por exemplo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 o limite abaixo do qual a criana pode ser considerada com baixa estatura, j que 3% das crianas da populao de referncia apresentam estaturas inferiores esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento linear da criana e identificao das deficincias de estatura. Pode ainda ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um ndice para avaliar desnutrio aguda e sobrepeso. No caso especfico de dficits de estatura, a causa mais provvel a associao entre dieta deficiente e ocorrncia de infeces pregressas, refletindo assim o passado de vida da criana, sobretudo suas condies de alimentao e morbidade. Nesses casos, a histria clnica e social da criana muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientao alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperao total ou parcial desse dficit. No entanto, dficits muito acentuados, afastado o diagnstico de desnutrio primria, sobretudo de crianas de famlias de bom padro socioeconmico devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnsticos de doenas metablicas genticas ou infeces crnicas que interferem no crescimento linear. Recomenda-se que os servios de sade realizem esforos no sentido de obter equipamento necessrio e de treinar pessoal para coletar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar adequadamente os ndices altura/idade ou comprimento/idade (ver anexos 2 e 3).

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A seguir, a tabela 3 apresenta uma classificao para prevalncia de baixa estatura em populaes de crianas menores de 5 anos de idade, proposta pela OMS (ref. 29), que pode ser usada pelos servios que efetuam anlise de sua populao em complementao a anlise e diagnstico de cada criana atendida:

Peso/estatura A relao entre peso e estatura importante para detectar deficincias recentes de peso (desnutrio aguda) e tambm o ndice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, um ndice de desnutrio aguda e tambm de sobrepeso. Seus pontos de corte so os percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrio). Crianas com peso/estatura abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas especficos de recuperao nutricional. Os servios de sade que possuem condies satisfatrias para medir altura ou comprimento das crianas devem faz-lo, ver anexo 2) principalmente nas crianas menores de 2 anos que apresentarem baixo peso/idade no Carto da Criana, para diferenciar se o peso baixo decorrente apenas da baixa estatura ou se est associado tambm a baixo peso para a idade. A prevalncia de dficit de peso para estatura em nosso meio baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, importante verificar tambm a magnitude da prevalncia do dficit de estatura para idade. Pode ser que a relao peso/estatura seja satisfatria devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre uma adequao do peso para uma estatura que deficiente. Portanto, a ausncia de dficit de peso/estatura isoladamente no deve ser interpretada, imediatamente, como ausncia de dficit nutricional. Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/ estatura para crianas menores de 7 anos.

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Permetro ceflico Importante varivel para avaliar crescimento da cabea/crebro de crianas nos dois primeiros anos de vida. Alm desta idade, o permetro da cabea cresce to lentamente que sua medida no reflete alteraes no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, importante considerar que a avaliao do desenvolvimento mais sensvel e detecta mais precocemente essas alteraes. O permetro adequado expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de permetro ceflico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao referencial do NCHS. No caso desse ndice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criana deve ser encaminhada para um especialista ou equipe multiprofissional, para afastar diagnstico de microcefalia ou de macrocefalia. Permetro braquial O permetro braquial no se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alteraes neste parmetro so lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo til apenas para a triagem de provveis casos de desnutrio (entre os seis meses e cinco anos de idade o permetro braquial varia pouco (Ref. 10). necessrio um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada.

Orientaes para as deficincias identificadas

No caso desses ndices estarem fora da faixa considerada de normalidade, as crianas devem ser encaminhadas a um profissional capacitado em distrbios do crescimento, para avaliao detalhada e orientao mais especfica. No caso especfico de dficits de estatura, provvel que a causa seja dieta deficiente em quantidade e/ou qualidade e histria de infeces de repetio no passado ou ainda persistente no presente. Nesses casos, a histria clnica e social da criana muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientao alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperao total ou parcial deste dficit. No entanto, dficits muito acentuados, sobretudo em crianas de famlias de boa condio socioeconmica devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnsticos de doenas metablicas genticas ou infeces crnicas que interferem no crescimento.

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16. BRASIL. Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana de Sade. Dez passos para uma alimentao saudvel, Guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Braslia, 2002. 17. HABICHT, J.P. et al. Height and weight standards for preschool children. How relevant are ethnics differences in growth potencial? Lancet, n. 1, p. 661-4, 1974. 18. IBGE. Perfil Estatstico de crianas e mes no Brasil; aspectos nutricionais. 1974-1975. [S.I.: s.n.], [1976]. 19. INAN. Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN): Perfil de Crescimento da Populao Brasileira de 0 a 25 anos. Braslia: Ministrio da Sade, INAN, 1990. 20. LOWREY, G.H.- Growth and Development of Children. 7 edio, Chicago, Londoncac: Year Book Medical publishers, 1978. 21. MONTEIRO, C. A. Critrios Antropomtricos no Diagnstico da Desnutrio em Programas de Assistncia Criana. Revista Sade Pblica, v. 18, n. 3, p. 209-17, jun. 1984. 22. MPAS, UNICEF. Manual para avaliao antropomtrica do estado nutricional de crianas at 7 anos de idade. Braslia: MPAS, UNICEF, 1983. 23. NCHS- Growth Curves for Children, birth-18 years. Dept. of Health, Education and Welfare Publication n (PHS) 78-1650. Washington, D.C.: National Center for Health Statistics, 1977. 24. OLIVEIRA, D.C. Representao Social: praxis e conhecimento sobre o desenvolvimento da criana. Braslia: OPAS/OMS, out. 1991. 25. OPAS/OMS Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno-infantil. Washington, D.C.: OPAS, 1986. 26. POST, C.L.A; VICTORA, C.G. Low prevalence of weight for height/length deficits in Brazilian children is related to body proportions. The Journal of Nutrition, v. 131, p.1290-1296, 2001. 27. SMITH,DW. Growth and its Disordens. [S.I.]: WB Saunders Company, 1977. 28. TANNER, J.M. Growth e Development. 2 edio de Frank Falkner and Tanner. Ney York, London: J.M. Editora Plenum Press, v. 2, 1960. 29. TANNER, J.M. Foetus into Man: Physical Growth from Conception to Maturity. London: Open Books, 1978. 30. WATERLOW, J.C. Classification and Definition of Protein - Calorie Malnutrition. British Medical Journal, V.3, P. 566-569, 1972. 31. WHO, Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: Report of a WHO Expert Committee, 1995. (WHO Technical Report Series, 854).

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ANEXOS
ANEXO 1 Metodologia de avaliao do crescimento
Medidas corporais, ndices e indicadores de crescimento
Para o acompanhamento e avaliao do crescimento necessrio a tomada de medidas do tamanho do corpo, ou seja, medidas antropomtricas. As medidas antropomtricas bsicas so o peso, a estatura (comprimento ou altura), o permetro ceflico e permetro braquial. evidente que o conhecimento isolado dessas medidas no tem significado, e por isso, estas devem ser relacionadas idade, sexo ou outra varivel antropomtrica (ndices antropomtricos). A combinao dessas variveis permite a construo de ndices antropomtricos como: estatura para a idade, peso para a idade, peso para a estatura, permetro ceflico para a idade e permetro braquial para a idade. A comparao desses ndices entre as crianas em estudo e uma populao de referncia1 permite descrever se a condio antropomtrica da criana individualmente, ou do grupo de crianas, apresenta crescimento satisfatrio. A partir dos ndices antropomtricos so construdos indicadores, definindo-se nveis de corte que permitam situar a criana dentro de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referncia de crescimento utilizada. Portanto, avaliar o crescimento implica:
1. As referncias so construdas a partir de medidas de crianas saudveis que vivem sob condies socioeconmicas que lhes permitam desenvolver seu potencial gentico de crescimento.

1) coletar medidas antropomtricas com metodologia padronizada; 2) relacionar essas medidas com sexo, idade ou outra varivel da criana (ndices), comparando-as com os valores de referncia; 3) verificar se os valores encontrados esto dentro dos limites (pontos de corte) estabelecidos como normais.

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

Peso/Idade A variao do peso, com relao idade da criana, muito mais rpida do que da estatura e reflete, quase que imediatamente, qualquer deteriorao ou melhora do estado de sade, mesmo em processos agudos. Num prazo de poucos dias, podem ser observadas alteraes importantes no peso, cuja medio mais fcil e mais precisa que estatura. Trata-se de um ndice de fcil aferio por profissional de sade bem treinado, constituindo-se numa tcnica no invasiva e culturalmente bem aceita pelas mes. Tais caractersticas tornam esse ndice muito adequado para o acompanhamento do crescimento e do estado de sade e nutrio da criana. Por essas vantagens, o ndice peso/ idade priorizado para o acompanhamento do crescimento no nvel da ateno bsica de sade. Estatura/Idade O ganho de estatura um bom parmetro para a avaliao do crescimento da criana por ser cumulativo, progressivo e no sofrer regresses. Apesar de medir cumulativamente o crescimento, o ganho de estatura relativamente lento o que faz com que custe a refletir problemas agudos de sade e nutrio da criana. Ademais, a medio pode ser difcil e requer muito cuidado, sobretudo em lactentes e crianas pequenas. Imprecises de poucos milmetros para mais, por exemplo, podem mascarar problemas no crescimento entre duas medies prximas. Por isso o ndice estatura/idade recomendado para ser usado em adio ao peso/idade, sempre que os servios tenham condies para coletar a medida de estatura com pessoal treinado para tal. Peso/Estatura Este ndice reflete o peso corporal em relao estatura e, portanto, no requer a informao da idade. Muito valorizado no passado tem ainda aplicao na clnica peditrica, na avaliao e seguimento individual de casos de desnutrio aguda e de peso excessivo. Permetro ceflico/Idade A medio do permetro da cabea importante para avaliar o tamanho da cabea e do crebro. Sua importncia na infncia est relacionada ao volume intracraniano, permitindo uma avaliao do crescimento do crebro. O acompanhamento do permetro craniano deve ser feito, prioritariamente, nas crianas de 0 a 24 meses, perodo de maior crescimento ps-natal da cabea e crebro. uma medida que

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apresenta pequena faixa de variao para qualquer grupo etrio, com um desvio padro que permanece pequeno e aproximadamente constante para todo o perodo de crescimento. No h quase variao racial, populacional ou de fatores geogrficos. Embora haja uma pequena diferena entre os sexos (maior no sexo masculino) a diferena no excede 1 cm para a mdia em qualquer idade. (Ver tabela no Anexo 4). Permetro braquial Em situaes excepcionais, quando a coleta de peso e estatura dificultada como em situaes de emergncia, em atividades de triagem, em inquritos populacionais, em campanhas de vacinao, entre outras, a medio do permetro braquial pode ser utilizada como um ndice alternativo do estado nutricional da criana de at 24 meses. Baixos valores de circunferncia braquial, nesta faixa etria, so bons preditores de desnutrio. A principal vantagem operacional da medida a portabilidade da fita braquial. Esta medida s til para triagem de provveis casos de desnutrio, uma vez que sua variabilidade pequena. No se presta para o acompanhamento do crescimento infantil uma vez que alteraes neste parmetro so lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, prestando-se apenas para a triagem de provveis casos de desnutrio. necessrio um treinamento cuidadoso para que as medidas tenham a acurcia desejada.

Curva de Crescimento de Referncia

Tendo em vista a grande influncia do ambiente no crescimento, o padro ideal para comparao seria aquele obtido de populaes que tivessem a maior probabilidade de estar crescendo plenamente de acordo com o seu potencial. Este o caso das populaes das reas mais desenvolvidas do mundo ou dos grupos de maior renda dos vrios pases. Acreditava-se, primeiramente, que populaes asiticas e de raa negra fossem mais baixas que populaes de raa branca devido a caractersticas genticas. Contudo, estudos com filhos de imigrantes japoneses nos Estados Unidos, imigrantes indianos na Inglaterra e africanos para a Europa e Estados Unidos, mostraram que em condies ambientais semelhantes, e melhores do que aquelas de seus antepassados, esses indivduos cresciam dentro da faixa de normalidade esperada para a raa branca. Considera-se como Padro de Crescimento de uma populao aquele construido, segundo a metodologia definida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), com amostragem representativa de indiv-

ANEXO

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duos saudveis da referida populao. Quando se utiliza um conjunto de dados construdo com indivduos de outra populao se diz que um Referencial. A OMS adotou como referncia internacional, o padro construdo pelo National Center of Health Statistics NCHS (1977/1978). Considerando que a recomendao atual para a alimentao de crianas nos seis primeiros meses de vida o aleitamento materno exclusivo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) vem desenvolvendo estudos em seis regies do mundo para a construo de uma nova referncia internacional de crescimento. As crianas includas nesses estudos devem seguir as recomendaes da OMS quanto ao aleitamento materno e introduo adequada de alimentos, entre outras exigncias. At que essas novas curvas de crescimento da OMS estejam disponveis para uso nos servios de sade, as referncias para peso/idade, estatura/idade e peso/estatura recomendadas at o presente pelo Ministrio da Sade para o acompanhamento do crescimento das crianas brasileiras so aquelas do NCHS (1977/1978), atualmente apresentadas no Carto da Criana (anexos 5 e 6).

ANEXO

Pontos de corte da referncia

Existem diferentes maneiras de se representar os pontos de corte dos ndices antropomtricos: por meio de percentis, de escores Z e de outras formas de classificao. Percentis A variabilidade do crescimento entre indivduos saudveis pode ser expressa atravs da seguinte lgica. Alinhamos por ordem crescente de estatura, 100 meninas sadias de mesma idade e de condies socioeconmicas adequadas ao crescimento pleno, escolhidas ao acaso. A medida da estatura de cada menina representa 1% do total (ou um centil). Tomando-se o valor da estatura da terceira menina da fila, teremos 3% das meninas estudadas com estatura igual ou inferior quela medida. Denominamos a estatura da menina nmero 3 como percentil 3 de estatura para aquela idade especfica. A mesma lgica utilizada para a definio de outros percentis (10, 50, 97, etc.) de estatura para idade, bem como dos percentis de outras medidas antropomtricas, como o peso para a idade, o permetro ceflico para a idade, etc.

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O percentil 50 o ponto central (mediana) da srie de estaturas crescentes, estando metade das crianas acima e a outra metade abaixo desse ponto. A estatura correspondente ao percentil 50 numa populao saudvel com crescimento adequado tambm o valor mais freqente observado nessa populao. Considera-se como valores aceitveis para uma populao aqueles compreendidos entre os percentis 3 e 97, que correspondem a 94% da populao estimada, refletindo a variabilidade do pontencial gentico entre indivduos saudveis. O mesmo raciocnio para estatura se aplica ao peso. A anlise dos parmetros antropomtricos de uma criana deve ser feita levando-se em conta a variabilidade individual em uma populao saudvel. Isso faz com que o melhor critrio para a normalidade seja um intervalo de valores situados entre os percentis 3 e 97 da referncia, e no apenas um valor mdio especfico. Escore Z Mais recentemente usa-se a terminologia de escore Z para representar a variabilidade de um determinado parmetro entre os indivduos. O escore Z representa a distncia, medida em unidades de desvio padro, que os vrios valores daquele parmetro podem assumir na populao em relao ao valor mdio que a mesma apresenta. O escore Z de um parmetro individual, qualquer que seja: peso, estatura, permetro ceflico, etc. a relao da diferena entre o valor medido naquele indivduo e o valor mdio da populao de referncia, dividida pelo desvio padro da mesma populao, representado pela frmula:

Escore z = (valor observado para o indivduo) (valor da mdia do referencial2) desvio padro do referencial3

Um escore Z positivo significa que o valor da medida do indivduo maior do que a mdia da populao de referncia, enquanto que um escore Z negativo corresponde a um valor menor que a mdia. No caso especfico da antropometria, o escore Z representa o desvio do valor da mdia de um indivduo (exemplo: seu peso ou sua estatura), em relao ao valor da mdia da populao de referncia, dividido pelo desvio padro dessa populao. Como exemplo, se para meninos de 7 anos a altura mdia de 121,7 cm e o desvio padro da medida de 5 cm, um menino que tenha uma altura de 124 cm ter um escore Z de 0,46 de altura para a idade, conforme se verifica pelo clculo abaixo:
Escore z = 124 121,7 = 0,46 5

2 e 3 / O valor da mdia assim como do desvio padro so aqueles de referncia para o mesmo grupo de idade e sexo.

ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

A figura a seguir representa a correspondncia entre percentil (p) e escore Z, para os principais pontos de corte habitualmente utilizados na definio de risco, tendo por base a distribuio normal (ou curva de Gauss), a qual se aplica para a maioria dos parmetros antropomtricos utilizados no acompanhamento do crescimento.

ANEXO

Observao Por definio o percentil corresponde proporo da rea total sob a curva de Gauss que se situa esquerda do ponto que ele delimita, o que, no caso da distribuio de indivduos por algum de seus parmetros (peso, estatura, etc.), define a porcentagem de indivduos situados abaixo daquele ponto. Por exemplo: esquerda do percentil 3 (escore Z = -1,881) situa-se 3% da rea total sob a curva, ou dito de outra forma, se a curva representar a distribuio, por ordem crescente de estatura, de um conjunto de indivduos de mesma idade e sexo, significa que apenas 3% dos indivduos normais tero uma estatura inferior aquela correspondente ao P 3. No caso da estatura de um indivduo corresponder a P 90 (escore Z = 1,282), isso significar que 90% dos indivduos de mesmo sexo e idade tm estatura menor que a dele. Numa distribuio normal, a mdia e a mediana (P 50) da distribuio tm o mesmo valor.

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Outras classificaes Entre as outras possibilidades de classificao da variabilidade do normal, a mais utilizada a da proporcionalidade em relao mediana, expressa sob a forma de porcentagem da mesma. Desvio percentual em relao mediana a relao entre o valor de uma medida (peso ou estatura) individual e o valor da mediana na populao de referncia expressa em percentagem. Chama-se tambm adequao percentual (ou AD%).
AD% = valor individual (peso/altura) X 100 valor da mediana na referncia

As primeiras classificaes de estado nutricional da criana baseadas em parmetros antropomtricos utilizavam como critrio de corte, para definir o limite de normalidade, uma porcentagem do valor esperado, definida arbitrariamente. Nessas classificaes o valor esperado para aquele parmetro era sempre definido como o valor mdio ou, conforme o referencial, mediano para uma criana de mesmo sexo e idade. A classificao de Gmez (para crianas menores de 5 anos) a mais antiga e, a partir da dcada de 50, disseminou-se pela Amrica Latina e definia os seguintes pontos de corte para a relao de peso para a idade: no desnutrido: peso para idade superior a 90% do esperado4;
4. O peso esperado era o peso mdio da referncia para uma criana de mesmo sexo e idade.

desnutrido de primeiro grau: 76 a 90% de adequao de peso para a idade; desnutrido de segundo grau: 61 a 75% de adequao de peso para a idade;

ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

desnutrido de terceiro grau: 60% ou menos de adequao de peso para idade. Embora muito utilizada, originalmente, Gmez havia proposto como forma de avaliao de risco de morbimortalidade de lactentes e no como uma ferramenta para diagnstico nutricional a ser aplicada de forma indiscriminada (Ref. 11). Na dcada de 70, Waterlow props uma classificao de estado nutricional que utilizava dois parmetros antropomtricos: como primeiro ponto considerava a porcentagem de adequao de estatura para a idade da criana, definindo como limite inferior de adequao (ponto de corte) 96% do valor esperado para mesmo sexo e idade, e em seguida o peso para a estatura fixando como ponto de corte 90% do esperado. Dessa maneira, sua classificao originalmente era: no desnutrido: criana com estatura para idade superior a 95% e peso para estatura acima de 90% dos valores esperados; wasted (emaciado, emagrecido, desnutrio aguda ou recente): criana com estatura para idade acima de 95% e peso para estatura abaixo de 90% dos valores esperados; stunted (retardo de crescimento, estatura baixa, desnutrio pregressa, nanismo nutricional): criana com estatura para idade inferior a 95% e peso para estatura acima de 90% do valor esperado; stunted and wasted (estatura baixa e emagrecimento, desnutrio crnica ainda ativa): criana com estatura para idade inferior a 95% e peso para estatura abaixo de 90% do valor esperado (Ref. 31). Apesar de ter sido bastante utilizada, a classificao original, discriminando o tipo de desnutrio que a criana apresentava, e no sua intensidade, buscava definir prioridades de interveno. Anos depois, o autor proporia modificaes visando a incorporar a intensidade do agravo nutricional na mesma, mas isso tornou a classificao mais complexa e de difcil utilizao na rotina dos servios bsicos de sade. Outros autores, como Jelliffe, Seoane e Latham, Mc Laren, Ariza Macias, etc., propuseram classificaes baseadas em diferentes porcentagens de adequao, associadas ou no a sinais clnicos e/ou laboratoriais, porm sem maiores repercusses na prtica peditrica (Ref. 3).

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Entretanto, apesar de ser utilizada por diversos autores para definir classificaes de estado nutricional, a principal desvantagem desse tipo de ponto de corte porcentagem da mediana decorre do fato de que a mesma no tem, para as diferentes idades e sexos, uma correspondncia constante com a distribuio de escore Z ou de percentis. Por exemplo, dependendo da idade da criana, 80% da mdia do peso/ idade pode estar acima ou abaixo de -2 escores Z. De maneira oposta, conforme o sexo e a idade considerados, um ponto de corte correspondente a aproximadamente -2 escores Z, resultaria numa ponte de corte para baixa estatura de 90% da mediana, enquanto para baixo peso seria de 80% da mediana, o que certamente dificultaria, na prtica do dia a dia, a interpretao dos valores observados. Alm disso, a proposta de pontos de corte como um percentual da mdia ou da mediana diferentes para as diversas classificaes e ndices antropomtricos, tornam-se difceis as comparaes quando mtodos de classificao diferentes so utilizados, alm de no se prestarem para efetuar o acompanhamento do processo de crescimento ao longo do tempo (Ref. 13).

ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

ANEXO 2 Padronizao e controle de qualidade de medidas antropomtricas

A utilizao de qualquer medida antropomtrica s se justifica quando os valores obtidos apresentam satisfatria confiabilidade. Para que isso ocorra, fundamental que se tenha alguns cuidados bsicos para minimizar os erros, j que a ausncia total de erro uma meta inatingvel. Assim, importante utilizar tcnica correta para a coleta da medida, os instrumentos devem ser de boa qualidade e ter manuteno e calibrao sempre que necessrias e, finalmente, assegurar-se de que a criana a ser medida esteja na posio correta para a realizao da leitura. indispensvel que o antropometrista seja treinado para a coleta de cada uma das medidas. Para definir o momento em que o antropometrista est apto para iniciar seu trabalho, deve-se fazer uma avaliao dos erros que ainda ocorrem, atravs de uma tcnica chamada de Padronizao.

1.

Padronizao1

A padronizao uma tcnica que permite detectar os erros de medio corrigveis e avaliar em que momento os antropometristas esto suficientemente treinados para a coleta das medidas. Ela permite que cada profissional analise a qualidade de sua prpria medio, aprendendo assim a valorizar a importncia de que essa seja realizada de forma cuidadosa. Por outro lado, possibilita que o supervisor averige quais so as principais caractersticas de erros nos procedimentos realizados por cada antropometrista e o que dever ser enfatizado e/ ou corrigido para garantir a obteno de medidas precisas e exatas. Medida precisa aquela em que o antropometrista consegue obter o mesmo valor da medida em uma mesma pessoa, em duas medies diferentes. A comparao entre as duas medidas permite determinar a preciso de cada antropometrista. tambm denominada de repetitibilidade. Medida exata aquela em que o antropometrista consegue obter o verdadeiro valor da medida. Considera-se como verdadeiro valor aquele obtido por algum com prtica na tomada de uma medida especfica. Assim, algum que um expert em medir altura, no necessariamente expert em medir permetro braquial ou ceflico, por exemplo, o
1. HABICHT J.P. Estandarizacin de metodos epidemiolgicos cuantivativos sobre el terreno. Bol. Oficina San. Panamericana. 1974:375-384.

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expert, para os objetivos da padronizao passa a ser o padro ouro, ou seja, aquela pessoa que melhor sabe coletar aquela medida especfica. Assim sendo, obtm-se exatido na tomada da medida por um antropmetrista quando o valor de sua medio coincide ou aproximase satisfatoriamente da medida obtida pelo padro ouro na mesma criana. A tcnica de padronizao mais difundida a de JP. Habitch, que tem como objetivo determinar quo prximos de um padro ouro encontram-se as medidas tomadas por um antropometrista que est sendo avaliado, quais so os erros praticados e como corrig-los. Para exemplificar, apresenta-se no quadro 1, um exerccio de medies de altura para crianas de 4 anos. Na padronizao, freqentemente so utilizados dez crianas ou adultos, a quem cada antropometrista deve medir duas vezes. As colunas a e b, do quadro 1, expe os resultados das duas medies. QUADRO 1 Dados de um teste de padronizao de medies de altura em pr-escolares (expressos em milmetros)
Criana n Supervisor ou padro-ouro Antropometristas U a 819 846 863 862 825 857 824 880 810 858 b 826 846 861 850 823 862 825 875 804 852 a 841 842 856 866 827 855 826 877 811 859 V B 834 854 865 855 826 860 824 875 810 860 A 833 849 875 854 826 856 827 873 809 857 W b 828 856 853 864 822 864 826 878 808 860 a 838 850 882 856 836 862 832 879 811 856 X b 825 856 872 869 828 873 825 887 800 856 a 842 861 862 875 826 864 820 884 820 866 Y b 837 854 858 865 827 860 835 882 815 870 a 836 860 873 874 818 858 818 876 800 852 Z b 819 845 860 854 827 856 827 874 797 856

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 828 838 860 862 820 856 823 876 801 853

B 822 846 856 860 820 854 824 876 806 865

A = primeira medio do supervisor \ B = Segunda medio do supervisor a = primeira medida de cada antropometrista \ b = segunda medida de cada antropometrista

ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

Procedimentos de padronizao 1. O supervisor entrega 2 vias do formulrio de padronizao para cada antropometrista, conforme o modelo ao lado. 2. Cada antropometrista mede a criana que est participando do treinamento e anota o valor da medida na 1 via do formulrio. Todas as dez crianas devem ser medidas uma vez. 3. O supervisor recolhe a 1 via do formulrio. O antropometrista no deve memorizar o resultado da primeira medio. 4. Cada antropometrista deve repetir a medio das crianas e anotar os valores observados na 2 via do formulrio. 5. Para calcular a preciso e a exatido, cada antropometrista dever preencher o Quadro 2. Observe que no exemplo, apresentam-se os resultados das medies do antropometrista y, realizadas em um grupo de dez crianas. QUADRO 2 Exerccio para Clculo de Preciso e Exatido da medida de altura (mm) Antropometrista: Y do quadro 1
Criana N Antropometrista Medio (mm) 1 (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL 842 861 862 875 826 864 820 884 820 866 2 (2) 837 854 858 865 827 860 835 882 815 870 (1-2) (3) +5 +7 +4 +10 -1 +4 - 15 +2 +5 -4 + 7/10 (1-2) (4) 25 49 16 100 1 16 225 4 5 16 477
2

Preciso

Antropometrista (1+2) (5) 1.679 1.715 1.720 1.740 1.653 1.724 1.655 1.766 1.635 1.736 1 (6) 828 838 860 862 820 856 823 876 801 853

Supervisor Medio (mm) 2 (7) 822 846 856 860 820 854 824 876 806 865 (6+7) (8) 1.650 1.684 1.716 1.722 1.640 1.710 1.647 1.752 1.607 1.718

Exatido (5-8) (9) +29 +31 +4 +18 +13 +14 +8 +14 +28 +18 + 10/10 (5-8) 2 (10) 841 961 16 324 169 196 64 196 784 324 3.875

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a) Copiar as duas medies de estatura do antropometrista Y nas colunas 1 e 2 e as duas medies do supervisor, realizados previamente por ele, nas colunas 6 e 7. b) Calcular a diferena entre as duas medies do antropometrista e anotar o resultado com seu sinal apropriado (+ ou -), na coluna 3. Esse valor dever ser elevado ao quadrado e anotado na coluna 4. O somatrio dos valores obtidos na coluna 4, ser a PRECISO do antropometrista Y. c) Somar as duas medies realizadas pelo antropometrista e anotar na coluna 5. d) Somar as duas medies realizadas pelo supervisor e anotar na coluna 8. e) Calcular a diferena entre o resultado da coluna 5 e da coluna 8 e anotar o valor na coluna 9 com o sinal apropriado (+ ou -). Esse valor dever ser elevado ao quadrado e anotado na coluna 10. O somatrio dos valores obtidos na coluna 10, ser a EXATIDO do antropometrista. f) importante que o supervisor faa o clculo de sua PRECISO, assim como foi feito pelos antropometristas. 6. Para resumir e melhor comparar os resultados encontrados para cada antropometrista, dever ser construdo o Quadro 3. Como o exemplo abaixo: a) Registrar o total da PRECISO do supervisor na 1 linha. No local reservado para exatido do supervisor, no ser registrado nenhum valor; sua medio considerada a exata, o valor verdadeiro. b) Do quadro CLCULO DA PRECISO E EXATIDO, que dever j estar preenchido para cada antropometrista, transferir os totais da coluna 4 PRECISO e da coluna 10 EXATIDO, para suas respectivas colunas. c) Para preencher as colunas SINAL, consultar no mesmo quadro citado no item anterior, a coluna 3 para a preciso e a coluna 9 para a exatido. Deve-se construir uma frao cujo denominador igual ao nmero de sinais positivos (+) e negativos (-) encontrados. Ignorar os valores iguais a zero. O numerador o nmero de sinais mais freqentes.

ANEXO

Para o preenchimento do Quadro 2, deve-se adotar os seguintes procedimentos:

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

QUADRO 3 Resumo dos resultados encontrados na padronizao

Preciso Antropometristas Supervisor Antropometrista: U Antropometrista: V Antropometrista:W Total 294 324 431 774 Sinal 4/8 6/9 6/10 5/10 Exatido Total NA 524 1195 1024 Sinal NA 7/10 8/9 Observaes (pelo supervisor) A melhor preciso como se esperava. A preciso e a exatido so satisfatrias. Valores demasiado altos de 3,8mm.

(col.4) (col.3) (col.10) (col.9)

Antropometrista: X

893

5/9

3655

Antropometrista: Y

457

7/10

3875

Antropometrista: Z

1278

7/10

1040

Voltar a medir as mesmas crianas sob superviso, com instruo. Preciso deficiente devido a repetio de uma m medio. 7/10 Exatido quase adequada. Com maior preciso, se espera que a exatido seja adequada. Preciso deficiente em todo o procedimento, resultado demasiado elevado de 7,4 mm, se observou uma atitude 9/10 e ateno deficiente. necessrio falar com o antropometrista e voltar a padroniz-lo. Preciso satisfatria. Est fazendo algo errado sistematicamente; 8,9mm mais alto. Ao repetir as medies, 10/10 se observou que o antropometrista tentava colocar a criana na posio correta, fazendo a medio errada. Preciso e exatido deficientes devido a erro nas primeiras 6/10 quatro medies. Depois teve rendimento satisfatrio. Voltar a medir.

7. Regras gerais para avaliao dos resultados: a) A preciso do supervisor normalmente ser melhor, pois se supe sua melhor habilidade tcnica e, portanto, o valor anotado ser o menor. Idealmente esse deve ser igual a zero tanto para o supervisor, como para o antropometrista. Na prtica, se considera que uma preciso adequada quando o valor encontrado pelo antropometrista menor do que o dobro do valor do supervisor (tomado arbitrariamente). Exemplo: o valor da preciso do supervisor igual a 294, assim a preciso do antropometrista ser satisfatria se for inferior a 294 x 2 = 588. No caso, teriam resultados satisfatrios os antropometristas U, V e Y. b) Como o supervisor considerado exato, para avaliar a exatido dos antropometristas, compara-se o valor obtido para cada um com o valor da preciso do supervisor. Na prtica, se considera que uma exatido adequada se o valor encontrado for igual ou menor que o triplo do valor da preciso do supervisor (tomado

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arbitrariamente). Exemplo: o valor da preciso do supervisor igual a 294, assim o antropometrista ter uma boa exatido se for igual ou menor a 294 x 3 = 882. No caso, teria resultado satisfatrio o antropometrista U. c) O valor da exatido de cada antropometrista dever ser maior que o valor da preciso. Caso contrrio, o resultado deve ser examinado cuidadosamente e repetidas as medies. o caso do antropometrista Z. d) No caso de se encontrar imperfeies na aplicao dos passos anteriores, devero ser examinados os sinais das diferenas. Esses podem mostrar se um antropometrista est cometendo um erro sistemtico ou no. Se ao efetuar dois grupos de medies, 9 entre 10 diferenas possurem o mesmo sinal, existe uma probabilidade muito alta deste antropometrista estar cometendo um erro sistemtico. Esse tipo de erro descoberto quando se est avaliando preciso e exatido. As medies podem apresentar diferenas, quando: o antropometrista utiliza-se de tcnicas de medies diferentes, por estar cansado ou no ter os cuidados necessrios com o equipamento; ou por haver uma diferena real na medio, como quando o indivduo ingere algum alimento entre duas tomadas de peso.

Na exatido, quando o erro sistemtico provvel que o antropometrista tenha predisposio a cometlo. Assim indicado rever as tcnicas de medio utilizadas, bem como, sugerir maior ateno durante todo o processo de medio.

ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

ANEXO 3 Instrumentos e tcnicas de medio antropomtrica1

Comprimento/altura
Comprimento (crianas de 0 a 23 meses - deitada) Instrumentos de medio A medio do comprimento da criana de 0 a 23 meses feita deitada sobre uma mesa antropomtrica ou com o auxlio de uma rgua antropomtrica sobre uma superfcie plana. Procedimento para a medio 1. A criana deve estar descala, despida, sem touca, protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto. 2. Com o auxlio da me, deitar a criana mantendo seus ombros e cabea apoiados na mesa ou superfcie plana. Segurar os tornozelos da criana mantendo-se as pernas esticadas. 3. Encostar a cabea da criana na extremidade fixa da rgua ou mesa antropomtrica. Deslizar a pea mvel at encostar nos calcanhares, mantendo os joelhos bem estendidos. Solicitar ajuda da me para manter a cabea da criana na posio correta. 4. Proceder a leitura da medida. A medida correta exige a preciso at o milmetro, contudo, para evitar erros de medio aconselha-se aproximar, quando necessrio, para o meio centmetro mais prximo (exemplo: 70,2cm aproximar para 70,0 cm, 81,8cm, aproximar para 82,0 cm). Registrar imediatamente. 5. Retirar a criana da mesa e orientar a me para vesti-la. 6. Avaliar a adequao do comprimento na tabela de percentis e informar a me sobre essa adequao.

1. Elaborado a partir do Manual Pesando e Medindo em uma Unidade de Sade, do Centro Colaborador em Alimentao e Nutrio Regio Sudeste/ENSP/ FIOCURZ (Ref. 14). A reproduo das figuras foi autorizada pela ENSP.

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Instrumentos de medio: A medio da altura da criana maior de 2 anos deve ser feita em p, em balana plataforma com antropmetro ou em antropmetro de parede. Procedimento para a medio: 1. A criana deve estar descala, com roupas muito leves ou despida, sem touca, protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto. 2. Colocar a criana de p, sem curvar os joelhos, braos ao longo do corpo com os calcanhares e ombros eretos e olhando para a frente. 3. Deslizar o antropmetro ou haste metlica da balana at encostar na cabea da criana, com presso suficiente apenas para comprimir os cabelos, mantendo-a firme. 4. Proceder a leitura da medida. A medida correta exige a preciso at o milmetro, contudo, para evitar erros de medio aconselha-se aproximar, quando necessrio, para o meio centmetro mais prximo (exemplo: 110,2 cm aproximar para 110,0 cm, 131,8 cm, aproximar para 132,0 cm). Registrar imediatamente. 5. Avaliar a adequao da altura na tabela de percentis e informar a me sobre essa adequao.

ANEXO

Altura (crianas de 24 a 72 meses - em p)

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

Peso
Crianas de 0 a 23 meses Instrumentos de medio: As balanas mais apropriadas para esta faixa etria so as que possuem divises em, no mnimo, 100g, capacidade total de, no mnimo, 25 kg, facilidade de leitura dos pesos e mecanismo de tara. As balanas portteis so aconselhveis por permitirem a deslocao para visitas domiciliares, inquritos, pesagens durante campanhas de vacinas, etc. Os equipamentos que melhor atendem essas caractersticas so: 1. balana peditrica, que possuem grande preciso com divises em 10g mas menor capacidade (16kg) e portabilidade; 2. balana suspensa de brao com suporte para a criana; 3. balana suspensa tipo relgio com suporte para a criana. Tcnicas de medio: 1. Colocar a balana peditrica em superfcie plana em altura que permita uma boa visualizao da escala, destravar e tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem. 2. As balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de sade, tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem. 3. A criana deve estar descala, despida ou, no caso de frio, com roupas muito leves, sem touca, protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto. 4. Para a balana peditrica: Com o auxlio da me ou acompanhante, colocar a criana no centro da balana peditrica, deitada ou sentada.

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Movimentar o cursor maior (quilogramas) sobre o suporte aproximando-a do nmero de quilos esperados para a idade. Movimentar o cursor menor (gramas) fazendo o ajuste at o ponteiro atingir o equilbrio. Ler o peso da criana e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro. 5. Para as balanas suspensas Com o auxlio da me, colocar a criana no suporte. Movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (balanas de brao) ou ler o peso diretamente no relgio (balanas tipo relgio). Ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro. 6. Com o auxlio da me ou acompanhante, retirar a criana da balana. 7. Anotar o peso na curva de crescimento no Carto da Criana e interpretar a evoluo 8. Informar o peso da criana e a evoluo do crescimento para a me ou acompanhante. 9. Nos casos de crescimento deficiente ou de desnutrio, proceder de acordo com as orientaes deste manual. Crianas de 24 a 72 meses Instrumentos de medio Para o caso de crianas de 24 a 60 meses, as balanas mais apropriadas so as que possuem divises em, no mnimo, 100g, facilidade de leitura dos pesos e mecanismo de tara. A balana que melhor atende a essas caractersticas a balana plataforma, utilizada para a pesagem de adultos. Contudo, a portabilidade tambm uma caracterstica desejvel, o que faz com que as seguintes balanas sejam recomendadas: balana suspensa de brao com suporte para a criana; balana suspensa tipo relgio com suporte para a criana.

ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

Tcnicas de medio: 1. Colocar a balana de plataforma em superfcie plana em altura que permita uma boa visualizao da escala, destravar e ajustar a tara da balana antes de toda e qualquer pesagem. 2. As balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de sade, tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem. 3. A criana deve estar descala, com roupas muito leves, sem protetores ou enfeites de cabea. O cabelo deve estar solto. 4. Explicar para a criana o que ser feito e porqu. 5. Para a balana plataforma: Colocar a criana, em p, no centro da plataforma. Movimentar o cursor maior (quilogramas) sobre o suporte aproximando-a do nmero de quilos esperados para a idade. Movimentar o cursor menor (gramas) fazendo o ajuste at o ponteiro atingir o equilbrio. Ler o peso da criana e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro. 6. Para as balanas suspensas: Com o auxlio da me, colocar a criana no suporte. Movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (balanas de brao) ou ler o peso diretamente no relgio (balanas tipo relgio). Ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro. 7. Retirar a criana da balana. 8. Anotar o peso na curva de crescimento do Carto da Criana e interpretar a evoluo. 9. Informar o peso da criana e a evoluo do crescimento para a me ou acompanhante. 10. Nos casos de crescimento deficiente ou de desnutrio, proceder de acordo com as orientaes deste manual.

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Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros

Idade (meses) Nascimento 1 ms 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses P 10 (cm) 33.0 35.5 37.5 38.8 39.5 40.8 41.5 42.2 43.0 P 90 (cm) 36.0 39.0 40.9 42.1 43.0 43.8 44.5 45.2 46.0 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 43.3 43.8 44.4 45.0 45.5 46.0 46.5 47.0 46.3 46.6 47.0 47.5 48.3 49.1 49.8 50.5 Idade (meses) P 10 (cm) P 90 (cm)

Fonte: NCHS, 1977 (National Center for Health Statisctics)

ANEXO

ANEXO 4

ANEXO

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ANEXO 5 Curvas de crescimento Peso/Idade meninos de 0 a 6 anos NCHS

PARTE 1 Crescimento

ANEXO 5 Curvas de crescimento Peso/Idade meninas de 0 a 6 anos NCHS

PARTE 1 Crescimento

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ANEXO

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ANEXO 6 Curvas de crescimento Estatura/Idade meninos de 0 a 6 anos NCHS

PARTE 1 Crescimento

ANEXO 6 Curvas de crescimento Estatura/Idade meninas de 0 a 6 anos NCHS

PARTE 1 Crescimento

ANEXO

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ANEXO

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ANEXO 7 Curvas de crescimento Peso/Estatura meninos de 0 a 6 anos NCHS

PARTE 1 Crescimento

ANEXO 7 Curvas de crescimento Peso/Estatura meninas de 0 a 6 anos NCHS

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ANEXO

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

ANEXO 8 Dietas hipercalricas e hiperproticas propostas pelo AIDPI

Recomendaes para a alimentao da criana
At 6 meses Oriente a me a dar o peito sempre que a criana quiser, de dia e de noite. Explique porque no necessrio dar outra comida ou lquido, nem ch ou gua. O leite materno j contm tudo que o beb precisa nessa idade, na quantidade, temperatura e condies de higiene ideais. Se a criana j estiver recebendo outros alimentos, oriente a me a dar o peito antes de cada comida at substitui-la totalmente. 6 a 7 meses* Oriente a me para que continue dando o peito. J tempo de comear a dar outros alimentos. Oriente a me para comear a dar, aos poucos, purs e papas de frutas e legumes. Oriente a me a ir amamentando at dar 3 vezes ao dia. Observao: - Sopas e mingaus ralos no sustentam a criana. 8 a 11 meses* A me deve continuar dando papas e purs acrescentando carne, frango, peixe ou midos desfiados ou bem picadinhos. A comida servida aos outros membros da famlia pode ser dada ao beb, desde que passada na peneira ou amassada com o garfo. Junte uma colher de ch de leo ou, na falta dele, manteiga ou margarina. - D 3 vezes ao dia, se estiver mamando; - D 5 vezes se j no estiver mais no peito. Observao: - Oriente a me a separar um prato s para a criana. - Oriente a me a ajudar a criana a comer.
* S colocar leo extra na alimentao para as crianas que estiverem com peso baixo ou ganho insuficiente de peso.

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Oriente a me para dar da mesma comida servida famlia, distribuda em 5 pores dirias. Juntar uma colher de ch de leo, margarina ou manteiga para a comida ficar mais forte. Observao: - Oriente a me para que continue dando o peito sempre que a criana quiser. - Oriente a me a separar um prato s para a criana. - Oriente a me a ajudar a criana a comer. 2 anos ou mais Oriente a me para seguir com a alinentao da famlia 3 vezes ao dia reforada com o leo, margarina ou manteiga, e oferea 2 lanches como frutas, biscoitos, pes, aipim cozido, etc. Mesmo que faa sujeira, ela deve comer sozinha e mexer nos alimentos de seu prato para aprender. Oriente para que a me fique junto, ajudando a criana para que coma o suficiente e para que deixe a criana ajudar a preparar os alimentos em tarefas que no sejam perigosas. Oriente a me para variar a alimentao da criana ao mximo para formar bons hbitos. No caso de doena Oriente a me para que oferea mais o peito se estiver mamando. Faa as comidas preferidas e d mais vezes ao dia. aumente pelo menos uma refeio at o final da doena. Limpe o nariz, se estiver entupido ou escorrendo, dificultando a alimentao.

Orientando a me a tratar o peso muito baixo

Se a criana est com o peso muito baixo, ela vai se fortalecer com dietas especiais. Dieta 1 2 colheres de sopa de leite em p integral ou 200 ml de leite lquido; 1 colher de sopa de abbora cozida; 1 colher de sopa de leo; 1 colher de sopa de acar; Acrescente gua fervida at completar 1 copo (200 ml).

ANEXO

12 a 23 meses

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PARTE 1 Crescimento

ANEXO

Dieta 2 1 e 1/2 colher de sopa de leite em p ou 200 ml de leite lquido; 1 colher de sopa de acar; 1/2 colher de sopa de leo; 3 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido; Acrescente gua fervida at copletar 1 copo (200 ml). Dieta 3 4 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido; 1 e 1/2 colher de sopa de leo; 1 colher de sopa cheia de carne moda; 1 colher de sopa cheia de cenoura cozida; Acrescente gua fervida at completar 1 copo (200 ml). Dieta 4 3 e 1/2 colheres de sopa de arroz cozido; 3 e 1/2 colheres de sopa de massa de feijo peneirado; 1 colher de sopa de leo; Acrescente gua fervida at completar 1 copo (200 ml). Observaes O arroz pode ser substitudo por fub, utilizando metade da quantidade do arroz (veja tabela dietas acima) e cozinhando por 3 a 4 minutos. Oriente a me a preparar estas dietas at ao prximo retorno, variando as receitas no mesmo dia, ou de um dia para o outro, para a criana no enjoar da comida. Ela deve oferecer 6 vezes ao dia, fazendo com que a criana coma: - 3 a 5 kg: 1/2 copo de 200 ml a cada vez; - 6 a 10 kg: 2/3 de copo de 200 ml a cada vez; - 11 a 14 kg: 1 copo de 200 ml a cada vez. Oriente a me a dar o peito entre as refeies, sempre que a criana quiser. Oriente a me a retornar imediatamente Unidade de Sade se a criana recusar a comida.

* um copo de 200 ml equivale ao copo de requeijo ou de extrato de tomate.

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Sinais clnicos dos casos graves de desnutrio

As formas graves de desnutrio o marasmo, o kwashiokor e as formas mistas se manifestam clinicamente de maneira tpica, conforme o quadro abaixo, e devem ser reconhecidas pelos profissionais de sade para referncia imediata a um servio de maior complexidade onde estejam disponveis recursos e condutas adequadas para a recuperao nutricional.

Marasmo Magreza extrema e atrofia muscular. Perda intensa de tecido subcutneo. Abdmen proeminente devido magreza. Aspecto simiesco. Pele frouxa, sobretudo nas ndegas. Peso para idade sempre inferior ao percentil 3. Irritabilidade. Apetite preservado na maioria dos casos.

Kwashiorkor Edema geralmente generalizado. Perda moderada de tecido subcutneo. Hepatomegalia. Cabelo fraco, seco e descolorido. Alteraes cutneas so freqentes. Peso para idade muito abaixo do percentil 3. Apatia. Anorexia.

Kwashiorkor Marasmtico Caractersticas de marasmo com edema ou sinais de kwashiorkor em crianas com perda intensa de tecido subcutneo e peso para idade inferior ao percentil 3. Depois de curto perodo de tratamento, com o desaparecimento do edema, apresentam caractersticas tpicas de marasmo.

ANEXO

ANEXO 9

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PARTE 1 Crescimento

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Desenvolvimento

Parte 2

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Introduo
Nas ltimas dcadas, o interesse pelo desenvolvimento integral da criana tem crescido em todo o mundo como resultado do aumento constante da sobrevivncia infantil e do reconhecimento de que a preveno de problemas ou de patologias nesse perodo exerce efeitos duradouros na constituio do ser humano. No incio dos anos 80, o UNICEF, juntamente com a OMS, lanou a Revoluo pela sobrevivncia e desenvolvimento da criana (CSDR/ Child Survival & Development Revolution), documento que, embora se referisse ao tema como um dos seus componentes, limitava-se avaliao do crescimento com o objetivo de diagnosticar o estado nutricional. Essa proposta foi aceita com entusiasmo pelos pases em vias de desenvolvimento, a exemplo do Brasil, que na poca convivia com taxas de mortalidade infantil muito elevadas, decorrentes de uma alta prevalncia de doenas infecciosas, associada desnutrio. Em 1984, quando publicada pelo Ministrio da Sade uma srie de manuais sobre ateno bsica criana de 0 a 5 anos, dentre os quais o volume que se referia ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento abordava, em sua maior parte, o acompanhamento do crescimento. A importncia da vigilncia do desenvolvimento foi tratada com menor destaque, mas a publicao inclua uma ficha com alguns dos principais marcos do desenvolvimento e um instrutivo sobre como lidar com a situao diante de atrasos ou suspeitas de problemas do desenvolvimento. Posteriormente, alguns desses marcos foram includos no Carto da Criana. Apesar de ter sido uma proposta tmida, teve o mrito de trazer para dentro da rede bsica de sade questes relacionadas com a promoo da sade da criana ou da puericultura, at ento realizada apenas em ambulatrios de servios mais complexos, como hospitais universitrios ou servios especializados, por mdicos ou estudantes de medicina que geralmente utilizavam uma abordagem conceitual mais neurolgica. A proposta j enfatizava a importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ser o eixo central da ateno criana, identificando os grupos de maior risco para intervenes apropriadas, com o intuito de efetivamente diminuir a morbimortalidade infantil. Nessa nova verso do manual, nos defrontamos com uma situao muito diferente: o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento

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j entendido como sendo a ao bsica que deve permear toda a ateno criana; e o panorama epidemiolgico e demogrfico passou por grandes modificaes a mortalidade infantil, que em 1984 era de 70,9 bitos/mil nascidos vivos caiu, em 2001, para 32,7 bitos/mil nascidos vivos, o que significa um aumento considervel de crianas sobreviventes nos seus primeiros anos de vida (Ref 10). Se tomarmos esse indicador de forma invertida, como sugere Meyers, observamos que para cada 30 crianas que hoje nascem no Brasil apenas uma morre, antes de completar o primeiro ano de vida, ou seja, 29 sobrevivem, nos remetendo a um compromisso no mais apenas com a sobrevivncia mas, principalmente, com o bem-estar e qualidade de vida dessas crianas (Ref. 8). esse o nosso desafio atual: elaborar um material que facilite o trabalho da equipe de sade permitindo que a ateno criana, em todos os seus momentos, seja permeada pela viso do seu crescimento e desenvolvimento, de uma maneira global, identificando os fatores de risco tanto do ponto de vista orgnico como nos aspectos relacionais com a famlia. A equipe dever conhecer os aspectos mais relevantes do desenvolvimento e estar preparada para fazer algumas intervenes, se necessrio, mas principalmente identificar com clareza aquelas crianas que devem ser referidas para tratamento especializado.

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Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica

Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou quando discutimos com profissionais de sade ou reas afins o significado do termo desenvolvimento da criana, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato, o desenvolvimento humano perpassado por conceitos heterogneos das mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de vrias formas, dependendo do referencial terico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar. Para o pediatra, surge a definio do livro de texto que diz: desenvolvimento o aumento da capacidade do indivduo na realizao de funes cada vez mais complexas (Ref. 7). O neuropediatra certamente pensar mais na maturao do sistema nervoso central e conseqente integridade dos reflexos. O psiclogo, dependendo da formao e experincia, estar pensando nos aspectos cognitivos, na inteligncia, adaptao, inter-relao com o meio ambiente, etc. O psicanalista dar mais nfase s relaes com os outros e constituio do psiquismo. A diversidade conceitual no deve desviar nossa ateno do que essencial: conhecer o desenvolvimento normal e suas variaes para que se possa oferecer orientaes famlia, e em caso de necessidade, fazer o encaminhamento para diagnstico e interveno, o mais precocemente possvel. Entretanto, todos esses profissionais esto corretos em suas anlises. Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prtica profissional e que para o outro, com experincia diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos confirma que o desenvolvimento vai alm de uma determinao biolgica e necessita uma abordagem multiconceitual e, conseqentemente, multidisciplinar. Para serem vlidas, as generalizaes sobre o desenvolvimento infantil no podem estar baseadas apenas na avaliao das habilidades pertencentes a um determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem, etc. Esses sistemas traduzem determinadas funes que se apiam em um processo de maturao neurolgica, aperfeioam-se, desenvolvemse, sofrem influncias ambientais e se organizam em um ncleo constitudo pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si s no significa necessariamente um problema patolgico j que entendemos que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio em que est inserido. A criana dever ser sempre vista como um todo e em relao com seu ambiente, pais e famlia.

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PARTE 2 - Desenvolvimento PARTE 1 Crescimento

Conceitos e definies
E ns, o que entendemos por desenvolvimento? Primeiramente, para respondermos a essa pergunta, faz-se necessrio diferenciar alguns termos muitas vezes utilizados como sinnimos, embora tenham significados diferentes. Assim, vamos comear definindo alguns conceitos que nos situem em determinada perspectiva, a comear pelos prprios termos crescimento e desenvolvimento. Crescimento significa aumento fsico do corpo, como um todo ou em suas partes, e pode ser medido em termos de centmetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho das clulas hipertrofia ou de seu nmero hiperplasia (Ref. 7). Maturao a organizao progressiva das estruturas morfolgicas, j que, como o crescimento, seu potencial est geneticamente determinado. A maturao neurolgica engloba os processos de crescimento, diferenciao celular, mielinizao e o aperfeioamento dos sistemas que conduzem a coordenaes mais complexas (Ref. 2). Desenvolvimento um conceito amplo que se refere a uma transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais (Ref. 2). Desenvolvimento psicossocial o processo de humanizao que inter-relaciona aspectos biolgicos, psquicos, cognitivos, ambientais, socioeconmicos e culturais, mediante o qual a criana vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em sntese, o que lhe permitir incorporar-se, de forma ativa e transformadora, sociedade em que vive (Ref. 2).

Crescimento e Desenvolvimento (C.D.) fazem parte do mesmo processo, porm exigem abordagens diferentes e especficas para sua percepo, descrio e avaliao.

Condies bsicas do desenvolvimento na infncia

A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar. Geralmente, define o perodo que vai do nascimento at aproximadamente dos 2 aos 3 anos de idade, quando a fala j se transformou em instrumento de comunicao. Nessa fase, muitos eventos ocorrem pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros passos, o primeiro alcanar de um objeto. A criana um ser dinmico, complexo, em constante transformao, que apresenta uma se-

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qncia previsvel e regular de crescimento fsico e de desenvolvimento neuropsicomotor. Esse desenvolvimento sofre a influncia contnua de fatores intrnsecos e extrnsecos que provocam variaes de um indivduo para outro e que tornam nico o curso do desenvolvimento de cada criana. Os fatores intrnsecos determinam as caractersticas fsicas da criana, a cor dos seus olhos e outros atributos geneticamente determinados. Os fatores extrnsecos comeam a atuar desde a concepo, estando diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina, proporcionado pela me por meio das suas condies de sade e nutrio. Alm disso, me e feto sofrem os efeitos do ambiente que os circunda. O bem-estar emocional da me tambm influencia de forma significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influncia no funcione, necessariamente, como causa direta de problemas de desenvolvimento ulteriores. Aps o nascimento, o ambiente em que a criana vive, os cuidados que lhe so dispensados pelos pais, o carinho, estmulos e alimentao passam a fazer parte significativa no processo de maturao que a leva da dependncia independncia.

Caractersticas biolgicas
O ser humano apresenta algumas caractersticas que o diferenciam dos outros animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na maioria das escalas ou roteiros para avaliao do desenvolvimento, por exemplo (Ref. 9): posio ereta esta a posio que facilita a locomoo e permite manter uma srie de atividades efetivas, deixando as mos livres para a construo dos objetos da cultura, que no so outra coisa seno um prolongamento do equipamento biolgico com o qual a criana nasce. Da posio supina em que se encontra o recm-nascido at quando ele capaz de se colocar na posio ereta, inmeros eventos ocorrem, passando por vrias etapas preditivas e pr-determinadas que se traduzem como desenvolvimento motor; aparelho visual e flexibilidade manual permitem a coordenao e habilidade para construir e usar equipamentos o que

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PARTE 2 - Desenvolvimento PARTE 1 Crescimento

pode ser observado atravs do que chamamos de viso e movimentos finos motores; capacidade de se comunicar atravs da fala envolve a competncia auditiva e a escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a criana pequena chamada infante, porque no fala, embora possa se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala um dos aspectos importantes no acompanhamento do beb e o seu atraso uma das queixas mais comuns nos ambulatrios de pediatria. A avaliao da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou roteiro de avaliao do desenvolvimento da criana; evoluo social o homem vive em uma estrutura social complexa e desde cedo o beb tem de se adaptar me e aos outros. Nos roteiros de avaliao, essa rea est sempre presente, denominada como social ou pessoal social.

Aspectos neurolgicos
Do ponto de vista biolgico, o desenvolvimento neurolgico iniciase desde a concepo. As interaes do indivduo com o seu meio ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-uterina), tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso central (SNC) o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande velocidade, nos primeiros anos de vida. O perodo de rpida multiplicao celular de um tecido ou rgo chamado de perodo crtico e, no organismo, varia de um rgo para outro. No caso do SNC, a maioria das suas clulas adquirida at os seis meses de vida extra-uterina. Como conseqncia, o SNC muito vulnervel durante a gestao, o parto, o perodo pr-natal e os primeiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabea da criana praticamente o mesmo que ter na idade adulta (Ref. 11). Do ponto de vista clnico, qualquer evento ambiental nocivo, que ocorra na vida fetal (infeces congnitas, fumo, drogas, etc.), durante o parto (anxia, hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros anos de vida (infeces, desnutrio, etc.), podem lesar o SNC. Mas preciso lembrar que esse um perodo de grande plasticidade cerebral, sendo o crebro capaz de realizar novas funes, transformando de maneira duradoura e sob presso do meio ambiente, seja os elementos que o compem, seja a rede de conexes que os une. Quanto mais jovem o indivduo, mais plstico o seu crebro, embora tambm se saiba que essa plasticidade se conserva em certo grau durante toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na infncia.

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Do ponto de vista da maturao, o desenvolvimento neurolgico no acontece de maneira arbitrria, mas de acordo com um plano contido no potencial gentico, atravs de etapas previsveis e prdeterminadas, no sentido cfalocaudal e do centro para a periferia. Ver Figura 1 (Ref. 5).

Aspectos psquicos
Diferentemente das estruturas biolgicas, em que os fatores congnitos so determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui no decorrer das relaes/trocas realizadas entre a criana e os outros, desde os primrdios de sua vida. Em decorrncia dessa afirmao, ganha relevo a participao daqueles que dela cuidam e fazem parte do mundo da criana, especialmente os pais.

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Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um beb j est em constituio. Seus pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar. Ao nascer, acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens criadas por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo pressuposto, o beb poder responder de modo inesperado, no coincidente com a imagem prvia, mas que no deixar de alimentar o desejo de seus pais em relao a ele. Tudo isso colocar em jogo um circuito de trocas, cujo resultado ser um ser humano singular, nico, dotado de um eu capaz de dirigir-se aos outros. Esse eu ter a funo fundamental de articular todas as funes envolvidas no processo de desenvolvimento. Assim sendo, devemos sempre considerar que uma famlia composta de crianas individuais cujas diferenas no so apenas genticas, mas tambm determinadas pela maneira como cada uma delas se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e como inserida no contexto das fantasias e crenas de sua famlia e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca duas vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional nico de cada criana (Ref. 12).

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Desenvolvimento normal e patolgico

Desenvolvimento normal
Sabemos que um beb depende inteiramente de outra pessoa para se desenvolver, que na maioria das vezes sua me. Sem ela (ou sem seu substituto), o filhote humano, ao contrrio de outros animais, no capaz de ir busca do seu alimento. Ou seja, se um beb no tem quem dele cuide (alimente, agasalhe, etc.), converse e o deseje, ele morre. Portanto, precisamos atentar para as peculiarssimas relaes que se estabelecem entre a me e o beb e o quanto isso importante para o desenvolvimento psquico da criana. Mesmo aps o nascimento, com o corte do cordo umbilical, o binmio me-beb continua existindo. Se antes, a me experimentava o beb como parte dela, agora o beb que a experimenta como parte de si. Assim como durante a gestao consideramos o feto como parte da me, aps o parto precisamos continuar pensando que a me experimentada pelo beb, como parte dele. Anteriormente, falamos sobre a dotao gentica do ser, a importncia e integridade do SNC, da maturao, etc. elementos necessrios e importantes, mas que perdem todo o seu valor se a criana em interao com o outro no tem a possibilidade de se tornar um ser humano capaz de desejar e querer viver. importante ter em mente que o desenvolvimento no se faz no ar, por pura maturao. bem mais abrangente: o beb se desenvolve por causa da me e para ela, da mesma forma que ela se desenvolve como me por causa dele e para ele. Por exemplo, se um beb colocado de bruos levanta a cabea e ala o seu olhar, isso no ocorre apenas por estar neurologicamente maduro, mas tambm para reencontrar o olhar da me, reconhecer-se na alegria que encontra nos olhos dela. Se o beb mama, no s porque est com fome ou por instinto de sobrevivncia, mas sobretudo porque a me assim o deseja e a ele se oferece. Quando ensaia os primeiros passos, no s para fazer um treino psicomotor, mas para alcanar a outra pessoa que se pe a uma certa distncia e o chama. Assim, a dupla me-beb vai construir de olhar em olhar, de sorriso em sorriso, de passo a passo, nessa via dupla, uma parceria. Caber me a tarefa de instalar e manter a conexo de seu beb com o mundo, atravs da transmisso da linguagem e de jogos que

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so fundamentais na constituio do psiquismo. Assim, ela se torna importante no apenas pelo fato de prover a subsistncia do seu filho, mas tambm porque participa da construo do seu psiquismo, reconhecendo-o como um ser, ao mesmo tempo em que ela prpria se v, com surpresa, moldada e modificada por essa relao. Ela permite que o beb se constitua em um ser humano dotado de um psiquismo que, juntamente com a carga gentica, o SNC e o aparelho cognitivo, compe os aspectos estruturais do indivduo.

O que o beb constri na parceria com a me ou seu substituto ser o seu legado para lidar, no futuro, com as circunstncias da vida.

Perodos ou etapas do desenvolvimento

Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados perodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos ainda que no se deva perder de vista que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento (Ref. 7).

Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento)

No momento da concepo, a herana dos pais transmitida atravs dos seus genes o que determinar a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras caractersticas fsicas da criana. Durante a gestao, a interao me-feto a mais ntima possvel, podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do beb: doenas maternas, nutrio, hbitos, situaes emocionais, por exemplo. Antes mesmo do nascimento o beb antecipado pela me, tanto de forma consciente como inconsciente. Apesar do advento de novas tecnologias, como a ecografia e a puno amnitica, a gravidez continua sendo vivida como um grande mistrio. Por mais que a tecnologia avance e traga novas informaes, essa antecipao continuar sendo feita. Por exemplo, mesmo sabendo que seu beb ser um menino, a me prosseguir imaginando seus traos fsicos e de personalidade. Hoje, sabe-se que o feto reage ao movimento e sono maternos, e que ainda dentro do tero difere de sua me por sua prpria dinmica de maturao: j tem certo grau de autonomia, na medida em que seu funcionamento sensorial no est em total conexo com a vida sensorial da me. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-viglia no coincide necessariamente com o da me, j possui um certo grau de olfato, viso e tato.

A criana existe para a me mesmo antes de nascer, ou at mesmo antes de ser concebida, e esse desejo materno pelo filho pode influenciar vrios aspectos do seu desenvolvimento.

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Perodo neonatal (0 a 28 dias de vida)

O filhote humano um dos seres mais prematuros do reino animal. Depende absolutamente de um outro para sobreviver. Entretanto, isso no o torna um ser passivo e sem vontade. Do ponto de vista da maturao, demonstra capacidades surpreendentes, geralmente denominadas competncias do recm-nascido. A maturidade neurolgica do neonato e sua avaliao so muito importantes, inclusive para o diagnstico da idade gestacional e dos cuidados que lhe sero dispensados nas unidades de neonatologia. As respostas a estmulos evoluem de reflexos generalizados, envolvendo todo o corpo para aes voluntrias, definidas pelo crtex. So os chamados reflexos corticais. Essa especializao permite criana passar de reaes simtricas, involuntrias em respostas ao meio ambiente (gritar, agitar os braos, dar pontaps), para movimentos assimtricos voluntrios, em funo de determinado estmulo. Essas funes nervosas, ou reflexos, podem, conforme sua evoluo, ser divididas em trs grupos: manifestaes normais durante algum tempo e que desaparecem com a evoluo, somente reaparecendo em condies patolgicas: reflexo tnico cervical e de retificao corporal, ambos desaparecendo com um ou dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em torno de 4-6 meses; e o sinal de Babinski, que quando bilateral, pode ser normal at 18 meses; reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evoluo e reaparecem como atividades voluntrias: reflexo de preenso, suco e marcha, por exemplo; manifestaes que persistem por toda a vida: os vrios reflexos profundos e os reflexos cutneos abdominais. A postura e os movimentos amplos do recm-nascido so muito importantes e devem ser sempre observados: o recm-nascido normal mantm as pernas e braos fletidos tanto na posio supina como prona. As pupilas reagem luz. Apresenta uma reao global a barulhos muito fortes. Dorme grande parte do tempo. Tem percepes visuais, alguma discriminao olfativa, percebe alguns sabores (tendo predileo pelo doce) e desde as primeiras horas de vida capaz de indicar a percepo de alguns sons. A voz humana causa nele efeitos diferentes de outros sons, e j em torno da segunda semana de vida, a voz da me ou mesmo de outra mulher, modulada por tonalidades

Vira a cabea em direo uma voz familiar

Reflexo de preenso

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afetivas, capaz de desencadear sorrisos mais facilmente que qualquer outro som. Ao se observar um recm-nascido, deve-se considerar que suas reaes, apesar de reflexas em sua grande maioria, esto tambm fortemente relacionadas com seu grau de maturidade e condies fsicas, como: sono, fome, saciedade, irritabilidade, etc. Na clnica, essa capacidade motora de tipo reflexo desperta um interesse muito particular na medida em que, alm de traduzir a integridade do SNC, facilita a relao e os cuidados com o beb. Por exemplo, os reflexos de busca e suco so muito importantes para a amamentao, assim como os de preenso so importantes no manuseio com a criana. Do ponto de vista emocional, a interao me-beb, que j existia durante a gestao, continua aps o parto. Por isso, to importante o alojamento conjunto, nas maternidades ou casas de parto. A criana que j foi antecipada e fantasiada pela me comea a emergir como um ser, identificando-se nele traos como, por exemplo, a cor dos olhos do av, o cabelo do pai, etc. So nas conversas ao redor do bero que sero formados os laos familiares de sustentao da dupla me-beb, to necessrios nos primeiros anos de vida. Caber aos pais, a tarefa da transmisso da linguagem, por meio de conversas, toques e significaes que so fundamentais para a constituio do seu psiquismo. Nesse perodo, a me volta sua ateno, interesse e preocupao para o recm-nascido. Essa dedicao fundamental para que ela consiga oferecer os cuidados, quase ininterruptos, que o beb solicita o que exige certa identificao da me com o ele (podemos perceber essa situao quando o beb chora e a me sabe de imediato se est com fome, sono ou incomodado, por exemplo). Assim agindo, a me proporciona ao beb uma sensao de proteo, conforto e sustentao, tanto fsica como emocional. Alm disso, esses cuidados, tambm representados na maneira como a me segura, manipula e maneja o seu beb, possibilitam que ele se sinta existir (Ref. 12). At aqui foi atribuda me ou seu substituto grande importncia no desenvolvimento psquico do beb. Mas precisamos lembrar que o pai tambm exerce vrias funes igualmente fundamentais. A me precisa de um companheiro para apoi-la, dividir tarefas, dvidas e anseios, a fim de que possa ter a tranqilidade e disponibilidade para cuidar do seu beb. O pai tambm pode, na ausncia da me ou em conjunto com ela, exercer as funes ditas maternas que so prioritrias, mas no unicamente desenvolvidas por ela.

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O pai, ou seu substituto, deve lembrar me, desde o comeo, para que ela no se feche na relao com o seu beb e, conseqentemente, se esquea do mundo. Isso acontece com algumas mes; nessas ocasies, o pai chama a me de volta e a ajuda a no fazer do beb a sua nica razo de viver.

Primeira infncia: lactente (29 dias a 2 anos exclusive)

No lactente, ou no perodo denominado de primeira infncia, ocorrem as maiores e mais rpidas modificaes no desenvolvimento da criana, principalmente no tocante ao domnio neuropsicomotor. Em linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o desenvolvimento ceflico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal (figura 1). Portanto, os braos passam a obedecer ao controle cortical e orientao visual antes que as pernas. Dessa forma, a criana evolui de brincadeiras com as mos e a boca para brincadeiras com os ps e a boca o que lhe permite usar parte de seu prprio corpo como uma experincia de prazer desligada da necessidade. A criana suga o dedo e as mos no necessariamente porque est com fome, mas sim porque isso gostoso e s vezes lhe acalma. Gradativamente, os ritmos de sono, alimentao e excreo vo se estabelecendo a partir da presena e ausncia da me (alternncia): a me que ora est presente ora no est; ora fala com o beb, ora se cala; ora lhe oferece o seio, ora lhe tira, imprime certa coordenao s funes orgnicas do beb. Ele comea a aprender a diferenciar o dia da noite e a tolerar melhor a distncia entre uma mamada e outra. Os intervalos passam a fazer parte de sua vida. Os membros superiores tornam-se gradativamente cada vez mais geis para alcanar, segurar e manipular objetos. Primeiro, agarra o objeto com a mo; depois, usa os dedos e finalmente o movimento de pina fina (polegar e indicador). A partir da, comea a brincar e utilizar os objetos para mord-los e jog-los fora e assim vai construindo a sua vida psquica e relaes com o mundo. A fala materna dirigida ao beb tem uma funo muito importante. O mamanhs, uma forma particular de fala da me, apresenta uma srie de caractersticas especficas, entre elas uma prosdia, uma conversao cheia de picos e entonaes especiais. Esse tipo de linguagem produz no beb uma apetncia oral, uma avidez, que o leva mui-

O beb comea a formar a imagem do seu corpo, a partir das atividades exploratrias de seu prprio corpo, atravs do olhar da me. Assim, nesse mundo a dois, vai constituir a noo de si mesmo.

Ao brincar, a criana transforma, de forma criativa, aquilo que lhe estranho e inesperado em experincias que podem ser utilizadas por ela para construir de modo singular o seu mundo e suas relaes.

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tas vezes a sugar vigorosamente o peito ou mesmo a chupeta, e que o faz ficar extremamente atento me. Nessa fase, aparece com destaque o lugar do pai, ou de um terceiro, interpondo-se no par me-criana, uma vez que tudo aquilo que interessa me tambm torna-se objeto de interesse da criana. Esse momento da entrada de um terceiro na relao permite que a criana entenda que a me no s dela, nem vive s para ela, existem tambm os irmos, o pai, o trabalho, ou seja, a me deseja outras coisas alm dela. A partir da o par me-filho comea a se separar, abrindo um espao que permite criana construir laos com os outros. Descobrir que a me no s dela, possibilita que ela possa buscar no mais o desejo da me, mas o seu prprio desejo. A progresso do desenvolvimento vai desde o perodo em que o beb est totalmente dependente at o final de seu primeiro ano de vida, quando, o lactente, d os seus primeiros passos, adquirindo mobilidade e habilidades de manipulao que lhe permitem explorar a maior parte do meio ambiente. Essa capacidade neuromotora est a servio do eu no seu desejo de conhecer e dominar o ambiente que o rodeia. O mesmo acontece com a aquisio da linguagem, que se inicia pelas trocas sonoras, ritmadas e prazerosas com sua me e vai evoluindo at a criana poder falar de si mesma e se afirmar dizendo no, fazendo suas escolhas, conhecendo e agindo no seu pequeno universo. Assim, aprendem a caminhar, alcanam objetos desejados, se separam de suas mes, abrem portas e comeam a descobrir o mundo.

O mamanhs desempenha papel fundamental no desenvolvimento do beb, pois propicia a primeira vinculao psquica do beb com um outro, nesse caso a me.

Infncia (segunda infncia ou pr-escolar 2 a 6 anos exclusive)

Perodo caracterizado pelo aprimoramento das habilidades at ento adquiridas, em especial a capacidade de comunicao, locomoo (andar e correr com segurana, subir escadas, etc.), manuseio de objetos e jogos simblicos. a idade do explorar e do brincar. Embora essas funes tenham certa autonomia neuromotora, elas no se organizam, dependendo da atividade centralizadora do psiquismo que possibilita suas articulaes numa direo determinada por cada sujeito. Nessa perspectiva, se essa organizao psquica falhar, uma criana pode adquirir, por exemplo, a funo da marcha ou seja, comear a andar mas no saber para onde se dirigir, pode comear a falar, mas no saber fazer escolhas, falar de si, fazer planos. A capacidade de elaborao simblica (falar de si, ser criativo na linguagem, pensar sobre si mesmo) vai gradativamente aumentando

poca dos jogos simblicos, ou seja, das brincadeiras do faz-deconta, onde a criana capaz de fazer-se passar por um outro, encenando um personagem.

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ao longo desse perodo. Inicia-se pelo choro, que a me entende como demanda; passa pelas fases do balbucio, dos gestos, das pequenas palavras, e vai at a elaborao de frases e criao de suas prprias histrias. Assim, a capacidade de representao fundamental para a elaborao do pensamento, pois possibilita criana poder passar a prescindir da presena da me e dos objetos, bem como pensar e falar sobre eles na ausncia dos mesmos. Na medida em que, mediante a relao estabelecida com a me, o psiquismo se constitui, circunscreve-se o campo das diferenas. A criana comea a perceber o que o eu e o que o outro, o que meu e o que do outro. Aparecem as interrogaes sobre as diferenas sexuais e sobre a origem dos bebs. Essas so suscitadas pela curiosidade sexual, precursora da curiosidade intelectual, to importante na experincia da aprendizagem. A percepo dos desejos paternos torna-se tambm motivo de especulao para a criana: O que meus pais querem que no sou eu?, O que eles querem de mim?, so perguntas norteadoras da organizao psquica (no formuladas conscientemente). As expectativas que os pais tm a respeito da criana so particularmente importantes, uma vez que ela passa a interrogar o desejo de ambos a respeito de si. Deve-se ressaltar que o que prevalece, em grande parte, no funcionamento psquico das crianas o desejo incosciente dos pais, muitas vezes contraditrio s suas vontades conscientes. Podemos citar como exemplo uma me que leva sua filha ao pediatra e queixa-se de sua falta de controle esfincteriano: Ela j tem 4 anos e muitas vezes precisa usar fraldas, porque seno faz nas calas. Quando o mdico comea a orient-la sobre que atitude tomar, recomendando inclusive a que no acompanhe a filha ao banheiro, ela exclama: Ah! Mas ela ainda to pequenininha.... O que vemos, nesse caso, uma me que conscientemente quer que sua filha cresa e se comporte como uma menina de 4 anos, mas seu desejo inconsciente de que ela permanea seu beb. E a esse desejo inconsciente que a menina est respondendo, quando suja a roupa (Ref. 4). Embora o desejo dos pais seja referncia para a criana, ele no um determinante absoluto de sua estrutura psquica, o que quer dizer que a criana no se assujeita completamente ao desejo de seus pais; podendo se opor ou encontrar outras sadas, fazendo suas prprias escolhas. A criana comea a vivenciar sentimentos bastante ambivalentes em relao aos mais prximos: o pai e a me. Ao menor sinal de proibio, faz birras, chora, fica cheia de vontades. Tempos difceis para os pais e para as crianas, porm fundamentais para o seu desenvolvimento, uma vez que a criana est dando grandes passos em direo independncia, experimentando-se como ser nico, com

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desejo prprio e descobrindo que, para participar da vida social, preciso aprender a respeitar os limites impostos pela cultura e diferenas dos sexos e geraes. Assim, cerca dos 3 anos, a criana incorpora muitos aspectos ou traos da cultura humana. Reconhece o outro e a alteridade. Sabe esperar sua vez. Gosta de participar de brincadeiras com outras crianas, de jogar, negociar, mas tambm de brincar sozinha. Comea a perceber a diferena entre a palavra falada, o movimento corporal e a postura correspondente. Em seu devido tempo, as palavras tambm serviro para comunicar experincias passadas, o que fundamental para o homem como gerador e transmissor da cultura. comum, nesse perodo, surgirem manifestaes de medo (de escuro, gua, animais domsticos, etc.), isso implica que a criana percebe que existem limites, que ela no pode tudo, que existe uma lei reguladora dos atos humanos a qual ela tem que se submeter. A capacidade de postergar a realizao de seus prprios desejos, juntamente com a sedimentao das funes motoras e da linguagem, propicia criana maior circulao social, com gradativo aumento de autonomia, ampliando seu campo de trocas, saindo do domnio exclusivo da famlia em direo escola e sentindo prazer em estar com os outros. Em torno dos 6 anos, a criana consegue adiar a realizao de um desejo em virtude da aceitao e compreenso das proibies, como tambm por levar em considerao o outro, suas prprias limitaes e possibilidades.

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Problemas no desenvolvimento
Pode-se supor a ocorrncia de algum problema de origem orgnica quando o desenvolvimento no vai bem: por exemplo, sndrome de Down, paralisia cerebral, possveis complicaes decorrentes da prematuridade, doenas metablicas, etc. Nesses casos, o esclarecimento diagnstico e o tratamento especfico e adequado sempre se impem. Mesmo assim, e mais ainda quando existe uma leso patolgica explicitada, de suma importncia que a preocupao no se restrinja apenas a melhorar o quadro clnico ou tratar as patologias intercorrentes, mas tambm cuidar do par me-beb. A preocupao, o olhar sobre a dupla me-beb, nos permitir acompanhar os desdobramentos dessas patologias que tanto afetam o desenvolvimento das crianas, uma vez que o exerccio da funo materna junto ao filho ser decisivo para o tratamento dessas patologias de base orgnica.

Problemas psquicos associados a problemas orgnicos

Quando uma criana nasce com alteraes orgnicas, o contraste entre o filho esperado e o que acaba de nascer afeta radicalmente a funo materna, j que a me se debate com o luto da perda do filho imaginado, podendo sentir esse recm-chegado como um estranho. Manter a conexo do beb com o mundo uma tarefa que pode ficar profundamente alterada quando o dficit constitucional do beb produz um desencontro entre ele e sua me. Esse desencontro aparece, por um lado, como o efeito de uma dor que se instala, suprimindo o prazer do intercmbio me-beb; por outro, mantm-se empobrecido por causa da ausncia ou precariedade das respostas do beb aos cuidados maternos. A conseqncia de um distanciamento entre a me e o filho pode ser grave, se prolongada por alguns meses, at irreversvel. Assim, no se deve perder a oportunidade de se intervir o mais precocemente nas manifestaes patolgicas do sistema nervoso e neuromuscular. As caractersticas hipotnicas podem acentuar-se e transformar-se em mais permanentes, e a lentido da maturao, j originalmente comprometida, pode agravar-se. O incio da constituio do eu tambm sofrer abalos, comprometendo a sua tarefa de articular as funes neuropsicomotoras. A funo paterna, cuja representao diante do beb freqentemente exercida nos primeiros meses pelo personagem materno,

Embora haja medidas que possam minimizar as deficincias orgnicas, ouvir a me e ficar atento ao par me-beb deve ser uma preocupao constante da equipe de sade.

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aparece quase sempre afetada nos casos de crianas com deficincias graves. Esses desencontros abrem a perigosa possibilidade de instalao de transtornos psquicos graves ausncia de fala, ausncia de contato com os outros, por exemplo , que se somam ao dficit orgnico.

Problemas psquicos na ausncia de leses orgnicas

Quando no existem alteraes orgnicas estruturais, podem tambm desenvolver-se transtornos psquicos, efeito das perturbaes do dilogo me-beb. Na primeira infncia, esses transtornos acabaro por revelar-se em perturbaes funcionais, j que o beb ainda no pode falar e queixar-se de seus incmodos, aflies, ou seja, das alteraes significativas em sua iniciante vida de relaes com seus semelhantes. Em primeiro lugar, os problemas se manifestaro em perturbaes ligadas ao sono e alimentao, podendo vir a atingir o desenvolvimento motor, diminuir as vocalizaes, perturbar o olhar do beb dirigido sua me. Muitas alergias, febres, aparecimento de clicas e vmitos podem ter esse carter psquico, e preciso aventar tanto a hiptese orgnica como a psquica. Nas crianas pequenas, bom atentar para as diminuies das vocalizaes e/ou alteraes de investimento que a me realiza em relao s mesmas. Pode ocorrer, por exemplo, que a me diminua o mamanhs e os jogos e brincadeiras com o beb o qual, por sua vez, pode apresentar dificuldade de sustentao da cabea na ausncia de qualquer problema de ordem neurolgica. Se essas diminuies vierem acompanhadas da perda do olhar do beb dirigido me, faz-se necessria uma melhor investigao. Uma interveno do profissional poder localizar mais precisamente essas ocorrncias e restabelecer o dilogo me-beb.

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Roteiro para o acompanhamento do desenvolvimento

Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar espaos especficos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultrio possam ser usados para desencadeiar alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento. Durante a consulta, o profissional deve prestar ateno forma como a me lida com o seu filho, se conversa com ele, se est atenta s suas manifestaes. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o servio de sade. Tambm no incomum, no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e compreensiva por parte da equipe de sade far com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontnea com o beb. Entretanto, no podemos esquecer que existe a depresso ps-parto, sndrome muitas vezes grave, diante da qual devemos encaminhar a me imediatamente para um servio especializado. Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais atravs dos marcos tradicionais. Essas referncias constituem uma abordagem sistemtica para a observao dos avanos da criana no tempo. A aquisio de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliao. Porm, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um mtodo estruturado para observao do progresso da criana e ajudem na indicao do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a ateno apenas em algum marco pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criana como um todo.

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Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliao. fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno. Neste manual, propositalmente, no estamos usando a palavra avaliao, uma vez que sugere o uso de escalas ou testes quantitativos. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia. O nosso propsito oferecer uma Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento que sirva como roteiro de observao e identificao de crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psquicos. Com esse objetivo, a ficha que vem sendo adotada desde 1984 pelo Ministrio da Sade foi revista e ampliada. Em sua primeira verso, houve uma escolha por alguns marcos do desenvolvimento das condutas motora (ampla e fina), visual, auditiva e social. Na presente verso, ao lado dos marcos de desenvolvimento maturativo, motor e social, foi acrescentado, em cada faixa correspondente poca da consulta, um marco ou indicador psquico. Assim, cada faixa passou a contemplar quatro indicadores: (1) maturativo; (2) psicomotor; (3) social; e (4) psquico como pode-se verificar no exemplo abaixo:

A rea sombreada corresponde ao perodo de incidncia ou desaparecimento de determinado marco. Com exceo dos indicadores psquicos, os mesmos constam da maioria das escalas correntemente em uso, incluindo Denver (Ref. 1), Sheridan (Ref. 9) e Gesell (Ref. 3). Sua padronizao de uso pode ser vista no Anexo 1 do presente manual.

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Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento

A observao do desenvolvimento deve ser feita durante a consulta da criana. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o incio, quando a me entra no consultrio. S o absolutamente necessrio deve ser elicitado na mesa de exame. A criana no colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila. No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos. A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento deve ficar no pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronizao1 o que facilitar o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos. O profissional anotar a sua observao no espao correspondente idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificao: P = Presente A = Ausente NV = No Verificado Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem ocorrer: presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calendrio de consulta; falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados dirios; persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criana para referncia ou servio de maior complexidade.
1. O Anexo 1 traz a padronizao para o uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento.

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Carto da Criana Marcos do Desenvolvimento Infantil

Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um documento chamado Carto da Criana. Na maioria das vezes, ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse carto, que sempre deve ficar em poder da me, esto anotados dados relativos ao nascimento e primeiros dias de vida do beb. De um lado, apresenta o grfico da curva de crescimento; do outro, alguns marcos do desenvolvimento da criana e orientaes de cuidados gerais o que ajuda a famlia a acompanhar o desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o esquema de vacinao da criana e a me deve cuidar em manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas estabelecidas. Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e desenvolvimento, a equipe de sade alm de anotar o peso da criana no grfico do crescimento e desenhar sua curva deve tambm conversar com a me sobre a importncia do desenvolvimento e o significado da progresso dos marcos que esto no Carto da Criana (ver anexo 2). Esses marcos, selecionados a partir da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento, permitiro ao profissional estabelecer uma conversa com a me a respeito do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, participar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.

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PARTE 2 - Desenvolvimento PARTE 1 Crescimento

Referncias bibliogrficas
1. BONNER, B.; MILLING, L.; WALKER, C.E. Denver Developmental Screening Test. In: JRAYSER, D.; SWEETLAND, R.C. (Editors). Test Critiques. v. 1. Test Corporation of America, 1984. COMISSION INTERSECTORIAL PARA LA PROMOCIN DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL DE LA INFANCIA. Documento marco. Argentina, out. 1996. GESELL, A. A criana de 0 a 5 anos. 4 edio, So Paulo: Martins Fontes, 1996. INFANTE, D.P. A formao da subjetividade da criana. In: Pediatria bsica. (no prelo). JORDAN, J. Comunicao pessoal. [S.I.: s.n.], 1985. KNOBLOCK, H.; PASSAMANICK, B. Gesell e Amatruda: psicologia do desenvolvimento do lactente e criana pequena bases neuropsicolgicas e controversas. So Paulo: Atheneu, 2000. MARCONDES, E. Pediatria bsica. 8. ed. So Paulo: Sarvier, 1994. MYERS, R. The twelve Who Survive. Michigan: High/Scope Press, 1995. SHERIDAN, M.D. From birth to five years. England: Nfer-Nelson, 1985.

2.

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Marcos de desenvolvimento do Carto da Criana

O beb deve comear a mamar logo aps o nascimento. Amamentar logo aps o nascimento muito importante para a sade do beb e da me, contribuindo para o vnculo entre me e filho. O beb gosta de ouvir a me falar e cantarolar enquanto cuida dele. Ele j consegue demonstrar sinais de prazer (sorrir) e desconforto (chorar ou resmungar). 1 a 2 meses O beb fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No colo da me, se sente seguro e acalentado. Ele gosta de ficar em vrias posies e olhar para objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o rosto da me. Responde ao sorriso. 3 a 4 meses O beb est bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha com o olhar e responde com balbucios quando algum conversa com ele. Gosta de por as mos e objetos na boca. Aprecia a companhia da me e gosta de trocar de lugar, mas ateno, porque j no fica quieto, pode cair. De bruos, levanta a cabea e ombros. 5 a 6 meses O beb sabe quando se dirigem ele e gosta de conversar. Quando ouve uma voz, procura com o olhar. Olha e pega tudo: cuidado com objetos pequenos para no engasgar. Para que ele se movimente melhor, a me ou quem cuida dele, deve coloc-lo no cho. Vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro. 7 a 9 meses Mesmo estando amamentando, o beb comea a querer provar outros alimentos. Ele gosta de brincar com a me e com os familiares. s vezes, estranha pessoas de fora de casa. No gosta de ficar s. J fica sentado e tambm pode se arrastar ou engatinhar, pode at mesmo tentar se por de p. muito curioso, por isso no se deve deixar ao seu alcance: remdios, inseticidas e pequenos objetos. J fica sentado sem apoio.

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10 a 12 meses O beb est crescido, gosta de imitar os pais, d adeus, bate palmas. Fala, pelo menos, uma palavra com sentido e aponta para as coisas que ele quer. Come comida da casa, porm precisa comer mais vezes que um adulto. Gosta de ficar em p apoiando-se nos mveis ou nas pessoas. Engatinha ou anda com apoio. 13 a 18 meses A criana est cada vez mais independente: quer comer sozinha e j se reconhece no espelho. Anda alguns passos mas sempre busca o olhar dos pais ou familares. Fala algumas palavras e, s vezes, frases de duas ou trs palavras. Brinca com brinquedos e pode ter um predileto. Anda sozinho. 19 meses a 2 anos A criana j anda com segurana, d pequenas corridas, sobe e desce escadas. Brinca com vrios brinquedos. Aceita a companhia de outras crianas, porm brinca sozinha. J tem vontade prpria, fala muito a palavra no. Sobe e mexe em tudo: deve-se ter cuidado com o fogo e cabos de panelas. Corre e/ou sobe degraus baixos. 2 a 3 anos A criana gosta de ajudar a se vestir. Est ficando sabida: d nomes aos objetos, diz seu prprio nome e fala "meu". A me deve comear, aos poucos, a tirar a fralda e ensinar, com pacincia, o seu filho a usar o peniquinho. Ela j demonstra suas alegrias, tristezas e raivas. Gosta de ouvir histrias e est cheia de perguntas. Diz seu nome e nomeia objetos como sendo seus. 3 a 4 anos Gosta de brincar com outras crianas. Tem interesse em aprender sobre tudo o que a cerca, inclusive contar e reconhecer as cores. Ajuda a vestir-se e a calar os sapatos. Brinca imitando as situaes do seu cotidiano e os seus pais. Veste-se com auxlio. 4 a 6 anos A criana gosta de ouvir histrias, aprender canes, ver livros e revistas. Veste-se e toma banho sozinha. Escolhe suas roupas, sua comida e seus amigos. Corre e pula alternando os ps. Gosta de expressar as suas idias, comentar o seu cotidiano e, s vezes, conta histrias. Conta ou inventa pequenas histrias.